نقص التروية المعوية

أنواع نقص التروية المعوية

تم تصنيف نقص تروية الأمعاء إلى ثلاثة أنواع رئيسية:

• الإقفار المساريقي الحاد.

• الإقفار المساريقي المزمن.

• التهاب القولون الإقفاري (نقص التروية القولونية).

الإقفار المساريقي الحاد

هذا مصطلح شامل يغطي عددًا من الحالات، بما في ذلك الانسداد الشرياني المساريقي الحاد والجلطة، والجلطة الوريدية المساريقية والإقفار المساريقي غير الانسدادي (NOMI).

جميعهم لديهم خصائص ضعف نقل الدم إلى الأمعاء، وانتقال البكتيريا (مرور البكتيريا المعوية إلى الأنسجة التي تكون عادة معقمة) والاستجابة الالتهابية الجهازية.

علم الأوبئة

هذا المرض يصيب بشكل رئيسي الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، على الرغم من أن الأشخاص الأصغر سنًا الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بتجلط الوريد المساريقي (MVT) - مثل،, الرجفان الأذيني (AF) - يمكن أن يتأثر. معدل الحدوث العام منخفض - حوالي 0.09-0.2% من جميع حالات دخول المستشفى - ولكنه مؤشر شائع لاستئصال الأمعاء الطارئ.¹

العوامل المهيئة

• الحالات التي تسبب الانصمام الشرياني - مثل، الجلطة الجدارية بعد احتشاء عضلة القلب، الجلطة الأذينية المرتبطة بـ تضيق الصمام التاجي و AF، صمات إنتانية من التهاب الشغاف الصمامي ,، شظايا من خثرة الأبهر القريب، قسطرة الشريان التي تزيح قطعًا من اللويحات.

• الحالات التي تسبب تجلط الشرايين - تصلب الشرايين (الأكثر شيوعًا)،, تمدد الشريان الأورطي أو تشريح ,، التهاب الشرايين، انخفاض النتاج القلبي (مثل، من احتشاء عضلة القلب أو فشل القلب المزمن)، الجفاف.

• نقص التروية المعوي غير الانسدادي - انخفاض ضغط الدم، الأدوية القابضة للأوعية، الإرغوتامينات، الكوكايين، الديجيتاليس.

• يمكن أن يكون سبب MVT:
  

  • اضطرابات فرط التخثر (مثل نقص البروتين C و S).

  • ورم يسبب ضغطًا على الأوردة أو فرط تخثر الدم.

  • العدوى - عادة ما تكون داخل البطن مثل التهاب الزائدة الدودية, التهاب الرتج ,، أو خراج، احتقان وريدي من تليف الكبد (ارتفاع ضغط الدم البابي).

  • إصابة الوريد الناتجة عن الحوادث أو الجراحة، وخاصة جراحة الوريد البابي الأجوف،, التهاب البنكرياس, مرض تخفيف الضغط.

عرض

تتشابه أعراض الأنواع المختلفة، مع ألم مغصي معتدل إلى شديد أو ألم مستمر وغير محدد الموقع بشكل جيد.

من السمات البارزة أن النتائج الجسدية لا تتناسب مع درجة الألم، وفي المراحل المبكرة قد يكون هناك حد أدنى من الألم أو عدم وجود ألم على الإطلاق، ولا توجد علامات على التهاب الصفاق.

في المراحل المتأخرة تتطور الأعراض النموذجية لالتهاب الصفاق، مع وجود حراسة ارتدادية وحساسية. قد يكون هناك كتلة محسوسة أحيانًا. قد يكشف الفحص عن أسباب مرتبطة (مثل الرجفان الأذيني).

التحقيقات

مستوى عالٍ من الشك والتشخيص المبكر باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية هما المفتاح لخفض معدلات الوفيات.

• لا توجد اختبارات معملية محددة. قد يشير ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء و/أو اللاكتات إلى وجود نقص تروية، لكنها غير محددة.

• الأشعة السينية البسيطة للبطن لها فائدة قليلة.

• قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب وجود غاز في أماكن شاذة مختلفة مثل جدار الأمعاء (الغازات المعوية) أو الوريد البابي، وذمة جدار الأمعاء و/أو المساريق، وطباعة الإبهام، وتخطيط المساريق واحتشاء الأعضاء الصلبة.

• تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية هو المعيار الذهبي ويظهر انسداد الشرايين بسبب الجلطات أو الخثرات.¹ التصوير المقطعي المحوسب متعدد الكواشف (MDCT) مع تعزيز التباين الوريدي هو الفحص المحدد المفضل.

• قد يكون من الضروري إعطاء الفلوريسئين أثناء العملية لتسليط الضوء على تلك المناطق من الأمعاء التي تحتاج إلى استئصال.

التشخيص التفريقي

• أسباب أخرى لـ البطن الحاد.

• تمدد الشريان الأورطي البطني.

• مرض القنوات الصفراوية.

• الإقفار المساريقي المزمن.

• التهاب الرتج.

• الحمل خارج الرحم.

• Helicobacter pylori عدوى.

• فشل متعدد الأجهزة في تعفن الدم.

• احتشاء عضلة القلب.

• الالتهاب الرئوي.

• استرواح الصدر.

• حاد متقطع porphyria.

• التواء الخصية.

الإدارة¹

الرعاية الطبية

• يجب إجراء الإنعاش الأولي باستخدام السوائل الوريدية والأكسجين.

• يجب وضع أنبوب أنفي معدي.

• يوصى باستخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد.

• ما لم يكن هناك موانع، يوصى أيضًا باستخدام الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد.

الرعاية الجراحية

• يجب إجراء فتح البطن الفوري للمرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق الظاهر.

• تشمل أهداف الجراحة إعادة إمداد الأمعاء الإقفارية بالدم؛ استئصال جميع المناطق غير القابلة للحياة والحفاظ على جميع الأمعاء القابلة للحياة.

قد يكون لإجراءات إعادة التوعية داخل الأوعية دور في حالات الانسداد الجزئي للشرايين.

التكهن

حتى في أفضل الأيدي، تكون النتيجة سيئة. إذا تم تفويت التشخيص، فإن معدل الوفيات يصل إلى 90%. مع العلاج، يبقى معدل الوفيات بين 50-90%.² الناجون من جراحة الأمعاء الواسعة يواجهون إعاقات كبيرة.

الإقفار المساريقي المزمن

هذا مرض تصلب الشرايين المزمن للأوعية الدموية التي تغذي الأمعاء. يُعرف أيضًا باسم الذبحة المعوية. عادةً ما تكون جميع الشرايين المساريقية الثلاثة الرئيسية متورطة.

علم الأوبئة

الإقفار المساريقي المزمن له معدل حدوث منخفض جدًا، حيث يمثل أقل من 1 من كل 1000 حالة دخول إلى المستشفى بسبب آلام البطن.³

عادةً ما يكون المرضى من الإناث وتتراوح أعمارهم بين 50 و70 عامًا. وغالبًا ما يكون لديهم مظاهر أخرى مصاحبة لمرض تصلب الشرايين.

العوامل المهيئة

عادة ما يكون هذا ناتجًا عن عوامل تؤدي إلى تصلب الشرايين - مثل التدخين، ارتفاع ضغط الدم، داء السكري وارتفاع نسبة الدهون في الدم.⁴

عرض

تتشابه أعراض الأنواع المختلفة، مع ألم مغصي معتدل إلى شديد أو ألم مستمر وغير محدد الموقع بشكل جيد.

عادةً ما تتضمن القصة فقدان الوزن، ألم بعد الأكل ('ذبحة معوية') وخوف من تناول الطعام.⁴

عادة ما يكون هناك تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية مثل احتشاء عضلة القلب أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية. قد تشمل الأعراض الأخرى غير المحددة الغثيان أو القيء أو عدم انتظام الأمعاء.

قد يُظهر الفحص ألمًا بطنيًا غامضًا غير متناسب مع شدة الألم، وصوتًا بطنيًا وعلامات على مرض قلبي وعائي عام.

التشخيص التفريقي

• الإقفار المساريقي الحاد.

• أسباب أخرى لـ البطن الحاد.

• أسباب عسر الهضم.

• التهاب الرتج.

• سرطان المعدة.

• التهاب البنكرياس المزمن.

• مزمن التهاب الحويضة والكلية.

التحقيقات⁵

• يجب إجراء الفحوصات لاستبعاد وجود ورم خبيث في الجهاز الهضمي واحتمالات أخرى مختلفة؛ اعتمادًا على الحالة، قد يشمل ذلك تنظير المعدة، وتنظير القولون، وفحص الأشعة المقطعية للبطن.

• يُعتبر التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية الاختبار التصويري المفضل لتشخيص نقص التروية المساريقي المزمن. وقد حل بشكل كبير محل تصوير الأوعية الدموية باستخدام القسطرة، على الرغم من أنه قد يكون هناك حاجة إليه أحيانًا إذا كانت التشريح غير المعتاد يحجب الرؤية التشخيصية من التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية.

• تصوير دوبلكس بالموجات فوق الصوتية للشريان المساريقي هو طريقة غير جراحية أخرى لعرض تدفق الدم الشرياني، ولكنه يتأثر بشكل أكبر بالعوامل الخارجية مثل السمنة أو حركات التنفس.

الإدارة³

عادةً ما يتم إدارة المرضى الذين لا يعانون من أعراض بشكل محافظ، مع وقف التدخين والعلاج المضاد للصفائح الدموية. هؤلاء المرضى لديهم معدل وفيات لمدة خمس سنوات بنسبة 40٪، حيث تُعزى غالبية الوفيات إلى احتشاء عضلة القلب أو الوفاة القلبية الوعائية.

الإقفار المساريقي المزمن العرضي (CMI) هو مؤشر لإعادة التوعية إما بالجراحة المفتوحة أو بالتدخل الوعائي، حيث أن المرضى الذين يعانون من CMI العرضي غير المعالج لديهم معدل وفيات لمدة خمس سنوات يقترب من 100%.

التغذية مهمة في التقييم قبل الجراحة، حيث يكون المرضى غالبًا يعانون من سوء التغذية وقت التشخيص؛ التغذية الوريدية الكاملة قد يكون ذلك ضروريًا قبل الجراحة وبعدها. يعتمد النهج الأمثل لإعادة التوعية بشكل كبير على تشريح وحالة المريض قبل الجراحة. الفشل الكلوي هو من المضاعفات الشائعة بعد الجراحة.

التكهن

بالنسبة لمعظم المرضى، تكون نوعية الحياة سيئة. الخوف المستمر من آلام البطن التي قد تحدث عند تناول الطعام يؤدي إلى فقدان كبير في الوزن. الحالة الغذائية السيئة غالباً ما تؤدي إلى مشاكل أخرى في الأيض والغدد الصماء، مثل هشاشة العظام وكدمات سهلة.

التهاب القولون الإقفاري

يحدث هذا بسبب ضعف في الدورة الدموية التي تغذي القولون. تقوم الفروع الهامشية للشريان القولوني الأوسط (منطقة المساريق العلوية) والشريان القولوني الأيسر (منطقة المساريق السفلية) بتغذية الأجزاء المستعرضة والنازلة من القولون، ومع وجود منطقة فاصلة شريانية وليمفاوية بالقرب من الثنية الطحالية، مدعومة بقوس وعائي إضافي، فإن هذا الجزء من القولون يكون معرضًا للخطر.

أيضًا، قد يتأثر تدفق الدم بتمدد القولون مع حدوث التهاب القولون الإقفاري في الجزء من الأمعاء القريب مباشرة من انسداد (تقرح براز) أو انسداد كاذب. قد يكون التهاب القولون الإقفاري ناتجًا أيضًا عن انسداد وريدي.

علم الأوبئة

ارتفع معدل حدوث التهاب القولون الإقفاري من 6.1 حالة لكل 100,000 شخص-سنة في الفترة من 1976-1980 إلى 22.9 لكل 100,000 في الفترة من 2005-2009.⁶ قد لا يتم الإبلاغ عن العديد من الحالات الخفيفة.

لأن السبب الأكثر شيوعًا هو تصلب الشرايين في الأوعية المساريقية، فهي بشكل رئيسي مرض يصيب كبار السن ونادر قبل سن الستين.

متوسط العمر للتشخيص هو 70 عامًا. من المحتمل أن تزداد نسبة الإصابة مع زيادة عمر السكان. ومع ذلك، فإن الحالة ليست غير معروفة في الفئات العمرية الأصغر، بسبب أسباب غير قلبية وعائية مثل تعاطي الكوكايين.

العوامل المهيئة

• تجلط الدم:
  

  • تخثر الشريان المساريقي السفلي.

• الجلطات:
  

  • انسداد الشريان المساريقي.

  • انسداد الكوليسترول.

• انخفاض النتاج القلبي أو اضطرابات النظم.

• صدمة (تعفن الدم، نزيف، نقص حجم الدم).

• الصدمة.

• مختنق الفتق أو التواء الأمعاء.

• الأدوية:
  

  • Digoxin.

  • الإستروجينات.

  • الأدوية الخافضة لضغط الدم.

  • الكوكايين والميثامفيتامين.

  • فازوبريسين.

  • Phenylephrine.

  • Pseudoephedrine.

  • العوامل المثبطة للمناعة.

  • العوامل النفسية.

• الجراحة:
  

  • جراحة تحويل مسار الشريان التاجي.

  • تمزق الشريان الأورطي والإصلاح.

  • إعادة بناء الشريان الأورطي الحرقفي.

  • استئصال القولون مع ربط الشريان المساريقي السفلي.

  • العمليات النسائية.

• التهاب الأوعية الدموية:
  

  • الذئبة الحمامية الجهازية.

  • التهاب الشرايين العقدي المتعدد (التهاب الكبد B، التهاب الكبد C).

  • التهاب الأوعية الدموية الخثاري.

  • التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي.

  • مرض الخلايا المنجلية.

• اضطرابات التخثر:
  

  • نقص بروتين سي.

  • نقص بروتين S.

  • البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية.

  • مقاومة البروتين C النشط.

  • نقص مضاد الثرومبين الثالث.

• الجري لمسافات طويلة.

• تنظير القولون أو حقنة الباريوم الشرجية.

• مجهول السبب.

عرض

قد يكون من الصعب تشخيص الحالة، حيث تظهر أعراض غير محددة للبطن الحاد، مثل الألم البطني الحاد المفاجئ.

غالبًا ما يكون الألم متمركزًا في الحفرة الحرقفية اليسرى. يحدث الغثيان والقيء بشكل متكرر، وفي المراحل المتأخرة، يحدث إسهال يحتوي على دم داكن. قد يتم العثور على حساسية ملحوظة في الحفرة الحرقفية اليسرى، ولكن وجود التهاب الصفاق يشير إلى نقص تروية كامل السماكة، أو ثقب، أو تشخيص بديل.

يُعتبر الظهور الحاد للأعراض عاملاً مميزاً مفيداً بين التهاب القولون الإقفاري والتهاب القولون الالتهابي أو العدوى، حيث يكون ألم البطن غالباً ذو بداية تدريجية أكثر.

تظهر أعراض التهاب القولون الإقفاري في غضون ساعات، وعلى عكس التهاب القولون المعدي أو الالتهابي، تستمر في التفاقم مع عدم استقرار النظام الجسدي.

قد يكون التشخيص واحدًا من التشخيصات الاستبعادية ويجب دائمًا أن يؤخذ في الاعتبار لدى المرضى الذين يعانون من آلام في البطن ذات سبب غير محدد. في المرضى الأصغر سنًا، غالبًا ما يرتبط بتناول حبوب منع الحمل،, كوكايين أو إساءة استخدام الميثامفيتامين ,، استخدام السودوإيفيدرين،, مرض الخلايا المنجلية وأمراض التخثر الوراثية.^{7 8}

التحقيقات⁹

• عادةً ما يتم تشخيص التهاب القولون الإقفاري عن طريق التصوير المقطعي للبطن، ويفضل أن يكون مع حقن مادة تباين وريدية.

• يجب إجراء تصوير الأوعية الدموية المقطعي الرسمي إذا تم العثور على نقص تروية معزول في القولون الأيمن (حيث قد يكون مقدمة لنقص تروية المساريق الحاد)، أو إذا كان هناك اشتباه في نقص تروية المساريق الحاد.

• قد يُظهر تنظير القولون مخاطية زرقاء ومتورمة لا تظهر نزيفًا عند التلامس وتستثني المستقيم.

• يمكن أن يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية للأمعاء أحيانًا التهاب القولون الإقفاري، ولكنه يعتمد على المشغل.

التشخيص التفريقي

• الزحار.

• حاد مرض الرتوج من القولون.

• حاد مرض التهاب الأمعاء.

• انثقاب عضو مجوف أو التهاب البنكرياس مسببًا التهاب الصفاق في الجانب الأيسر.

الإدارة¹⁰

الرعاية الطبية

• قد تكون الإقفار عابرة وتزول بمجرد تخفيف سبب نقص التروية. غالبًا ما يكون الراحة المعوية والرعاية الداعمة مفيدة.

• يوصى باستخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف.

الرعاية الجراحية

• إذا لم تتحسن الأعراض خلال 24-48 ساعة، فإن تكرار تنظير القولون أو تصوير الأوعية الدموية المساريقية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب ضروري لإعادة تقييم شدة ودرجة المرض.

• زيادة الألم في البطن مع الحماية والألم المرتد، الحمى، النزيف غير القابل للسيطرة، والشلل المعوي تشير إلى احتمال احتشاء القولون (مرض شديد) وتتطلب إجراء عملية فتح البطن العاجلة وإزالة الجزء الميت من القولون.

التكهن

يعتمد هذا على موقع ومدى المرض، والأمراض المصاحبة، وما إذا كانت حالة المريض تتطلب جراحة طارئة أم لا. تكون شدة التهاب القولون الإقفاري والوفيات الإجمالية أعلى في المرض الذي يصيب الجانب الأيمن، ولكن الوفيات الإجمالية تبلغ حوالي 22٪.¹⁰