الاكتئاب أثناء الحمل

يشير الاكتئاب إلى مجموعة من مشاكل الصحة العقلية التي تتميز بغياب التأثير الإيجابي (فقدان الاهتمام والاستمتاع بالأشياء والتجارب العادية)، والمزاج المنخفض، بالإضافة إلى أعراض عاطفية ومعرفية وجسدية وسلوكية إضافية. يمكن للنساء الحوامل أو بعد الولادة أن يطورن أو يعانين من نفس مشاكل الصحة العقلية مثل البالغين الآخرين.¹

يمكن أن يحدث الاكتئاب المحيط بالولادة أثناء الحمل (قبل الولادة)، أو في السنة التالية للولادة (بعد الولادة)، أو كلاهما.²

ما مدى شيوع الاكتئاب أثناء الحمل؟ (علم الأوبئة)

الاكتئاب غير معترف به بشكل كافٍ خلال فترة الحمل وما بعد الولادة. خلال الحمل، يعتبر الاكتئاب والقلق من أكثر مشاكل الصحة النفسية شيوعًا، حيث يؤثر الاكتئاب على حوالي 12% والقلق على 13% من النساء.¹

عوامل الخطر

النساء اللواتي يعانين من صعوبات اجتماعية أو اقتصادية هن الأكثر عرضة للإصابة بالاكتئاب أثناء الحمل. تشمل عوامل الخطر:^{1 3 4}

• تاريخ اضطرابات المزاج والقلق.

• تاريخ اكتئاب ما بعد الولادة.

• تاريخ اضطراب ما قبل الطمث الاكتئابي.

• تاريخ عائلي لمرض نفسي حول الولادة.

• قلق الأم.

• تاريخ الإساءة في الطفولة.

• دخل منخفض.

• دعم اجتماعي ضعيف.

• ضغوط الحياة.

• حمل غير مخطط له.

• الأمومة الفردية.

• عدد كبير من الأطفال الموجودين.

• العنف الأسري.

• عوامل العلاقة.

• صغر السن.

خلصت مراجعة كوكرين إلى أنه لا توجد أدلة كافية تشير إلى أن استخدام تقييمات المخاطر النفسية الاجتماعية يحسن نتائج الصحة النفسية في الفترة المحيطة بالولادة.⁵

أعراض الاكتئاب أثناء الحمل (عرض تقديمي)

The signs and symptoms of antenatal depression are as for depression in general. See separate الاكتئاب مقالة.

ومع ذلك، إذا ركز المرء على الأعراض الجسدية (مثل التعب، الأرق، تغيرات الشهية)، فقد تخفي أعراض الحمل تلك الخاصة بالاكتئاب، خاصة في الثلث الأول من الحمل. وبالتالي، قد تكون الأعراض النفسية (مثل فقدان المتعة، اليأس، الشعور بالذنب) أكثر موثوقية أثناء الحمل.

الفحص للكشف عن الاكتئاب أثناء الحمل^{1 6}

عند أول اتصال للمرأة بالرعاية الأولية، أو في زيارتها الأولى، وفي الفترة المبكرة بعد الولادة، ناقش صحتها النفسية ورفاهيتها وفكر في طرح سؤالين لتحديد الاكتئاب المحتمل:

• خلال الشهر الماضي، هل كنت تشعر غالبًا بالإحباط أو الاكتئاب أو اليأس؟

• خلال الشهر الماضي، هل كنت تشعر غالبًا بالانزعاج بسبب قلة الاهتمام أو المتعة في القيام بالأشياء؟

اسأل النساء بانتظام عن حالتهن النفسية الحالية خلال فترة الحمل وفترة ما بعد الولادة.

إذا كان يُشتبه في وجود اكتئاب بناءً على إجابة إيجابية على أي من أسئلة تحديد الاكتئاب، فإن المرأة تكون معرضة لخطر تطوير مشكلة صحية نفسية، أو إذا كان هناك قلق سريري، يجب إجراء تقييم إضافي، بما في ذلك شدة أي اكتئاب، باستخدام استبيان صحة المريض (PHQ-9) كجزء من تقييم كامل أو، إذا كان يُشتبه في وجود مشكلة صحية نفسية شديدة، يجب الإحالة إلى أخصائي صحة نفسية.

للمساعدة في تقييم وتشخيص مشكلة صحية نفسية مشتبه بها أثناء الحمل، اسأل عن:

• تاريخ أي مشكلة صحية نفسية (خصوصًا الاكتئاب، الذهان بعد الولادة، أو اضطراب ثنائي القطب)، بما في ذلك أثناء الحمل أو فترة ما بعد الولادة، العلاج الذي تم تلقيه، والاستجابة؛ تاريخ عائلي لمشاكل الصحة النفسية في أحد الأقارب من الدرجة الأولى.

• أي مخاوف أو انشغالات.

• الموقف تجاه الحمل (بما في ذلك إنكار الحمل)، تجربتها مع الحمل، وأي مشاكل واجهتها هي أو الجنين أو الطفل.

• الصحة البدنية (بما في ذلك الوزن، التدخين، التغذية ومستوى النشاط) وأي مشاكل صحية بدنية.

• العوامل الاجتماعية، بما في ذلك الشبكات الاجتماعية، ظروف المعيشة، التوظيف، الوضع الاقتصادي والهجرة، العنف المنزلي والإساءة، الاعتداء الجنسي، الصدمات أو سوء المعاملة في الطفولة، سواء كان رعاية أطفال وشباب آخرين أو بالغين آخرين، إساءة استخدام الكحول والمخدرات.

تقييم خطر إهمال الذات أو إيذاء النفس أو الانتحار لدى المرأة. إذا كان هناك خطر إيذاء النفس أو الانتحار، تقييم ما إذا كانت المرأة لديها دعم اجتماعي كافٍ ومدركة لمصادر المساعدة، ترتيب المساعدة المناسبة لمستوى الخطر، ونصح المرأة وشريكها أو عائلتها أو مقدم الرعاية بالبحث عن مساعدة إضافية إذا تدهورت الحالة.

Exclude differential diagnoses, eg, اضطراب ثنائي القطب.

قد تكون هناك حاجة لإجراء تحقيقات لاستبعاد الأسباب الجسدية الأخرى للأعراض، مثل تعداد الدم الكامل ووظائف الغدة الدرقية في حالة التعب السائد.

إدارة الاكتئاب أثناء الحمل ^{1 6}

هناك تزايد في المخاوف بشأن تأثير مضادات الاكتئاب التي تُؤخذ أثناء الحمل على تطور الجنين. إن العتبة لاستخدام الخيارات غير الدوائية مثل العلاجات النفسية أقل بكثير في هذا الوقت، ولكن توفر هذه الخيارات له تداعيات واضحة.

يجب النظر في كل حالة بناءً على مزاياها الخاصة. ينبغي إجراء مناقشة مع كل مريض، وإذا كان ذلك مناسبًا، مع عائلتها، والتي يجب أن تتناول:

• الخيارات غير الدوائية.

• المخاطر المرتبطة بأي حمل طبيعي.

• المخاطر والفوائد لمضادات الاكتئاب - إمكانية الجرعة الزائدة، التوقف المفاجئ عن الدواء، والخيارات الأكثر أمانًا للرضاعة الطبيعية.

بعد إجراء هذا النقاش، يجب الحصول على وجهة نظر المريض. ستشمل الاعتبارات الأخرى مرحلة الحمل، شدة الاكتئاب، أي علاج سابق (إذا كان ذلك ممكنًا) والحاجة إلى الإحالة (انظر أدناه).

الانتظار اليقظ

عندما يكون لدى الفرد اكتئاب خفيف تم علاجه بمضادات الاكتئاب وهو حامل/ينوي الحمل، يجب سحب الأدوية تدريجياً ومراقبة الحالة بانتظام.

المساعدة الذاتية

يُقترح هذا عندما تكون هناك حاجة للتدخل في حالات الاكتئاب الخفيف إلى المتوسط دون وجود تاريخ سابق للاكتئاب. الاحتمالات تشمل:

• المساعدة الذاتية الموجهة.

• العلاج السلوكي المعرفي المحوسب (C-CBT).

البدائل، حيثما تتوفر، ستكون الاستشارة غير التوجيهية ('زيارات الاستماع') أو العلاج النفسي القصير - عادةً 4-6 جلسات من العلاج السلوكي المعرفي أو العلاج النفسي البين شخصي (IPT).³

الأدلة غير حاسمة فيما يتعلق بالوخز بالإبر الخاص بالاكتئاب، وتدليك الأم، والعلاج بالضوء الساطع، وأحماض أوميغا 3 الدهنية لعلاج الاكتئاب أثناء الحمل.⁷

أفادت إحدى الدراسات أن التمارين الهوائية حسنت الأعراض الاكتئابية لدى المرضى الذين لم ينجبوا والذين يعانون من اكتئاب خفيف إلى متوسط.⁸

يمكن اعتبار العلاجات النفسية للاكتئاب المتوسط أو الشديد حيث تختار المرأة هذا الخيار بدلاً من العلاج الدوائي أو بالتزامن مع الأدوية المضادة للاكتئاب. يجب أيضًا النظر فيها في حالات الاكتئاب الخفيف مع نوبات اكتئاب أكثر شدة في الماضي.

العلاج النفسي التفاعلي والعلاج السلوكي المعرفي

تُعتبر هذه العلاجات (المعروفة أيضًا بالعلاجات النفسية المنظمة) مفيدة للاكتئاب المتوسط إلى الشديد. ينبغي أيضًا أخذها بعين الاعتبار في حالات الاكتئاب الخفيف مع نوبات اكتئاب أشد في الماضي. يتم أحيانًا دمجها مع الأدوية المضادة للاكتئاب.

مضادات الاكتئاب

لا يعتبر أي مضاد للاكتئاب آمنًا تمامًا أثناء الحمل، وذلك لعدم إجراء تجارب تسويقية على النساء الحوامل من قبل شركات الأدوية لأسباب أخلاقية. وبالتالي، فإن قاعدة المعلومات محدودة.

علاوة على ذلك، وجدت دراسة تحليلية حديثة أن مضادات الاكتئاب قد تزيد بشكل كبير من خطر الولادة المبكرة وانخفاض وزن المواليد.⁹ However, this has to be balanced against the risks of untreated depression. Psychiatric illness during pregnancy is in itself an independent risk factor for preterm delivery and perinatal mortality, as well as congenital malformations,

يوصي NICE باستخدام الأدوية المضادة للاكتئاب للمرأة التي تعاني من اكتئاب متوسط إلى شديد والتي:

• لم يستجب للعلاج النفسي المكثف (مثل العلاج السلوكي المعرفي).

• يرفض العلاج النفسي.

• أعرب عن تفضيله لتناول الأدوية.

• يفهم المخاطر والفوائد للدواء المقترح.

قبل البدء في علاج مضادات الاكتئاب أثناء الحمل، يُنصح بطلب المشورة من خدمة معلومات علم التشوهات في المملكة المتحدة (UKTIS) على الرقم 0844 892 0909؛ أو من فريق متخصص في الصحة النفسية المحيطة بالولادة، حيثما كان متاحًا؛ أو من الرعاية النفسية الثانوية.

لا محالة، هناك معلومات أمان أكثر حول مضادات الاكتئاب القديمة مقارنة بالأدوية الأحدث. بناءً على ذلك، تعتبر مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs)، ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، وفي بعض الظروف مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRIs) من الخيارات الأكثر أمانًا. حتى مع ذلك، يجب مراعاة ما يلي:

• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات - الأميتريبتيلين لديه المعلومات الأكثر دعمًا ويشير إلى عدم وجود مخاطر للتشوهات الخلقية أو النتائج السلبية على الجنين. وبالمثل، فإن الأدبيات المتاحة تدعم استخدام الترازودون والدوسوليبين، ولكن هناك بيانات أقل متاحة.

• SSRIs - there is an increased risk of congenital malformations in the first trimester, most consistently reported with paroxetine. After 20 weeks, SSRIs have been associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN). Serotonin withdrawal syndrome is a self-limiting condition with usual neonatal symptoms including hypotonia, irritability, excessive crying, sleeping difficulties and mild respiratory distress. It is more likely to occur with paroxetine. Some centres try to prevent it by gradually discontinuing medication in the third trimester but this carries a high risk of relapse. NB: قد يؤدي تسمم السيروتونين إلى أعراض مشابهة جدًا لأعراض متلازمة الانسحاب.¹⁰

• مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRIs) - لا تُستخدم بشكل روتيني نظرًا لوجود معلومات أمان أقل مقارنة بالخيارات الأخرى، ولكنها تكون مفيدة في بعض الحالات بناءً على نصيحة المتخصصين.

• تجنب نبتة سانت جون ومثبطات أوكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) أثناء الحمل.

• جميع مضادات الاكتئاب تحمل خطر الانسحاب أو السمية في حديثي الولادة. عادةً ما يكون هذا خفيفًا ويزول من تلقاء نفسه.¹¹

للنساء اللواتي يحملن أثناء تناول مضادات الاكتئاب:

• فكر في استشارة أخصائي قبل التوقف عن تناول الدواء أو تغييره.

• تجنب الانسحاب المفاجئ.

• تغطية جميع القضايا ذات الصلة التي سيتم مناقشتها مع مريض يتناول مضادًا للاكتئاب لأول مرة.

• فكر (بمشورة من الأخصائي) في مجموعة الخيارات المتاحة وناقشها مع المريض. قد يشمل ذلك الانسحاب التدريجي من الدواء، أو بدء العلاج النفسي و/أو التحول إلى دواء له آثار جانبية أقل.

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT)

يجب النظر في العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) للنساء الحوامل اللواتي يعانين من اكتئاب شديد، أو حالات عاطفية مختلطة شديدة أو هوس، أو كاتاتونيا، حيث تكون صحتهن الجسدية أو صحة الجنين في خطر جدي.

إحالة

قم بإحالة عاجلة إلى فريق الصحة النفسية الثانوي (يفضل أن يكون لديه اهتمام خاص بالصحة النفسية في الفترة المحيطة بالولادة) إذا:

• تعاني من اكتئاب شديد وتشكل خطرًا فوريًا كبيرًا على نفسها أو على الآخرين؛ قد يكون الدخول إلى المستشفى ضروريًا إذا كان ذلك مبررًا من الناحية السريرية.

• دليل على إهمال الذات الشديد.

• احتمال تشخيص اضطراب ثنائي القطب.

• تاريخ من الأمراض العقلية الشديدة، بما في ذلك اكتئاب ما بعد الولادة، أو الذهان النفاسي، أو اضطراب ثنائي القطب (أثناء الحمل أو فترة ما بعد الولادة أو في أي وقت آخر).

أحِل المرأة إلى خدمة متخصصة في إساءة استخدام المواد إذا كانت تعاني، بالإضافة إلى الاكتئاب، من إساءة استخدام ضارة أو اعتماد على المخدرات أو الكحول أثناء الحمل أو في فترة ما بعد الولادة.

قم بالإحالة أو اطلب نصيحة متخصص إذا:

• النظر في الاستمرار أو البدء أو التوقف أو تغيير علاج مضادات الاكتئاب أثناء الحمل.

• النظر في تقليل الجرعة أو إيقاف العلاج بمضادات الاكتئاب قرب موعد الولادة.

• المرأة لا تستجيب للعلاج المناسب لشدة اكتئابها.

يمكن طلب المشورة المتخصصة بشكل مثالي من فريق متخصص في الصحة النفسية المحيطة بالولادة حيثما كان ذلك متاحًا، أو من خدمة الصحة النفسية الثانوية أو من خدمة المعلومات عن التشوهات الخلقية في المملكة المتحدة (UKTIS) على الرقم 0344 892 0909.

العوامل الأخرى التي يجب أخذها في الاعتبار عند اتخاذ قرار الإحالة تشمل:

• تفضيل المرأة.

• تاريخ المرأة السابق واستجابتها للعلاج.

• درجة الإعاقة الوظيفية.

• وجود أمراض مصاحبة كبيرة أو أعراض محددة.

مضاعفات الاكتئاب أثناء الحمل¹

يرتبط الاكتئاب الشديد بزيادة في:

• المضاعفات التوليدية.

• متلازمة موت الرضع المفاجئ.

• الرضع ذوو الوزن المنخفض عند الولادة والخدج.

• إيذاء النفس ومحاولات الانتحار (يعتبر الانتحار سببًا أكثر شيوعًا للوفاة في فترة ما حول الولادة مقارنة بالاضطرابات المرتبطة بارتفاع ضغط الدم أو النزيف بعد الولادة، وهو الآن سبب رئيسي لوفاة الأمهات في السنة الأولى بعد الولادة، على الرغم من أنه لا يزال نادرًا.

إذا لم يتم علاج الاكتئاب أثناء الحمل، فإن النساء يواجهن خطرًا متزايدًا بمقدار سبعة أضعاف للإصابة باكتئاب ما بعد الولادة مقارنة بالنساء اللاتي لا يعانين من أعراض اكتئاب قبل الولادة.

يرتبط الاكتئاب قبل الولادة أيضًا بـ:

• زيادة أعراض الحمل، تخفيف الألم أثناء المخاض وسوء النتائج التوليدية.¹²

• ارتفاع معدل انخفاض وزن المواليد، والولادة القيصرية ولكن ليس معدل وفيات الرضع.¹³

• انفصال العلاقات والأسر.

الاكتئاب أثناء الحمل، خاصة إذا لم يُعالج، قد يؤثر على التطور المعرفي والعاطفي والاجتماعي والتعليمي والسلوكي والبدني للرضيع، على الرغم من أن قلة من الأطفال يتأثرون بذلك.

يرتبط اكتئاب ما حول الولادة بالفشل في النمو، واضطراب التعلق، وتأخر النمو عند بلوغ الطفل عامه الأول.

التكهن

الكشف المبكر عن الاكتئاب أثناء الحمل وعلاجه بشكل مناسب أمران حاسمان لتجنب استمراره في فترة ما بعد الولادة والتبعات مثل ضعف الروابط بين الأم والرضيع والآثار المترتبة على ذلك بالنسبة للأطفال.

لا يوجد دليل يشير إلى أن التنبؤ بمشاكل الصحة النفسية التي تتطور أثناء الحمل أو فترة ما بعد الولادة يختلف عن تلك التي تحدث في أوقات أخرى من الحياة. ومع ذلك، فإن خطر الانتكاس اللاحق مرتفع، حيث يؤثر على حوالي 1 من كل 4 نساء.¹

بينما تكون النساء عمومًا في خطر منخفض للانتحار أثناء الحمل، إلا أنه يعد سببًا هامًا لوفيات الأمهات في السنة التي تلي الولادة في المملكة المتحدة. تحسين الوعي بمشاكل الصحة النفسية المحيطة بالولادة، بكل تنوعها، أمر مهم.

الوقاية من الاكتئاب أثناء الحمل

النساء المصابات باضطراب عاطفي موجود مسبقًا

• يجب مناقشة تنظيم الأسرة كجزء من الرعاية الروتينية لجميع النساء اللواتي يعانين من اضطرابات عاطفية، في سن الإنجاب ولديهن القدرة على الإنجاب. عندما تخطط النساء اللواتي لديهن تاريخ سابق من الاكتئاب الشديد أو المقاوم للحمل، يكون من المناسب الإحالة إلى خدمات الطب النفسي المتخصصة للحصول على نصائح قبل الحمل.

• يجب أن يكون قرار التوقف عن تناول الدواء أو الاستمرار فيه قرارًا مستنيرًا تتخذه المرأة، مع الوصول إلى الأدلة المتاحة وتقييم المخاطر.

النساء اللواتي يعانين من أعراض الاكتئاب⁶

Where a woman experiences depressive symptoms that لا تفعل meet diagnostic criteria but do significantly interfere with her personal or social functioning:

• إذا لم تكن قد عانت من نوبة اكتئاب سابقة، فكر في زيادة الدعم الاجتماعي خلال فترة الحمل وفترة ما بعد الولادة من خلال جلسات فردية أو جماعية غير رسمية منتظمة.

• إذا كانت قد عانت من نوبة اكتئاب سابقة، فكر في تقديم علاج نفسي قصير (4-6 جلسات) مثل العلاج النفسي التفاعلي أو العلاج السلوكي المعرفي.

قد يكون للتمارين الرياضية الشديدة (3-5 مرات في الأسبوع، مما يرفع معدل ضربات القلب إلى 70-80% من الحد الأقصى) تأثير وقائي.¹⁴