التهاب القولون التقرحي

ما هو التهاب القولون التقرحي؟

التهاب القولون التقرّحي مرض التهابي مزمن مجهول السبب يصيب القولون، ويتسم بمسار من الانتكاس والهدأة. وفي عدد قليل من الحالات، يرتبط التهاب القولون التقرّحي بمظاهر خارج الأمعاء. ويمكن تقسيم مدى انتشار المرض إلى:

• المرض البعيد (التهاب القولون الأيسر): التهاب يقتصر على المستقيم (التهاب المستقيم) أو على المستقيم والقولون السيني (التهاب المستقيم والقولون السيني).

• يشمل المرض الأكثر انتشارًا: التهاب القولون الأيسر (حتى الثنية الطحالية، لدى 40% من المرضى)، والتهاب القولون واسع الانتشار (حتى الثنية الكبدية)، والتهاب القولون الشامل (الذي يصيب القولون بأكمله، لدى 20% من المرضى).

• قد يُصاب بعض المرضى المصابين بالتهاب القولون الشامل بالتهاب في الجزء النهائي من اللفائفي بسبب قصور الصمام اللفائفي الأعوري.

يصعب أحيانًا التمييز بين التهاب القولون التقرّحي وداء كرون المعزول في القولون. ويمكن وصف هؤلاء المرضى بأنهم مصابون بالتهاب قولون غير محدد النوع.

ما مدى شيوع التهاب القولون التقرّحي؟ (علم الأوبئة)¹

• التهاب القولون التقرّحي هو أكثر أشكال مرض الأمعاء الالتهابي شيوعًا، ويتزايد معدل حدوثه وانتشاره في جميع أنحاء العالم. ويُقدَّر معدل انتشاره عالميًا بنحو 5 إلى 500 حالة لكل 100,000 شخص.

• تتراوح تقديرات معدل الإصابة بين 0.9 و24.3 لكل 100,000 شخص-سنة، وتتراوح تقديرات معدل الانتشار بين 2.4 و294 حالة لكل 100,000 شخص في أوروبا.

• في أوروبا، تُسجَّل أعلى معدلات الحدوث والانتشار في الدول الإسكندنافية والمملكة المتحدة.

• يتراوح معدل الإصابة بالتهاب القولون التقرّحي الذي يبدأ في مرحلة الطفولة، والذي يشكّل نحو 15–20٪ من جميع حالات التهاب القولون التقرّحي، بين حالة واحدة وأربع حالات لكل 100,000 شخص سنويًا في معظم مناطق أمريكا الشمالية وأوروبا.

• تبلغ معدلات الإصابة ذروتها في أواخر مرحلة المراهقة وبداية مرحلة البلوغ، أي في العقدين الثاني إلى الرابع من العمر، مع ذروة ثانية صغيرة في العقد الخامس. ويصيب التهاب القولون التقرحي الذكور والإناث بمعدلات متقاربة.

أسباب التهاب القولون التقرّحي (المسببات)¹

• السبب غير معروف. ومن المرجح أن التهاب القولون التقرّحي حالة مناعية ذاتية تحفّزها بكتيريا القولون، مما يسبب التهابًا في الجهاز الهضمي.

• يكون خطر الإصابة بالتهاب القولون التقرّحي أعلى ما يكون لدى الأقارب من الدرجة الأولى، لكنه يرتفع أيضًا لدى الأقارب من الدرجة الثانية والثالثة للأشخاص المصابين بالتهاب القولون التقرّحي.

• هناك مخاوف من أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) قد تزيد من خطر انتكاس مرض الأمعاء الالتهابي (IBD) أو تفاقمه، بما في ذلك التهاب القولون التقرحي ومرض كرون.

• يُعتقد أن استئصال الزائدة الدودية قبل سن البلوغ يقي من الإصابة بالتهاب القولون التقرّحي.

• ينخفض خطر الإصابة بالتهاب القولون التقرّحي لدى المدخنين.

علامات وأعراض التهاب القولون التقرّحي

الأعراض

• العَرَض الرئيسي هو الإسهال المصحوب بالدم.

• تشمل الأعراض المصاحبة ألمًا مغصيًا في البطن، أو إلحاحًا في التبرز، أو زُحيرًا (إحساسًا بعدم اكتمال التبرز مع العجز عن إفراغ الأمعاء أو صعوبة ذلك أثناء التبرز).

• قد يظهر المرض الذي يقتصر على المستقيم (التهاب المستقيم) على شكل إمساك ونزيف من المستقيم.

• قد تظهر أعراض اضطراب جهازي، بما في ذلك الشعور بالتوعك والحمى وفقدان الوزن وأعراض المظاهر خارج الأمعاء (في المفاصل والجلد والعينين).

• قد تتشابه الأعراض مع عدوى الجهاز الهضمي، وينبغي أن يتضمن التاريخ المرضي السؤال عن السفر مؤخرًا إلى الخارج عند النظر في احتمال وجود سبب عَدْوائي.

• يُعدّ الاطلاع على الأدوية التي تناولها المريض مؤخرًا مهمًا أيضًا عند النظر في الأسباب المحتملة الأخرى للاضطراب الهضمي الحالي.

علامات

• بحسب شدة المرض، قد تبدو حالة المريض سيئة بوضوح، وقد يكون شاحبًا ومحمومًا ومصابًا بالجفاف. وقد يعاني من تسرّع القلب وانخفاض ضغط الدم.

• قد يكشف فحص البطن عن وجود إيلام أو انتفاخ أو كتل محسوسة بالجس.

• إذا كان ألم البطن عند الجس مصحوبًا بانتفاخ البطن، فيلزم إدخال المريض إلى المستشفى على وجه السرعة، إذ قد يكون مصابًا بتضخم القولون السُمّي، وهي حالة قد تكون مميتة. وتشمل العلامات التحذيرية الأخرى التي قد تشير إلى مرض شديد تسرّع القلب والحمّى وفقر الدم.

المظاهر خارج الأمعاء¹

سيُصاب نحو 4% من المرضى بمرض خارج الأمعاء، وقد يشمل ما يلي:

• Related to the activity of colitis:
  

  • حمامى عقدية.

  • القُرح القلاعية.

  • التهاب ظاهر الصلبة.

  • اعتلال مفصلي حاد يصيب المفاصل الكبيرة (مثل الرسغين والوركين والركبتين).

• Usually related to activity of colitis:
  

  • التهاب الجلد القيحي الغنغريني.

  • التهاب العنبية الأمامي.

• Not related to activity of colitis:
  

  • التهاب المفصل العجزي الحرقفي.

  • التهاب الفقار المقسط.

  • التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي.

التشخيص التفريقي

• The main differential is مرض كرون which has very similar clinical features. The diagnosis is usually made from the biopsy result following a sigmoidoscopy or colonoscopy.

• الاستخدام المطوّل للملينات.

• Infective colitis (chronic البلهارسيا, داء الأميبات, السل).

• Mild colitis may mimic متلازمة القولون العصبي.

• Other conditions which occasionally cause diagnostic difficulty include:
  

  • التهاب القولون الإقفاري

  • التهاب القولون الإشعاعي

  • إصابة الأمعاء

  • سرطان القولون والمستقيم

  • التهاب الرتج

  • متلازمات السلائل

  • سلائل القولون

تشخيص التهاب القولون التقرّحي (الفحوصات)

ينبغي تشخيص الحالة استنادًا إلى الاشتباه السريري، مع دعمه بالنتائج العيانية المناسبة في التنظير السيني أو تنظير القولون، والنتائج النسيجية النموذجية في الخزعة، وسلبية فحوصات البراز للعوامل المُعدية.

لا يُصاب بالمرض ما يصل إلى 70% من الأطفال والمراهقين المُحالين إلى مركز لأمراض الجهاز الهضمي لدى الأطفال للاشتباه بإصابتهم بمرض التهاب الأمعاء. إن استخدام تعريف سريري بسيط للحالات المشتبه بإصابتها بمرض التهاب الأمعاء، إلى جانب نتيجة إيجابية لاختبار الكالبروتكتين في البراز، يزيد من دقة تشخيص المرض ويقلل الحاجة إلى الإحالة إلى مركز لأمراض الجهاز الهضمي لدى الأطفال، مع انخفاض شديد في خطر تفويت الحالات.²

• ينبغي أن تشمل الفحوصات الأولية تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى والشوارد، واختبارات وظائف الكبد، وسرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، والبروتين المتفاعل C، ودراسات الحديد، وفيتامين B12، والفولات.

• يُوصى باختبار الكالبروتكتين في البراز كخيار للمساعدة في التشخيص التفريقي لمرض التهاب الأمعاء أو متلازمة القولون العصبي لدى البالغين الذين ظهرت لديهم مؤخرًا أعراض في الجزء السفلي من الجهاز الهضمي، ويُنظر في إحالتهم إلى اختصاصي، مع عدم الاشتباه في إصابتهم بالسرطان.³

• Microbiological testing for Clostridium difficile toxin and other pathogenic organisms. سي. ديفيسيل infection has a higher prevalence in patients with IBD, may not be confined to the colon and is associated with increased mortality. A minimum of four stool samples is required to detect 90% of cases.

• ينبغي أخذ الفيروس المضخم للخلايا (CMV) في الاعتبار عند الإصابة بالتهاب القولون الشديد أو المقاوم للعلاج، إذ إن إعادة تنشيطه شائعة لدى مرضى داء الأمعاء الالتهابي الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة.

• التنظير السيني وخزعة المستقيم: ينبغي إجراء التنظير السيني الصلب لجميع المرضى الذين يعانون من الإسهال، ما لم تكن هناك خطط فورية لإجراء التنظير السيني المرن.

• التصوير:
  

  • يُعدّ التصوير الشعاعي للبطن ضروريًا في التقييم الأولي للمرضى المصابين بالتهاب القولون الشديد، لاستبعاد توسّع القولون؛ وقد يساعد أيضًا في تقييم مدى انتشار المرض في التهاب القولون التقرّحي أو الكشف عن الإمساك في الجزء القريب من القولون.

  • تشمل فحوصات التصوير الأخرى التي قد تُستخدم في التقييم الأولي للمريض المصاب بمرض التهاب الأمعاء التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتنظير التألقي بالباريوم، والفحوصات باستخدام النظائر المشعة.

• Endoscopy:
  

  • يُعدّ تنظير القولون مع أخذ خزعات متعددة (خزعتين على الأقل من خمسة مواضع، بما في ذلك اللفائفي البعيد والمستقيم) الإجراء الأول لتشخيص التهاب القولون.

  • نادرًا ما تكون هناك حاجة إلى تنظير القولون الكامل في حالات التهاب القولون الحاد الشديد، وقد يكون مضادًا للاستطباب. وينبغي النظر في إجراء التنظير الهضمي العلوي عند وجود عسر هضم مصاحب.

• Initial investigations include:
  

  • تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى والشوارد، واختبارات وظائف الكبد، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء، والبروتين المتفاعل C.

  • يُلاحظ أحيانًا انخفاض مستويات المغنيسيوم والألبومين في الدم لدى المصابين بالتهاب القولون التقرّحي.

  • Stool culture, including ova, cysts and parasites and also سي. ديفيسيل toxin.

  • طُوِّرت مؤشرات مصلية للتمييز بين التهاب القولون التقرّحي وداء كرون. ويرتبط p-ANCA غالبًا بالتهاب القولون التقرّحي، في حين يرتبط ASCA غالبًا بداء كرون.

• تصوير البطن: يُعدّ ضروريًا في التقييم الأولي للمرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب القولون التقرّحي، لاستبعاد التوسّع السُمّي والانثقاب. وقد يساعد أيضًا في تقييم مدى انتشار المرض أو الكشف عن الإمساك في الأجزاء القريبة. وفي الحالات الأقل شدة، قد يسهم التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والمسح بالنظائر المشعة في التقييم.

• التنظير السيني وخزعة المستقيم: ينبغي إجراء التنظير السيني الصلب لجميع المرضى الذين يعانون من الإسهال، ما لم تكن هناك خطط فورية لإجراء التنظير السيني المرن.

• Colonoscopy:
  

  • يُفضَّل هذا عادةً على التنظير السيني المرن، إذ يتيح تقييم مدى انتشار المرض؛ إلا أن خطر انثقاب الأمعاء يكون أعلى في الحالات المتوسطة إلى الشديدة، ويكون التنظير السيني المرن أكثر أمانًا.

  • يُحدَّد مدى المرض بالحدّ القريب للالتهاب العياني، لأنه يرتبط بوضوح أكبر بخطر حدوث مضاعفات، بما في ذلك التوسّع والسرطان.

  • يُنصح بأن يخضع مرضى التهاب القولون التقرّحي لتنظير القولون بعد 8 إلى 10 سنوات لإعادة تقييم مدى انتشار المرض.

شدة المرض في التهاب القولون التقرحي⁴

يستخدم المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) فئات شدة المرض: خفيف، ومتوسط، وشديد، استنادًا إلى مؤشر شدة المرض لدى ترولوف وويتس للبالغين، ومؤشر نشاط التهاب القولون التقرحي لدى الأطفال (PUCAI) للأطفال واليافعين.

للبالغين:

• معتدل: أقل من أربع مرات تبرّز يوميًا، ولا تزيد كمية الدم في البراز على كميات قليلة، ولا يوجد فقر دم، ومعدل النبض لا يتجاوز 90، ولا توجد حمى، ومعدلا سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) والبروتين المتفاعل C (CRP) طبيعيان.

• معتدل: من أربع إلى ست مرات تبرّز يوميًا، مع وجود دم في البراز أكثر مما هو عليه في الحالات الخفيفة. لا يوجد فقر دم، ولا يتجاوز معدل النبض 90، ولا توجد حمى، ومعدلا سرعة ترسيب الدم والبروتين المتفاعل C طبيعيان.

• شديد: ست مرات تبرز أو أكثر يوميًا، ووجود دم ظاهر في البراز، مع علامة واحدة على الأقل من علامات الاضطراب الجهازي (درجة حرارة أعلى من 37.8°م، أو معدل نبض يتجاوز 90، أو فقر الدم، أو سرعة ترسيب الدم أعلى من 30).

يشمل مقياس PUCAI للأطفال واليافعين تقييم وجود ألم البطن وشدته، والنزيف من المستقيم، وقوام معظم مرات التبرز، وعدد مرات التبرز خلال 24 ساعة، والتبرز الذي يوقظ المريض ليلًا، ومستوى النشاط. يمكن الاطلاع على التفاصيل في إرشادات NICE.

التهاب القولون التقرحي تحت الحاد is defined as moderately to severely active ulcerative colitis that would normally be managed in an outpatient setting and does not require hospitalisation or the consideration of urgent surgical intervention.

دواعي الإحالة العاجلة إلى المستشفى⁵

• ينبغي إدخال المرضى المصابين بالتهاب القولون الحاد إلى المستشفى للتقييم والعلاج.

• ينبغي إدخال المرضى المصابين بمرض متوسط الشدة إلى المستشفى إذا لم يستجيبوا للعلاج بالستيرويدات خلال أسبوعين.

• ينبغي تقييم المرضى الذين يستجيبون جزئيًا للعلاج على وجه السرعة في العيادات الخارجية، وعلاجهم من التهاب القولون المقاوم للعلاج.

علاج التهاب القولون التقرّحي ^{6 7}

• يُعدّ العلاج الموضعي مناسبًا لبعض المرضى المصابين بمرض نشط. وينطبق ذلك عادةً على المصابين بالتهاب المستقيم، وغالبًا على من يمتد المرض لديهم إلى القولون السيني.

• بالنسبة إلى المصابين بمرض أكثر انتشارًا، يُعد العلاج الفموي أو الحقني أساس العلاج، مع أن بعض هؤلاء المرضى قد يستفيدون أيضًا من العلاج الموضعي.

• قد يكون فصل الكريات البيضاء (إزالة الكريات البيضاء من الدم خارج الجسم) مفيدًا للمرضى المصابين بالتهاب القولون التقرّحي الذين يتم اختيارهم بعناية. ويتوفر هذا الإجراء في مراكز متخصصة ضمن تجارب بحثية.^{8 9} A recent meta-analysis found that leukophoresis was more efficacious than conventional pharmacotherapy in improving response and remission rate.¹⁰

• احذروا الأدوية المضادة لحركة الأمعاء (مثل الكوديين واللوبيراميد) والأدوية المضادة للتشنج، إذ قد تؤدي إلى حدوث علوص شللي وتضخم القولون لدى المصابين بالتهاب القولون التقرحي النشط.

العلاجات الدوائية

عوامل زيادة كتلة البراز⁴

• في المرض الذي يصيب الجانب الأيسر، يكون العبور في الجزء البعيد سريعًا، بينما يتباطأ في الجزء القريب، مما قد يؤدي إلى الإمساك في الجزء القريب.

• قد يساعد تخفيف الإمساك في الجزء القريب من القولون باستخدام عوامل زيادة حجم البراز أو الملينات على تحفيز الهدأة في التهاب المستقيم.

أمينوساليسيلات

• يُعدّ الميزالازين - حمض 5-أمينوساليسيليك (5-ASA) - العلاج المفضّل حاليًا لتحفيز الهدأة والحفاظ عليها لدى المصابين بالتهاب القولون التقرّحي الخفيف إلى المتوسط.¹¹ Oral mesalazine is less effective than oral corticosteroids and so should be used as sole treatment only in mild attacks. Topical mesalazine is probably slightly more effective than topical corticosteroids.

• يُستخدم الميزالازين الفموي غالبًا للحفاظ على الهدأة. ويبدو أيضًا أن الميزالازين يساعد على تقليل خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم.

• تتوفر الآن مستحضرات معدّلة من الميزالازين تُؤخذ مرة واحدة يوميًا، بالإضافة إلى تركيبة فموية متعددة المصفوفات، للمرضى الذين يواجهون صعوبة في الالتزام بالعلاج.^{12 13}

• تُعدّ مستحضرات 5-ASA الأحدث، أولسالازين وبالسالازيد، أقل فعالية من السلفاسالازين في العلاج الوقائي، لكنها تسبب آثارًا جانبية أقل. ويكون معدل الآثار الجانبية مع السلفاسالازين أعلى مقارنةً بأدوية 5-ASA الأحدث، إلا أن بعض المرضى المختارين (مثل المصابين باعتلال مفصلي تفاعلي) قد يستفيدون منه.

• ترتبط الأولسالازين بارتفاع معدل حدوث الإسهال لدى مرضى التهاب القولون الشامل، وتُعد الأنسب للمرضى المصابين بالمرض في الجانب الأيسر أو الذين لا يتحملون أدوية 5-أمينوساليسيلات الأخرى.

الكورتيكوستيرويدات

• تُستخدم الكورتيكوستيرويدات لإحداث الهدأة عند انتكاس التهاب القولون التقرّحي. ولا دور لها في العلاج الوقائي طويل الأمد.

• يمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات موضعيًا (على شكل تحاميل أو حقن شرجية سائلة أو رغوية)، أو عن طريق الفم أو الوريد.

الثيوبيورينات

• Azathioprine and its active metabolite 6-mercaptopurine may be used when:
  

  • لا يتحمّل المرضى الكورتيكوستيرويدات.

  • يحتاج المرضى إلى دورتين أو أكثر من العلاج بالكورتيكوستيرويدات خلال السنة التقويمية.

  • ينتكس المرض عندما تقل جرعة البريدنيزولون عن 15 ملغ يوميًا.

  • ينتكس المرض خلال ستة أسابيع من إيقاف الستيرويدات.

• يبدو أن الآزاثيوبرين فعّال لمدة خمس سنوات على الأقل، وأن إطالة مدة العلاج ستُبقي المرضى في حالة هجوع لفترة أطول.

سيكلوسبورين

• يُعدّ هذا علاجًا إنقاذيًا فعّالًا للمرضى المصابين بالتهاب القولون الشديد المقاوم للعلاج، ويبدأ مفعوله بسرعة.

• يقلّل معدل استئصال القولون بنسبة 50% على المدى القصير، لكن استخدامه مثير للجدل بسبب سُمّيته (إذ تبلغ الوفيات المرتبطة بالدواء نحو 3%) ومعدل فشله على المدى الطويل.

إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE)⁴

تحفيز الهدأة لدى المصابين بالتهاب القولون التقرّحي

علاج التهاب القولون التقرّحي الخفيف إلى المتوسط:
التهاب المستقيم:

• لتحقيق الهدأة في أول ظهور لالتهاب المستقيم الخفيف إلى المتوسط أو عند تفاقم الالتهاب، يُنصح بتقديم أمينوساليسيلات موضعي كعلاج من الخط الأول.

• إذا لم تتحقق الهدأة خلال أربعة أسابيع، ففكّر في إضافة أمينوساليسيلات فموي.

• إذا دعت الحاجة إلى مزيد من العلاج، ففكّروا في إضافة دورة علاجية محدودة المدة بكورتيكوستيرويد موضعي أو فموي.

• بالنسبة للأشخاص الذين يرفضون استخدام أمينوساليسيلات موضعي، يُنصح بالنظر في استخدام أمينوساليسيلات فموي كعلاج من الخط الأول، مع توضيح أنه أقل فعالية من الأمينوساليسيلات الموضعي

• إذا لم تتحقق الهدأة خلال 4 أسابيع، ففكّروا في إضافة دورة علاجية محدودة المدة بكورتيكوستيرويد موضعي أو فموي.

• بالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون تحمّل الأمينوساليسيلات، يُنصح بالنظر في دورة علاجية محدودة المدة بكورتيكوستيرويد موضعي أو فموي.

التهاب المستقيم والسيني والتهاب القولون التقرّحي في الجانب الأيسر:

• لتحقيق الهدأة في أول ظهور خفيف إلى متوسط الشدة لالتهاب المستقيم والسيني أو التهاب القولون التقرحي في الجانب الأيسر، أو عند حدوث نوبة التهابية، يُنصح بتقديم أمينوساليسيلات موضعي كعلاج من الخط الأول.

• إذا لم تتحقق الهدأة خلال أربعة أسابيع، ففكّروا في إضافة أمينوساليسيلات فموي بجرعة عالية إلى الأمينوساليسيلات الموضعي، أو التحول إلى أمينوساليسيلات فموي بجرعة عالية مع دورة علاجية محدودة المدة من كورتيكوستيرويد موضعي.

• إذا دعت الحاجة إلى مزيد من العلاج، فأوقف العلاجات الموضعية وقدّم أمينوساليسيلات فمويًا ودورة علاجية محدودة المدة من الكورتيكوستيرويدات الفموية.

• بالنسبة إلى الأشخاص الذين يرفضون أي علاج موضعي، يُنصح بالنظر في استخدام جرعة عالية من الأمينوساليسيلات الفموي وحده، مع توضيح أن فعاليته أقل من فعالية الأمينوساليسيلات الموضعي.

• إذا لم تتحقق الهدأة خلال أربعة أسابيع، فاعرضوا دورة علاجية محدودة المدة بكورتيكوستيرويد فموي، بالإضافة إلى جرعة عالية من الأمينوساليسيلات.

• بالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون تحمّل الأمينوساليسيلات، يُنصح بالنظر في دورة علاجية محدودة المدة بكورتيكوستيرويد موضعي أو فموي.

المرض واسع الانتشار:

• لتحقيق الهدأة لدى الأشخاص الذين يعانون من نوبة أولى خفيفة إلى متوسطة أو من تفاقم التهابي لالتهاب القولون التقرحي واسع الانتشار، يُنصح بتقديم علاج موضعي
  أمينوساليسيلات وأمينوساليسيلات فموي بجرعة عالية كعلاج من الخط الأول.

• إذا لم تتحقق الهدأة خلال أربعة أسابيع، فأوقفوا الأمينوساليسيلات الموضعي، وقدموا أمينوساليسيلات فمويًا بجرعة عالية مع دورة علاجية محددة المدة من الكورتيكوستيرويد الفموي.

• بالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون تحمّل الأمينوساليسيلات، يُنصح بالنظر في دورة علاجية محدودة المدة بكورتيكوستيرويد فموي.

الحفاظ على الهدأة

التهاب المستقيم والتهاب المستقيم والسيني:
للحفاظ على الهدأة بعد نوبة تفاقم التهابية خفيفة إلى متوسطة لالتهاب المستقيم أو التهاب المستقيم والقولون السيني، يُرجى النظر في الخيارات التالية:

• أمينوساليسيلات موضعي وحده (يوميًا أو على فترات متقطعة).

• أمينوساليسيلات فموي بالإضافة إلى أمينوساليسيلات موضعي.

• الأمينوساليسيلات الفموي وحده. قد لا يكون فعالًا بقدر العلاج المركب أو استخدام الأمينوساليسيلات الموضعي وحده على فترات متقطعة.

التهاب القولون التقرّحي الأيسر والواسع الانتشار:

• للحفاظ على الهدأة لدى البالغين بعد نوبة تفاقم التهابية خفيفة إلى متوسطة لالتهاب القولون التقرّحي الأيسر أو واسع الانتشار، يُنصح بجرعة فموية منخفضة من أحد أدوية الأمينوساليسيلات.

• للحفاظ على الهدأة لدى الأطفال واليافعين بعد نوبة تفاقم التهابية خفيفة إلى متوسطة لالتهاب القولون التقرّحي الأيسر أو واسع الانتشار، يُنصح بإعطائهم أمينوساليسيلات عن طريق الفم.

جميع مراحل المرض:

• يُنظر في استخدام الآزاثيوبرين أو الميركابتوبورين عن طريق الفم للحفاظ على الهدأة بعد حدوث نوبتين أو أكثر من التفاقمات الالتهابية خلال 12 شهرًا، تستلزم العلاج بالكورتيكوستيرويدات الجهازية، أو إذا تعذّر الحفاظ على الهدأة باستخدام الأمينوساليسيلات.

• للحفاظ على الهدأة بعد نوبة واحدة من التهاب القولون التقرّحي الحاد الشديد، يُنصح بالنظر في استخدام الآزاثيوبرين أو الميركابتوبورين عن طريق الفم. ويُنظر في استخدام الأمينوساليسيلات عن طريق الفم إذا كان الآزاثيوبرين و/أو الميركابتوبورين مضادَّ استطباب أو إذا كان الشخص لا يتحمّلهما.

العلاجات البيولوجية ومثبطات كيناز جانوس لعلاج التهاب القولون التقرحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة: جميع درجات انتشار المرض

تُعدّ مثبطات عامل نخر الورم ألفا (TNF-alpha) أكثر العلاجات البيولوجية استخدامًا لالتهاب القولون التقرّحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة. وعندما لا تكون مثبطات عامل نخر الورم ألفا فعّالة أو لا يتحملها المريض، فعادةً ما يُنظر في استخدام فيدوليزوماب أو أوستيكينوماب كخيارين تاليين. ويمكن أيضًا استخدام ميركيزوماب كعلاج بيولوجي آخر.¹⁴

إنفليكسيماب، أداليموماب وغوليموماب¹⁵

• إنفليكسيماب وأداليموماب وغوليموماب هي مثبطات عامل نخر الورم (TNF).

• يُوصى باستخدام إنفليكسيماب وأداليموماب وغوليموماب كخيارات لعلاج التهاب القولون التقرّحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى البالغين:

  • الذين لم يستجب مرضهم بشكل كافٍ للعلاج التقليدي، بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات والميركابتوبورين أو الآزاثيوبرين، أو

  • Who cannot tolerate, or have medical contra-indications for conventional therapies.
    

فيدوليزوماب¹⁶

• فيدوليزوماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة يرتبط تحديدًا بالإنتغرين α4β7، الذي يُعبَّر عنه على الخلايا اللمفاوية التائية المساعدة المتجهة إلى الأمعاء، ويؤدي إلى تقليل الالتهاب في الجهاز الهضمي.

• يُوصى باستخدام فيدوليزوماب كخيار لعلاج التهاب القولون التقرّحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى البالغين.

Ustekinumab¹⁷

• يحجب أوستيكينوماب بروتيني الإنترلوكين-12 والإنترلوكين-23.
  

• يُوصى باستخدام أوستيكينوماب كخيار لعلاج التهاب القولون التقرّحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى البالغين، عندما يتعذّر تحمّل العلاج التقليدي أو أحد العوامل البيولوجية، أو عندما تكون الاستجابة للعلاج غير كافية أو تتراجع، وذلك فقط إذا:

  • فشل أحد مثبطات عامل نخر الورم ألفا (بسبب عدم كفاية الاستجابة للعلاج أو فقدان الاستجابة له)، أو

  • لا يمكن تحمّل مثبط عامل نخر الورم ألفا أو أنه غير مناسب.

فيلغوتينيب¹⁸

• Filgotinib is a selective inhibitor of the Janus-associated tyrosine kinase JAK1. Until recently, it has mainly been used in التهاب المفاصل الروماتويدي.
  

• توصي هيئة NICE باستخدام هذا الدواء كأحد الخيارات للأشخاص الذين يعانون من نوبة متوسطة إلى شديدة من التهاب القولون التقرّحي.

• لا يمكن إعطاؤه إلا للبالغين وفي ظروف معينة. وهي الحالات التي تُستخدم فيها العلاجات التقليدية أكثر أثناء نوبة التفاقم:

  • لا يتحملها المريض.

  • لا تؤدي إلى effective disease response.

  • Are not resulting in أي disease response.

أوزانيمود¹⁹

• أوزانيمود هو مُعدِّل لمستقبلات سفينغوزين-1-فوسفات، يمنع انتقال الخلايا اللمفاوية من العقد اللمفاوية، مما يحدّ من الالتهاب في الجهاز العصبي المركزي والأمعاء.

• أوصت الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) باستخدام أوزانيمود كخيار لعلاج التهاب القولون التقرحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى البالغين. وقد ثبت أنه بفعالية العلاجات التقليدية نفسها.

• لا يمكن استخدامه إلا إذا:

  • لا يمكن تحمّل العلاج التقليدي أو أنه لا يحقق نتائج كافية، كما أن إنفليكسيماب غير مناسب؛ أو

  • لا يمكن تحمّل العلاج البيولوجي أو أنه لا يحقق نتائج كافية.

Upadacitinib²⁰

• أوصت الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) باستخدام أوباداسيتينيب، وهو مثبط انتقائي وقابل للعكس لإنزيم التيروزين كيناز المرتبط بجانوس JAK1، ويُستخدم غالبًا لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي، كخيار لعلاج التهاب القولون التقرحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى البالغين.

• لا يمكن استخدامه إلا إذا لم يكن المريض يتحمل العلاجات التقليدية أو إذا توقفت عن تحقيق مفعولها. ويُعتقد أنه فعّال بقدر العلاجات الأخرى المتاحة.

ميركيزوماب¹⁴

• ميركيزوماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة مُؤنسن يرتبط انتقائيًا بالسيتوكين إنترلوكين-23 (IL-23)، ويثبط إطلاق السيتوكينات المحفزة للالتهاب.

• توصي الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) باستخدام ميركيزوماب خيارًا لعلاج التهاب القولون التقرّحي النشط بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى البالغين، عندما يتعذّر تحمّل العلاج التقليدي أو البيولوجي، أو عندما لا تكون الاستجابة للعلاج كافية أو تتراجع، ولكن بشرط أن:

  • لم يُجدِ مثبط عامل نخر الورم ألفا (TNF) نفعًا (استجابة غير كافية أو فقدان الاستجابة للعلاج)، أو

  • لا يمكن تحمّل مثبط عامل نخر الورم ألفا (TNF-alpha) أو أنه غير مناسب.

الجراحة

20-30% of patients will ultimately require colectomy for ulcerative colitis.

• يُعد استئصال القولون خيارًا للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي أو لا يتحملونه، أو الذين يعانون من مضاعفات مثل الأورام القولونية والمستقيمية.²²

• لأن التهاب القولون التقرّحي يقتصر على القولون والمستقيم، فإن استئصال القولون يُعد علاجًا شافيًا.²²

• الإجراء المعتاد هو استئصال القولون والمستقيم مع إعادة البناء، وإجراء مفاغرة بين الجيب اللفائفي والشرج (IPAA).²²

• قد تزداد احتمالية الحاجة إلى الجراحة لدى الأشخاص الذين لديهم أيّ مما يلي:⁴
  

  • التبرز أكثر من ثماني مرات يوميًا.

  • الحمّى.

  • تسارع ضربات القلب.

  • صورة أشعة سينية للبطن تُظهر توسّع القولون.

  • انخفاض الألبومين، وانخفاض الهيموغلوبين، وارتفاع عدد الصفائح الدموية، أو بروتين سي التفاعلي (CRP) >45 ملغ/لتر.

مضاعفات التهاب القولون التقرّحي

• سرطان القولون والمستقيم:

• يبلغ معدل الإصابة بسرطان القولون والمستقيم لدى مرضى التهاب القولون التقرّحي نحو ضعف معدله لدى الأشخاص غير المصابين بهذا المرض.

• الأطفال الذين يُشخَّصون بمرض التهاب الأمعاء (IBD) في مرحلة الطفولة يكونون أكثر عرضة للإصابة بالسرطان، ولا سيما سرطانات الجهاز الهضمي، سواء في طفولتهم أو في مراحل لاحقة من حياتهم. ولم ينخفض هذا الخطر منذ إدخال العلاجات الدوائية الحديثة لمرض التهاب الأمعاء. ومع ذلك، يظل الخطر المطلق منخفضًا.²³

• في المملكة المتحدة، يُوصى بإجراء مراقبة بالمنظار القولوني لجميع المرضى، بدءًا من نحو عشر سنوات بعد ظهور الأعراض، باستثناء المصابين بالتهاب المستقيم التقرّحي المثبت في فحصين متتاليين بالمنظار، إذ لا يحتاجون إلى المراقبة.²

• The surveillance interval depends on the extent of disease. See the separate الفحص للكشف المبكر عن سرطان القولون والمستقيم مقالة.

• قاعدة الأدلة لهذا النظام العلاجي ليست متينة، وتوصي هيئة NICE بإجراء مزيد من الأبحاث في هذا المجال.²⁴

• Other bowel complications include:
  

  • التهاب الجيب اللفائفي: يُصاب ما يصل إلى 45% من المرضى الذين يخضعون لجراحة إنشاء جيب لفائفي لعلاج التهاب القولون التقرّحي بالتهاب الجيب. يُعدّ تناول الميترونيدازول أو السيبروفلوكساسين لمدة أسبوعين علاج الخط الأول. ويمكن استخدام الميزالازين أو الكورتيكوستيرويدات لعلاج التهاب الجيب الحاد إذا لم تكن المضادات الحيوية فعّالة. وقد يكون الميترونيدازول أو السيبروفلوكساسين بجرعات منخفضة على المدى الطويل فعّالًا في علاج التهاب الجيب المزمن.

  • تشمل مضاعفات ما بعد مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي (IPAA) التسرّب والخُراج الحوضي.

  • قد يحدث تضخم القولون السُمّي بسبب نقص بوتاسيوم الدم، أو المواد الأفيونية، أو مضادات الكولين، أو حقن الباريوم الشرجية. يتوسع القولون بشكل حاد، ويكون المرضى في حالة شديدة الخطورة. ويُعد إعطاء السوائل والستيرويدات والسيكلوسبورين عن طريق الوريد، إلى جانب المضادات الحيوية، أساس العلاج التحفظي، لكن قد تستدعي الحالة استئصال القولون بالكامل.

• تدبير المظاهر خارج الأمعاء: تستجيب المظاهر المرتبطة بنشاط المرض المعوي إلى حد كبير للعلاج الهادف إلى السيطرة على نشاط المرض، بينما تسلك المظاهر التي تحدث سواء أكان المرض غير نشط أم خامدًا مسارًا مستقلًا عن علاج المرض المعوي.

• هشاشة العظام:²
  

  • هذا أمر شائع، رغم أن الخطر المطلق للكسور، ومساهمة الستيرويدات، ودور الوقاية لا تزال مواضيع محل نقاش.

  • ينبغي الحد من استخدام الكورتيكوستيرويدات من خلال تحسين العلاج بحمض 5-أمينوساليسيليك (5-ASA)، والبدء مبكرًا باستخدام الثيوبيورينات خلال مسار المرض إذا لم تتمكن أدوية 5-ASA من السيطرة على نشاط المرض.

  • في المملكة المتحدة، توصي الإرشادات بالوقاية باستخدام البيسفوسفونات للمرضى الذين تزيد أعمارهم على 65 عامًا ويحتاجون إلى الكورتيكوستيرويدات.

  • للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ويحتاجون إلى العلاج بالغلucocorticoids لأكثر من ثلاثة أشهر، يُوصى بقياس كثافة العظام والبدء بتناول أحد البيسفوسفونات إذا كانت درجة T تساوي ‎-1.5 أو أقل.

  • انظر إلى القسم المنفصل تقييم مخاطر هشاشة العظام والوقاية الأولية مقالة.

• قد تنشأ مشكلات نفسية واجتماعية وجنسية.²⁵

التكهن¹

• التهاب القولون التقرّحي حالة مزمنة مدى الحياة، تتخللها نوبات انتكاس وهدأة لا يمكن التنبؤ بها.

• معدل الوفيات أعلى قليلًا منه لدى عامة السكان. وتكون هذه الزيادة الطفيفة في معدل الوفيات أكبر ما تكون خلال العامين الأولين بعد التشخيص.

• Up to 90% will have one or more relapses after the first attack. Early relapse or active disease in the first two years is associated with a worse disease course.

• وجدت إحدى الدراسات في النرويج أن:²⁶
  

  • بلغ المعدل التراكمي لاستئصال القولون بعد عشر سنوات 9.8٪.

  • كان 83% من الأشخاص مصابين في البداية بمرض ناكس، لكن نصفهم لم يتعرضوا لأي انتكاسة بعد خمس سنوات.

  • تطوّر التهاب القولون لدى نحو 20% من المصابين بالتهاب المستقيم أو التهاب القولون في الجانب الأيسر إلى التهاب قولون واسع الانتشار.

• تشمل العوامل التي قد تشير إلى سوء المآل ما يلي:
  

  • أعراض شديدة عند الحضور.

  • مرض واسع الانتشار.

  • ارتفاع مؤشرات الالتهاب.

  • العمر أقل من 50 عامًا، ولا سيما المرض الذي يبدأ في مرحلة الطفولة.

  • ضعف الالتزام بالعلاج الدوائي.