الاعتلال العصبي اللاإرادي

What is autonomic neuropathy?

الاعتلال العصبي اللاإرادي يؤثر على الخلايا العصبية اللاإرادية في الجهاز العصبي اللاودي أو الودي أو كليهما. عادة ما يكون مصحوبًا باعتلال عصبي جسدي ولكنه يمكن أن يكون لاإراديًا فقط. يجب النظر في إجراء اختبارات لاإرادية عند تقييم المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المتعدد لتوثيق خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي.¹

تظهر العديد من المتلازمات والأمراض اعتلالات عصبية ذاتية وهناك مجموعة واسعة من الميزات السريرية والعروض التقديمية.² In some patients the features are subclinical, whereas in others the dysfunction leads to significant disability. It is important to recognise and correctly diagnose autonomic neuropathy because successful treatments and management can be offered.

تمثل الاعتلالات العصبية اللاإرادية مجموعة معقدة من الاضطرابات التي تستهدف الألياف اللاإرادية بشكل تفضيلي ويمكن تصنيفها على أنها إما حادة/تحت حادة أو مزمنة في البداية:³⁴

• Acute-onset autonomic neuropathies manifest with conditions such as paraneoplastic syndromes, متلازمة غيلان باريه, متلازمة شوغرن, infection, or toxins/chemotherapy. When the presentation is acute, immune-mediated, and without a secondary cause, autoimmune autonomic ganglionopathy is likely.

• Autoimmune autonomic ganglionopathy (AAG) is a disease of autonomic failure caused by ganglionic acetylcholine receptor (gAChR) autoantibodies. Other non-neuropathic conditions, such as متلازمة تسارع ضربات القلب الانتصابي, متلازمة التعب المزمن, and كوفيد طويل الأمد ,، تظهر أيضًا بأعراض مشابهة لأعراض AAG.

• Of the chronic-onset forms, السكري is the most widespread and disabling, with autonomic impairment leading to increased mortality.

• Acquired light chain (AL) and transthyretin (TTR) amyloidosis represent two other key aetiologies, with TTR الترانسثيريتيني now amenable to newly-approved gene-modifying therapies.

يجب أن تكون العلاجات العرضية التي تستهدف انخفاض ضغط الدم الانتصابي، من بين أعراض أخرى، مخصصة للفرد وتكمل العلاج المعدل للمرض، عندما يكون ذلك ممكنًا.

كما هو متوقع، تتورط عمليات فيزيولوجية مرضية مختلفة، اعتمادًا على السبب المحدد. على الرغم من أن فقدان الألياف C الجسدية يرتبط بنقصان في الوظائف اللاإرادية، إلا أنه من المعروف الآن أن هناك تورطًا أكثر انتقائية للألياف في بعض الحالات. يتم العثور على تورط الألياف C الجسدية واللاإرادية في الاعتلالات العصبية السكري.⁶ The exact mechanism has not been worked out for all conditions and causes. However, the following have been identified and may be involved:

• الاضطرابات الوراثية مثل نقص إنزيم الدوبامين-بيتا-هيدروكسيلاز.

• تراكم السموم.

• الأجسام المضادة الذاتية. على سبيل المثال:⁷

  • الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين في العقد العصبية الذاتية (البانديساوتونوميا).

  • الأجسام المضادة لمستقبلات العقد العصبية (متلازمة تسارع ضربات القلب الانتصابي).

  • الأجسام المضادة الذاتية للجانجليوسيد (متلازمة غيلان باريه).

  • الأجسام المضادة للقنوات قبل المشبكية (متلازمة إيتون-لامبرت).

  • الأجسام المضادة المضادة للأعصاب (مرض السيلياك، اعتلال الأعصاب اللاإرادي المرتبط بالأورام).

• منع إفراز الأسيتيل كولين قبل المشبكي (التسمم الوشيقي)⁸.

• تراكم المستقلبات السامة (على سبيل المثال، في أمراض الكبد).

• الاضطرابات ما بعد العقدة (أمراض النسيج الضام، الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، التهاب المفاصل الروماتويدي).⁹

• تراكم الجليكوليبيدات (مرض أندرسون-فابري).

هناك قائمة طويلة من الأسباب تشمل الحالات الوراثية والمكتسبة.¹⁰ The full spectrum includes:

• الشيخوخة: انخفاض ضغط الدم الوضعي واضطراب تنظيم الحرارة شائعان بين كبار السن.

• الأسباب المرتبطة بالأمراض الجهازية تشمل:
  

  • الاعتلالات العصبية اللاإرادية السكري.¹¹

  • الاعتلال العصبي الكحولي.

  • التنكس المشترك تحت الحاد.

  • مرض الكبد.

  • مرض الكلى المزمن.

  • الداء النشواني.

• Infectious causes: eg, فيروس نقص المناعة البشرية (HIV), مرض لايم ,، الجذام، مرض شاغاس.

• الأسباب السامة: مثل، فينكريستين، سيسبلاتين، أميودارون، جرعة زائدة من البيريدوكسين، تسمم الثاليوم، باكليتاكسيل.

• الأسباب المناعية:
  

  • التهاب المفاصل الروماتويدي ,، الذئبة الحمراء، متلازمة شوغرن، تصلب الجلد الجهازي، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي.

  • الاعتلال العصبي المرتبط بمرض الأمعاء الالتهابي.

  • متلازمة تسارع ضربات القلب الانتصابي (POTS).¹²

  • متلازمة غيلان باريههـ.

  • الاعتلال العصبي الالتهابي المزمن المزيل للميالين.

  • خلل الجهاز العصبي الذاتي الحاد.

  • خلل الوظائف الذاتية الكوليني الحاد.

  • متلازمة إيتون-لامبرت.

  • متلازمة هولمز-أدي.

  • الاعتلال العصبي اللاإرادي المرتبط بالأورام.

• Hereditary causes: eg, مرض أندرسون-فابري ,، مرض تانجر، الأورام الصماء المتعددة (النوع 2ب).

• Idiopathic causes: chronic idiopathic anhidrosis.

بشكل عام، يمكن أن تحدث هذه الحالات لدى الرجال والنساء في أي عمر، ولكن علم الأوبئة سيعتمد على السبب المحدد. بعض الأسباب نادرة جدًا. ومع ذلك، من المحتمل أن يكون أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للاعتلال العصبي اللاإرادي هو داء السكري. عادةً ما يصبح الفشل اللاإرادي التدريجي واضحًا في العقد السادس من العمر. وعادةً ما يظهر بأعراض بولية تناسلية وانخفاض ضغط الدم الانتصابي ولكن بدون أعراض جسدية.

قد يظهر خلل في الجهاز العصبي الذاتي مع مجموعة متنوعة من الأعراض. عدم تحمل الوضعية (بما في ذلك انخفاض ضغط الدم أو تسارع ضربات القلب عند الوقوف) واضطرابات التعرق (زيادة أو نقص التعرق) هي مشاكل شائعة.¹³

التاريخ

تتأثر الألياف العصبية الذاتية في معظم حالات الاعتلال العصبي المحيطي المتناظر؛ ومع ذلك، فإن المشاركة غالبًا ما تكون تحت السريرية أو خفيفة.¹⁰ Usually the onset of symptoms is slow and insidious. Occasionally the onset can be acute and dramatic in the acute forms. Usually there is sympathetic and parasympathetic dysfunction. Orthostatic or postural hypotension is the most commonly recognised symptom, but there is a wide variety of other possible symptoms. A family history and drug history may also be important.

الفحص⁵

There may be features on general examination which point to a specific disease. The الفحص العصبي should be detailed and thorough, incorporating motor and sensory examination. There are a few specific techniques which can be used for certain specific autonomic abnormalities.

الفحص العام

• علامات مرض الكبد.

• حالات الجلد (على سبيل المثال، مرض لايم والجذام).

• علامات أمراض النسيج الضام (على سبيل المثال، التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمراء، متلازمة شوغرن).

• ملامح الحالات غير المعتادة (مثل مرض أندرسون-فابري والداء النشواني).

الفحص العصبي

• فحص الحركة (القوة، التوتر، التنسيق وردود الفعل).

• الفحص الحسي (جميع الأنماط بما في ذلك الإحساس بالموضع).

• من المهم تحديد نمط فقدان الحس (الاعتلال العصبي الجسدي المتزامن).

فحص أكثر تحديدًا

البحث عن علامات خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي:

• الاعتلال العصبي المرتبط بالكحول.

• متلازمة ذيل الفرس.

• متلازمة شاركو-ماري-توث.

• الاعتلالات العصبية الحركية والحسية الوراثية.

• متلازمة مخروط النخاع.

• مرض باركنسون.

• إصابة الحبل الشوكي.

• استئصال الودي الجراحي.

Patients with Parkinson's disease can have autonomic dysfunction (constipation and urinary retention) but unlike peripheral autonomic neuropathies have extrapyramidal dysfunction (akinesia, tremor, rigidity).

تشمل التدابير غير الجراحية لوظيفة الجهاز العصبي اللاودي القلبي تقييم تقلب معدل ضربات القلب. تقيس تدابير وظيفة الجهاز العصبي الودي القلبي استجابة ضغط الدم للمحفزات الفسيولوجية.

أصبح اختبار الطاولة المائلة، مع أو بدون التحفيز الدوائي، أداة مهمة في تقييم الاستعداد للإغماء العصبي المنشأ (الإغماء الوعائي المبهمي)، وزيادة سرعة ضربات القلب الوضعية، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي.

يمكن تقييم وظيفة الكولينيرجي الودي البعيدة بعد العقدة (العرقية) عن طريق تحفيز التعرق بوساطة منعكس المحور العصبي. يوفر اختبار التعرق الحراري مقياسًا غير محدد لوظيفة العرقية العالمية قبل العقدة وبعد العقدة.⁵

يعتمد اختيار الفحوصات المحددة على العرض السريري ولكن قد يشمل:¹⁵

• تعداد الدم الكامل والتفريقي.

• جلوكوز الدم الصائم.

• اختبار فيروس نقص المناعة البشرية.

• الفصل الكهربائي المناعي للدم والبول.

• النورإبينفرين في البلازما (في وضع الاستلقاء والوقوف).

• تحقيقات البورفيريا.

• الفحص الجيني للاعتلالات العصبية الوراثية.

• تحقيق في الأميلويد.

• Autoantibody assessment: antinuclear antibody, rheumatoid factor, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, antibodies to acetylcholine receptor, paraneoplastic antibodies-anti-Hu (type 1 anti-neuronal nuclear antibody (ANNA-1), Purkinje-cell cytoplasmic antibodies type 2 (PCA-2), collapsin response-mediator protein 5 (CRMP-5)).

• تخطيط القلب الكهربائي:

  • التغير في معدل ضربات القلب مع التنفس بأقل من 10 نبضات في الدقيقة يعتبر غير طبيعي.

  • قياس التغير من نبضة إلى نبضة في فترة R-R (مع التنفس وأثناء مناورة فالسالفا).

• دراسات توصيل الأعصاب (غالبًا ما تكون طبيعية، حيث أن الألياف المتأثرة صغيرة ولا يتم تقييمها بواسطة هذه الدراسات أو دراسات تخطيط كهربية العضل (EMG)).

• قياس المثانة (ضغوط المثانة).

• فحص السائل النخاعي (البزل القطني):

  • تغيرات البروتين مع تلف العقد الجذرية الظهرية.

  • تغيرات فيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز.

  • تغيرات متوافقة مع اعتلالات الأعصاب المرتبطة بالأورام (غير محددة).

• دراسات التصوير:

  • ابتلاع الباريوم.

  • دراسات ديناميكا البول (قد يتم استخدام الموجات فوق الصوتية).

  • التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) لفحص خلل الوظيفة الودية القلبية (السكري).

• دراسات الأوعية الدموية:

  • دراسات دوبلر.

  • قياس الحرارة بالأشعة تحت الحمراء.

  • قياسات تدفق الدم في الجلد (الأكسجة عبر الجلد، درجة حرارة الجلد).

• بعض الاختبارات الأكثر تحديدًا التي تم اقتراحها:

  • استجابات الجلد الودية (باستخدام معدات EMG).

  • اختبار الحس الكمي (مقارنة عتبات الحس).

  • اختبار العرق التنظيمي الحراري.

  • اختبار رد الفعل المحوري العرقي الكمي (يختبر المسارات التنظيمية الحرارية).

هناك مجموعة متنوعة من الأمراض المرتبطة بالاعتلال العصبي اللاإرادي. يمكن تقدير ذلك من الحالات السببية المذكورة أعلاه.

يجب أن تبدأ الإدارة من التشخيص الأولي وتشمل تثقيف المريض حول الحالة وآثارها على المريض. قد يتراوح ذلك من تدابير لمنع انخفاض ضغط الدم الانتصابي إلى تحسينات في الرعاية الذاتية (من النظافة إلى رعاية مرض السكري).

• علاج السبب الأساسي.

• Orthostatic hypotension: see also the separate انخفاض ضغط الدم article.

• خلل وظيفي في الجهاز الهضمي:
  

  • تحسن شلل المعدة لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب اللاإرادي السكري من خلال التحكم الصارم في مستويات الجلوكوز في الدم.¹⁶

  • تناول وجبات صغيرة وتناول الطعام بشكل متكرر.

  • خفض محتوى الدهون في النظام الغذائي.

  • يمكن استخدام العوامل المحركة للأمعاء لعلاج خزل المعدة (مثل ميتوكلوبراميد، دومبيريدون وإريثرومايسين). قد يكون من النادر الحاجة إلى أنبوب تفميم الصائم.

  • انخفاض حركة الأمعاء. يمكن المساعدة في ذلك باستخدام:

    • زيادة الألياف الغذائية وزيادة تناول السوائل.

    • استخدام ملينات البراز و/أو ملين أسموزي.

    • تجربة نظام غذائي خالٍ من الغلوتين وتقييد اللاكتوز.

    • كوليستيرامين، كلونيدين، نظائر السوماتوستاتين، مكملات إنزيمات البنكرياس، وحتى المضادات الحيوية (مثل ميترونيدازول)، التي تم تجربتها.¹⁰

• الاعتلال العصبي اللاإرادي التناسلي:

  • Treatment of ضعف الانتصاب.

  • قد تساعد المزلقات المهبلية وكريمات الإستروجين.

• خلل وظيفي ذاتي في الجهاز البولي:

  • جداول التبول الموقوتة وتقلصات المثانة زادت بواسطة مناورة فالسالفا.

  • القسطرة الذاتية المتقطعة النظيفة.

  • المحفزات الكولينية (مثل البيثانيكول) لها دور محدود.

• فرط التعرق:

  • See also the separate فرط التعرق article.

توجد العديد من التعقيدات. الأكثر خطورة هي:

• توقف القلب، اضطرابات نظم القلب، الموت القلبي المفاجئ.¹⁷

• تقلبات ضغط الدم وخطر الإصابة بنقص التروية الدماغية والقلبية.

يتم تحديد التنبؤ بناءً على السبب المحدد للاعتلال العصبي اللاإرادي. في معظم الحالات، يكون المسار تدريجيًا. في حالة مرض السكري، يتحسن التنبؤ مع التحكم الجيد في السكري. قد تكون هناك تدابير أخرى لوقف التقدم قابلة للتطبيق، مثل الامتناع عن الكحول أو علاج المتلازمات القابلة للتصحيح.