التعب والإرهاق المستمر

مرادف - متلازمة التعب طوال الوقت (TATT)

This is an extremely common presentation in General Practice. The doctor should take a systematic approach, focusing on physical, psychological and social issues with a view to discovering the true aetiology and providing rational treatment or management. There is a separate متلازمة التعب المزمن (CFS) article.

ما مدى شيوع التعب؟ (علم الأوبئة)¹

الإرهاق جزء طبيعي من الحياة، ولكنه يمكن أن يكون أيضًا عرضًا لمرض، بما في ذلك الأمراض الخطيرة. يحدث الإرهاق المزمن في جميع الفئات العمرية، بما في ذلك الأطفال. النساء، والمجموعات الأقلية، والأشخاص ذوو المستويات التعليمية والمهنية المنخفضة لديهم انتشار أعلى للإرهاق المزمن.

الإرهاق هو أحد الشكاوى الأكثر شيوعًا في الرعاية الأولية. يختلف الانتشار المبلغ عنه وفقًا لتعريفات الحالات وطرق التقييم وإعدادات الدراسة:

• وجدت دراسة استقصائية بريدية مجتمعية في المملكة المتحدة لعينة عشوائية من 2474 بالغًا من 20 عيادة طبية، أن 50% من الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة أبلغوا عن شعورهم بالتعب أو الإرهاق كعرض.

• وجد مسح بريدي آخر قائم على السكان في المملكة المتحدة أن 10-18% من الأشخاص أبلغوا عن شعورهم بالتعب/الإرهاق الحالي الذي استمر لمدة شهر أو أكثر.

• وجدت دراسة قاعدة بيانات الممارسة العامة في المملكة المتحدة (1990-2001) أن معدل حدوث التعب/الإرهاق الجديد السنوي كان 1.5٪.

ما يقرب من ثلاثة أرباع الاستشارات المتعلقة بالإرهاق هي حلقات منفصلة، دون استشارات متابعة. يتم إجراء التحقيقات في نصف المرضى فقط الذين يشكون من الإرهاق، وقليل من هذه الاختبارات تظهر نتائج غير طبيعية. يتم تشخيص أقل من نصف المرضى الذين يعانون من الإرهاق. العديد من التشخيصات تكون وصفية - مثل، الإجهاد. تشمل التشخيصات الأساسية المحتملة:

• الأسباب الفسيولوجية، مثل الحمل، الرضاعة الطبيعية، عدم كفاية الراحة أو النوم، والتمارين الرياضية المفرطة.

• Physical causes, eg, anaemia, قصور الغدة الدرقية, انقطاع النفس الانسدادي النومي. Many other conditions may cause fatigue but rarely present with fatigue as the predominant complaint, eg, داء السكري, مرض أديسون, مرض الكلى المزمن, فشل الكبد, مرض السيلياك, الحمى الغدية, carbon monoxide poisoning, كوفيد طويل الأمد ,، أو الأورام الخبيثة.

• Psychological or psychosocial causes, eg, الاكتئاب, القلق, bereavement, and التوتر.

العوامل المسببة للاستشارة يمكن أن تكون أحداث الحياة المجهدة (مثل النزاعات في العمل، مشاكل الأسرة، الفقدان أو الصعوبات المالية) أو الأمراض الجسدية (مثل التهابات الجهاز التنفسي).

يعاني العديد من المراهقين من التعب الشديد، لكن انتشار متلازمة التعب المزمن أقل شيوعًا. بين 34% و41% من المراهقين يبلغون عن شعورهم بالتعب والإرهاق أكثر من المعتاد.² The prevalence of CFS in children and adolescents is between 0.11% and 4%.

أعراض التعب (عرض تقديمي)¹

قد يكون هناك مرض جسدي، أو مرض عقلي، أو قد يكون ببساطة مسألة نمط حياة. الأمراض المحتملة تختلف بين المرضى الأكبر سناً والأصغر سناً.

فقط قلة من المرضى الذين يعانون من التعب سيكون لديهم سبب جسدي خطير كامن. تشمل العلامات التحذيرية:

• فقدان وزن كبير.

• تضخم الغدد الليمفاوية with signs of malignancy (eg, a lymph node that is non-tender, firm, hard, larger than 2 cm across, progressively enlarging, supraclavicular, or axillary).

• Any other symptoms and signs of malignancy (eg, نفث الدم, عسر البلع, نزيف المستقيم, كتلة في الثدي, نزيف بعد انقطاع الطمث).

• علامات عصبية بؤرية.

• Symptoms and signs of التهاب المفاصل الالتهابي, التهاب الأوعية الدموية (مثل،, التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة و التهاب العضلات الروماتزمي المتعدد), or مرض النسيج الضام.

• Symptoms and signs of cardiorespiratory disease (eg, الذبحة الصدرية, الربو, مرض الانسداد الرئوي المزمن, فشل القلب).

• انقطاع النفس أثناء النوم.

التاريخ

• حدد بالضبط ما المقصود بالتعب أو الإرهاق:
  هل هو ضيق في التنفس عند المجهود؟ هل هو إرهاق ذهني بدلاً من جسدي؟ هل هو موجود طوال اليوم أم فقط في نهاية اليوم؟ قد تظهر الأمراض العصبية كإرهاق ولكن من المحتمل أن تكون مجموعات عضلية معينة ضعيفة.

• لاحظ مدة المشكلة:
  هل يزداد الأمر سوءًا؟ هل كان هناك عامل ظاهر يسبب ذلك؟ قد يكون هذا مرضًا مثل الحمى الغدية أو الإنفلونزا، أو فقدان شخص عزيز، أو ربما ترك الزوج أو الشريك، ويجب على المريض التعامل بمفرده مع أطفال صغار ووظيفة.

• اسأل عن مستويات الطاقة السابقة وكيف تقارن مع الحاضر:
  احذر من العبارات المبتذلة مثل: 'ماذا تتوقع في عمرك؟' الشخص المسن النشط الذي يفقد طاقته فجأة ويصبح متعبًا بسهولة قد يعاني من مرض خطير.

• ناقش ما إذا كان المريض قد لاحظ أي تغييرات أخرى:
  قد يكون هناك تغيير في الوزن أو الشهية، أو كثرة التبول والعطش أو اضطراب النوم. ربما تكون الكاحلين متورمين في نهاية اليوم وتكون التبول الليلي أكثر وضوحًا.

• تحقق مما إذا كان هناك بدء أو تغيير حديث في الدواء:
  يمكن أن تسبب العلاجات لارتفاع ضغط الدم، وخاصة حاصرات بيتا، الخمول.

اسأل بشكل منهجي عن الوظائف الجسدية:

• اسأل إذا كان الوزن يزداد أو ينقص وناقش الشهية:
  Weight gain may represent comfort eating. Contrary to popular opinion, weight gain is not very marked in قصور الغدة الدرقية. فرط نشاط الغدة الدرقية will cause tiredness and weight loss is common. Poor appetite and loss of weight occur in الاكتئاب ,، خاصة مع القلق ولكن قد تمثل أيضًا مرضًا جهازيًا. الأمراض الالتهابية أو العدوى المزمنة ستسبب التعب. التعب شائع مع الأورام الخبيثة ولكنه يميل إلى مرافقة المرض المتقدم بدلاً من أن يكون سمة تقديمية.

• اسأل إذا كان هناك تبول مفرط أو تبول ليلي:
  داء السكري is not the only condition to be considered. مرض الكلى المزمن may present with lethargy and polyuria from failure to concentrate urine.

• اسأل عن الدورة الشهرية، إذا كان ذلك مناسبًا:
  Hypothyroidism may cause غزارة الطمث but as a cause it is uncommon. Menorrhagia may lead to non-anaemic iron deficiency or فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. قد تكون المريضة لم تلاحظ أن دورتها الشهرية متأخرة وأن التعب ناتج عن الحمل.

• تحديد ما إذا كانت عادة الأمعاء قد تغيرت:
  غالبًا ما تكون الأمعاء بطيئة في حالات الاكتئاب أو قد يشير تغيير في عادات الأمعاء إلى وجود ورم خبيث، ومعه فقر الدم.

• اسأل عن النوم:
  الاستيقاظ في الصباح الباكر بسبب القلق هو سمة مميزة، ولكن في حالة الاكتئاب البطيء قد يكون النوم مفرطًا. ربما يتعكر النوم بسبب متطلبات الأطفال الصغار أو رعاية قريب مسن.

• اسأل عن نمط الحياة:
  

  • الاستهلاك المفرط للكحول:
    This may be a coping mechanism or an underlying cause, especially if تليف الكبد or other مرتبطة بالكحول are developing. If alcohol is being used as a coping mechanism it is likely to aggravate rather than alleviate the problem.

  • تعاطي المخدرات:
    The problems of prescribed medication have been mentioned. Patients may be surprised to learn that alternative or natural remedies are just as likely to have side-effects. Because a treatment has not been adequately researched does not mean that there are no adverse effects. المخدرات غير المشروعة are a more likely problem, especially amphetamines and cocaine. It is no longer appropriate to regard cannabis as a 'safe drug', especially if taken in large amounts.

  • عمل:
    ربما يتم العمل لساعات طويلة جدًا أو أن إضافة مسؤوليات الوالدين أو الرعاية تجعل الأسبوع مرهقًا للغاية. أحيانًا يقوم الناس بعمل ورديات مع تغييرات متكررة في الوردية بين العمل المبكر والمتأخر وحتى الليلي. دور الغدة الصنوبرية والإيقاعات اليومية مثير جدًا للاهتمام، ولكن تغيير نمط الاستيقاظ والنوم باستمرار مع تغييرات متكررة في الوردية يزعج عمل الدماغ والجهاز الغدد الصماء.

• ناقش ما إذا كان هناك أي حدث مهم في حياة المريض قد أثار هذه الحالة:
  الآن هو الوقت المناسب لنسأل: 'هل هناك أي شيء تعتقد أنه قد تسبب في كل هذا؟'

الفحص

• انظر إلى المريض:
  What do you see? Is this someone who has lost weight recently and looks systemically unwell? Do you see anxiety, tiredness or sleep deprivation? Do you see someone with the cares of the world? There may be ankle oedema from فشل القلب الاحتقاني although by far the most common cause is الوذمة المعتمدة ,، خاصة في النساء ذوات الوزن الزائد.

• قد يكون فحص النبض كاشفًا:
  A slight tachycardia may occur with anxiety and stress. Anaemia and thyrotoxicosis will produce a bounding, hyperdynamic pulse. Heart failure leads to sympathetic overactivity and tachycardia. بطء القلب may be found in hypothyroidism but is more likely from coronary heart disease. The irregular pulse of الرجفان الأذيني and flutter is easily recognised.

• Weigh the patient and record مؤشر كتلة الجسم (BMI):
  لاحظ أيضًا أي تعليق قد يدلي به المريض حول زيادة الوزن أو نقصانه. قد يكون التعب والإرهاق نتيجة لحمل كل تلك الكيلوجرامات الزائدة. يجب أن يؤدي فقدان الوزن إلى الشك في وجود مرض جهازي.

• يجب أن يتم توجيه الفحص الإضافي بناءً على الشك السريري المستمد من التاريخ والفحص حتى الآن.

التشخيصات التفريقية

• الاكتئاب.

• السمنة.

• انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.

• نمط نوم سيء؛ عمل شاق؛ توتر.

• العلاج بمهدئ؛ انسحاب الكافيين.

• متلازمة التعب المزمن.³

• Any physical illness may be associated with fatigue, particularly فقر الدم; نقص الحديد; cancer; renal disease; liver disease; فشل القلب; thyroid disease; السكري; مرض مناعي ذاتي.

التحقيقات¹

• تحليل البول للكشف عن الجلوكوز والألبومين للكشف عن مرض السكري وأمراض الكلى على التوالي.

• فحوصات FBC للكشف عن فقر الدم:
  

  • إذا تم العثور على فقر الدم، فسيحتاج السبب إلى التحقيق.

  • Routine testing for B12 and folate is not recommended but should be tested if FBC shows كبر الكريات.

• تعتبر اختبارات U&E والكرياتينين اختبارات أساسية يمكن أن تكشف عن مرض كلوي غير متوقع. قد يكون هناك ضعف وخمول بسبب نقص البوتاسيوم الناتج عن إساءة استخدام المسهلات والتطهير.

• الجلوكوز في الدم العشوائي/الصيامي

• LFTs are also a good baseline test. The pattern of abnormal LFTs may suggest إساءة استخدام الكحول. قد يكون هناك التهاب كبد تحت السريري أو مرض منتشر في الكبد.

• Other tests may include ESR, CRP and monospot test for الحمى الغدية.

• لا يُنصح بإجراء اختبارات وظائف الغدة الدرقية بشكل روتيني للمرضى الأصغر سنًا إلا إذا كان هناك اشتباه سريري، ولكن في المرضى الأكبر سنًا، من المرجح أن يكون هناك خلل غير متوقع.

• تشمل التحقيقات الأخرى التي يجب أخذها في الاعتبار:
  

  • الغلوتاميناز النسيجي IgA (مرض السيلياك).

  • كيمياء العظام الحيوية، خاصة إذا كان العمر 60 عامًا أو أكثر.

  • الفيريتين في مصل الدم لدى النساء في سن الإنجاب (هناك أدلة محدودة على أن مكملات الحديد فعالة حتى في غياب فقر الدم).

  • Testing for نقص فيتامين د ,، من خلال كيمياء العظام الحيوية وتركيز مصل 25-هيدروكسيكوليكالسيفيرول إذا كان الشخص معرضًا للخطر بسبب عدم قضاء الوقت في الهواء الطلق أو الاستخدام المنتظم للواقيات الشمسية، أو النظام الغذائي غير الكافي، أو ضعف امتصاص الأمعاء.

  • فيروس نقص المناعة البشرية test if the person is at risk.

  • التهاب الكبد serology if the person is at risk.

  • Testing for السل (chest radiography and sputum samples) pending referral if the person is at risk.

If the doctor thinks that the patient is depressed but is uncertain or the patient is sceptical about the diagnosis, a validated questionnaire such as the استبيان صحة المريض (PHQ-9) may be a useful tool.

علاج وإدارة التعب

على الرغم من أن العديد من المرضى قد لا يعانون من مشاكل طبية كبيرة، تذكر أنه في بعض الحالات قد يكون هناك مرض خطير كامن ومن الضروري أن لا يعتقد المريض أنك تراه كمضيعة للوقت أو كمريض وهمي. تعامل معهم بجدية. كن منهجيًا واعتبر هذه الاستشارة تحديًا لمهاراتك السريرية بدلاً من اعتبارها عبئًا. ستعتمد الإدارة على السبب.

الجسدية

• المشاكل الجسدية مثل السكري، فشل القلب، فقر الدم أو الأمراض الجهازية الأخرى تحتاج إلى إدارة مناسبة.

• يجب النظر في تناول مكملات الحديد للنساء اللواتي يعانين من التعب غير المبرر أثناء الدورة الشهرية واللواتي لا يعانين من فقر الدم ولكن لديهن مستويات منخفضة من الفيريتين.

• قد يكون التعب والنعاس مرتبطين بفشل الجهاز التنفسي واحتباس ثاني أكسيد الكربون.

• انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم is associated with somnolence, lethargy and poor concentration. Loss of weight is beneficial.

• There is evidence that physical activity and psychosocial interventions provide benefit in relation to self-reported fatigue in adults with التهاب المفاصل الروماتويدي.⁴

• التمارين الهوائية مفيدة للإرهاق المرتبط بالسرطان والمتعلق بالأورام الصلبة خلال وبعد العلاج السرطاني.⁵

• There is a lack of robust evidence for interventions to manage fatigue in the advanced stage of progressive illnesses such as advanced cancer, heart failure, lung failure, التليف الكيسي, التصلب المتعدد, مرض العصبون الحركي, مرض باركنسون, الخرف و الإيدز.⁶

• The management of الأعراض الجسدية غير المفسرة طبيًا (MUPS) involves collaborative approaches between doctor and patient to identify problems:
  

  • يجب أن يكون هناك تقييم للأهمية الطبية للأعراض، واستعداد المريض لبدء تغيير السلوك.

  • تعتبر الأهداف العلاجية المتفق عليها والنتائج، والنشاط البدني التدريجي ووصف التمارين الرياضية جميعها مفيدة.

  • بالإضافة إلى ذلك، يجب بذل الجهود لتعليم ودعم التعامل النشط مع الأعراض بدلاً من التعامل السلبي.

نفسية

• الضيق النفسي شائع مع الخمول والتعب، ومن الصعب تحديد ما إذا كان هذا هو السبب الرئيسي للشكوى أو نتيجة لها.

• Management of underlying or contributing psychological disorders may be required - eg, الاكتئاب, القلق.

نمط الحياة

• قد يساعد الطبيب المريض في تحديد القضايا الاجتماعية ونمط الحياة التي تكون مسؤولة جزئيًا أو كليًا.

• قد يكون المريض في وضع يسمح له بمعالجتها، ولكن حتى لو كانت لا مفر منها، فإن مجرد حقيقة أن شخصًا ما قد ناقشها وأعار أذنًا متعاطفة يمكن أن يكون له تأثير علاجي.

• قد يكون من الضروري معالجة إساءة استخدام المخدرات أو الكحول.

حتى إذا لم يتم العثور على سبب، يمكن طمأنة المريض بأن البحث الدؤوب لم يجد أي سبب. وبالتالي، قد يكون المريض سعيدًا بانتظار الحل التلقائي. قد يكون من المفيد تجربة علاجية لمضادات الاكتئاب.

التكهن

في الرعاية الأولية، يتعافى بين الثلث والنصف من الأشخاص الذين يعانون من التعب/الإرهاق كعرض رئيسي أو متزامن خلال عام واحد. العوامل المرتبطة بزيادة احتمالية التعافي، أو التعافي بشكل أسرع، تشمل:¹

• الذكور.

• تقليل شدة ومدة التعب.

• لا يوجد توقع بأن يصبح التعب مزمناً.

• إدراك صحة عامة أفضل.

• مستويات أقل من الألم.

• لا توجد مسؤوليات رعاية.

• دعم اجتماعي جيد.

• صحة عقلية أفضل.

• الرغبة في نسبة التعب إلى عوامل نفسية.