انسداد الأمعاء بسبب حصوة المرارة

ما هو العِلّوص الحصوي؟

العلوص الحصوي هو انسداد الأمعاء نتيجة انحشار حصاة أو أكثر من حصوات المرارة. ويمثل 4% من أسباب انسداد الأمعاء لدى عامة السكان، و25% من حالات الانسداد لدى كبار السن.¹ To cause an obstruction, stones usually have to be at least 2.5 cm in diameter.

في العِلّوص الحصوي، تنتقل حصوات المرارة عبر النواسير وتستقر في القناة الهضمية. وأكثر مواضع الانسداد شيوعًا هو اللفائفي (60%)، يليه الصائم (15%)، ثم المعدة (15%) والقولون (5%).²

قد تمرّ الحصوات التي يقل قطرها عن 2.5 سم عبر القناة الهضمية دون أن تسبب انسدادًا. وعندما تستقر حصاة المرارة في الاثني عشر وتسبب انسداد مخرج المعدة، تُسمّى هذه الحالة متلازمة بوفريه.³

وبائيات العِلّوص الحصوي

• العلوص المراري من المضاعفات غير الشائعة لمرض حصى المرارة، ويحدث في نحو 0.3–0.5٪ من جميع حالات حصى المرارة.⁴

• لا يشكّل سوى نحو 1–4٪ من أسباب انسداد الأمعاء، لكنه يشكّل ما يصل إلى 25٪ من حالات انسداد الأمعاء لدى من تجاوزوا 65 عامًا.

• وهو أكثر شيوعًا لدى النساء منه لدى الرجال، ويعكس معدل حدوثه انتشار حصوات المرارة بحسب العمر والجنس. ويُعدّ «نادرًا ومثيرًا للجدل».'

أعراض العلوص الحصوي⁵

غالبًا ما تكون الصورة السريرية للعلوص الحصوي غير نوعية، وتتسم بأعراض متقطعة تشمل الغثيان والقيء وانتفاخ البطن والألم.

الأعراض

• يُعدّ ألم البطن علامة مبكرة، بينما يظهر القيء لاحقًا. ويميل الألم إلى أن يزداد شدةً تدريجيًا.

• يكون ألم البطن مغصيًا، مع فترات خالية من الألم بين التشنجات. ويتركز حول السرة، ولا يكون موضعه محددًا بوضوح.

• يحدث انتفاخ في البطن.

• قد يتمكن المريض في البداية من التبرز أو إخراج الغازات، لكن ذلك لا يستمر لاحقًا.

• يحدث القيء بعد بدء الألم ببضع ساعات، وقد يكون ذا رائحة برازية.

علامات

• غالبًا ما يكون المرضى المصابون بحصوات المرارة، وإن لم يكن ذلك دائمًا، مصابين بالسمنة.

• يبدو على المريض أنه ليس على ما يرام.

• قد يكون البطن منتفخًا، وقد تكون الحركة الدودية للأمعاء الدقيقة مرئية.

• من الشائع الشعور ببعض الإيلام الخفيف وغير المحدد في البطن.

• سيكشف التسمّع عن أصوات اندفاع وقرقرة ورنين أثناء نوبات الألم.

• ستظهر أعراض الجفاف.

التشخيص التفريقي

This is between other causes of انسداد الأمعاء. وقد يشمل ذلك التصاقات ناجمة عن جراحة سابقة. ونادرًا جدًا ما يحدث ورم خبيث في الأمعاء الدقيقة.

سرطان القولون والمستقيم tends to present as chronic blood loss when proximal and obstruction when distal. This is because the contents of the bowel are liquid in the first part and become progressively more solid as they traverse the colon.

التحقيقات

تتمثل السمات الرئيسية المميِّزة لانسداد الأمعاء بحصاة مرارية في انسداد الأمعاء الدقيقة، مع وجود هواء في القنوات الصفراوية وحصاة مرارية في الحفرة الحرقفية اليمنى في صورة الأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب (ويُعرف ذلك بثلاثية ريغلر).⁵

• الأشعة السينية للبطن العادية should show the typical features of small intestinal obstruction. It may be possible to see air in the biliary tract. It may be possible to see a radio-opaque gallstone.

• التصوير المقطعي المحوسب (CT) scanning invariably demonstrates a fistulous communication, intraluminal gallstone in the small bowel, pneumobilia and any other co-existing pathology contributing to the impaction of the gallstone. The interpretation of subtle signs on CT scanning requires skill but can increase the accuracy of the diagnosis.

من الناحية العملية، تُظهر صور البطن البسيطة انسداد الأمعاء الدقيقة، ويكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن أمراض القنوات الصفراوية، بينما يؤكد التصوير المقطعي المحوسب التشخيص النهائي. وقد يكون التصوير المقطعي الحلزوني مفيدًا على نحو خاص.

• اختبارات الدم should include FBC, U&E and creatinine, and LFTs. As surgery is anticipated, blood should be grouped and cross-matched.

من الحكمة إجراء تصوير روتيني للصدر بالأشعة السينية وتخطيط كهربائية القلب لكبار السن قبل الجراحة المتوقعة.

نظرًا إلى الجراحة المتوقعة، ينبغي تحديد فصيلة الدم وإجراء اختبار التوافق المتصالب.

الأمراض المرتبطة

Patients with gallstone ileus are often old and frail. Cases of gallstone ileus have been reported in patients whose intestines are strictured due to السل or other disease.

علاج انسداد الأمعاء بحصوات المرارة وتدبيره⁶

التدبير الأولي

يلزم إعطاء محلول وريدي لعلاج الجفاف وتقليل مخاطر الجراحة. وسيعمل أنبوب أنفي معدي على تفريغ المعدة والحد من المزيد من القيء.

الجراحة

يُعدّ الانسداد المعوي بحصاة مرارية حالة طارئة في البطن، وقد يلزم أحيانًا استئصال جزء من الأمعاء، ولا سيما عند حدوث انثقاب معوي.⁷

لا يزال الإجراء المفضّل لعلاج الانسداد المعوي بحصوات المرارة موضع جدل، وتشمل الخيارات الممكنة استئصال الحصاة المعوية وحده (وهو يرتبط بمعدلات أقل للمراضة والوفيات)،,¹ in conjunction with simultaneous cholecystectomy and fistula closure, or a two-stage procedure.

• ينبغي أن يترافق استئصال الانسداد أثناء فتح البطن مع البحث بعناية عن حصوات مرارية أخرى في الجزء القريب من موضع الانسداد.

• ينبغي قصر الإجراء ذي المرحلة الواحدة على المرضى المستقرين. وفي حالات الأمراض المصاحبة المهمة، قد يكون استئصال الحصاة المعوية وحده الخيار الأفضل.⁸

• ثبتت فعالية تقنية تنظير البطن لدى بعض المرضى المصابين بانسداد الأمعاء بحصوات المرارة.⁷

المضاعفات⁴

تشيع المضاعفات لأن هذه جراحة كبرى، وتُجرى عادةً لكبار السن والضعفاء.

التكهن

نظرًا لأن هذه الحالة تميل إلى التأثير في كبار السن والضعفاء، الذين غالبًا ما يعانون من أمراض مصاحبة، فإنها ترتبط بارتفاع معدل الوفيات. وترتبط قلة الإجراءات بانخفاض خطر حدوث مضاعفات بعد الجراحة.⁴

• نظرًا لتوقّع إجراء عملية جراحية، ينبغي تحديد فصيلة الدم وإجراء اختبار التوافق.