الشق الشرجي

الشق الشرجي هو تمزق في الغشاء المخاطي للقناة الشرجية، يقع مباشرة داخل حافة الشرج. إنه حالة شائعة تسبب الألم أثناء التبرز لدى البالغين والأطفال. تستجيب معظم الشقوق الشرجية بشكل جيد للعلاج التحفظي أو الموضعي. في الحالات المستعصية قد تكون الجراحة مطلوبة.

هل الشقوق الشرجية شائعة؟ (علم الأوبئة)^{1 2}

• تُعرف الشقوق الشرجية بأنها حالة شائعة. لا توجد أرقام حديثة عن الانتشار، ولكن يُعتقد أن نسبة حدوثها مدى الحياة تبلغ حوالي 11%.

• يمكن أن يحدث في أي عمر، بما في ذلك الأطفال. ومع ذلك، فإنه يكون أكثر شيوعًا بين العقدين الثاني والرابع. الشقوق الشرجية الأولية أقل شيوعًا لدى كبار السن.

• الانتشار متساوٍ بين الرجال والنساء.

• الشقوق الحادة أكثر شيوعًا من الشقوق المزمنة.

يمكن تصنيف الشقوق الشرجية على النحو التالي:

• حاد: موجود لمدة أقل من ستة أسابيع.

• مزمن: موجود لمدة ستة أسابيع أو أكثر.

قد يتم تصنيفها أيضًا كالتالي:

• الأولي: لا يوجد سبب واضح.

• ثانوي: بسبب حالة كامنة. على سبيل المثال:

  • الإمساك - a hard stool tears the anal mucosa as it is passed.

  • مرض التهاب الأمعاء - ulceration as part of the inflammatory process.

  • عدوى منقولة جنسياً.

  • ورم خبيث في المستقيم.

إن مسببات الشقوق الشرجية الأولية ليست واضحة تمامًا. من المعروف أنها ترتبط بزيادة في توتر الشرج (عضلات المصرة الشرجية المشدودة)، على الرغم من أن سبب ذلك غير معروف. إن نقص التروية النسبي اللاحق يعيق عملية الشفاء. في الأطفال بشكل خاص، قد يؤدي حبس البراز لتجنب الألم إلى تفاقم الإمساك وزيادة المشكلة. تستهدف خيارات العلاج تقليل توتر الشرج.

عادةً ما تكون الشقوق الأولية حميدة وتقع في الوضع الخلفي أو الأمامي. الشقوق الثانوية تكون جانبية أو متعددة.

عادةً ما يتم التشخيص بناءً على التاريخ الطبي والفحص البدني؛ ومع ذلك، قد تكون هناك حاجة أحيانًا إلى مزيد من الفحوصات.

يُشعر بألم في الشرج عند التبرز، ويُوصف تقليديًا بأنه يشبه مرور شظايا الزجاج. قد يستمر الألم لعدة ساعات بعد التبرز.

قد يحدث نزيف عند التبرز. إذا كان موجودًا، يظهر كدم أحمر فاتح على البراز أو ورق التواليت.

يجب أخذ تاريخ شامل ليشمل:

• عادات الأمعاء - الإمساك، الإسهال، التغيير الأخير.

• الأعراض المصاحبة - ألم في البطن، فقدان الوزن، إفرازات شرجية.

• التاريخ العائلي المتعلق بأمراض الأمعاء الالتهابية وأمراض القولون والمستقيم.

ضع في اعتبارك احتمال حدوث اعتداء جنسي على الأطفال، خاصة إذا لم يكن هناك تاريخ لتمرير براز صلب ولم تكن هناك أسباب أخرى.

الفحص

افحص البطن، بتحسس الكتل، وتضخم الأعضاء، وتراكم البراز.

يمكن رؤية الشق عند الفحص الخارجي للشرج. عادة ما يكون في شكل شق خطي في الغشاء المخاطي. قم بفصل الأرداف بلطف؛ إذا منع التشنج الشرجي رؤية الشق، فقد يساعد الضغط الخفيف على حافة الشرج. الغالبية العظمى من الشقوق تكون خلفية وفي الخط الأوسط. لا تحاول إجراء فحص رقمي للمستقيم (DRE) في وقت العرض، حيث أن هذا مؤلم جدًا في وجود شق شرجي حاد. إذا كانت ملامح التاريخ تشير إلى الحاجة لإجراء DRE، يمكن القيام بذلك في وقت لاحق بعد العلاج أو مع المسكنات/التخدير إذا لزم الأمر.

الشقوق الحادة لها حواف واضحة وتكون خطية. الشقوق المزمنة تميل إلى أن تكون أعمق وغالبًا ما ترتبط بزوائد جلدية خارجية في النهاية البعيدة. قد تكون هناك ألياف من العضلة العاصرة الداخلية مرئية في قاعدة الشق. الشقوق الثانوية من المرجح أن تكون متعددة، جانبية، أو ذات تحديد غير منتظم.

التشخيص سريري ولا يلزم إجراء المزيد من الفحوصات إلا إذا كانت هناك علامات على وجود مرض كامن.

المظهر تشخيصي ولكن تشمل الأسباب الأخرى لألم الشرج والمستقيم:

• البواسير - particularly if thrombosed.

• خراج.

• التهاب المستقيم.

• إنتان حول الشرج.

• ألم المستقيم العابر.

عادةً ما يكون علاج الشقوق الشرجية الأولية غير جراحي ويشمل زيادة الألياف الغذائية، والحمامات الدافئة، والمراهم الموضعية وحقن توكسين البوتولينوم. إذا كانت هذه العلاجات غير فعالة، فقد يتم النظر في التدخل الجراحي. تتطلب الشقوق الشرجية الثانوية مزيدًا من التحقيق.

عام

• نصح البالغين والأطفال الذين يعانون من شق شرجي باتخاذ تدابير للحفاظ على انتظام ونعومة البراز:

  • تناول كمية كافية من السوائل.

  • زيادة محتوى الألياف في النظام الغذائي (الحبوب الكاملة، الخضروات والفواكه). يجب أن يهدف البالغون إلى تناول 18-30 جرامًا من الألياف يوميًا.

  • فكر في استخدام ملين. استخدم الملينات المكونة للكتلة (مثل قشور الإسباجولا) للبالغين والملينات الأسموزية (مثل اللاكتولوز) للأطفال.

• نصيحة حول تخفيف الألم (انظر أدناه).

• عالج (أو أحل) الحالات الأساسية.

تخفيف الألم

تشمل الخيارات في الرعاية الأولية:

• مسكنات فموية بسيطة. باراسيتامول أو إيبوبروفين حسب الحاجة.

• حمامات دافئة.

• النظر في وصف مرهم ثلاثي نترات الجلسرين (GTN):³

  • للبالغين الذين يعانون من شق لأكثر من أسبوع دون تحسن. (يُنصح باستخدامه للأطفال في الرعاية الثانوية فقط.)

  • قم بالتطبيق مرتين في اليوم لمدة تصل إلى ثمانية أسابيع.

  • يعمل GTN على إرخاء العضلات الملساء، مما يقلل من توتر الشرج.

  • تشير مراجعات كوكرين إلى أن معدل الشفاء أكثر فعالية بشكل طفيف من الدواء الوهمي في حالات الشقوق الحادة أو المزمنة.

  • 30% يعانون من صداع كأثر جانبي.

  • في المملكة المتحدة، مرهم GTN بتركيز 0.4% (Rectogesic®) هو الوحيد المرخص للاستخدام الموضعي لعلاج الشق الشرجي. قد يكون تركيز 0.2% فعالاً بنفس القدر ومع آثار جانبية أقل، ولكنه حالياً يُعتبر استخداماً غير مرخص ويجب تحضيره بواسطة الصيدلي.⁵

• فكر في وصف مخدر موضعي:⁶

  • للراشدين الذين يعانون من ألم شديد - على سبيل المثال، 1-2 مل من الليدوكائين يتم تطبيقه حسب الحاجة قبل التبرز.

  • استخدم لمدة أقصاها 14 يومًا.

إحالة²

• قم بإحالة الأطفال الذين يعانون من شق شرجي لم يلتئم خلال أسبوعين، واعتبر القيام بذلك في وقت مبكر إذا كان الطفل يعاني من ألم شديد.

• إحالة البالغين الذين يعانون من ألم مستمر لم يتم حله خلال 6-8 أسابيع.

• فكر في إحالة البالغين الذين يعانون من شقوق متكررة إذا كانوا قد التزموا بالعلاج.

• قم بإحالة البالغين الذين لا يعانون من أعراض ولكن لا تزال لديهم شق شرجي بعد 12-16 أسبوعًا.

• Consider referral in the elderly, as it is a less common condition in this age group and there is a higher likelihood of malignancy. Enquire about symptoms that may suggest سرطان القولون أو الشرج ,، مثل تغيير في عادات الأمعاء أو فقر الدم الناتج عن نقص الحديد. .

إدارة الرعاية الثانوية: طبية

في الرعاية الثانوية، الخيارات العلاجية الطبية الإضافية التي يمكن استخدامها هي:

• ديلتيازيم موضعي 2%:

  • حاصر قنوات الكالسيوم يسبب توسع الأوعية واسترخاء العضلات الملساء.

  • تظهر التجارب فعالية متساوية مع GTN ولكن مع خطر أقل للصداع وتكرار الشق.⁷

  • الشق الشرجي المزمن هو استخدام غير مرخص لديلتيازيم في المملكة المتحدة، والذي يمكن النظر فيه قبل الجراحة.⁸

• نيفيديبين:

  • أيضًا حاصر لقنوات الكالسيوم.

  • تمت دراسته عن طريق الفم والموضعية وأظهر فعالية مشابهة لـ GTN أو ديلتيازيم. ومع ذلك، فإنه غير متوفر في المملكة المتحدة بشكل موضعي والعلاج الفموي (غير المرخص) مرتبط بمزيد من الآثار الجانبية.

• توكسين البوتولينوم:⁹

  • معدل شفاء مشابه لـ GTN ولكنه أكثر تكلفة.

  • قد يكون معدل التكرار أعلى مقارنة بالخيارات الأخرى.

  • قد يحدث سلس مؤقت للغازات وأحيانًا للبراز كأثر جانبي.

  • حاليًا علاج غير مرخص في المملكة المتحدة لهذه الحالة.¹⁰

• الآخرون الذين يظهرون وعدًا محتملاً وفقًا لأحدث مراجعة من كوكرين هم السيلدينافيل وزيت القرنفل، لكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.¹¹

العلاج الثانوي: الجراحة

تهدف الجراحة إلى خفض توتر الشرج أثناء الراحة، وبالتالي تحسين تدفق الدم وتعزيز الشفاء. تشمل الخيارات:

• قطع العضلة العاصرة الداخلية الجانبية:¹²

  • الإجراء المفضل.¹³

  • أثبتت فعاليتها أكثر من الإدارة الطبية، بمعدل شفاء يصل إلى 85٪.

  • قد تتبع مشاكل كبيرة في التحكم في الإخراج، حيث يعاني ما يصل إلى 30% من عدم التحكم في الغازات، و20% من التلوث، و3-10% من حالات التسرب. لذلك، يتم الاحتفاظ بهذا لأولئك الذين فشلت التدخلات الطبية في علاجهم.

  • تبدو الأساليب المفتوحة أو المغلقة فعالة بنفس القدر.

• قطع العضلة العاصرة الداخلية الخلفية

• بضع المصرة الداخلية الثنائي. هناك حاجة لمزيد من البحث حول الفعالية.

• رفع العضلة الرافعة الأمامية

• استئصال الشق - قد يُستخدم بالتزامن مع حقن توكسين البوتولينوم. يتم إزالة الزائدة الجلدية مع الحواف الليفية للشق.

• تمدد الشرج اليدوي. توصي مراجعة كوكرين بالتخلي عن هذا الإجراء لإدارة الشق الشرجي المزمن.

نادراً ما يُشار إلى الجراحة للأطفال، حيث يستجيبون عادةً للإجراءات التحفظية أو، في حالة فشل ذلك، للعوامل الموضعية المستخدمة في الرعاية الثانوية.

• تلتئم معظم الشقوق الشرجية الحادة في غضون أسبوعين مع العلاج التحفظي، على الرغم من أن بعضها قد يستغرق من 6 إلى 8 أسابيع.

• تكرار الحالة شائع وقد يحدث لدى ما يصل إلى نصف الأشخاص الذين يعالجون باستخدام GTN الموضعي.

• ومع ذلك، فإن حوالي نصف جميع المرضى الذين يعانون من الشقوق الشرجية يشفون من خلال العلاج غير الجراحي مثل النظام الغذائي الغني بالألياف، والحمامات الدافئة، والعلاجات الدوائية.

• في الأطفال، يُنصح بالإحالة المبكرة إذا لم يحدث الشفاء بعد أسبوعين. وذلك بسبب خطر دورة حبس البراز التي تسبب الإمساك، مما يؤدي إلى تفاقم الشقوق والألم.

• يعتمد التنبؤ في الشقوق الثانوية على المرض الأساسي.

• بالنسبة للشقوق الشرجية المزمنة، فإن التوقعات بعد إجراء بضع العضلة العاصرة الداخلية الجانبية ممتازة، مع معدل شفاء مرتفع وخطر منخفض للتكرار. ومع ذلك، فإن خطر مشاكل التحكم في الأمعاء على المدى الطويل يعتبر كبيرًا.