دوالي الخصية

المرادفات: دوالي الخصية الحادة = خصية العاشق

ما هو دوالي الخصية؟

دوالي الخصية هي توسّع غير طبيعي في أوردة الخصية ضمن الضفيرة الوريدية المحلاقية، وينجم عن ارتجاع الدم الوريدي. وتحدث دوالي الخصية بسبب خلل في صمامات الوريد المنوي. ويُعتقد أن دوالي الخصية ترتبط بضعف الخصوبة لدى الرجال، رغم ندرة الأدلة الموثوقة. ولا يزال المسار الطبيعي لدوالي الخصية غير واضح.¹

أسباب دوالي الخصية (المسببات)

تشيع دوالي الخصية في الجانب الأيسر لأسباب تشريحية:

• الزاوية التي يدخل عندها الوريد الخصوي الأيسر إلى الوريد الكلوي الأيسر.

• غياب الصمامات الفعّالة بين الأوردة الخصوية والكلوية.

• زيادة الارتجاع نتيجة انضغاط الوريد الكلوي (بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأبهر). ويُسمّى ذلك أحيانًا متلازمة كسارة البندق أو متلازمة انضغاط الوريد الكلوي الأيسر بين الأبهر والشريان المساريقي العلوي.²

الفيزيولوجيا المرضية لتأثيره في جودة الحيوانات المنوية

تُظهر التجارب العشوائية المضبوطة والدراسات المستقبلية التي تقيّم مؤشرات السائل المنوي بوضوح أن إصلاح دوالي الخصية يرتبط بزيادة ملحوظة في تركيز الحيوانات المنوية وحركتها ونسبة الأشكال الطبيعية منها. علاوة على ذلك، تشير الدراسات الحديثة إلى أن الآلية المرضية ترتبط بالإجهاد التأكسدي في السائل المنوي وتلف الحمض النووي للحيوانات المنوية.³

تم تحديد ثلاثة مواضع بروتينية كان مستوى تعبيرها أقل بكثير في عينات الحيوانات المنوية قبل استئصال دوالي الخصية مقارنةً بما بعد الجراحة. وتشمل بروتين الصدمة الحرارية A5 (HSPA5)، وإنزيم ديسموتاز الفائق 1 (SOD1)، والوحدة الفرعية دلتا من اللب التحفيزي لإنزيم تصنيع الأدينوسين ثلاثي الفوسفات في الميتوكوندريا (ATP5D). وتُعد هذه البروتينات جميعها ضرورية لإنتاج الحيوانات المنوية بصورة طبيعية، وتتأثر بالحرارة الناجمة عن وجود دوالي الخصية.⁴

يساعد استئصال دوالي الخصية على عكس هذه العوامل. وتدعم الأدلة الرأي القائل إن استئصال دوالي الخصية يحسّن الخصوبة لدى الشباب الذين يعانون من اختلال في مؤشرات السائل المنوي، ولا يرغبون حاليًا في الإنجاب. كما يبدو أن العملية تحسّن فرص الرجال المصابين بدوالي الخصية الذين سبق لشريكاتهم التعرض لإجهاض متكرر في الثلث الأول من الحمل.³

تُظهر خزعة الخصية أن المرضى المصابين بنقص تكوّن الحيوانات المنوية لديهم فرصة أكبر لتحسّن نتائج تحليل السائل المنوي بعد استئصال دوالي الخصية مقارنةً بمرضى انعدام النطاف غير الانسدادي المصابين بمتلازمة خلايا سيرتولي فقط أو بتوقف النضج.⁵

ما مدى شيوع دوالي الخصية؟ (علم الأوبئة)

• يُعدّ ذلك غير شائع لدى الأولاد دون سن العاشرة.⁶

• يزداد معدل الإصابة بعد البلوغ.

• تبلغ نسبة الإصابة 15% من عموم السكان، وهي متقاربة لدى البالغين والمراهقين.^{6 7}

• يُشتبه في أن دوالي الخصية سببٌ للعقم لدى 35–50٪ من المرضى المصابين بالعقم الأولي، ولدى ما يصل إلى 81٪ من الرجال المصابين بالعقم الثانوي.⁸

أعراض دوالي الخصية (المظاهر السريرية)

التاريخ

• عادةً ما يكون بلا أعراض (إذ تظهر الأعراض لدى ما بين 2% و10% من الحالات)، ونادرًا ما يسبب الألم.

• غالبًا ما يُوصف كيس الصفن بأنه يبدو «ككيس من الديدان».'

• قد يشكو المرضى من الشعور بثقل في كيس الصفن.

• قد يُكتشف ذلك مصادفةً أثناء الفحوصات الطبية الروتينية، أو يلاحظه الوالدان لدى الأطفال.

• فحوصات العقم. يؤكد الانتشار المرتفع لدوالي الخصية لدى الرجال الذين يعانون من ضعف الخصوبة أنها السبب الأهم لضعف إنتاج الحيوانات المنوية وتراجع جودة السائل المنوي.

الفحص

• Careful examination, with the patient standing, is the most important method of detection:
  

  • يتدلى كيس الصفن في جهة دوالي الخصية إلى مستوى أدنى من الجهة السليمة.

  • يزداد توسّع الأوردة والتواؤها عند الوقوف، ويقلّان عادةً عند الاستلقاء. ولا يمكن عادةً جسّ دوالي الخصية عندما يكون المريض مستلقيًا.

  • يؤدي إجراء مناورة فالسالفا أثناء الوقوف إلى زيادة التوسّع.

  • قد تكون هناك رغبة في السعال.

• توجد معظمها في الخصية اليسرى (80-90%)، وبعضها في كلتا الخصيتين (بنسبة تصل إلى 35-40% وفقًا للتصوير الشعاعي)، وقليل جدًا منها في الخصية اليمنى فقط.⁹

• Size. They vary in size and may be classified as:
  

  • كبير. يمكن التعرّف عليه بسهولة بمجرد الفحص. يُسمّى أحيانًا الدرجة الثالثة.

  • متوسط. يُكتشف بالجسّ دون إجراء مناورة فالسالفا. الدرجة الثانية.

  • صغير. لا يُكتشف إلا عند الحزق لزيادة الضغط داخل البطن (ما يعيق تصريف الدم من دوالي الخصية) ويزيد من حجمها. الدرجة الأولى.

• ومع ذلك، لا يُعدّ الفحص أدقّ وسائل الكشف، وعندما يكون الكشف مهمًا (ولا سيما في حالات العقم)، يلزم استخدام وسائل أخرى للاستقصاء.¹⁰

التشخيص التفريقي

لا يكون التشخيص صعبًا عادةً. ومع ذلك، ينبغي الانتباه إلى دوالي الخصية الثانوية. فقد تنجم دوالي الخصية (نادرًا) عن عمليات مرضية أخرى تؤدي إلى انسداد الوريد الخصوي.¹¹ For example, tumours of the kidney and other retroperitoneal tumours may involve the renal vein and obstruction of the left testicular vein.^{12 13} If on the right, consider انقلاب الأحشاء.¹⁴

تشخيص دوالي الخصية (الفحوصات)

• يمكن إجراء تحليل عدد الحيوانات المنوية ضمن فحوصات الخصوبة. وينبغي أيضًا عرضه على الرجال في العشرينيات المصابين بدوالي الخصية، بصرف النظر عن طريقة ظهور الحالة، إذ توثّق الدراسات زيادة ملحوظة في اضطرابات مؤشرات السائل المنوي مقارنةً بالمجموعة الضابطة.¹⁵

• فحوصات دوبلر الملوّن. تُعدّ الطريقة المفضّلة لتشخيص دوالي الخصية، لكنها لا تُجرى إلا إذا كان الفحص السريري غير حاسم.⁷ They define both anatomical and physiological aspects of varicoceles by combining real-time ultrasonography with pulsed Doppler in the same scan. Colour demonstrates direction of blood flow, including reverse flow in the varicocele. Various ultrasonographic parameters, such as the spermatic cord diameter, diameter of the veins in the pampiniform plexus and venous retrograde flow in either supine or upright positions with or without Valsalva manoeuvre, have been investigated to assess patients suspected of having varicocele. There is as yet no consensus on which is the best method. The general consensus is that dilation of the pampiniform plexus veins to a width of 2 mm or more is diagnostic of varicocele.¹⁶

• Other imaging methods used to evaluate varicoceles include:
  

  • تصوير الأوردة — كان يُعدّ سابقًا المعيار الذهبي، لكنه أكثر تكلفةً وتوغّلًا من التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر.

  • تصوير الأوعية بالنظائر المشعة - لا يقدم أي ميزة على التصوير بالموجات فوق الصوتية.

  • التصوير الحراري - تقنية مفيدة غير باضعة. التصوير الحراري تقنية تستخدم غشاءً مرنًا يحتوي على بلورات سائلة حساسة للحرارة، تكشف التغيرات في درجة حرارة كيس الصفن.¹⁷

  • قد تكون هناك حاجة إلى التصوير المقطعي المحوسب للكشف عن الأورام التي تسدّ الوريد الخصوي.¹⁴

• مستويات الهرمون المنبّه للجُريبات (FSH) والهرمون اللوتيني (LH) في مصل الدم، والاستجابة للهرمون المُطلِق للهرمون اللوتيني (LHRH). يمكن تقييم إصابة الخصيتين من خلال استجابة مفرطة عن المعدل الطبيعي لهرموني LH وFSH للهرمون المُطلِق للهرمون اللوتيني.⁶

علاج دوالي الخصية

• لا توجد علاجات طبية فعّالة مثبتة. وتشير بعض الأدلة إلى أن البيوفلافونويدات تُبطئ تطوّر دوالي الخصية من مرحلة غير ظاهرة سريريًا إلى مرحلة يمكن جسّها، لكنها لا تؤثر في بدء توقّف نمو الخصية.¹⁸

• لا يُوصى عادةً بالإصلاح الجراحي لدوالي الخصية تحت السريرية، رغم اختلاف الآراء.¹⁹

• لا تتطلب جميع حالات دوالي الخصية إجراء جراحة. وقد تؤدي الجراحة إلى تلف الخصية.

ومع ذلك، فإن العلاج الأساسي لدوالي الخصية هو الجراحة، وتشمل دواعي إجرائها ما يلي:¹⁴

• ألم.

• احتمال العقم (تثير هذه التوصية جدلًا).

• للوقاية من ضمور الخصيتين.

تشمل أساليب الجراحة ما يلي:²⁰

• الأُربي.

• خلف الصِّفاق.

• تحت الأُربي أو تحت الأُربية.

• بالمنظار.

• مجهري.

تتضمن جميع الطرق ربط الأوردة لمنع تدفق الدم غير الطبيعي. ويكون معدل عودة الحالة عادةً أقل من 10%. وتتميز الجراحة المجهرية التي تحافظ على الأوعية اللمفاوية بتقليل خطر عودة الحالة وتكوّن القيلة المائية.²¹ Embolisation of the gonadal vein has a higher technical failure rate than that of surgery but is a better option for the treatment of post-surgical recurrence.^{20 22}

العقم

كان من الشائع التوصية بالإحالة لإصلاح دوالي الخصية في الحالات التالية:

• إذا كانت دوالي الخصية محسوسة بالفحص.

• كان الزوجان يعانيان من العقم، وقد وُثّق ذلك طبيًا.

• كانت الشريكة تتمتع بخصوبة طبيعية أو بعقم قابل للعلاج.

• كانت لدى الشريك الذكر نتيجة واحدة أو أكثر غير طبيعية في تحليل السائل المنوي أو اختبارات وظائف الحيوانات المنوية.

تشير الأدلة إلى أن علاج دوالي الخصية لدى الرجال في الأزواج الذين يعانون من ضعف الخصوبة غير المفسر قد يحسّن فرص الحمل لدى الزوجين. ومع ذلك، فإن جودة الأدلة المتاحة منخفضة جدًا. ولا يوصي به المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE).²³

وجدت مراجعة كوكرين ما يلي:²⁴

• استنادًا إلى الأدلة المحدودة، لا يزال من غير المؤكد ما إذا كان أي علاج (جراحي أو إشعاعي)، مقارنةً بعدم العلاج لدى الرجال الذين يعانون من ضعف الخصوبة، قد يحسّن معدلات الولادة الحية. ومع ذلك، قد يزيد العلاج فرص حدوث الحمل.

• كما لم تكن الأدلة كافية لتحديد ما إذا كان العلاج الجراحي أفضل من العلاج الإشعاعي.

• ومع ذلك، يُرجَّح أن يُحسّن العلاج الجراحي المجهري عبر المنطقة الأربية السفلية معدلات الحمل ويقلّل خطر عودة دوالي الخصية مقارنةً بالعلاجات الجراحية الأخرى.

متى يتم الإحالة²⁵

• يُرجى الإحالة بشكل عاجل إلى طبيب المسالك البولية إذا:

  • يظهر دوالي الخصية فجأة ويكون مؤلمًا.

  • لا ينصرف دوالي الخصية عند الاستلقاء.

• يُرجى مراجعة طبيب المسالك البولية بانتظام في حال وجود ألم أو انزعاج.

• لا تُحِلوا الشريك الذكر في الزوجين المصابين بالعقم بشكل روتيني لإجراء جراحة دوالي الخصية لمجرد اعتبارها علاجًا للخصوبة.

• ومع ذلك، يُنصح بالتفكير في طلب استشارة اختصاصي للرجال المصابين بدوالي الخصية السريرية، أو الذين لديهم نتائج غير طبيعية لتحليل السائل المنوي، أو يعانون من عقم غير مفسر بأسباب أخرى.

• يُرجى مراجعة طبيب المسالك البولية إذا كان هناك شك بشأن طبيعة التورم في كيس الصفن.

أحِل المراهقين المصابين بدوالي الخصية إلى اختصاصي المسالك البولية إذا:⁶

• قد تُسبب دوالي الخصية المصحوبة بصِغر حجم إحدى الخصيتين، نتيجةً لنمو الخصيتين بوتيرتين مختلفتين، تفاوتًا مؤقتًا في الحجم لدى عدد كبير من المراهقين الأصحاء أيضًا.

• دوالي الخصية المصحوبة بأعراض. يظهر الألم في 2–10٪ من حالات دوالي الخصية. ومع ذلك، فإن العلاقة بين دوالي الخصية والألم غير واضحة، وقد يستمر الألم بعد استئصال دوالي الخصية في 20٪ من الحالات.

• حالة إضافية في الخصية تؤثر في الخصوبة، مثل وجود حالة مرضية في الخصية المقابلة.

• دوالي خصية ثنائية الجانب محسوسة بالجس.

• جودة الحيوانات المنوية غير الطبيعية (لدى المراهقين الأكبر سنًا).

• دوالي خصية كبيرة تسبب انزعاجًا جسديًا أو نفسيًا.

التوقعات بعد الجراحة

توصي هيئة NICE بعدم عرض جراحة دوالي الخصية على الرجال كعلاج للخصوبة، لأنها لا تزيد معدلات الحمل.²³ However, this is based on 2004 evidence and does not take into account more recent research. Studies suggest that surgical treatment should be considered when the semen analysis shows oligospermia, asthenozoospermia (reduced sperm motility), teratospermia (abnormal morphology) or co-existence of these abnormalities even if the total sperm count is normal.²⁶

قد تعاود دوالي الخصية الظهور بعد الجراحة. وتشير الأدلة إلى أن تكرارها قد يرتبط بانخفاض مؤشر كتلة الجسم.²⁷

شكك البعض أيضًا في الحاجة إلى الجراحة مع ظهور تقنيات حقن الحيوانات المنوية داخل الهيولى (ICSI). ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث لتوضيح مدى فعالية ذلك في تحسين معدلات الحمل لدى الأزواج الذين يعانون من العقم.²¹

الإصلاح لدى الأطفال والمراهقين

لا توجد أدلة على أن إجراء العملية مبكرًا لدى المراهقين يؤدي إلى نتائج أفضل من الناحية الذكورية. ويُوصى بالإحالة كما ذُكر أعلاه.⁶