الاستسقاء

ما هو الاستسقاء؟

Ascites is the excessive accumulation of fluid in the abdominal cavity. For ascites fluid to be detectable by clinical examination there has to be at least 1500 ml present (slightly less in a small, thin person, but significantly more in a person with obesity). Ultrasound can detect much smaller volumes (≤500 ml).

يمكن تصنيف الاستسقاء الذي ليس مصابًا بالعدوى وليس مرتبطًا بمتلازمة الكبد الكلوي كما يلي:¹

• الدرجة 1 هي استسقاء خفيف ولا يمكن اكتشافه إلا بواسطة الفحص بالموجات فوق الصوتية.

• الدرجة الثانية هي استسقاء معتدل يسبب انتفاخًا متماثلًا معتدلًا في البطن.

• الدرجة الثالثة هي استسقاء كبير يسبب انتفاخًا ملحوظًا في البطن.

يمكن تقسيم الاستسقاء المقاوم للعلاج إلى مجموعتين:

• الاستسقاء المقاوم للمدرات لا يستجيب لتقييد الصوديوم الغذائي والعلاج المكثف بالمدرات لمدة لا تقل عن أسبوع واحد.

• الاستسقاء المقاوم للمدرات لا يستجيب للعلاج بسبب تطور مضاعفات ناتجة عن استخدام المدرات تمنع استخدام جرعة فعالة منها.

أسباب الاستسقاء¹

• تليف الكبد:

  • حوالي 55% من المرضى الذين يعانون من الاستسقاء لديهم تليف كبدي ناتج عن الكحول.

  • احتباس السوائل (بشكل رئيسي الاستسقاء ولكن أيضًا الوذمة المحيطية والانصباب الجنبي) هو المضاعفة الأكثر شيوعًا لـ مرض الكبد في مراحله النهائية. إنها تؤثر بشكل كبير على جودة حياة المرضى المصابين بتليف الكبد وترتبط بتوقعات سيئة - معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد وخمس سنوات هي 85% و56% على التوالي.²

  • احذر من المريض الذي لديه تاريخ طويل من تليف الكبد المستقر ثم يصاب بالاستسقاء - يجب استبعاد سرطان الكبد.

• تشكل الأورام الخبيثة حوالي 30٪. الأسباب المعتادة هي:

  • الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي (سرطان المعدة، القولون، البنكرياس؛ سرطان الكبد الأولي وسرطان الكبد النقيلي).

  • Carcinoma of ovary.

  • ليمفوما هودجكين والليمفوما اللاهودجكينية.

  • سرطان منتشر داخل التجويف البطني.

• فشل القلب.

• متلازمة الكلوية.

• اعتلال الأمعاء المسبب لفقدان البروتين.

• السل.

• التهاب البنكرياس.

• أسباب نادرة أخرى، بما في ذلك قصور الغدة الدرقية.

• ناتج عن التدخل الطبي - مثل فرط تحفيز المبيض نتيجة إجراءات التلقيح الصناعي.

أعراض الاستسقاء (العرض)

• انتفاخ البطن.

• زيادة الوزن نتيجة احتباس السوائل.

• الانزعاج: الاستسقاء الشديد غير مريح للغاية، ولكن قبل هذه المرحلة يكون هناك فقط انتفاخ في البطن مع انزعاج طفيف جداً. الاستسقاء المرتبط بالأورام الخبيثة يكون مؤلماً بشكل متكرر.

• الغثيان وفقدان الشهية: الضغط الناتج عن الاستسقاء الشديد على المعدة والأمعاء.

• زيادة ضيق التنفس: بسبب محدودية عودة الدم الوريدي من الأطراف السفلية (ضغط على الوريد الأجوف السفلي) وتقييد توسع الرئتين (ضغط على الحجاب الحاجز).

• قد تكون هناك أعراض أخرى مرتبطة بسبب الاستسقاء.

الفحص

قم بإجراء كامل الفحص البطني.

فشل كبدي - استسقاء

© جيمس هيلمان، دكتور في الطب، CC BY-SA 3.0، عبر ويكيميديا كومنز

• انظر إلى المريض، سواء كان مستلقيًا أو واقفًا. غالبًا ما يشير شكل البطن إلى وجود سائل استسقاء. عند الاستلقاء، تكون الجوانب ممتلئة ولكن عند الوقوف يتجمع سائل الاستسقاء في الجزء السفلي من البطن.

• قد يؤدي الضغط العالي داخل البطن إلى دفع فتق سري أو حتى فتق إربي.

• There may be stigmata of other diseases or the cause of the ascites. Look for signs of liver disease and cirrhosis, including:

  • اليرقان.

  • ضمور العضلات.

  • تضخم الثدي عند الرجال.

  • أوردة عنكبوتية.

  • احمرار راحة اليد.

• نادراً ما يتم العثور على عقدة صلبة في السرة (تُعرف بعقدة الأخت ماري جوزيف) وتشير إلى سرطان الصفاق الذي ينشأ من أورام أولية في المعدة أو البنكرياس أو الكبد. تشير العقدة فوق الترقوة اليسرى، أو عقدة فيرشو، إلى وجود ورم خبيث في الجزء العلوي من البطن.

فحص الاستسقاء

• يُستخدم اختبار التغير في الصوت الباهت للكشف عن الاستسقاء. وجدت إحدى الدراسات أن غياب يعتبر غياب الصوت الخافت في الجوانب المؤشر الأكثر دقة ضد وجود الاستسقاء - احتمال وجود الاستسقاء بدون الصوت الخافت في الجوانب كان أقل من 10% :

  • اضرب من مستوى السرة وكرر التحرك جانبياً نحو أحد الجانبين.

  • عندما يصبح الصوت خافتًا، احتفظ بأصابعك في المكان لتحديد النقطة واطلب من المريض التحرك إلى الجانب المقابل.

  • انتظر قليلاً حتى يستقر السائل ثم قم بالقرع مرة أخرى. إذا كان هناك رنين الآن، فهذا علامة إيجابية. قم بالقرع للأسفل حتى تصل إلى منطقة الخفوت مرة أخرى.

  • كرر على الجانب الآخر.

  • تحدث نتائج إيجابية خاطئة، ربما بسبب تفاعل لفائف الأمعاء الدقيقة المتوسعة مع الجاذبية.

  • يجب أن يكون هناك على الأقل 1500 مل من السوائل للحصول على نتيجة. يمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية اكتشاف كمية أقل بكثير من السوائل بدقة أكبر.

• يمكن اكتشاف الاستسقاء الكبير عن طريق "اهتزاز السوائل". يتطلب هذا الاختبار وجود فاحصين. يضع شخص واحد جانب راحة يد واحدة بقوة على مركز البطن، مع توجيه الأصابع نحو الفخذ. يضع الشخص الثاني راحة يد واحدة على أحد الجانبين ثم ينقر الجانب الآخر. في حالة الاستسقاء الكبير، يمكن الشعور باهتزاز السوائل الملموس بواسطة راحة اليد الموضوعة على الجانب المقابل.

المراقبة

يمكن إجراء تقييم بسيط لتقدم الاستسقاء عن طريق:

• قياسات متسلسلة لمحيط البطن - تأكد من وضع شريط القياس في نفس الموضع في كل مرة.

• القياس المتسلسل للوزن - التغيرات السريعة تشير إلى اكتساب أو فقدان السوائل، وهو أسرع بكثير من اكتساب أو فقدان الدهون أو الكتلة العضلية.

التشخيص التفريقي

التشخيص التفريقي للاستسقاء يكون مع الأسباب الأخرى لـ كتلة في البطن ,، خاصة الأكياس الكبيرة، على الرغم من أنها أحيانًا بسيطة السمنة قد يبدو مثل الاستسقاء. السمة الأساسية هي السيولة والتغير مع الوضعية.

التحقيقات¹

غالبًا ما يكون سبب الاستسقاء واضحًا بعد أخذ تاريخ طبي كافٍ وإجراء الفحص. أهداف التحقيق في الاستسقاء هي:

• تأكيد وجود الاستسقاء.

• البحث عن سبب الاستسقاء.

• Assessing for complications due to the ascites.

Initial investigations

• Blood tests to look for the cause and for complications.

• Imaging. Abdominal ultrasound is a very sensitive way of assessing ascites and may also show the causative pathology. CXR may show pleural effusion, evidence of pulmonary metastases or heart failure. If ultrasound has failed to reveal a cause then CT scanning may be used.

• Diagnostic paracentesis is recommended in all patients with new-onset ascites. See the separate بزل الاستسقاء مقالة.

علاج وإدارة الاستسقاء¹

• علاج السبب الأساسي.

• Management of the ascites varies depending on the cause. See below for details.

Salt restriction

Patients with ascites due to cirrhosis should have a moderately salt-restricted diet with daily salt intake of no more than 5-6.5 g (87 mmol-113 mmol sodium). In reality, this means a no added salt diet with avoidance of precooked meals.

الأدوية

Along with salt restriction, ascites due to cirrhosis is managed by diuretic therapy:

• مدرات البول:

  • Spironolactone is the initial choice in cirrhosis: it increases sodium excretion and potassium reabsorption in the distal tubules. 100 mg/day can gradually be increased to 400 mg as necessary. Serum potassium levels need monitoring, as hyperkalaemia frequently limits spironolactone's use.

  • Loop diuretics are used as an adjunct to spironolactone. Start cautiously with, for example, furosemide 40 mg/day, although up to 160 mg/day may be used. Again, monitoring is required to assess for electrolyte disturbance, particularly hyponatraemia.

  • يمكن استخدام الأميلوريد في المرضى الذين لا يتحملون السبيرونولاكتون ولكنه ليس فعالاً بنفس القدر.

• ميدودرين:

  • ارتفاع ضغط الدم البابي وتوسع الأوعية الدموية الحشوية هما عوامل رئيسية في تطور الاستسقاء. تم استخدام مضادات الأوعية مثل الميدودرين، وهو ناهض ألفا الأدرينالي، في المرضى غير المصابين بالآزوتيميا مع الاستسقاء. يؤدي ذلك إلى زيادة كبيرة في متوسط ضغط الدم الشرياني وإفراز الصوديوم في البول وانخفاضات كبيرة في الرينين والبلازما والألدوستيرون.

  • The British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines suggest that it should be considered for patients with refractory ascites on a case-by-case basis. This is an off-licence use and would be initiated by secondary care.

• Diuretics are not commonly used to manage malignant ascites.³

• Anti-neoplastic therapy for malignant ascites.³

البزل العلاجي

Patients with large or refractory ascites generally benefit from therapeutic paracentesis. This needs to be a sterile procedure and is undertaken in hospital along with an infusion of human albumin solution.

جراحي

A transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) may be considered for patients with refractory ascites though there are a number of contraindications.

الرعاية التلطيفية¹

The only curative option for untreatable ascites is liver transplantation. If the patient is not suitable for liver transplantation, the focus is then on the control of symptoms. The most common palliative treatment is repeated ascitic drainage in hospital. Alternative treatments for untreatable ascites, such as indwelling drains may be considered in malignant ascites.

مضاعفات الاستسقاء

• Electrolyte disturbance by diuretics.¹

• التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP) - انظر أيضًا إلى القسم المنفصل الإنتان داخل البطن والخراجات مقالة:

  • يحدث هذا في 10-30% من المرضى الذين يعانون من الاستسقاء ويبلغ معدل الوفيات 20%.

  • غالبًا ما يكون بدون أعراض، ولكن معظم الأشخاص سيعانون من بعض الأعراض مثل الحمى، ألم خفيف في البطن، القيء أو الارتباك.

  • اشتباه في SBP حيث يظهر المرضى مع اعتلال دماغي كبدي، أو ضعف كلوي، أو زيادة في عدد كريات الدم البيضاء المحيطية دون أي عامل مسبب واضح.

  • Immediate empirical antibiotic therapy should be commenced.

  • يجب إعطاء المضادات الحيوية الوقائية لالتهاب الصفاق الجرثومي التلقائي لبعض فئات المرضى.

• متلازمة الكبد الكلوي.⁴

التكهن

• المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ويصابون بالاستسقاء لديهم معدل وفيات بنسبة 15% خلال سنة واحدة ومعدل بقاء على قيد الحياة بنسبة 44% خلال خمس سنوات.⁵

• يميل الاستسقاء الخبيث إلى الإشارة إلى انتشار واسع للمرض وتوقعات سيئة.