فرط نشاط المثانة

مرادف: عدم استقرار المثانة

انظر أيضًا المقالات المنفصلة سلس البول و صعوبات في التبول.

ما هو فرط نشاط المثانة؟

فرط نشاط المثانة (OAB) يُعرف أيضًا بمتلازمة فرط نشاط المثانة. تُعرّف متلازمة فرط نشاط المثانة بأنها "الإلحاح البولي، عادةً ما يكون مصحوبًا بالتكرار والتبول الليلي، مع أو بدون سلس بولي، في غياب عدوى المسالك البولية أو أي أمراض واضحة أخرى".”¹ فرط نشاط المثانة هو حالة مزمنة يمكن أن تؤثر بشكل مدمر على جودة الحياة. السمة المميزة للديناميكا البولية هي فرط نشاط العضلة النافصة، لكن تشخيص فرط نشاط المثانة يعتمد بشكل حصري على الأعراض.

من الناحية الدقيقة، يجب أن يقتصر استخدام مصطلح المثانة المفرطة النشاط على الحالات التي تكون فيها الحالة ثانوية لسبب معروف، بينما يجب استخدام متلازمة المثانة المفرطة النشاط في الحالات التي تكون مجهولة السبب. في الممارسة العملية، غالبًا ما يتم استخدام المصطلح بالتبادل. يمكن أن يكون للمثانة المفرطة النشاط تأثير كبير على جودة الحياة.²

ما مدى شيوع فرط نشاط المثانة؟ (علم الأوبئة)

• فرط نشاط المثانة هو السبب الثاني الأكثر شيوعًا لسلس البول لدى النساء (سلس الإجهاد هو الأكثر شيوعًا).

• كانت دراسة علم الأوبئة لسلس البول (EPIC) عبارة عن مسح هاتفي مقطعي للبالغين
  أُجريت في خمس دول وأظهرت انتشارًا عامًا لأعراض فرط نشاط المثانة بنسبة 11.8% (10.8% لدى الرجال
  و 12.8% في النساء).¹

• تزداد نسبة انتشار فرط نشاط المثانة مع التقدم في العمر.²

• قد يكون فرط نشاط المثانة مرتبطًا بـ مرض باركنسون, إصابة الحبل الشوكي, الاعتلال العصبي السكري, التصلب المتعدد ,، الخرف أو السكتة الدماغية؛ ومع ذلك، فإن معظم الحالات ليس لها سبب محدد.

• أظهرت العديد من الدراسات وجود ارتباط إيجابي بين متلازمة التمثيل الغذائي و OAB، مع استعداد لدى الإناث.³⁴

• في الرجال، قد يكون السلس البولي بسبب مرض عصبي أو تضخم غدة البروستاتا (تضخم البروستاتا الحميد أو سرطان البروستاتا).

أعراض المثانة المفرطة النشاط

تشمل أعراض المثانة المفرطة النشاط رغبة مفاجئة في التبول يصعب تأجيلها وقد تكون مصحوبة بتسرب. وتشمل الميزات الأخرى:

• تكرار التبول.

• التبول الليلي.

• انزعاج في البطن.

• سلس البول الإلحاحي (أكثر شيوعًا لدى النساء).

لا توجد علامات جسدية محددة ويتم عادةً التشخيص بناءً على الأعراض (كما يتم تقييمها من خلال الاحتفاظ بمفكرة للمثانة لمدة تتراوح بين 3-7 أيام).¹

التشخيص التفريقي

• سلس البول الإجهادي.

• سلس البول الوظيفي.

• سلس البول الفائض.

• ناسور بولي.

• التبول اللاإرادي.

• التهاب المسالك البولية.

• السكري.

• سرطان المثانة.

• حصوات المثانة.

تشخيص فرط نشاط المثانة (الفحوصات)⁵

• يجب إرسال تحليل شريط البول وعينة بول منتصف الجريان إلى المختبر لاستبعاد عدوى المسالك البولية.

• جمع البول المتبقي بعد التبول مفيد.

• الفحوصات للنظر في التشخيص التفريقي - مثل اختبارات الدم لوظائف الكلى، الإلكتروليتات، الكالسيوم، الجلوكوز الصائم.

• تظهر الدراسات الديناميكية البولية انقباضًا لا إراديًا للمثانة أثناء الامتلاء. على الرغم من أن هذا اختبار معياري ذهبي لفرط نشاط العضلة النافصة، إلا أنه لا ينبغي طلبه بشكل روتيني.⁶

• اعتمادًا على العرض، قد يكون من الضروري إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للجهاز البولي وتنظير المثانة. ومع ذلك، لا يُوصى بأي منهما بشكل روتيني من قبل الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية.⁶

علاج فرط نشاط المثانة

الإدارة الأولية في الرعاية الأولية⁷

قد يكون ما يلي مفيدًا لكل من الرجال والنساء.

• تغييرات في نمط الحياة:

  • تجربة تقليل استهلاك الكافيين.

  • تعديل تناول السوائل بكميات كبيرة أو قليلة. قد يقلل بعض المرضى من كمية السوائل التي يشربونها حتى لا يمتلئ المثانة بسرعة.

  • ومع ذلك، يمكن أن يؤدي ذلك إلى تفاقم الأعراض، حيث يصبح البول أكثر تركيزًا، مما قد يهيج عضلة المثانة. يجب على المرضى أن يهدفوا إلى شرب كميات طبيعية من السوائل يوميًا (حوالي لترين).

  • إذا مؤشر كتلة الجسم إذا كان أكثر من 30، يُنصح المريض بفقدان الوزن.

• استراتيجيات إدارة السلس البولي:

  • يجب تقديم المشورة للمرضى الذين يعانون من أعراض السلس البولي بشأن الاستراتيجيات المحتملة المستخدمة لإدارة السلس (مثل الفوط، الحفاضات، السراويل والملابس الداخلية الواقية القابلة للغسل، الكريمات الحاجزة، القساطر الخارجية) وللتخفيف من تأثير التسرب على جودة الحياة.⁵

• تدريب المثانة :⁸

  • هذا هو العلاج الأولي ويجب أن يكون لمدة لا تقل عن ستة أسابيع.

  • عادةً ما يتضمن تدريب عضلات الحوض، وجدولة فترات التبول مع زيادات تدريجية وقمع الرغبة باستخدام تقنيات الإلهاء أو الاسترخاء.

  • أظهرت مراجعة منهجية لكوكرين لعام 2023 أن معظم الأدلة الحالية كانت ذات يقين منخفض أو منخفض جدًا بشأن فعالية العلاج.⁹

• العلاج الدوائي:¹⁰

  • الأدوية المضادة للكولين: مضادات الكولين (الأدوية المضادة للمسكارين) - مثل، أوكسيبوتينين، بروبيفيرين، تولتيرودين، داريفيناسين، سوليفيناسين، فيسوتيرودين، كلوريد التروسبيوم - لها تأثير مريح مباشر على العضلات الملساء البولية. تقلل من تقلصات المثانة اللاإرادية وتزيد من سعة المثانة. أظهرت مراجعة منهجية لكوكرين في عام 2023 (47106 مشاركًا) أن استخدام الأدوية المضادة للكولين يؤدي إلى تحسينات مهمة ولكن متواضعة في الأعراض مقارنةً بالعلاج الوهمي.¹¹ بالإضافة إلى ذلك، تشير الدراسات الحديثة إلى أن هذا يرتبط بشكل عام بتحسن طفيف في جودة الحياة. كانت الآثار الجانبية أعلى مع جميع مضادات الكولين مقارنةً بالدواء الوهمي. كانت الانسحابات بسبب الآثار الجانبية أيضًا أعلى لجميع مضادات الكولين باستثناء التولتيرودين. لا يُعرف ما إذا كانت أي فوائد لمضادات الكولين تستمر خلال العلاج طويل الأمد أو بعد توقف العلاج. لا يوجد دليل على وجود فرق مهم سريريًا في الفعالية بين الأدوية المضادة للمسكارين. يعتبر الأوكسيبوتينين غير المسجل ذو الإطلاق الفوري الأكثر فعالية من حيث التكلفة من الخيارات المتاحة، على الرغم من أن الإرشادات الأوروبية تشير إلى أن التركيبات ذات الإطلاق الممتد ترتبط بآثار جانبية أقل (مثل جفاف الفم).⁶ يمكن بدء استخدام أوكسيبوتينين إذا لم يكن تدريب المثانة فعالاً. يمكن أيضًا استخدامه بالتزامن مع تدريب المثانة. لا تستخدمه في الأشخاص الضعفاء أو كبار السن الذين قد يكونون عرضة لتدهور مفاجئ في الصحة البدنية أو العقلية.¹²

  • فعالية وآثار تولتيرودين الجانبية قابلة للمقارنة مع تلك الخاصة بالأوكسيبوتينين ذو الإطلاق المعدل. عند الاختيار بين الأوكسيبوتينين الفموي ذو الإطلاق الفوري أو التولتيرودين، قد يكون التولتيرودين مفضلاً بسبب انخفاض خطر جفاف الفم. كما هو الحال مع الأوكسيبوتينين، قد تكون تحضيرات التولتيرودين ذات الإطلاق الممتد مفضلة على التحضيرات ذات الإطلاق الفوري بسبب انخفاض خطر جفاف الفم.¹³

  • تولترودين فعال بنفس القدر في تقليل التسرب وأعراض فرط نشاط المثانة الأخرى لدى المرضى الذين يعانون من سلس البول المختلط كما هو الحال لدى المرضى الذين يعانون من سلس البول الإلحاحي فقط.¹⁴

  • إذا لم يكن أوكسيبوتينين سريع التحرر محتملاً بشكل جيد، فيجب النظر في داريفيناسين، سوليفيناسين، تولتيرودين، بروبيفيرين، تروسبيوم أو صيغة ممتدة التحرر أو عبر الجلد من أوكسيبوتينين كبدائل.⁷

  • الإستروجينات المهبلية: يمكن استخدامها لعلاج متلازمة فرط نشاط المثانة لدى النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي يعانين من ضمور مهبلي.

  • ميرابيغرون وفايبيغرون هما ناهضان لمستقبلات بيتا-3 في العضلات الملساء للمثانة، مصممان لتعزيز استرخاء المثانة. يُوصى بهما للأشخاص الذين تكون الأدوية المضادة للمسكارين مضادة للاستعمال لديهم أو غير فعالة سريريًا، أو الذين يعانون من آثار جانبية غير مقبولة.¹⁵ يُمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد غير المسيطر عليه.¹⁶

متى يتم الإحالة⁷

• يجب مراجعة المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للكولين بعد أربعة أسابيع إذا لم يكن هناك فائدة من العلاج الحالي، ويجب تعديل الجرعة أو تجربة دواء آخر من نفس المجموعة.

• يجب النظر في إحالة الرعاية الثانوية للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي بعد ثلاثة أشهر أو الذين لا يرغبون في العلاج الدوائي.

• يجب مراجعة المرضى الذين يستقرون على العلاج الدوائي سنويًا (أو كل ستة أشهر إذا كانوا فوق سن 75).

خيارات الإدارة المقدمة في الرعاية الثانوية^{1 7}

قبل الشروع في العلاجات الجراحية، يجب على المرضى الذين لا يستجيبون للإجراءات التحفظية إجراء دراسات ديناميكية البول للتأكد من أن أعراضهم ناتجة عن نشاط مفرط للمثانة. يُوصى بمشاركة فريق متعدد التخصصات (MDT).

• توكسين البوتولينوم A:

  • حقن جدار المثانة بالبوتوكس (توكسين البوتولينوم A) هو الخيار الأول للتدخل الجراحي. يمكن استخدامه في حالة فرط نشاط المثانة مجهول السبب الذي لم يستجب للعلاج التحفظي. يجب أن يكون المريض مستعدًا لإجراء قسطرة متقطعة إذا تلاشت التأثيرات بين الحقن. التهابات المسالك البولية هي خطر معروف. مدة التأثير متغيرة. هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث لتحديد المخاطر والفوائد على المدى الطويل.

• تحفيز الأعصاب:¹⁷

  • تحفيز العصب العجزي فعال في علاج أعراض فرط نشاط المثانة، بما في ذلك سلس البول الناتج عن الإلحاح، والإلحاح والتكرار في المرضى الذين لا يستجيبون لسم البوتولينوم A.

  • تحفيز العصب الظنبوبي الخلفي عبر الجلد (PTNS) فعال أيضًا في تقليل الأعراض على المدى القصير والمتوسط للمرضى الذين يعانون من متلازمة فرط نشاط المثانة (OAB) ويجب أن يُعرض على المرضى الذين لا يرغبون في الخيارات العلاجية من الخط الأول أو الثاني.

• العلاج الجراحي:

  • الجراحة تُوصى بها فقط لحالات فرط نشاط المثانة مجهول السبب التي لا تستجيب للعلاج وتكون شديدة. يُعتبر تكبير المثانة الجراحة الأكثر شيوعًا لعلاج سلس البول الشديد.

  • في المرضى الذين لا تستجيب حالتهم للعلاج غير الجراحي، تعتبر عملية تكبير المثانة المفتوحة أو عملية تكبير المثانة بالمنظار (بما في ذلك عملية تكبير المثانة على شكل صدفة) إجراءات معترف بها.¹⁸

مضاعفات المثانة المفرطة النشاط

قد يتسبب في صعوبات اجتماعية شديدة، بما في ذلك القيام بالتسوق وحضور الاجتماعات، وبالتالي قد يؤدي أيضًا إلى العزلة الاجتماعية وصعوبات نفسية.

التكهن⁵

غالبًا ما تكون تغييرات نمط الحياة مع العلاج الدوائي فعالة، ولكن يُوصى باتخاذ القرارات المشتركة ونهج يركز على المريض عندما لا يحدث تحسن. يجب توخي الحذر عند وصف الأدوية المضادة للكولين لفترات طويلة لكبار السن.