التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي

ما هو التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي؟

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC) هو اضطراب صفراوي مزمن يتميز بالتهاب وتليف القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد، مما يؤدي إلى تضيق صفراوي متعدد البؤر. لا يزال سبب التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي غير واضح، لكن الفرضيات تشمل العوامل الوراثية، تجنيد وتفعيل الخلايا الليمفاوية، تجرثم البوابة، وسمية أملاح الصفراء. يشمل التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الثانوي الحالات التي يمكن أن تؤدي فيها العدوى أو التخثر أو الأسباب الطبية أو الصدمات إلى ظهور خصائص سريرية مشابهة لـ PSC¹ .

علم الأوبئة والأمراض المرتبطة به^{1 2}

• PSC هو مرض نادر مع انتشار يتراوح بين 0.2-16 لكل 100,000.

• غالبًا ما يؤثر PSC على الذكور بمتوسط عمر عند التشخيص يبلغ 35 عامًا.

• يمثل PSC نسبة 10% من جميع عمليات زراعة الكبد في المملكة المتحدة.

• هناك ارتباط كبير مع أمراض الأمعاء الالتهابية، والأورام الخبيثة في الكبد والقنوات الصفراوية، وسرطان القولون والمستقيم³ .

عرض⁴

أعراض التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي

• قد يكون بدون أعراض (يظهر مع اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية أو تضخم الكبد).

• اليرقان والحكة.

• ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن.

• الإرهاق، فقدان الوزن، الحمى والتعرق.

• قد تظهر مع مضاعفات (انظر 'المضاعفات وإدارتها' أدناه).

علامات

• اليرقان.

• تضخم الكبد (قد يكون هناك أيضًا تضخم في الطحال عند العرض).

المراحل المتأخرة: علامات تليف الكبد، ارتفاع ضغط الدم البابي أو فشل الكبد.

الخطورة

مقياس تشايلد-توركوت-بوغ الذي يُستخدم لتقييم شدة المرض يشمل:

• درجة الاعتلال الدماغي.

• وجود أو عدم وجود الاستسقاء.

• مستوى الألبومين في الدم.

• زمن البروثرومبين.

• مستوى البيليروبين.

التشخيص التفريقي¹

• الأوعية الدموية: تخثر الشريان الكبدي، اعتلال القنوات الصفراوية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم البابي، اعتلال القنوات الصفراوية المرتبط بالكهف البابي، العلاج الكيميائي داخل الشريان، اعتلال القنوات الصفراوية المرتبط بمرض الخلايا المنجلية.

• الصدمة: صدمة ما بعد استئصال المرارة، صدمة في البطن.

• العدوى: اعتلال القنوات الصفراوية المرتبط بالإيدز، التهاب القنوات الصفراوية القيحي المتكرر.

• حميد: مرض الحصى داخل القنوات.

• خبيث: سرطان القنوات الصفراوية.

• المناعة الذاتية: التهاب الأقنية الصفراوية المتصلب المناعي الذاتي، التهاب الأقنية الصفراوية المتصلب المرتبط بـ IgG4، التهاب الأوعية الدموية الجهازي.

• أخرى: التهاب البنكرياس المتكرر، التهاب الأقنية الصفراوية المتصلب في مريض بحالة حرجة، اعتلال الأقنية الصفراوية المرتبط بالتغذية الوريدية الكاملة، داء الهستيوسياتوسيس X.

التحقيقات^{4 5}

اختبارات الدم

• تعتبر اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية شائعة. وأكثر الحالات شيوعًا هي ارتفاع مستوى الفوسفاتاز القلوي أو مستوى ناقلة غاما غلوتاميل (GGT).

• قد تكون مستويات الترانساميناز في المصل طبيعية أو مرتفعة إلى عدة أضعاف المستوى الطبيعي.

• يرتفع مستوى البيليروبين في حالات PSC المتقدمة.

• يصبح الألبومين في المصل ووقت البروثرومبين (PTT) غير طبيعيين مع تقدم المرض.

• قد تكون مستويات الغلوبولين المناعي ج (IgG)، والغلوبولين المناعي م (IgM)، وكسور الغلوبولين في المصل مرتفعة.

• قد يكون هناك أيضًا فرط غاما غلوبولين الدم، ارتفاع مستويات IgM، الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات المحيطة بالنواة (p-ANCA)، الأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL) والأجسام المضادة للنواة.

تحقيقات أخرى

• يعتبر الفحص بالموجات فوق الصوتية التحقيق الأولي وقد يظهر توسع القناة الصفراوية وتغيرات في الكبد والطحال؛ ومع ذلك، فإنه ليس تشخيصيًا لـ PSC.

• تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) هو الآن الإجراء القياسي لتصور القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد.

• قد يكون لتنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار (ERCP) أو تصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد دور أيضًا ولكنهما إجراءات جراحية تدخلية.

• قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا لاستبعاد أمراض أخرى وتقييم الجهاز الصفراوي.

• نادراً ما تكون خزعة الكبد تشخيصية ولكنها قد تكون مفيدة لتحديد مرحلة PSC.

مرحلة التجهيز

التصنيف النسيجي

هناك أربع مراحل نسيجية لالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي:

إدارة التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي⁶

على الرغم من سنوات من البحث، فإن العلاجات الطبية لا تستطيع في أفضل الأحوال سوى المساعدة في إدارة أعراض التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. تم تقييم العديد من الأدوية ووجد أنها غير فعالة في وقف تقدم التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي⁶ . Liver transplantation remains the only life-prolonging treatment for patients with end-stage disease .

حكة

• تشمل خيارات العلاج للمرضى الذين يعانون من الحكة الصفراوية راتنج تبادل الأنيون كوليستيرامين، وريفامبيسين، ومضاد الأفيون نالتريكسون، ومثبط إعادة امتصاص السيروتونين سيرترالين⁷ .

التغذية

• كما هو الحال مع الاضطرابات الركودية الأخرى، قد تكون هناك حاجة إلى مكملات الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (الفيتامينات A، D، E، K).

• قد يحتاج الأطفال إلى دعم غذائي لضمان النمو الكافي.

منع التقدم⁸

• لم تجد المراجعات المنهجية أي دليل على أي فائدة سواء من الكورتيكوستيرويدات أو البنسيلامين.

• Ursodeoxycholic acid:
  

  • هذا يؤدي إلى تحسن كبير في كيمياء الكبد وعادة ما يكون جيد التحمل.

  • ومع ذلك، لم يُظهر حتى الآن أي فائدة سريرية، وقد تبين أن حمض الأورسوديوكسيكوليك بجرعات عالية (28-30 ملغ/كغ/يوم) يزيد من معدل الأحداث الضارة⁹ .

  • خلصت مراجعة كوكرين إلى أنه لا يوجد دليل كافٍ لدعم أو دحض استخدام الأحماض الصفراوية في علاج PSC¹⁰ .

• تجنب الكحول، الذي يعتبر عامل خطر لتطور سرطان القنوات الصفراوية.

التدخلات الجراحية والتنظيرية

• يمكن علاج التضيق الذي يسبب التهاب الأقنية الصفراوية المتكرر عن طريق توسيع البالون (بالمنظار أو عبر الجلد). كما تُستخدم الدعامات أيضاً.

• إجراءات التصريف الجراحي ممكنة ولكنها لا تغير من التوقعات بسبب المكون داخل الكبد للمرض. هناك خطر الإصابة بالتهاب القنوات الصفراوية بعد الجراحة وقد تجعل الإجراءات عملية الزرع لاحقًا أكثر صعوبة.

• زراعة الكبد هي علاج فعال. تتشابه دواعي زراعة الكبد مع الأسباب الأخرى لأمراض الكبد المزمنة ولكنها تشمل أيضًا الحكة المستعصية والتهاب القنوات الصفراوية المتكرر¹ .

المضاعفات وإدارتها

المضاعفات الصفراوية

• انسداد القنوات الصفراوية بسبب الحصوات أو التضيق - يُعالج بالإجراءات التنظيرية أو التصريف (انظر 'التدخلات الجراحية والتنظيرية' أعلاه).

• التهاب القنوات الصفراوية البكتيري، حاد أو مزمن - يعالج بالمضادات الحيوية.

تليف الكبد والمضاعفات المرتبطة به

• الاستسقاء.

• ارتفاع ضغط الدم البابي.

• دوالي المريء.

• Hepatic failure - orthotopic liver transplant is indicated for PSC patients with significant تليف الكبد أو فشل الكبد.

السرطانات ذات الصلة

• سرطان القنوات الصفراوية و سرطان القولون والمستقيم are both increased in patients with PSC¹ .

• It has been recommended that:
  

  • يجب أن تكون تنظير القولون الكامل مع الخزعات¹¹ :
    

    • تم إجراؤه في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ PSC دون وجود مرض التهاب الأمعاء المعروف.

    • يتم تكرارها سنويًا في مرضى PSC الذين يعانون من التهاب القولون منذ وقت تشخيص PSC.

  • يجب النظر في إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن سنويًا للكشف عن تشوهات المرارة.

توقعات التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي

• PSC هو مرض تدريجي يصيب الكبد يتميز بالتهاب وتدمير القنوات الصفراوية داخل الكبد و/أو خارج الكبد، مما يؤدي إلى التليف وفي النهاية فشل الكبد، تليف الكبد وزيادة خطر الإصابة بالأورام الخبيثة¹² .

• يمكن تصنيف PSC إلى أنواع ذات قنوات صغيرة أو كبيرة، مما يبدو أنه يؤثر على التنبؤات¹³ :
  

  • PSC ذو القنوات الصغيرة لديه توقعات أفضل، مع بقاء أطول بدون الحاجة لزراعة الأعضاء.

  • أيضًا، يبدو أن الإصابة بسرطان القنوات الصفراوية غير محتملة مع التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ذو القنوات الصغيرة.

• التوقعات بعد زراعة الكبد:

  • معدل البقاء على قيد الحياة بعد الزرع حوالي 94% بعد سنة واحدة، 86% بعد خمس سنوات و70% بعد عشر سنوات¹ .

  • ومع ذلك، فإن زراعة الكبد لا تضمن الشفاء، حيث يحدث تكرار بنسبة 20% في الطعم² .

التهاب الأقنية الصفراوية الأولي والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي

التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (PBC) and primary sclerosing cholangitis (PSC), are similarly named, so there is potential for confusion.

• كلاهما يتضمن التصلب الأولي للقنوات الصفراوية:

  • يؤثر PBC على القنوات الصفراوية الصغيرة بين الفصوص؛ بينما يؤثر PSC على القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد.

• تحدث PBC بشكل رئيسي لدى النساء، وPSC بشكل رئيسي لدى الرجال.

• مرض PBC هو حالة مناعية ذاتية مرتبطة بوجود الأجسام المضادة للميتوكوندريا.

• سبب PSC غير واضح، على الرغم من أن العملية التهابية وهناك ارتباط مع مرض التهاب الأمعاء.

• تُستخدم أنظمة التقييم في عيادة مايو لتقييم التنبؤات؛ وتختلف أنظمة التقييم الاثنين.

• يمكن أن يكون زرع الكبد علاجًا شافيًا لـ PBC و PSC. لكل منهما معدل تكرار كبير.