داء المثقبيات الأمريكي

مرادفات: مرض شاغاس، مرض النوم الأمريكي الجنوبي

المسببات

يحدث المرض بسبب العدوى بالطفيلي Trypanosoma cruzi. إنه جزء من مجموعة المثقبيات المعروفة باسم الستركوريا لأن المرض ينتقل عن طريق براز ناقله اللافقاري. وهذا يجعله فريدًا بين الأمراض البشرية (المثقبيات الأخرى تنتقل عن طريق اللعاب (قسم الساليفاريا) - بما في ذلك المثقبيات الأفريقية مثل Trypanosoma brucei). T. cruzi يمكن أن يؤثر على عدد من الثدييات، وكذلك البشر ولكن ليس على الفقاريات الأخرى. هناك 4 مراحل لدورة حياته:

• ال trypomastigote هو الشكل السوطى المعدي للطفيلي الموجود في دم العائل الثديي (التريبانوزوما الدموية) وفي الجزء النهائي من الجهاز الهضمي والمسالك البولية للناقلات.

• ال epimastigote هو الشكل التكاثري للطفيلي في الناقل الحشري وفي وسط الزراعة الخالي من الخلايا.

• ال amastigote هو الشكل التكاثري داخل الخلايا للطفيلي في العائل الفقاري.

• ال spheromastigote يوجد في معدة الناقل. لا يستطيع التكاثر ولديه سوط حر صغير.

نقل الحركة

يتم الانتقال عن طريق التلوث ببراز الحشرات الردوفية المصابة (المعروفة باسم حشرات التقبيل أو القاتلة أو ذات الأنف المخروطي) عندما تسقط البراز والبول على المضيف أثناء أو بعد التغذية مباشرة. ثم تدخل هذه المواد إلى الجسم عند فركها في الجروح أو الأغشية المخاطية أو الملتحمة. يمكن أيضًا اكتسابها عبر نقل الدم ووراثيًا.¹

علم الأمراض

تتميز العملية المرضية باستجابة التهابية، وآفات خلوية، ثم تليف. تؤثر بشكل كبير على القلب والمريء والقولون. تظهر اعتلال عضلة القلب الذي تسببه مستويات عالية من التليف. جانب مهم من العملية الالتهابية هو إزالة التعصيب الذاتي. في القلب، يتم تدمير نظام التوصيل أيضًا.

علم الأوبئة

• يوجد في أمريكا الجنوبية وجنوب وجنوب غرب الولايات المتحدة الأمريكية.

• يُقدر أن 8 ملايين شخص في أمريكا اللاتينية مصابون بـ T. cruzi.²

• تواجه المكسيك حاليًا وباء مرض شاغاس الذي له عواقب على المستقبل وسلامة منتجات الدم في ذلك البلد.³⁴

• هناك تباين كبير من حيث الانتشار وينبغي على المسافرين أخذ النصيحة بشأن منطقتهم.

عوامل الخطر

• 80٪ من انتقال العدوى يتم عبر الحشرات الناقلة.

• 5-20٪ يتم انتقالها عن طريق نقل الدم أو زرع الأعضاء.

• تناول الطعام الملوث أو الناقل قد يكون أكثر أهمية في الثدييات الأخرى.

• قد يحدث انتقال العدوى من الأم إلى الجنين في الأشكال الحادة والمزمنة في 2-10% من النساء الحوامل المصابات.

• انتقال العدوى عبر حليب الأم نادر للغاية.

عرض

هناك 3 مراحل سريرية، تسمى حادة، كامنة ومزمنة:

المرحلة الحادة

فترة الحضانة تتراوح بين 7-10 أيام ولكن يمكن أن تكون 20-40 يومًا إذا كان الانتقال عن طريق نقل الدم. 90% من المرضى سيكونون بدون أعراض - ولكن، إذا تم اكتشافها، يمكن عادةً تشخيصها بوجود التريبانوزومات في المسحات الطازجة.²

خصائص المرحلة الحادة

• حمى، صداع وآلام عضلية.

• تضخم العقد اللمفاوية العام يحدث في 60%.

• وذمة الوجه أو الوذمة العامة.

• طفح جلدي.

• تضخم الكبد والطحال، خاصة عند الأطفال.

• الإسهال، القيء وفقدان الشهية.

• تشمل الميزات الكلاسيكية الأخرى:
  

  • التهاب الملتحمة الأحادي وتورم حول العين، يسمى علامة رومانيا ,، يحدث إذا كانت العدوى عبر العين. هذه علامة مميزة للعدوى وتحدث في 20-50% من الحالات الحادة.

  • حيث يكون الجلد هو بوابة العدوى، تظهر آفة جلدية متصلبة ومتورمة تُسمى chagoma يُرى. قد يكون هناك عدة شاغوما.

  • تشمل اضطرابات تخطيط القلب الكهربائي تسرع القلب الجيبي في 30-80% من الحالات، إطالة فترة PR، تغييرات في موجة T وانخفاض جهد QRS.

  • في حالات العدوى الحادة الخلقية، هناك حمى، وذمة، شاغوما منتشرة، تشنجات، ارتعاشات، ردود فعل ضعيفة، توقف التنفس وتضخم الكبد والطحال. عادة ما يكون تخطيط القلب طبيعيًا.

  • التهاب السحايا والدماغ أكثر شيوعًا عند الرضع والمرضى الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة.

المرحلة الكامنة

• تلي المرحلة الكامنة المرحلة الحادة وقد تستمر لمدة 10-30 سنة.

• المرضى لا يعانون من أعراض ولكن الفحوصات المصلية إيجابية.

المرحلة المزمنة

فقط حوالي 30٪ يتقدمون من المرحلة الكامنة إلى المرحلة المزمنة، ولكن الذين يفعلون ذلك، يعانون من أمراض خطيرة قد تكون قاتلة:

يمكن أن تسبب التشوهات القلبية

• اضطرابات النظم

• فشل القلب

• الجلطات الدموية

سيؤدي ذلك إلى ظهور أعراض تشمل:

• ألم في الصدر

• الخفقان

• الدوار

• الإغماء

• ضيق التنفس

قد يظهر المرضى أيضًا بمضاعفات

• احتمال تضخم كبير في القلب مع:
  

  • فشل القلب الاحتقاني المزمن

  • جلطة في الزائدة الأذينية اليمنى

  • تمدد الأوعية القمي

• تضخم المريء - حيث يصبح المريء متوسعًا مع حركات دودية غير طبيعية مما يؤدي إلى عسر البلع، والارتجاع، وخطر الإصابة بالتهاب رئوي شفطي.

• تضخم القولون - توسع القولون مع حركات دودية غير طبيعية يمكن أن تؤدي إلى انحشار البراز وانسداد الأمعاء أو التواء الأمعاء.

التحقيقات

يجب على المرضى الذين لديهم مسحات إيجابية الخضوع لتاريخ طبي كامل، وفحص بدني، وتخطيط كهربية القلب بـ 12 قطب (مع شريط إيقاع لمدة 30 ثانية).⁵ إذا لم يكشف هذا عن أي شيء واضح، فلا حاجة لإجراء تحقيقات إضافية. يجب تكرارها سنويًا. إذا تم اكتشاف أي تشوهات قلبية، فيجب إجراء مراقبة تخطيط القلب المتنقلة لمدة 24 ساعة، وتخطيط صدى القلب،,⁶ يجب تنظيم اختبارات التمارين. وبالمثل، بالنسبة للاضطرابات المعدية المعوية أو العصبية - إذا تم اكتشاف أي منها، فيجب تنظيم المزيد من الفحوصات.

• في المرحلة الحادة قد يكون من الممكن رؤية الطفيليات مباشرة:
  

  • يتطلب الفحص المجهري لتحضيرات الدم الرطب فحص ما لا يقل عن 100 حقل. قد تُرى التريبانوزومات المتحركة ولكن هذا غير موثوق به للغاية.²

  • يمكن لطرق التركيز تحسين معدل الكشف. وتشمل هذه الطرق الطرد المركزي للمصل المفصول، وفحص طبقة البافي كوت أو الأفلام السميكة الملطخة بصبغة جيمسا أو الرواسب بعد تحلل خلايا الدم الحمراء.

  • الطرق غير المباشرة لتكاثر الطفيلي في الناقل أو في زراعة الدم تعطي نتائج فقط بعد 1-6 أشهر وتستخدم فقط في المراكز المتخصصة وللأبحاث.

• قد يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن تضخم القلب.

• في المراحل الكامنة والمزمنة، يتطلب إجراء الفحوصات المصلية.

• تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، اختبار الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA)، تثبيط التراص الدموي، تثبيت المكمل، التألق المناعي واختبارات أخرى للغلوبولين المناعي G (IgG) متوفرة.⁷

• من المهم استخدام اختبارين على الأقل، حيث تحدث العديد من النتائج الإيجابية الخاطئة.

• قد لا تتوفر هذه الاختبارات المتقدمة بسهولة في المناطق ذات الانتشار العالي للأمراض.

في المرحلة المزمنة، من المهم أيضًا البحث عن مضاعفات المرض، على سبيل المثال:

تغييرات تخطيط القلب الكهربائي (مع شريط إيقاع الرصاص الثاني لمدة 30 ثانية) التي تشمل

• انسداد الحزمة الفرعية اليمنى

• انسداد الجيب الأذيني

• موجات Q غير طبيعية

• انسداد الحزمة الأمامية اليسرى مع احتمال وجود انسداد أذيني بطيني

• تسرع القلب البطيني

• بطء القلب الجيبي

• تغيرات الموجة T الأولية

تخطيط صدى القلب

• مطلوب للكشف عن الجلطات، تمدد الأوعية الدموية، نقص الحركة والخلل الوظيفي.

أشعة سينية للصدر

• قد يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن تضخم القلب وأدلة على فشل البطين الأيسر.

دراسات التباين

• البحث عن تضخم في المريء والقولون.

الإدارة

علاج للجميع

• ينصح بالراحة في الفراش في المرحلة الحادة الشديدة.

• في المرحلة الحادة، يعتبر البنزنيتازول لمدة 60 يومًا هو الدواء المفضل.²⁵⁸ إنه غير مدرج في الدليل الوطني البريطاني للأدوية وينبغي الحصول على مشورة الخبراء.

• تشمل الآثار الجانبية الطفح الجلدي، الحمى، الغثيان، التهاب الأعصاب المحيطية ونقص الكريات البيضاء وقد تتطلب إيقاف العلاج.⁵

• يمكن أن يسبب تناول الكحول المتزامن رد فعل من نوع ديسلفيرام.

• فعّال بنسبة 100% للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين، وفعّال بنسبة 60-70% في الحالات الأكبر سناً والمصابة بشكل حاد.

• تم استخدام دواء نيتروهيتروسيكل آخر وهو نيفورتيموكس، ولكنه غير مرخص في المملكة المتحدة.

يعتمد العلاج الآخر على العرض وقد يشمل

• علاج فشل القلب لأي سبب كان.

• يؤثر التخثر على جانبي القلب بنفس التكرار. يجب النظر في الوقاية.⁹

• التهاب السحايا والدماغ يتطلب مضادات الاختلاج، المهدئات ومانيتول عن طريق الوريد.

• اضطرابات النظم - قد تكون هناك حاجة إلى مضادات اضطراب النظم و/أو جهاز تنظيم ضربات القلب. يعتبر الألوبورينول والإيتراكونازول فعالين في عكس التغيرات في تخطيط القلب الكهربائي في المرحلة المزمنة، حيث يكون الإيتراكونازول أكثر فعالية في الوقاية من الشذوذات الجديدة.¹⁰

• الجراحة المتخصصة مطلوبة لعلاج توسع المريء وتوسع القولون.¹¹

• قد يكون زرع القلب خيارًا ولكن لعدد قليل فقط.¹²

خيارات العلاج للحالات المزمنة

• كان يُعتبر سابقًا غير قابل للعلاج، ولكن تم مؤخرًا التوصية بعلاج الحالات المزمنة باستخدام النيتروهيتروسيكل للأطفال والمصابين لأقل من 10 سنوات. يتم تحقيق معدل شفاء بنسبة 50-60%. يجب أن يساعد القضاء على الطفيلي في منع المشاكل طويلة الأمد.¹³

• لا تزال العوامل الأخرى قيد التحقيق للأمراض المزمنة. ستعتمد العلاجات الأخرى على طبيعة الحالة وتكون مشابهة لتلك التي نوقشت أعلاه.

التكهن

التكهن، حتى مع العلاج، غير مؤكد بسبب الأضرار الناجمة عن المرحلة الحادة من العدوى. بين 25 و 30% من المصابين سيعانون من أمراض شديدة وربما قاتلة. وظيفة عضلة القلب هي مؤشر مهم للتكهن.¹⁴ تشمل أسباب الوفيات:

• اعتلال عضلة القلب.

• الرجفان البطيني الذي يؤدي إلى الموت القلبي المفاجئ بنسبة 60%.

• فشل القلب 25-30٪.

• الانسداد الدماغي أو الرئوي 10-15%.

• الموت المفاجئ يحدث بسبب اضطرابات النظم القلبي غالبًا بعد ممارسة الرياضة.

• التواء القولون الضخم.

• التهاب عضلة القلب أو التهاب السحايا والدماغ خاصة في حديثي الولادة والأطفال، وخصوصاً أولئك المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

في مرض شاغاس المزمن، يرتبط ضعف وظيفة البطين الأيسر، وفشل القلب من الفئة الثالثة/الرابعة حسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك، وتضخم القلب، وعدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستمر بنتائج أسوأ.¹⁵

الوقاية

لا يوجد لقاح فعال ولكن ما يلي قد يساعد في الوقاية:

• تحسين الإسكان.

• السياح يتجنبون الأكواخ الطينية/المغطاة بالقش.

• يجب أن تحتوي شبكات البعوض على سقف من القماش لمنع 'مطر' فضلات الناقلات.

• رش المبيدات الحشرية.

• فحص المتبرعين بالدم والمتبرعين بالأعضاء.¹⁶

Chagas' disease exists only on the American continent. Poor people in rural areas are affected mostly. Their low-quality houses provide a haven for the triatomine bugs that transmit the disease. This is made worse by civil war forcing rural migrants, who are at risk of Chagas' disease, to move to urbanised areas.¹⁷ In the early 1980s, it was recognised that the only feasible way of controlling Chagas' disease would be through attacking the triatomine vector. Canisters, which release pyrethroid insecticidal fumes when lit, were developed for use by householders. Insecticidal paints for use by spray teams were also developed. In 1991, fumigant canisters were used in the 'Initiative for the Elimination of Chagas Disease' by Southern Cone Countries (Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Paraguay and Uruguay). By 2001, disease transmission had been halted in Uruguay, Chile and Brazil. Unfortunately, political unrest and civil war means funding is directed away from the much needed vector-control programmes in many areas, eg Colombia.¹⁷