الأمراض المتعددة

الأمراض المتعددة is increasingly becoming the norm, particularly in the older population, and presents enormous challenges for patients and their doctors. Guidelines for single conditions may not apply in a person with more than one of these conditions, and aggressively treating several conditions may do more harm than good. For people with أمراض متعددة ,ينبغي مراعاة تخصيص الرعاية وتصميمها بما يتناسب مع احتياجات كل شخص وأولوياته.

الأمراض المتعددة is also referred to as 'multiple long-term conditions'.¹

What is أمراض متعددة?¹

الأمراض المتعددة refers to the co-existence of two or more long-term health conditions, which can include:

• مرض جسدي غير معدٍ طويل الأمد، مثل السكري أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو السرطان.

• حالة صحية نفسية طويلة الأمد، مثل اضطراب المزاج أو الفصام أو الخرف.

• مرض مُعدٍ طويل الأمد، مثل فيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد C.

Additional health conditions that commonly contribute to أمراض متعددة تشمل:

• الحالات المستمرة، مثل صعوبات التعلّم.

• مجموعات الأعراض، مثل الوهن أو الألم المزمن.

• إعاقة حسية، مثل فقدان البصر أو السمع.

• إساءة استخدام الكحول أو المواد المخدرة.

How common is أمراض متعددة? (علم الأوبئة)¹

With an ageing population, أمراض متعددة is heading towards being the norm rather than the exception.

• Worldwide, studies show that أمراض متعددة increases with age and with socio-economic deprivation.^{2 3}

• A meta-analysis of 193 international studies found that the pooled prevalence of أمراض متعددة was 42.4% across all age groups, with high variation between studies. In people aged under 59 years, 59 to 73 years, and 74 years and over, the pooled prevalence of أمراض متعددة were 28.0%, 47.6%, and 67.0% respectively.

• Studies of adults suggest that globally, approximately one-third have أمراض متعددة ,، لترتفع النسبة إلى أكثر من 50% بين الأشخاص المصابين بحالات صحية مزمنة.

• A retrospective cohort study over 400,000 people in England found an overall prevalence of أمراض متعددة of 27.2%:

  • ازداد معدل الانتشار بشكل ملحوظ مع التقدم في العمر.

  • بلغ معدل الانتشار لدى الإناث 30%، مقارنةً بـ24.4% لدى الذكور.

  • In people with أمراض متعددة, 33.8% had both a physical and mental health morbidity. (56% for people with أمراض متعددة aged 18–24 years, compared with 23.7% of people aged 75–84 years.

  • The proportion of people with أمراض متعددة who had a physical–mental comorbidity increased substantially with greater socioeconomic deprivation.

Socioeconomic status affects the risk of أمراض متعددة, والهشاشة والعجز، لكنه لا يؤثر في خطر الوفاة بعد ظهور هذه الحالات الصحية السلبية. لذلك، تُعدّ الوقاية الأولية أساسية للحد من أوجه عدم المساواة الاجتماعية في معدلات الوفيات.⁴

Impact of أمراض متعددة⁵

The problems associated with أمراض متعددة for patients include:

• تجزؤ الرعاية. لم يعد هناك أطباء اختصاصيون عامون في الرعاية الثانوية، لذا قد يضطر المرضى إلى مراجعة عدد من الاختصاصيين المختلفين، بمن فيهم جرّاحو عظام مختلفون لعلاج الفُصال العظمي في أجزاء مختلفة من الجسم.

• مواعيد متعددة في المستشفى. ويرجع ذلك جزئيًا إلى مراجعة عدة اختصاصيين كما ذُكر أعلاه. وقد يشكّل التنقل أو الوقت اللازم لذلك تحديًا.

• تعدد الأدوية. غالبًا ما يأتي كل تشخيص بمجموعة جديدة من الوصفات الطبية. يرتبط تناول أدوية متعددة بزيادة الآثار الجانبية ومشكلات الالتزام بالعلاج. ووجدت دراسة اسكتلندية أُجريت عام 2014 أن 20.8% من المرضى الذين يعانون من حالتين سريريتين كانوا يتناولون من 4 إلى 9 أدوية، بينما كان 1.1% منهم يتناولون عشرة أدوية أو أكثر.⁶ This increased with increasing numbers of co-existent conditions - in people with six or more comorbidities, these figures were 47.7% and 41.7% respectively. Numbers of medications depended on the conditions, with cardiovascular conditions associated with the most.

• عبء العلاج. قد تشكّل الإدارة المكثفة لعوامل الخطر لأكثر من حالة عبئًا كبيرًا. وترتبط الحالات المختلفة بإرشادات مختلفة لنمط الحياة. وكلما زاد عدد الحالات، ازدادت صعوبة الالتزام بالإرشادات، وقد يستغرق ذلك وقتًا أطول. (على سبيل المثال، يُنصح المصاب بالسكري باتباع نظام غذائي يتضمن تقليل تناول السكر. وإذا كان لديه أيضًا ارتفاع في مستويات الدهون أو مرض في الشرايين التاجية، فقد يُنصح بتقليل تناول الدهون كذلك. فكثير من الأطعمة قليلة السكر تكون غنية بالدهون تعويضًا عن ذلك، والعكس صحيح، لذا قد يشكّل تقليل كليهما تحديًا. وقد تجعل القيود على ممارسة الرياضة الناجمة عن الفُصال العظمي من الصعب اتباع توصيات التمارين المخصصة لحالات صحية مزمنة أخرى.)

• Increased incidence of mental health problems. People with أمراض متعددة are more at risk of depression and anxiety. This may further affect their ability to manage co-existing conditions.

• زيادة خطر الدخول إلى المستشفى في حالات الطوارئ.

• تراجع جودة الحياة.

• زيادة خطر الإصابة بحالات تؤثر في أداء الأنشطة اليومية.

• Increased risk of death at an earlier age than people without أمراض متعددة .

تشمل التحديات التي تواجه طبيب الرعاية الأولية ما يلي:

• تضارب النصائح المقدمة من مختلف الاختصاصيين. فعلى سبيل المثال، قد يوصي أطباء القلب بأدوية تؤثر سلبًا في وظائف الكلى، بينما قد ينصح طبيب الكلى بإيقاف دواء يراه طبيب القلب ضروريًا.

• إدارة تعدد الأدوية. كلما زاد عدد الأدوية التي يتناولها الشخص، زاد احتمال حدوث آثار جانبية وتفاعلات دوائية. وقد يصعب عند تقييم عَرَض جديد تحديد ما إذا كان جزءًا من حالة معروفة سابقًا (أو من علاجها)، أم أنه يشير إلى حالة سريرية جديدة. وقد يدخل المرء في دوامة من الوصفات الطبية المتزايدة باستمرار إذا وُصفت أقراص لعلاج الآثار الجانبية لأقراص أخرى.

• الوقت المخصص للموعد غير كافٍ لتقييم مشكلات متعددة ومعقدة والتعامل معها.

• تنطبق إرشادات تدبير الأمراض المزمنة على الحالة المرضية الواحدة، وقد لا تكون ملائمة للأشخاص الذين يعانون من حالات صحية أخرى طويلة الأمد.⁷ This is partly because guidance is based on evidence from clinical trials which often exclude individuals with other morbidity or the elderly.

• ضعف التواصل بين المختصين والجهات المعنية.

مبادئ الرعاية⁸

One review concluded that advancing أمراض متعددة management in primary care requires a health system approach and a patient-centred approach:⁹

• The health systems approach includes three major areas: improves access to care, promotes الطب العام, and provides a decision support system.

• يتطلب النهج الذي يضع المريض في صميم الرعاية أربعة جوانب أساسية: تعزيز العلاقة بين الطبيب والمريض، وتحديد أولويات المشكلات الصحية واتخاذ القرارات بشكل مشترك، ودعم الإدارة الذاتية، وتكامل الرعاية.

Advancement of أمراض متعددة management in primary care requires integrating concepts of أمراض متعددة management guidelines with concepts of patient-centred and chronic care models.

Increasing recognition of the problems attached to أمراض متعددة has led the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) to release guidance for assessment and management of people with أمراض متعددة. تتمثل الرسالة الأساسية لهذا الدليل في أن الرعاية يمكن وينبغي تخصيصها لكل شخص على حدة. وينبغي النظر في مخاطر وفوائد كل علاج موصى به لكل حالة منفردة في سياق الحالات الأخرى، ومناقشتها مع كل شخص مع مراعاة أولوياته وتفضيلاته.

تقييم

• حدّد أهداف الشخص وغاياته وأولوياته وقيمه وتفضيلاته. قد يقدّر بعض الأشخاص الاستقلالية ويرغبون في الحفاظ عليها كأولوية؛ وقد يخشى آخرون الإصابة بسكتة دماغية ويرغبون في تجنّبها؛ وقد يرغب بعضهم في مواصلة العمل؛ ويفضّل بعضهم تناول أقل قدر ممكن من الأدوية؛ وقد يقدّر بعضهم جودة الحياة أكثر من طولها، وما إلى ذلك. لا تفترض ما هي أولوياتهم، إذ قد لا تتوافق بالضرورة مع أولويات الطبيب العام.

• سجّل ما إذا كان الشخص يرغب في إشراك زوجه أو أحد أفراد أسرته أو مقدّم الرعاية، وما إلى ذلك، في اتخاذ القرارات، وما إذا كان يجوز مشاركة المعلومات. راجع هذا القرار بانتظام.

• حدّد مدى العبء الذي تسببه الحالات الصحية و«عبء العلاج». كم موعدًا في المستشفى يتعين عليهم حضوره؟ ما مدى صعوبة تناول أدويتهم؟ هل يعانون من آثار جانبية، وإذا كان الأمر كذلك، فما مدى إزعاجها؟ إلى أي مدى تتأثر جودة حياتهم؟ ما الأشياء التي لا يستطيعون فعلها رغم رغبتهم في ذلك؟ كيف تتفاعل الحالات الصحية المختلفة بعضها مع بعض؟ وهل تشكّل تغييرات نمط الحياة التي نُصحوا بإجرائها عبئًا عليهم؟

• بادر ask about symptoms of depression or anxiety.

• قيّموا شدة الألم ومدى فعالية تدبيره.

• قيّم عدد الأدوية الموصوفة ومدى الالتزام بتناولها. وتشير إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) إلى أن البالغين الذين يتناولون أكثر من 15 دواءً معرضون لخطر مرتفع بشكل خاص.

• Consider assessing frailty. Informal assessment or tools such as the PRISMAيمكن استخدام الاستبيان -7.¹⁰

تحسين التدبير العلاجي

NICE advises that GP practices actively identify patients with أمراض متعددة and assign them a named doctor for continuity of care. It advises an approach to care which takes into account أمراض متعددة if:

• الشخص يطلب ذلك.

• يجد الشخص صعوبة في تدبير علاجاته أو أنشطته اليومية.

• يتلقى الشخص الرعاية والدعم من خدمات متعددة، ويحتاج إلى خدمات إضافية.

• يعاني الشخص من حالات صحية جسدية ونفسية طويلة الأمد.

• تُقيَّم حالة الشخص على أنها ضعف أو تعرّض للسقوط.

• كثيرًا ما يلجأ الشخص إلى الرعاية غير المخطط لها أو الطارئة.

• يُوصَف للشخص تناول أدوية متعددة (10 أدوية أو أكثر، أو أقل من 10 إذا كان هناك خطر مرتفع لحدوث آثار جانبية).

Further advice from NICE on specifics of taking an approach to care which takes into account أمراض متعددة is as follows:

• ينبغي النظر في كل علاج لكل حالة وموازنة مخاطره وفوائده. ناقشوا ذلك مع كل شخص، مع مراعاة تفضيلاته، قبل اتخاذ قرار مشترك بشأن مدى ملاءمة كل دواء وخطة علاجية.

• اتفقوا على خطة علاج فردية. وينبغي أن تتضمن ما يلي:

  • إيقاف العلاجات ذات الفائدة المحدودة.

  • حيثما أمكن، إيقاف العلاجات والمواعيد التي تشكّل عبئًا، وإيقاف الأدوية التي تنطوي على مخاطر عالية لحدوث آثار جانبية. (يُرجى النظر في الخيارات غير الدوائية إن أمكن.)

  • تنسيقordinating appointments as much as possible (eg, one appointment for several chronic disease reviews).

  • إعطاء الأولوية للمواعيد في كلٍّ من الرعاية الأولية والثانوية.

  • تسجيل الأهداف والخطط للرعاية المستقبلية (بما في ذلك التخطيط المسبق للرعاية).

  • تسمية المختص المسؤول عن تنسيق الرعاية.

  • إبلاغ جميع المهنيين والخدمات المعنيين بخطة التدبير الفردية والمسؤولية عن تنسيق الرعاية.

  • خطة للمتابعة المنتظمة.

  • شرح كيفية الحصول على الرعاية العاجلة.

• تُعدّ البيسفوسفونات الفئة الدوائية الوحيدة التي جرى التنويه إليها تحديدًا. ويُنصح بمناقشة إيقاف البيسفوسفونات إذا كان الشخص قد تناولها لمدة ثلاث سنوات، إذ لا توجد أدلة موثوقة على فائدة الاستمرار في تناولها بعد هذه المدة.

The guideline allows الأطباء العامين to take into account the potentially limited benefit of continuing treatments that aim to reduce future risks, particularly in people with limited life expectancy or frailty. It advises that الأطباء العامين discuss with people who have أمراض متعددة and limited life expectancy or frailty whether they wish to continue treatments recommended in guidance on single health conditions which may offer them limited overall benefit.

It does not make any recommendations on the consultation time needed to deal with complex أمراض متعددة. The inadequacy of the traditional ten-minute appointment is felt nowhere more than for people with أمراض متعددة.¹¹ A 2015 review in the British Medical Journal (BMJ) recommends that consultations for those with complex أمراض متعددة should be longer, or they should have occasional extended consultations to optimise management.⁵ A Kings Fund report into polypharmacy in 2013 also recommended longer appointments for people with multiple morbidity on many medications.¹²

الأدوات

Arguably the most useful tools a GP has in managing people with أمراض متعددة currently are their own judgement and clinical experience, along with their knowledge of, and relationship with, each individual.

NICE suggests other tools which may be useful in the assessment and management of أمراض متعددة:⁸

• مؤشر الهشاشة الإلكتروني (eFI)، PEONY (فالتنبؤ بخول admissions Oفتوح the نext Year) or QAdmissions tools to identify adults with أمراض متعددة who are at risk of unplanned admission.

• PRISMAأداة -7 لتقييم الهشاشة.¹⁰

• استخدام سجلات الوصفات الطبية الإلكترونية لتحديد الأشخاص الذين يتناولون عددًا كبيرًا من الأدوية.

• Use an approach to care that takes account of أمراض متعددة for adults of any age who are prescribed 15 or more regular medicines, because they are likely to be at higher risk of adverse events and drug interactions.

• Consider an approach to care that takes account of أمراض متعددة for adults of any age who:

  • تُوصَف لهم من 10 إلى 14 دواءً منتظمًا.

  • يُوصف لهم أقل من 10 أدوية منتظمة، لكنهم معرضون بشكل خاص لخطر حدوث آثار جانبية.

• أداة فحص وصفات الأدوية لكبار السن (STOPP) and screening tool to alert to right treatment (START) - the STOPP/START.¹³

يُؤمَل مستقبلًا وضع إرشادات أو تكييفها لتناسب حالات اجتماع الأمراض الشائعة، مع أنه من المستحيل تغطية جميع التركيبات.⁷

A Cochrane review concluded that there are remaining uncertainties about the effectiveness of interventions for people with أمراض متعددة in general due to the relatively small number of randomised control trials, with mixed findings overall. However, the results suggest an improvement in health outcomes if interventions can be targeted at risk factors such as depression in people with co-morbidity.¹⁴