المجاري الهوائية والتنبيب

الخلفية

التنبيب الرغامي هو إدخال أنبوب في القصبة الهوائية للحفاظ على مجرى هوائي مفتوح لدى الأشخاص فاقدي الوعي أو غير القادرين على إبقاء مجرى الهواء مفتوحًا لأسباب أخرى. وبالمقارنة مع استخدام الممرات الهوائية البلعومية (الفموية البلعومية أو الأنفية البلعومية)، تشمل مزايا مجرى الهواء الرغامي ما يلي:

• الحماية من الاستنشاق الرئوي وانتفاخ المعدة بالهواء.

• تهوية وأكسجة أكثر فعالية.

• تسهيل الشفط.

• إعطاء المخدر وأدوية أخرى عبر الأنبوب الرغامي (ETT).

بعد أن كان التنبيب مقتصرًا في السابق على غرف التخدير والعمليات، أدّت التطورات مثل التحريض السريع للتخدير (RSI) إلى إجراء التنبيب غالبًا في أقسام الطوارئ أو في مرحلة ما قبل الوصول إلى المستشفى. وتنطوي هذه الحالات بطبيعتها على مخاطر عالية، وتشير الأدلة إلى أن التنبيب الرغامي قبل الوصول إلى المستشفى ليس أفضل من الوسائل الأخرى لتدبير مجرى الهواء.^{1 2} Many confounding variables exist - experience levels,³ lack of monitoring equipment, difficulties pre-oxygenating patients, etc - and the studies are retrospective; however, benefit should not be assumed.

Intubation is a technique that requires training, experience and regular updating to maintain competence. Anyone attempting it should also be capable of managing any complications that arise. GPs will vary in their ability. Some will have developed a special interest during hospital training and gained postgraduate qualifications; they may even perform regular anaesthetic lists. Others will have an interest in pre-hospital and emergency care and may be involved in BASICS or ATLS to maintain relevant skills. المبدأ الأساسي هو ألا تتصرف بما يتجاوز مستوى كفاءتك الشخصية.

بدائل التنبيب

قناع الحنجرة (LMA)⁴

يُستخدم هذا على نطاق واسع في المملكة المتحدة لدى أكثر من 50% من المرضى الخاضعين للجراحة.

• يتكوّن من حلقة سيليكون قابلة للنفخ متصلة بوسادة مرنة بشكل مائل، تملأ المساحة المحيطة بالحنجرة وخلفها، وتُشكّل إحكامًا منخفض الضغط بين الأنبوب والقصبة الهوائية من دون إدخالها في الحنجرة.

• يمكن استخدامه في حالات الطوارئ من قِبل مقدّمي الرعاية غير المدرَّبين على التنبيب الرغامي، كما يُعدّ خيارًا لتدبير مجرى الهواء الصعب عند فشل التنبيب.

• إنه ليس مجرى هوائيًا نهائيًا، ولا يوفر سوى حماية محدودة من شفط محتويات المعدة إلى الرئتين.

• أصبح متاحًا بشكل متزايد على عربات الإنعاش في المستشفيات، وتوصي به أحدث إرشادات دعم الحياة المتقدم (ALS) نظرًا لسهولة إدخاله وتقليل انقطاع ضغطات الصدر.⁵

• تتوفر بيانات جيدة عن سلامة أجهزة مجرى الهواء بالقناع الحنجري (LMAs)، مع معدل أقل للمضاعفات.⁶

أنبوب كومبيتوب® المريئي الرغامي (ETC)⁷

أنبوب ETC هو أنبوب مزدوج التجويف يجمع بين أنبوب مريئي مغلق الطرف البعيد، متصل عبر وصلة قصيرة بأنبوب رغامي تقليدي.

• صُمِّم للإدخال دون رؤية مباشرة، ويُحدَّد موضعه بالفحص والتسمّع، مع إمكانية ضبط الكُفّات بحسب ما إذا كانت القصبة الهوائية أو المريء قد أُدخل فيه الأنبوب.

• لقد استُخدم بنجاح بين فرق الاستجابة الأولى في أمريكا الشمالية⁸ but its use in the pre-hospital setting can also be associated with serious complications such as aspiration pneumonitis, pneumothorax and oesophageal rupture.⁹

إيزي تيوب (EzT)⁷

هذا جهاز أحادي الاستخدام ذو لمعتين، صُمم ليُستخدم إما كمجرى هوائي فوق المزمار في حالات الطوارئ أو كأنبوب داخل الرغامى.

فغر الرغامي

A tracheostomy provides direct access to the trachea by surgically making an opening in the neck. See the separate فغر الرغامي مقالة.

المؤشرات¹⁰

• The patient is unable to protect their airway:
  

  • فقدان المنعكسات، مثل انخفاض مستوى الوعي أو درجة أقل من 8 على مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS).

  • إرخاء العضلات - مثلًا، فرط الحرارة.

  • خطر استنشاق محتويات المعدة أو الدم أو الإفرازات.

• فقدان سالكية مجرى الهواء أو احتمال انسداده، مثلًا بسبب الحروق أو التهاب لسان المزمار.

• وقائيًا:
  

  • خطر مرتفع لفقدان القدرة على حماية مجرى الهواء أو إبقائه مفتوحًا، مثل الورم الدموي الموضعي في الرقبة أو حروق مجرى الهواء.

  • للسيطرة على مجرى الهواء، مثلًا قبل النقل، أو عند توقع تدهور الحالة السريرية، أو في حال كان المريض غير متعاون ويحتاج إلى فحوصات أو علاج عاجل.

• Inadequate ventilation:
  

  • علاج فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم، مثل حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد وإصابات الرأس.

  • التهوية الانتقائية للرئة - مثلًا في حالات نفث الدم الغزير والناسور القصبي الرئوي.

• عدم القدرة على تزويد المريض بالأكسجين:
  

  • على سبيل المثال، في حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة أو التسمم الحاد بأول أكسيد الكربون (CO).

• إيصال الدواء: استطباب نادر، مثل إعطاء مادة خافضة للتوتر السطحي لحديث الولادة.

موانع الاستعمال¹⁰

Relative contra-indications

• تيبّس الرقبة أو زيادة خطر إصابتها (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو الاشتباه بإصابة في العمود الفقري العنقي) — لا يُعدّ ذلك مانعًا حقيقيًا، لكنه يجعل التنبيب أكثر صعوبة. يُنصح بالتفكير في التنبيب باستخدام منظار الألياف الضوئية إذا كان متاحًا.

• مجرى هوائي «صعب» متوقَّع — قد يؤدي فشل التنبيب إلى مزيد من الصعوبات، ولا سيما إذا أُعطيت أدوية التخدير. في هذه الحالة، يُفضَّل مواصلة التهوية بالكيس والقناع (إن أمكن)، وطلب المساعدة الفورية من طبيب أقدم، أو استخدام وسائل مساعدة أخرى للمجرى الهوائي، أو التفكير في التنبيب أثناء اليقظة.

موانع الاستعمال المطلقة (تستلزم إنشاء مجرى هوائي جراحي أو التنبيب الأنفي)

• انسداد كامل في مجرى الهواء العلوي.

• فقدان كامل للمعالم التشريحية للوجه والبلعوم الفموي.

• عدم القدرة على فتح الفم (مثلًا بسبب تصلّب الجلد أو تثبيت الفك جراحيًا).

إجراء¹¹

ضعوا ما يلي في الاعتبار

1. توقّع المشكلات مسبقًا: كلمتا «LEMON» و«MOANS» مفيدتان

LEMON is a useful mnemonic for a difficult laryngoscopic view:

• Lافحصوا من الخارج بحثًا عن أي إعاقة واضحة، مثل السمنة أو الحمل أو التشوّه الخِلقي أو المكتسب.

• بقيّم قاعدة 3-3-2 باستخدام أصابع المريض، أي فتحة الفم (3)، والمسافة بين الذقن والعظم اللامي (3)، والمسافة بين العظم اللامي والغضروف الدرقي (2).

• مallampati - tongue/mouth size:
  

  • ١ - اللوزتان والحنك واللهاة ظاهرة بالكامل.

  • II - اللهاة ظاهرة جزئيًا.

  • III - لا يظهر سوى قاعدة اللهاة.

  • IV - لا يظهر أيٌّ من الثلاثة.

• Oانسداد - (انقطاع النفس الانسدادي النومي، لسان المزمار، كتلة).

• نحركة الرقبة - (التهاب المفاصل الروماتويدي، طوق الفقرات العنقية).

توقّع صعوبة التنبيب، واطلب المساعدة من ذوي الخبرة قبل محاولة التنبيب إن أمكن.

MOANS provides information regarding how difficult the mask seal is likely to be:

• مإحكام إغلاق القناع.

• Obstruction.

• تge.

• نo teeth.

• سرئتان متصلبتان.

2. التحضير: ضع في اعتبارك «SOAPME» للتنبيب السريع المتسلسل

• سالشفط.

• Oxygen.

• تمرات هوائية.

• فositioning.

• مonitors.

• بومراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير₂ monitoring.

احرص دائمًا على وضع خطة بديلة تحسبًا لعدم سير الأمور وفقًا للخطة.

• أجرِ الأكسجة المسبقة باستخدام أكسجين بتركيز 100% عبر قناع محكم الإغلاق. يُرجى التفكير في استخدام قنية أنفية للأكسجين₂ (apnoeic diffusion oxygenation).

• يُرجى التفكير في إعطاء أدوية مسبقة للحد من الآثار الجانبية للتنبيب، رغم محدودية الأدلة على استخدام مرخيات العضلات والمواد الأفيونية والأتروبين.

• يمكن استخدام التنبيب بالتسلسل السريع سواء كان المريض واعيًا أم فاقدًا للوعي.

3. وضعية المريض

• ينبغي أن يكون المريض في وضعية مستقيمة دون انحراف جانبي للرأس أو الرقبة.

• ينبغي إمالة الرأس إلى الخلف مع وضع وسادة تحت مؤخرة الرأس. إذا اشتُبه بوجود إصابة في العمود الفقري العنقي، فاطلب من مساعد تثبيت الرقبة بمحاذاة الجسم.

• ينبغي ثني الرقبة بزاوية تقارب 15° باتجاه الصدر.

• حاول إبقاء الصماخ السمعي الخارجي والثلمة القصية على المستوى الأفقي نفسه (باستثناء الرضّع أو عند وجود إصابة في العمود الفقري العنقي أو الاشتباه بها).

4. الوقاية من شفط محتويات المعدة

افترض دائمًا في حالات الطوارئ أن معدة المريض ممتلئة، مما ينطوي على خطر ارتجاع محتويات المعدة واستنشاقها. وإذا أمكن، تُزال محتويات المعدة السائلة باستخدام أنبوب أنفي معدي أو أنبوب فموي معدي.

يُطبَّق الضغط على الغضروف الحلقي منذ لحظة فقدان الوعي وحتى تأمين مجرى الهواء. ويُطبَّق الضغط مباشرةً على الخط الناصف للغضروف الحلقي باستخدام طرفَي الإبهام والسبابة، مع إمكانية تطبيق ضغط معاكس من مؤخرة العنق. يؤدي ذلك إلى إغلاق المريء، بهدف الحد من استنشاق محتويات المعدة، رغم أن الأدلة على ذلك موضع خلاف. وأشارت تجربة عشوائية مضبوطة أُجريت عام 2019 إلى أن فائدة الضغط على الغضروف الحلقي ضئيلة، وأنه قد يجعل التنبيب أكثر صعوبة.¹²

قد تكون مناورة BURP مفيدة، وهي اختصار لعبارة «الضغط إلى الخلف والأعلى واليمين»؛ إذ تساعد على رؤية الحنجرة.

5. إجراء التنبيب (مع تحريض التخدير وإحداث الشلل)
سيأتي ذلك بعد إعطاء دواء تحريض التخدير (قد يكون عن طريق الوريد أو الاستنشاق أو مزيجًا من كليهما، مثل البروبوفول والسيفوفلوران) ومرخٍ للعضلات (مثل الأتراكوريوم أو السكساميثونيوم).

يجب ألا تستمر محاولات التنبيب لأكثر من 30 ثانية.

• ابدأ بإبقاء يدك اليمنى حرة، إذ ستحتاج إليها لفتح الفم والتحكم بالرأس واستخدام جهاز الشفط، وما إلى ذلك. افحص الفم بحثًا عن أسنان متخلخلة أو أطقم أسنان ينبغي إزالتها. اسحب أي إفرازات أو قيء بالشفط. بعد الحصول على رؤية واضحة لمجرى الهواء، تعامل مع الأنبوب الرغامي (ETT).

• أمسك منظار الحنجرة باليد اليسرى وأنبوب التنبيب الرغامي (ETT) باليد اليمنى، وأدخل منظار الحنجرة من الجانب الأيمن للسان مع إزاحة اللسان نحو الخط الناصف. إذا كنت تستخدم شفرة ميلر المستقيمة في منظار الحنجرة، فلا تُدخل طرفها في الوهدة اللسانية المزمارية (بين لسان المزمار وقاعدة اللسان).

• ضع طرف الشفرة في الوهدة لسان المزمارية، وارفعه إلى الأعلى وبعيدًا عنك حتى تظهر المزمار.

• مارس قوة السحب على امتداد محور المقبض، ولا تستخدم الأسنان أو اللثة كنقطة ارتكاز، لأن ذلك قد يؤدي إلى تلف الأسنان و/أو اللثة.

• أدخلوا أنبوب التنبيب الرغامي (ETT) من الزاوية اليمنى للفم، ومرّروه عبر الأحبال الصوتية، مع وضع الكُفّة ثم نفخها بعد تجاوز الأحبال مباشرةً.

• هوِّ التهوية بأكسجين عالي التركيز (يُستخدم الهواء في البداية لدى حديثي الولادة)، وثبّت الأنبوب الرغامي.

• The following will help assess tube position:
  

  • مراقبة مرور الأنبوب الرغامي عبر الأحبال الصوتية مباشرةً.

  • تكوّن الضباب داخل الأنبوب أثناء التهوية.

  • أبحث عن حركة متناظرة للصدر.

  • الإصغاء إلى قمم الرئتين وقواعدهما والمعدة للتحقق من تساوي أصوات التنفس وعدم وجود أصوات تنفسية معدية.

  • مراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير₂ monitor attached to ETT.

• بعد نجاح التنبيب، يلزم استمرار التهدئة، مع إرخاء العضلات أو بدونه.

استكشاف الأخطاء وإصلاحها¹³

ضع في اعتبارك اختصار DOPE:

• Dأنبوب منزاح.

• Oأنبوب مسدود.

• فاسترواح الصدر.

• بتعطّل المعدات.

تستخدم فرق الطوارئ قوائم التحقق عادةً.

المضاعفات¹⁰

تنظير الحنجرة

• Mechanical:
  

  • تلف الأسنان أو الشفاه أو اللثة أو الأنسجة الرخوة الأخرى.

  • وذمة الأنسجة (تحدث عادةً نتيجة محاولات التنبيب المتعددة).

  • السعال، وتشنج الحنجرة، وتشنج القصبات، والقيء (مع خطر الاستنشاق إلى الرئتين).

  • إصابة فرط بسط الفقرات العنقية.

  • خلع المفصل الصدغي الفكي.

• Physiological:
  

  • الاستجابات القلبية الوعائية - انخفاض ضغط الدم، ارتفاع ضغط الدم، تسرّع ضربات القلب واضطراب نظمها، وبطء ضربات القلب واضطراب نظمها لدى الأطفال.

  • الاستجابات التنفسية - السعال، وتشنج الحنجرة، وتشنج القصبات.

  • ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.

  • نقص الأكسجة/فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم، خاصةً عند صعوبة التنبيب أو إطالة محاولاته.

التنبيب الرغامي

• Failed intubation and hypoxaemia:
  

  • يمكن التهوية باستخدام قناع؛ اطلب مساعدة طبيب أقدم، وأجّل التنبيب أو فكّر في بديل.

  • تعذّر التهوية — اطلبوا المساعدة العاجلة؛ إذا كانت التهوية بالكيس والقناع تحافظ على تشبّع الأكسجين فوق 90% وكان هناك وقت كافٍ، ففكّروا في خيارات أخرى، مثل استخدام موجّه لإرشاد وضع الأنبوب الرغامي، أو بدائل مثل استخدام القناع الحنجري (LMA) أو أنبوب كومبيتوب®، أو التنبيب بالتنظير الليفي، أو، إن تعذّر ذلك، بضع الغشاء الحلقي الدرقي. انظروا مثالًا على خوارزمية مجرى الهواء المتعذّر.¹⁴

• التنبيب في موضع خاطئ - التنبيب المريئي أو التنبيب في القصبة الرئيسية اليمنى.

• انسداد - انثناء الأنبوب الرغامي، أو فرط نفخ الكُفّة أو فتقها، أو وجود دم أو مخاط أو جسم غريب.

• إصابة ميكانيكية في البلعوم أو الحنجرة أو الأحبال الصوتية أو القصبة الهوائية أو المريء (بما في ذلك تسلّخ المريء وانثقابه).

• الالتهاب الرئوي الناتج عن الاستنشاق واللاحق للتنبيب.

• استرواح الصدر.

التنبيب الأنفي، والقناع الحنجري، ومجاري الهواء الجراحية
ولهذه الحالات أيضًا مضاعفاتها الخاصة، وتتمثل غالبًا في إصابة مجرى الهواء أو الأنسجة المحيطة به.

تجنّب مشكلات التنبيب

يُعدّ LEMON وسيلةً تذكّرية مفيدة لتقييم صعوبة الرؤية أثناء تنظير الحنجرة، كما ذُكر أعلاه.

توقّع صعوبة التنبيب، واطلب المساعدة من ذوي الخبرة قبل محاولة التنبيب إن أمكن.