التدخل التاجي عبر الجلد

مرادفات: رأب الوعاء التاجي عبر الجلد، المعروف سابقًا باسم رأب الوعاء بالبالون

ما هو التدخل التاجي عبر الجلد؟

Percutaneous coronary intervention (PCI) is one of the two coronary revascularisation techniques currently used in the treatment of coronary heart disease, the other being جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).

PCI involves non-surgical widening of the coronary artery, using a balloon catheter to dilate the artery from within. A metallic stent is usually placed in the artery after dilatation. العوامل المضادة للصفائح الدموية are also used. Stents may be either bare metal or drug-eluting.¹

دواعي التدخل التاجي عبر الجلد¹

يرجى ملاحظة أن مؤشرات PCI قد تتغير مع استمرار تحسين الإجراءات وظهور أدلة جديدة.

• احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST (STEMI):²
  

  • عند توفرها، تُعتبر عملية رأب الوعاء مع وضع الدعامة الطريقة المثلى لإعادة التروية في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع مقطع ST. الهدف هو أن يكون الوقت من دخول المريض إلى المستشفى حتى توسيع الشريان 90 دقيقة.

  • كعلاج إنقاذي للمرضى الذين عولجوا بالتحليل الخثري - في حالة الفشل في إعادة التروية، أو حدوث إقفار إضافي أو نوبة قلبية إضافية (MI).

  • كتدخل مبكر في المرضى الذين يعالجون بالتحليل الخثاري.

• متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع في مقطع ST (NSTACS) - unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI):
  

  • بالنسبة للمرضى الذين لديهم خطر متوسط إلى مرتفع لحدوث أحداث قلبية لاحقة، يُنصح بتقديم تصوير الأوعية الدموية و/أو التدخل التاجي عن طريق الجلد قبل الخروج من المستشفى. قد يقلل الفحص التدخلي المبكر وإعادة التوعية (مقارنة بالعلاج المحافظ) من حدوث احتشاء عضلة القلب اللاحق والذبحة الصدرية المقاومة.

• بشكل عام، لم يظهر علاج PCI لمرض الشريان التاجي غير الحاد أي دليل على تأثيره على الوفاة أو احتشاء عضلة القلب عند مقارنته بالعلاج الطبي.^{1 3 4}

• Revascularisation is appropriate for patients with الذبحة الصدرية المستقرة for:¹
  

  • أعراض مستمرة تحد من النشاط رغم العلاج الطبي الأمثل.

  • أنماط تشريحية معينة للمرض أو منطقة إقفارية مثبتة (حتى في المرضى الذين لا يعانون من أعراض). تضيق الشريان الرئيسي الأيسر بشكل كبير، ومرض الشريان التاجي الأمامي الأيسر القريب بشكل كبير، خاصة في وجود مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية، هي مؤشرات قوية لإعادة التوعية.

  • في الأنماط الأكثر شدة من مرض الشريان التاجي، يبدو أن جراحة تحويل مسار الشريان التاجي تقدم ميزة في البقاء على قيد الحياة وتقليلًا ملحوظًا في الحاجة إلى إعادة التوعية (ولكن مع خطر أعلى لحدوث حدث دماغي وعائي)، خاصة في مرض الشريان الرئيسي الأيسر.

• There is currently little evidence comparing PCI and CABG for patients with coronary artery disease and فشل القلب.⁵

موانع الاستعمال واعتبارات أخرى

• النظر في الإيجابيات والسلبيات للعلاج التدخلي للقلب مقارنة بالعلاج الدوائي الأمثل و/أو جراحة الشرايين التاجية.^{6 7} For example, multiple comorbidities may increase the risk of complications making medical therapy more appropriate.

• لأن الأدوية المضادة للصفائح الدموية مهمة للغاية بعد إجراء PCI (لمنع حدوث تجلط في الدعامة - انظر أدناه)، يجب أن تأخذ القرارات المتعلقة بـ PCI ونوع الدعامة المستخدمة في الاعتبار:⁸
  

  • هل هناك احتمال أن تكون الجراحة ضرورية؟ ضع في اعتبارك زيادة خطر النزيف مع الأدوية المضادة للصفائح الدموية ولكن خطر الإصابة بالتخثر إذا توقفت هذه الأدوية.

  • هل يمكن للمريض الالتزام بالعلاج المضاد للصفائح الدموية (وهل هناك تمويل لذلك)؟

  • هل هناك أي موانع لاستخدام الأدوية المضادة للصفائح الدموية؟

الإجراء⁹

تشمل خيارات التدخل التاجي عن طريق الجلد للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي رأب الأوعية بالبالون عن طريق الجلد، أو وضع الدعامات، أو بالون القطع عن طريق الجلد. يمكن استخدام رأب الأوعية التاجية بالليزر عن طريق الجلد للمرضى الذين يتم اختيارهم بعناية والذين قد يكون رأب الأوعية التقليدي صعبًا تقنيًا بالنسبة لهم.¹⁰

• يجب أن يتم إجراء PCI بواسطة مشغلين ومؤسسات ذات خبرة وحجم عمل كبير.

• لا حاجة للتخدير، على الرغم من أنه قد يتم إعطاء المرضى مهدئًا. يمكن للمرضى عادة التحرك بعد بضع ساعات والعودة إلى المنزل في نفس اليوم أو اليوم التالي.

• تشمل التقنية الوصول إلى الشريان عبر الشرايين الفخذية أو الشعاعية أو العضدية. تحت الفلوروسكوبي، يتم تمرير سلك توجيهي إلى الشريان التاجي وعبر التضيق؛ يتم تمرير القسطرة البالونية أو الدعامة فوقه، ويتم توسيع أو دعم الآفة.

• تُعطى مثبطات الجليكوبروتين IIb/IIIa في الإجراءات ذات 'المخاطر العالية'؛ ويمكن استخدام المواد الأفيونية إذا حدثت الذبحة الصدرية أثناء عملية رأب الأوعية.

• عند إعطائها أثناء PCI، تقلل حاصرات الجليكوبروتين IIb/IIIa الوريدية من خطر الوفاة لأي سبب خلال 30 يومًا ولكن ليس خلال ستة أشهر، وتقلل من خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب خلال 30 يومًا وستة أشهر، وذلك على حساب زيادة خطر النزيف الشديد.¹¹

أنواع الدعامات التاجية

حاليًا، يتم زرع الدعامات في جميع المرضى تقريبًا الذين يخضعون لتدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد (PCI) لأن الدعامة توفر مزايا مختلفة مقارنة بالتوسيع البسيط بالبالون.

النوعان الرئيسيان هما:

• الدعامة المعدنية العارية (BMS) - عادة ما تكون من الفولاذ المقاوم للصدأ.

• Drug-eluting stent (DES) - metal struts are coated with a growth-inhibiting agent that inhibits smooth muscle cell proliferation:
  

  • هذا يقلل من تكرار حدوث التضيق المتكرر (بنسبة حوالي 50%).

  • ومع ذلك، فإنه يبطئ أيضًا عملية إعادة التبطين البطاني، مما يطيل من خطر تجلط الدعامة.

  • في المملكة المتحدة، تستخدم معظم أجهزة DES الباكليتاكسيل - وهو عامل مضاد للسرطان، أو السيروليموس - وهو مثبط للمناعة.

  • يفضل استخدام DES على استخدام BMS.¹

يوصى باستخدام DES في PCI إذا:¹²

• الشريان المستهدف للعلاج له قطر أقل من 3 مم، أو أن الآفة أطول من 15 مم؛ و

• الفرق في السعر بين DES و BMS لا يزيد عن 300 جنيه إسترليني.

ما بعد الإجراء

علاج الأدوية المضادة للصفائح الدموية بعد التدخل التاجي عبر الجلد^{1 13}

• يجب على جميع المرضى تناول الأسبرين بشكل دائم (كوقاية ثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية).

• 'Dual antiplatelet therapy' is required for patients with coronary stents, to reduce the risk of stent thrombosis:
  

  • This normally comprises aspirin and clopidogrel. The duration of clopidogrel treatment depends on the clinical setting but current recommendations are usually:
    

    • بالنسبة لـ BMS، كلوبيدوجريل لمدة لا تقل عن شهر واحد.

    • بالنسبة لدعامة الشريان التاجي، يجب تناول كلوبيدوجريل لمدة لا تقل عن 12 شهرًا. بعض أطباء القلب يرون أن كلوبيدوجريل يجب أن يستمر تناوله إلى أجل غير مسمى.

• لا ينبغي إيقاف العوامل المضادة للصفائح الدموية. يُنصح المرضى بحمل بطاقة تحذير. البطاقات متوفرة من جمعية الصيدلة السريرية في المملكة المتحدة (admin@ukcpa.com).¹⁴

• إذا كانت الجراحة مطلوبة، فكر فيما إذا كان يمكن الاستمرار في تناول الأدوية المضادة للصفائح الدموية؛ استشر طبيب القلب حول مخاطر التوقف عن تناول هذه الأدوية وأي احتياطات ضرورية.

• استخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs) مع كلوبيدوجريل (للوقاية من النزيف المعدي) مثير للجدل، بعد ظهور أدلة تشير إلى أن مثبطات مضخة البروتون قد تؤدي إلى تفاقم النتائج وأن الدوائين قد يتفاعلان.

القيادة¹⁵

بعد PCI الاختياري:

• رخصة المجموعة 1 - التوقف عن القيادة لمدة أسبوع؛ يمكن استئناف القيادة بعد ذلك إذا لم يكن هناك أي شرط آخر يمنع ذلك. لا حاجة لإبلاغ DVLA.

• رخصة المجموعة 2 - يجب عدم القيادة ويجب إخطار DVLA. قد يتم إعادة الترخيص/الترخيص بعد 6 أسابيع على الأقل إذا كانت نسبة قذف البطين الأيسر لا تقل عن 40%، ويمكن تلبية متطلبات التمارين أو الاختبارات الوظيفية الأخرى، ولا يوجد أي حالة أخرى تمنع الترخيص.

المضاعفات¹⁶

هناك خطر أكبر من حدوث مضاعفات إذا كان العمر أكثر من 65 عامًا، أو إذا كانت أنثى، أو تعاني من خلل في وظائف الكلى أو مرض السكري. تشمل المضاعفات المحتملة:

• إصابة الشريان التاجي أو الأبهري: تمزق، تشريح.

• Bleeding: usually at the access site (groin if femoral approach; wrist if radial approach), but may be internal bleeding, including اندحاس قلبي.

• العدوى: محلية في موقع الوصول، أو تجرثم الدم.

• الفشل الكلوي: يمكن أن يؤدي استخدام الصبغة في تصوير الأوعية إلى تفاقم وظيفة الكلى، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من خلل كلوي سابق.

• السكتة الدماغية: انسداد ناتج عن جلطات دموية تكونت أثناء الإجراء.

• احتشاء عضلة القلب: ناتج عن تمزق أو تخثر (والذي قد يكون داخل الدعامة أو بعيدًا عن التدخل التاجي عن طريق القسطرة بسبب حطام اللويحات). يعتبر تخثر الدعامة أكثر شيوعًا خلال الشهر الأول ولكنه يمكن أن يحدث بعد أشهر أو سنوات من التدخل التاجي عن طريق القسطرة.

• إعادة تضيق الدعامة: عادة ما يتطور خلال 3-6 أشهر ويظهر كعودة للذبحة الصدرية. نادراً ما يسبب احتشاء عضلة القلب الحاد.

• المضاعفات الطفيفة تشمل الحساسية تجاه مادة التباين، اعتلال الكلى والمضاعفات في موقع الوصول، مثل النزيف والورم الدموي.

التطورات المستقبلية المحتملة

• يتم تجربة الدعامات القابلة للامتصاص حيوياً ولها مزايا محتملة.¹⁷ However, NICE recommends that bioresorbable stent implantation to treat coronary artery disease should only be used in the context of research as evidence on efficacy is inadequate and evidence on its safety has shown an increased risk of serious complications in the longer term.¹⁸

• قد تكون العلاج الثلاثي المضاد للصفائح الدموية مفيدًا.¹⁹

• الأدوية المضادة للتخثر الجديدة، مثل مضادات مستقبلات الثرومبين (مستقبلات البروتياز المنشط-1 (PAR-1)) قد تقلل من التخثر دون التأثير على الإرقاء.²⁰