التهاب القولون الغشائي الكاذب

المرادفات: الإسهال/المرض المرتبط بالمطثية العسيرة، الإسهال الإيجابي للمطثية العسيرة، التهاب القولون المرتبط بالمضادات الحيوية

Pseudomembranous colitis (PMC) is an acute, exudative colitis usually caused by Clostridioides difficile (سي. ديفيسيل - formerly Clostridium difficile). PMC can rarely be caused by other bacteria - for example, المكورات العنقودية spp. or enterotoxigenic Clostridium perfringens, Campylobacter spp., الليستيريا spp. and السالمونيلا spp.

ما هو التهاب القولون الغشائي الكاذب؟

PMC has emerged, particularly in recent years, as a major and very expensive healthcare problem. Spores formed by the organism are implicated in spread of infection and have implications for hygiene and prevention of infection. سي. ديفيسيل is an anaerobic Gram-positive rod which secretes two types of toxin (A and B), which cause disruption to the barrier function of the colonic mucosa. They are cytotoxic to cells of the intestinal tract. Toxin B is about 1,000 times more potent than Toxin A. Transmission of infection is via an indirect faeco-oral route, through spores left on surfaces. The spores can survive for months and patients can become carriers. The risk of colonisation increases with length of hospital stay.

سي. ديفيسيل is classified into strains by polymerase chain reaction (PCR) ribotyping:

• Ribotype 001 is a common cause of سي. ديفيسيل infection (CDI) in the UK.

• سي. ديفيسيل 027 (also known as سي. ديفيسيل NAP1/027 or سي. ديفيسيل BI/NAP1/027) is associated with higher mortality, severity and relapse rate.

• سي. ديفيسيل 078 has a higher incidence among community-acquired سي. ديفيسيل infection (CA-CDI).

ما مدى شيوع التهاب القولون الغشائي الكاذب؟ (علم الأوبئة)¹

• ازداد معدل الإصابة بعدوى المطثية العسيرة (CDI) الأولية والمتكررة في أنحاء العالم، رغم الجهود الكبيرة المبذولة خلال العقد الماضي. ويُعزى ارتفاع خطر الإصابة الأولية جزئيًا إلى شيخوخة السكان وزيادة أعداد المقيمين في مرافق الرعاية طويلة الأمد. كما يُسهم الإفراط في استخدام المضادات الحيوية وظهور مقاومة لمضادات حيوية شائعة الاستخدام، مثل الفانكوميسين، في تكرار العدوى. غير أن زيادة التعرف على حالات العدوى والإبلاغ عنها قد تفسر بعض هذه الزيادة الظاهرية.¹

• ومع ذلك، تتراجع أعداد حالات عدوى المطثية العسيرة (CDI) ومعدلاتها في مختلف أنحاء هيئة الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة. وفي إنجلترا، ورغم بقاء المعدلات مرتفعة، فقد أخذت في الانخفاض بين عامي 2009 و2016، ثم ظلت مستقرة إلى حد كبير. ففي عام 2009، أبلغت صناديق هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا عن 100.3 حالة لكل 100,000 نسمة. وبحلول عام 2017، انخفض هذا المعدل إلى 24 حالة لكل 100,000 نسمة. وفي عام 2022، بلغ المعدل 28 حالة لكل 100,000 نسمة.²

• وجدت دراسة أمريكية معدل حدوث قدره 8.3 حالات من عدوى المطثية العسيرة المرتبطة بالمستشفيات لكل 10,000 يوم إقامة للمرضى.³

• يمكن لأي مضاد حيوي أن يزيد من خطر الإصابة بعدوى المطثية العسيرة (CDI)، بما في ذلك الميترونيدازول والفانكومايسين، اللذان يُستخدمان أيضًا في علاجها.⁴

• تم الإبلاغ عن الإصابة بالمرض بعد تناول جرعة واحدة فقط من المضاد الحيوي.

• على الرغم من تفاوت المخاطر المنسوبة بين الدراسات، فقد ثبت أن الفلوروكينولونات والماكروليدات والكليندامايسين ومثبطات بيتا-لاكتام/بيتا-لاكتاماز والسيفالوسبورينات تشكل خطرًا كبيرًا للإصابة بعدوى المطثية العسيرة (CDI).⁵

• ارتبطت أيضًا العوامل المضادة للأورام ومثبطات مضخة البروتون بعدوى المطثية العسيرة (CDI).⁶

عوامل الخطر⁷

• دورات علاجية مطوّلة بالمضادات الحيوية.

• استخدام عدة مضادات حيوية.

• زيادة العمر.

• أمراض مصاحبة شديدة.

• إجراءات الجهاز الهضمي التدخلية غير الجراحية.

• وجود أنبوب أنفي معدي.

• الإقامة للمرضى الداخليين في وحدة العناية المركزة.

• الاستخدام الحالي لمثبطات مضخة البروتون أو مضادات مستقبلات H2.

• زيادة مدة الإقامة في المستشفى؛ المرضى في مرافق الرعاية طويلة الأمد.

• المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة.

أعراض التهاب القولون الغشائي الكاذب (الصورة السريرية)

قد يرتبط الاستعمار ببكتيريا المطثية العسيرة (C. difficile) بمجموعة من الحالات السريرية المحتملة:

• حالة الحمل دون أعراض.

• إسهال خفيف يزول من تلقاء نفسه.

• التهاب القولون الغشائي الكاذب.

• التهاب القولون الخاطف.

عادةً ما يكون هناك تاريخ من التعرّض للمضادات الحيوية، إلى جانب عوامل خطر الاستعمار.

• تظهر الأعراض عادةً بعد 5 إلى 10 أيام من العلاج بالمضادات الحيوية. وفي بعض الأحيان، لا يكون المرضى قد تعرضوا للمضادات الحيوية.

• يمرض معظم المرضى أثناء تناولهم المضادات الحيوية، لكن 25–40٪ منهم قد لا يمرضون إلا بعد مرور ما يصل إلى 10 أسابيع.⁸

• يعاني معظم المصابين من إسهال مائي (تتفاوت شدته من حالة تزول من تلقاء نفسها إلى حالة شديدة ومُنهِكة)، وقد يصاحبه براز ممزوج بالدم، وتقلصات في البطن، وحمى (خصوصًا في الحالات الشديدة)، وقشعريرة، وقد يصل الأمر إلى الإنتان.

• ألم البطن الشديد غير شائع، لكنه قد يشبه حالات البطن الحادة.

• يشير النزيف الشرجي الواضح إلى أسباب أخرى (مثل مرض التهاب الأمعاء).

التشخيص التفريقي

• الإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية

• مرض التهاب الأمعاء

• مرض الرتوج.

• حالات عدوى أخرى:

  • التهاب المعدة والأمعاء.

  • Campylobacter.

  • السالمونيلا.

  • Shigella.

  • الكوليرا.

  • داء الأميبات.

• البطن الحاد due to surgical pathology.

• التهاب القولون الإقفاري.

تشخيص التهاب القولون الغشائي الكاذب (الفحوصات)⁹

• تعداد الدم الكامل (يرتفع عدد كريات الدم البيضاء في 80% من الحالات، وغالبًا ما يكون مرتفعًا جدًا).

• اختبارات وظائف الكلى والشوارد.

• قد يوجد نقص ألبومين الدم (بسبب اعتلال الأمعاء المسبّب لفقدان البروتين).

• Diagnosis in CDI and PMC focuses on detection either of سي. ديفيسيل or of its toxins in stool samples. The particular method used and the number of samples required will depend on the laboratory. The UK Health Security Agency advise that more than one test per patient may be required if the first test is negative but where there is a strong clinical suspicion of CDI. Retest a second sample 24 hours later. Further tests might be necessary in light of clinical evidence. ¹⁰Samples can usually be frozen or refrigerated if more than a four-hour delay in processing is expected. Liaison with the laboratory may be helpful to avoid delay. Methods of testing by NHS laboratories include toxin enzyme immunoassays (EIAs), toxin gene (NAAT or PCR) and glutamate dehydrogenase (GDH) EIA,

• Testing for سي. ديفيسيل or its toxins should be performed only on diarrhoeal (unformed) stool, unless ileus due to سي. ديفيسيل is suspected. Testing of stool from asymptomatic patients is not clinically useful.¹¹

• التنظير السيني (أو تنظير القولون):

  • يظهر المظهر المميز للويحات الغشائية الكاذبة لدى نحو نصف المرضى المصابين.

  • قد تكون هناك حاجة إلى أخذ خزعة لتأكيد التشخيص.

  • لا يُستخدم هذا الفحص بشكل روتيني، لكنه يُجرى عادةً عند الحاجة إلى تشخيص سريع أو لدى مريض مصاب بالعلوص (وغالبًا ما يكون جزءًا من استقصاء أمراض أخرى في القولون).

• دراسات التصوير:

  • قد تكون الأشعة السينية العادية والتصوير المقطعي المحوسب مفيدَين.

  • مفيد في الحالات الشديدة، لكنه على الأرجح لن يكون مفيدًا في التهاب القولون المبكر أو الخفيف.

  • يمكنه الكشف عن المضاعفات (الانثقاب، والتوسّع السُمّي).

  • قد تكون حقن الباريوم الشرجية ضارة، وينبغي تجنبها.

الإبلاغ

Any of the following defines a سي. ديفيسيل infection case in patients aged 2 years and above and must be reported to UKHSA or the equivalent agency in Northern Ireland, Scotland and Wales.⁹

• Diarrhoeal stools where the specimen is سي. ديفيسيل toxin-positive.

• Toxic megacolon or ileotomy where the specimen is سي. ديفيسيل toxin-positive.

• كشف التنظير الداخلي للجهاز الهضمي السفلي أو التصوير المقطعي المحوسب عن التهاب القولون الغشائي الكاذب.

• السمات النسيجية المرضية للقولون المميزة لعدوى المطثية العسيرة (CDI)، سواء أكانت مصحوبة بإسهال أو بالكشف عن السموم أم لا، في عينة مأخوذة أثناء التنظير أو استئصال القولون.

• Faecal specimens collected post-mortem where the specimen is سي. ديفيسيل toxin-positive or tissue specimens collected post-mortem where pseudomembranous colitis is revealed or colonic histopathology is characteristic of CDI.

علاج التهاب القولون الغشائي الكاذب

• عالج فقدان السوائل أو اختلال توازن الكهارل باستخدام محاليل الكهارل الفموية أو الوريدية (IV).

• تجنّبوا الأدوية المثبِّطة للحركة المعوية، مثل اللوبيراميد أو المواد الأفيونية (الكوديين)، بسبب خطر احتباس السموم في تجويف الأمعاء.

• يؤدي إيقاف المضاد الحيوي المسبّب (إن أمكن) إلى زوال الحالة خلال نحو 3 أيام لدى 22% من المرضى. يُنصح بالنظر في التحول إلى مضاد حيوي أقل احتمالًا للتسبب في التهاب القولون الغشائي الكاذب، مثل الأمينوغليكوزيدات أو الماكروليدات أو الفانكومايسين أو التتراسيكلينات.

• ينبغي أيضًا أن يكون الالتزام بتدابير مكافحة العدوى الموصى بها والاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية جزءًا من التدبير الشامل لعدوى المطثية العسيرة في مرافق الرعاية طويلة الأمد.¹²

اختيار المضاد الحيوي

يوصي المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) بالمضادات الحيوية التالية للبالغين الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا فأكثر:¹³

There is insufficient evidence of any benefit with probiotic therapy as an adjunct to antibiotic therapy for سي. ديفيسيل colitis. There is no evidence to support the use of probiotics alone in the treatment of سي. ديفيسيل التهاب القولون.¹⁴

• استخدم الحكم السريري لتحديد ما إذا كان الفانكوميسين قد حقق مفعوله، لكن انتظر سبعة أيام قبل اتخاذ هذا القرار.

• يُرجى الرجوع إلى الدليل البريطاني للأدوية (BNF) للتحقق من موانع الاستعمال والفئات الخاصة، مثل المرضى المصابين بفشل كبدي أو كلوي.¹⁵

• يمكن علاج الأطفال كما يُعالج البالغون، لكن يُرجى الرجوع إلى الدليل الوطني البريطاني للأطفال (BNFC) للتحقق من الجرعات والاستطبابات المرخّصة والمستحضرات المتاحة.¹⁶

زرع الميكروبات البرازية¹⁷

• Faecal microbiota transplant (FMT) is recommended by NICE as an option to treat recurrent Clostridioides difficile infection in adults who have had two or more previous confirmed episodes. Clinical trial evidence shows that FMT treatment is significantly better than antibiotics alone at resolving a سي. ديفيسيل infection in those who have had two or more previous infections.

• FMT aims to restore a healthy gut microbiome in people who have recurrent or refractory Clostridioides difficile infections. It involves transferring intestinal bacteria and other microorganisms from healthy donor faeces into the gut of the recipient.

• FMT can be given as a fresh or frozen preparation or in capsule form. Administration can be via a lower gastrointestinal route ( enema, colonoscopy or flexible sigmoidoscopy), upper gastrointestinal route (using a nasogastric tube, nasoduodenal tube or nasojejunal tube) or via oral capsules.

الجراحة¹⁸

• قد تكون الجراحة منقذةً للحياة للمرضى المصابين بالتهاب القولون الحاد الشديد.

• تجب الإحالة للحصول على رأي جراحي إذا لم يستجب المريض للعلاج، أو ظهرت عليه علامات بطن حاد، أو أظهرت الصور الشعاعية علامات مرض حاد، أو ارتفع عدد كريات الدم البيضاء، أو ارتفع تركيز الكرياتينين أو اللاكتات.

معايير المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) لتشخيص التهاب القولون الشديد:¹³

عدد كريات الدم البيضاء أكثر من 15 × 10⁹ لكل لتر، أو ارتفاع حاد في تركيز كرياتينين المصل (زيادة تتجاوز 50% عن خط الأساس)، أو درجة حرارة أعلى من 38.5°م، أو وجود دلائل على التهاب قولون شديد (علامات بطنية أو شعاعية). وقد يكون عدد مرات التبرز مؤشراً أقل موثوقية على شدة الحالة.

التكهن

• يُتوقَّع عادةً أن يستجيب الأصحاء للعلاج بشكل جيد، لكن المرض قد يسبب إنهاكًا شديدًا وإقامة طويلة في المستشفى.

• تُعدّ عدوى المطثية العسيرة (CDI) سببًا مهمًا للمراضة والوفيات بين المرضى المنوّمين في المستشفيات.⁸

• يحدث التهاب القولون والإسهال المتكرران لدى نحو 25% من المرضى.⁸

• يُعدّ الكشف المبكر عن عدوى المطثية العسيرة (CDI) والبدء الفوري بالعلاج باستخدام الدواء الأنسب أمرين أساسيين للحد من معدلات الإصابة والوفيات.¹²

مضاعفات التهاب القولون الغشائي الكاذب

Complications of severe سي. ديفيسيل colitis include dehydration, electrolyte disturbances, hypoalbuminaemia, toxic megacolon, bowel perforation, hypotension, acute kidney injury, systemic inflammatory response syndrome, sepsis and death.¹¹ Extraintestinal manifestations are rare and include:⁸

• تجرثم الدم.

• خراج الطحال.

• التهاب العظم والنقي.

• التهاب المفاصل التفاعلي أو التهاب غمد الوتر.

الوقاية من التهاب القولون الغشائي الكاذب¹³

• لا يُوصى بتناول البروبيوتيك المتاح حاليًا للوقاية من العدوى الأولية بالمطثية العسيرة (CDI)، إذ لا تتوفر بيانات كافية تدعم هذا النهج.

• يبدو أن التدابير الوقائية العامة، مثل غسل اليدين بدقة وعزل المرضى المصابين بالإسهال، فعّالة. أما الأدلة على فائدة تدابير تنظيف البيئة المحيطة فهي أقل وضوحًا.

• يجب غسل اليدين بالطريقة الصحيحة لضمان فعاليته. لا تقضي المعقمات الكحولية على الأبواغ، لذا لا يُنصح باستخدامها.¹⁹

• وصف المضادات الحيوية على نحو مناسب؛ والحد من تواتر العلاج بمضادات الميكروبات ومدته، ومن عدد مضادات الميكروبات الموصوفة.²⁰