نقص كالسيوم الدم

ما هو نقص كالسيوم الدم؟

النطاق الطبيعي لإجمالي الكالسيوم في المصل هو 2.1-2.6 مليمول/لتر (النطاق الطبيعي مذكور كدليل فقط - يختلف النطاق بين المختبرات)¹ .

الاضطرابات فوق (فرط كالسيوم الدم) وتحت (نقص كالسيوم الدم) هذا المستوى تتداخل مع الوظيفة الطبيعية لمعظم خلايا الجسم، ولكن بشكل خاص مع خلايا الأعصاب والعضلات.

في حالة نقص كالسيوم الدم، حوالي 40% من كالسيوم البلازما مرتبط بالألبومين. الجزء غير المرتبط والمُؤين من الكالسيوم هو المهم من الناحية الفسيولوجية، وعادةً ما يتم الإبلاغ عن مستوى الكالسيوم في المصل كغير مصحح ومصحح (حيث يتم التعديل للتغيرات في مستويات الألبومين).

تم تحديد مستقبلات حساسة للكالسيوم خارج الخلية (CaSRs) التي تمكن الغدة الجار درقية والأنسجة الأخرى المشاركة في توازن الكالسيوم (خاصة العظام والكلى) من مراقبة وتنظيم مستويات الكالسيوم. تم تحديد طفرات جينية نشطة تسبب متلازمة نقص كالسيوم الدم بدرجات متفاوتة، تُعرف باسم 'نقص كالسيوم الدم السائد وراثياً أو قصور الغدة الجار درقية' وكذلك متلازمة بارتير النوع الخامس^{2 3} .

تعديل مستوى الكالسيوم بالنسبة للألبومين

• التصحيح التقريبي: أضف 0.1 مليمول/لتر إلى تركيز الكالسيوم لكل 4 جرام/لتر يكون فيها الألبومين أقل من 40 جرام/لتر وطرح مماثل للألبومين المرتفع.

• هذا لا يحل محل قياس تركيز الكالسيوم المؤين.

• يجب توخي الحذر الخاص عندما تكون تركيزات الألبومين المقاسة أقل من حوالي 20 جم/لتر، بسبب عدم دقة قياس الألبومين المعروفة عند المستويات المنخفضة.

• عوامل أخرى تؤثر على ارتباط الكالسيوم - على سبيل المثال، بروتينات البلازما في المايلوما.

الأدلة على معدل الحدوث العام نادرة. الحالة تشمل جميع الأعمار وكلا الجنسين. لديها انتشار بنسبة 18% بين جميع المرضى في المستشفى و85% في وحدة العناية المركزة⁴ .

أعراض نقص كالسيوم الدم

عادةً ما تتوافق أعراض نقص كالسيوم الدم مع حجم وسرعة انخفاض الكالسيوم في المصل: يمكن أن يكون نقص كالسيوم الدم الخفيف (2.00-2.12 ملمول/لتر) بدون أعراض، بينما يمكن أن تتطور الأعراض الحادة لتهيج الأعصاب والعضلات في الشكل الأكثر شدة (<1.9 ملمول/لتر)⁴ .

• تنميل (عادة في الأصابع، أصابع القدم وحول الفم).

• تكزز.

• تشنج الكاربوبيدال (انثناء المعصم وتجمع الأصابع معًا).

• تشنجات العضلات.

Hypocalcaemia signs

• علامة شفوستيك (also called Weiss' sign, Schultze-Chvostek sign or facialis phenomenon) is a feature of latent tetany and may be seen in hypocalcaemia or normocalcaemia (in anxious patients):
  

  • عند النقر على مسار العصب الوجهي (كما يمر أمام الأذن، تحت القوس الوجني)، يتم تحفيز تشنج عضلي. يُرى هذا كتشنج في الوجه أو الفم أو الأنف.

  • تمت تسميته بواسطة فرانتيشيك شفوستيك، طبيب نمساوي (1835-1884).

• علامة تروسو occurs in patients with hypocalcaemia (or hypomagnesaemia) and results from enhanced neuromuscular excitability:
  

  • لاستنباط هذه العلامة، قم بنفخ جهاز قياس ضغط الدم إلى ضغط أعلى من مستوى الضغط الانقباضي للمريض واحتفظ بالضغط لعدة دقائق.

  • ابحث عن التشنج الرسغي القدمي الذي يتضمن انثناء في المعصم، وانثناء في المفاصل السنعية السلامية، وامتداد في المفاصل السلامية، وتقريب الإبهام والأصابع.

  • قد يعاني المرضى أيضًا من تنميل في الأصابع وقد تحدث ارتعاشات عضلية.

  • يُقال إنه يحدث قبل العلامات الأخرى لنقص كالسيوم الدم وهو محدد وحساس في آن واحد. ومع ذلك، فهو أقل حساسية من علامة شفوستيك (النقر على العصب الوجهي).

  • اختبار تروسو-فون بونسدورف هو امتداد لعلامة تروسو. بمجرد تفريغ الكفة، يُطلب من المريض أخذ أنفاس عميقة بمعدل 40 في الدقيقة ويتم تحفيز التشنج الكاربوبيدي في حالة نقص الكالسيوم في الدم.

• نوبات.

• إطالة فترة QT التي قد تتطور إلى رجفان بطيني (VF) أو انسداد في القلب.

• تشنج الحنجرة.

• تشنج القصبات.

مع نقص كالسيوم الدم المطول

• إعتام عدسة العين تحت المحفظة.

• وذمة حليمة العصب البصري.

• أسنان غير طبيعية.

• التكلس الهاجر (على سبيل المثال، في العقد القاعدية قد يسبب أعراض عصبية خارج هرمية).

• الخرف والارتباك.

تنقسم أسباب نقص كالسيوم الدم إلى فئتين رئيسيتين.

مع مستويات منخفضة من هرمون الغدة الجار درقية (PTH) (قصور جارات الدرقية)⁵

• عدم تكوّن الغدة الجار درقية - بمفردها أو مع تشوهات أخرى - مثل متلازمة دي جورج.

• تدمير الغدة الجار درقية - بسبب الجراحة، العلاج الإشعاعي، التسلل بواسطة النقائل أو الأمراض الجهازية (مثل، الداء النشواني، الساركويد).

• اضطراب المناعة الذاتية.

• انخفاض إفراز الغدة الجار درقية - بسبب عيوب جينية، نقص مغنيسيوم الدم، نقص كالسيوم الدم لدى حديثي الولادة (قد يكون بسبب فرط كالسيوم الدم لدى الأم)، مرض العظام الجائعة (بعد استئصال الغدة الجار درقية)، طفرة في مستقبلات الكالسيوم الحساسة (CaSR).

مع ارتفاع مستويات هرمون الغدة الجار درقية (فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي)

• نقص فيتامين د - بسبب نقص التغذية، سوء الامتصاص، أمراض الكبد، عيوب في المستقبلات.

• مقاومة فيتامين د (الكساح) - خلل في الأنابيب الكلوية (متلازمة فانكوني) أو خلل في المستقبلات.

• مقاومة هرمون الغدة الجار درقية - قصور جارات الدرق الكاذب، نقص مغنيسيوم الدم.

أسباب أخرى مهمة لنقص كالسيوم الدم

• فرط التهوية.

• الأدوية - مخلبات الكالسيوم (السيترات في نقل الدم)؛ مثبطات ارتشاف العظام (البايفوسفونات، الكالسيتونين)؛ الأدوية التي تؤثر على فيتامين د (الفينيتوين، الكيتوكونازول)، الفوسكارنت.

• التهاب البنكرياس الحاد.

• انحلال الربيدات الحاد - عادةً ما يكون مرتبطًا بإصابات السحق.

• الورم الخبيث - تحلل الورم (بعد العلاج الكيميائي) أو النقائل العظمية (الأكثر شيوعًا في سرطانات البروستاتا والثدي).

• متلازمة الصدمة السامة.

• عدوى COVID-19 - هناك نسبة عالية من نقص كالسيوم الدم لدى المرضى الذين يعانون من عدوى شديدة. تم اقتراح تقدير الكالسيوم المؤين كوسيلة لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى⁶ .

الأسباب الأكثر شيوعًا هي قصور الغدة الجار درقية (غالبًا بعد الجراحة)، نقص فيتامين د أو اضطراب في الأيض، مرض الكلى المزمن ونقص المغنيسيوم.

نقص كالسيوم الدم شائع للغاية بين المرضى في المستشفى ويرتبط بشدة مرضهم⁷ .

• نقص ألبومين الدم - تصحيح للألبومين.

• النظر في العلاج الدوائي، الأورام الخبيثة، التهاب البنكرياس الحاد وانحلال الربيدات.

• هل المريض يعاني حقًا من نقص كالسيوم الدم؟ (من الأفضل أخذ عينات دم صائم، بدون استخدام الكفة - قم بإزالة الرباط بعد إدخال الإبرة في الوريد ولكن قبل أخذ عينة الدم.) تأكد من استخدام قيمة الكالسيوم المعدلة.

• استبعاد مرض الكلى المزمن (تحقق من U&Es)، التهاب البنكرياس الحاد (تحقق من الأميليز)، انحلال الربيدات (تحقق من كيناز الكرياتين في المصل).

• تقدير مستوى المغنيسيوم والفوسفات في المصل.

• تقدير مستوى هرمون الغدة الجار درقية في المصل.

• تقييم استقلاب فيتامين د.

• قم بإجراء تخطيط كهربية القلب لاستبعاد اضطرابات النظم وفترة QT المطولة.

قم دائمًا بتقييم المريض سريريًا. يختلف المرضى: قد يكون البعض منهم عرضيًا ضمن النطاق المرجعي الطبيعي نظرًا لوجود نطاقات فردية ضيقة ضمن النطاق المرجعي الطبيعي.

نقص كالسيوم الدم الحاد

• عالج في الحالات التي تظهر فيها الأعراض (نوبات، تشنجات) أو في حالة وجود خطر مرتفع من المضاعفات مع مستوى الكالسيوم في الدم <1.90 ملمول/لتر.

• أعطِ 10 مل (2.25 ملمول) من جلوكونات الكالسيوم 10% عن طريق الحقن الوريدي البطيء. كرر حسب الحاجة أو تابع بالتسريب الوريدي لجلوكونات الكالسيوم 10% - 40 مل (9 ملمول)/24 ساعة.

• قد يكون من الضروري إعطاء مستحضرات الكالسيوم الفموية كمكملات للعلاج الوريدي أو في الحالات التي يكون فيها الوصول الوريدي صعبًا.

• راقب تركيزات الكالسيوم في المصل بانتظام لتقييم الاستجابة.

• إذا كان من المحتمل أن يكون مستمرًا، أعطِ فيتامين د عن طريق الفم.

• إذا كان هناك نقص في المغنيسيوم، فمن الضروري تصحيح مستوى المغنيسيوم قبل أن يتم حل نقص الكالسيوم.

نقص الكالسيوم المستمر

• في البداية، مكملات الكالسيوم (10-20 ملمول كالسيوم مرتين إلى أربع مرات يوميًا) وفيتامين د؛ ومع ذلك، يمكن إيقاف الكالسيوم بمجرد استقرار الحالة.

• كالسيتريول (عن طريق الفم 1,25(OH)₂D₃) أغلى من مركبات فيتامين د الأصلية، فيتامين د₂ (ergocalciferol) and vitamin D₃ ,، ولكن يُستخدم كخط علاج أولي في المرضى الذين يعانون من ضعف كلوي لأنه لا يتطلب الهيدروكسيل بواسطة الكلى للتفعيل.

• راقب عن كثب تركيز مصل وبول المريض. في بعض الأفراد الذين يعانون من قصور الغدة الجار درقية، قد تظل مستويات الكالسيوم غير مستقرة بشكل دائم ومن المهم أن يتم مراقبة جرعة الصيانة بانتظام وتعديلها.

• تأكد من تناول غذائي كافٍ أو فكر في المكملات الغذائية لأولئك الذين لديهم استثناءات غذائية ضرورية - مثل الأشخاص الذين يعانون من عدم تحمل اللاكتوز⁸ .

• لتجنب نقص كالسيوم الدم لدى المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية الكاملة، تأكد من فحص مستويات المغنيسيوم والكالسيوم على الأقل أسبوعيًا وبشكل أكثر تكرارًا إذا كان المريض في حالة حرجة.

• إعطاء 1,25(OH)₂D₃ and calcium for several days before elective subtotal parathyroidectomy may prevent extreme hypocalcaemia.