التهاب المفاصل الروماتويدي

ما هو التهاب المفاصل الروماتويدي؟

التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو مرض مناعي ذاتي التهابي مزمن شائع يتميز بالتهاب المفاصل الزليلية مما يؤدي إلى تدمير المفاصل والأنسجة المحيطة بها، بالإضافة إلى مجموعة متنوعة من الميزات خارج المفاصل.

يرتبط التهاب المفاصل الروماتويدي بمعدل مراضة كبير، بما في ذلك الألم والإعاقة. يمكن أن يؤدي قمع الالتهاب في المراحل المبكرة من المرض إلى تحسينات كبيرة في النتائج على المدى الطويل. تعتبر التحسينات في استخدام الأدوية المعدلة للمرض الموجودة، وتطوير أدوية جديدة، والتطبيق الأفضل لمجموعة من الخيارات العلاجية بما في ذلك العلاجات غير الدوائية مهمة في تقليل المراضة والوفيات الناتجة عن التهاب المفاصل الروماتويدي.

حوالي ثلث الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي يظلون سلبيين المصل.¹ على الرغم من الوعي بدور الأجسام المضادة الذاتية المتداولة في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي 'الإيجابي المصل'، إلا أن مسببات التهاب المفاصل الروماتويدي السلبي المصل غير مفهومة بشكل جيد. تشير الأدلة إلى أن 'أنماط المصل' لالتهاب المفاصل الروماتويدي تعكس كيانات مرضية متميزة تختلف فيما يتعلق بالتركيب الجيني، والمرض الخلوي، وحتى الاستجابة العلاجية.²

ما مدى شيوع التهاب المفاصل الروماتويدي؟ (علم الأوبئة)³

• انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي المؤكد حوالي 1% من سكان المملكة المتحدة.

• معدل حدوث الحالة منخفض، حيث يصاب حوالي 1.5 من الرجال و3.6 من النساء بالتهاب المفاصل الروماتويدي لكل 10,000 شخص سنويًا في المملكة المتحدة.

• حدوث التهاب المفاصل الروماتويدي بشكل عام أكبر بمرتين إلى أربع مرات لدى النساء مقارنة بالرجال.

• يبلغ العمر الذروي لظهور المرض في المملكة المتحدة لكلا الجنسين بين 30-50 عامًا، ولكن يمكن للأشخاص من جميع الأعمار أن يصابوا بالمرض.

عوامل الخطر

تنتج التهاب المفاصل الروماتويدي عن تفاعل بين الاستعداد الوراثي والعوامل البيئية، بما في ذلك الوزن عند الولادة المرتفع، التدخين، التعرض للسيليكا، الامتناع عن الكحول، السمنة، داء السكري، عامل الروماتويد، والأجسام المضادة للبروتينات السيترولينية.⁴⁵

• التدخين عامل خطر مهم.⁶

• يرتبط HLA DR4 و DR1، خاصة في الحالات الشديدة.

• هناك احتمال لوجود سبب عدوى، على الرغم من عدم إثبات وجود أي كائن حي.

• البداية أكثر شيوعًا في الشتاء.

أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي (عرض تقديمي)

تؤكد إرشادات المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) على أهمية التشخيص المبكر والعلاج.⁷ هناك أدلة على أن الفترة الأولى التي تمتد لاثني عشر أسبوعًا من المرض تتميز بخصائص مناعية فريدة وتمثل فرصة فريدة للتأثير على تقدم المرض.

التحدي للأطباء العامين هو التعرف على الأعراض المبكرة والإحالة المبكرة. يمكن أن يكون العرض متغيرًا جدًا. الأعراض الدستورية (مثل التعب الشديد، الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا، الحمى، التعرق وفقدان الوزن) شائعة.

الروماتيزم المتردد هو شكل نادر من التهاب المفاصل الالتهابي. نوبات الألم والتورم في المفاصل تشبه التهاب المفاصل الروماتويدي، لكن المفاصل تعود إلى حالتها الطبيعية بين النوبات. قد يتطور لدى المرضى الذين يعانون من الروماتيزم المتردد لاحقًا التهاب المفاصل الروماتويدي.

• التهاب المفاصل:

  • عادةً ما يبدأ كالتهاب مفاصل متعدد متناظر خبيث، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأعراض جهازية غير محددة. يمكن أن يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي على أي مفصل زليلي ولكنه عادةً ما يؤثر على المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين. يكون عادةً ثنائي الجانب ومتناظر في التوزيع. تتأثر المزيد من المفاصل مع تقدم المرض.

  • التهاب المفاصل يسبب تغييرات مميزة: حرارة وأحيانًا احمرار، تورم، ألم، تصلب (خاصة في الصباح الباكر أو بعد عدم النشاط)، تدمير تدريجي للمفاصل وفقدان وظيفتها. الألم، التورم، ضمور العضلات وتلف المفاصل يؤدي إلى تشوه تدريجي، إعاقة وعجز.

  • تحتوي أغلفة الأوتار على بطانات زليلية ويمكن أن يؤدي التهابها إلى تمزق الأوتار.

• تشمل علامات التهاب المفاصل:⁸

  • التهاب المفاصل المتناظر، البعيد، في المفاصل الصغيرة التي تشمل المفاصل بين السلاميات القريبة، المفاصل السنعية السلامية، الرسغ، المفاصل بين السلاميات المشطية، الكاحل، الركبة ومفاصل العمود الفقري العنقي.

  • الكتفين والمرفقين والوركين تتأثر بشكل أقل شيوعًا.

  • تشوهات اليد، بما في ذلك الانحراف الزندي، وتشوه الرقبة البجعية وتشوه بوتونير للأصابع، وتشوهات Z للإبهام وتشوه مفتاح البيانو للمعصم.

  • ضمور العضلات وتمزق الأوتار.

  • مضاعفات عنق الرحم (عدم استقرار العمود الفقري العنقي).

الميزات خارج المفصل⁹

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض جهازي وهناك مظاهر أخرى للمرض.

• العيون: sثانوي متلازمة شوغرن, التهاب الصلبة و التهاب فوق الصلبة.

• البشرة: قرح الساق خاصة في متلازمة فيلتي (ارتباط التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي لعامل الروماتويد، قلة العدلات وتضخم الطحال). طفح جلدي، احتشاءات طيات الأظافر.

• العقيدات الروماتويدية:¹⁰:هذه شائعة، وقد تحدث في العينين، وقد تكون تحت الجلد، وقد تكون في الرئة، القلب وأحيانًا في الأحبال الصوتية.

• عصبي: انحباس العصب المحيطي، خلع الأطلسي المحوري، اعتلال الأعصاب المتعدد، التهاب الأعصاب الأحادي المتعدد.

• الجهاز التنفسي: تأثر الجنبة، عقيدات رئوية، تليف رئوي، التهاب القصيبات المسد, متلازمة كابلان.

• الجهاز القلبي الوعائي: أمراض القلب والأوعية الدموية، التهاب التامور، التهاب الصمامات وتليف عضلة القلب، التهاب الأوعية الدموية المعقد المناعي.

• الجهاز الكلوي: نادر، بما في ذلك اعتلال الكلى المسكني, الترانسثيريتيني.

• الجهاز الكبدي: تضخم الكبد الخفيف وارتفاع إنزيمات الكبد غير الطبيعي شائعان.

• أخرى: اضطرابات الغدة الدرقية،, هشاشة العظام, الاكتئاب ,، تضخم الطحال وقابلية الإصابة بالعدوى.

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل التاريخ الروماتولوجي، الفحص والتحقيقات و آلام المفاصل - التقييم، الفحوصات والإدارة في الرعاية الأولية مقالات.

التشخيص التفريقي¹¹

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل التهاب المفاصل الأحادي الحاد و التهاب المفاصل الحاد مقالات.

• التهاب المفاصل الفيروسي (مثل،, فيروس بارفو, الحصبة الألمانية, التهاب الكبد B).

• التهاب المفاصل التفاعلي (مثل، بعد العدوى: الحلق، الأمعاء، المكتسبة جنسياً).

• التهاب الفقار اللاصق السلبي المصل (مثل،, التهاب المفاصل الصدفي, التهاب الفقرات التصلبي ,، مرض التهاب الأمعاء).

• مرض النسيج الضام (مثل،, الذئبة الحمراء الجهازية (SLE), تصلب الجلد).

• التهاب العضلات الروماتزمي المتعدد.

• متعدد المفاصل النقرس.

• التهاب المفاصل العظمي (مثل، تورط المفاصل بين السلاميات القريبة والبعيدة، عُقيدات هيبردن أو بوشار).

• التهاب المفاصل الإنتاني (خاصة إذا كان التهاب المفاصل الأحادي).

• الألم العضلي الليفي.

• مرض لايم.

• الحالات الطبية التي تظهر مع التهاب المفاصل - مثل،, الساركويد, مرض الغدة الدرقية, التهاب الشغاف العدوائي, داء ترسب الأصبغة الدموية ,اعتلال المفاصل السكري، المتلازمات الورمية، متعددة ورم نخاعي.

تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي (الفحوصات)

التشخيص يعتمد أساسًا على الفحص السريري؛ الفحوصات مهمة في التقييم واستبعاد التشخيصات المحتملة الأخرى.

تحقيقات غير محددة

• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، البروتين التفاعلي C ولزوجة البلازما: عادة ما تكون مرتفعة ولكن قد تكون طبيعية.

• تعداد الدم الكامل: فقر الدم السوي الصباغ والسوي الكريات وزيادة الصفائح الدموية التفاعلية شائعة في المرض النشط. ارتفاع الفيريتين ولكن انخفاض تركيز الحديد في المصل والقدرة الكلية على ربط الحديد.

• اختبارات وظائف الكبد: ارتفاع طفيف في الفوسفاتاز القلوي و جاما جي تي.

• الأجسام المضادة للنواة: إيجابية في الذئبة الحمراء والحالات ذات الصلة؛ كما تظهر إيجابية في ما يصل إلى 30% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي وتظهر إيجابية ضعيفة في ما يصل إلى 10% من السكان الطبيعيين.

• تحليل حمض اليوريك/السائل الزليلي: يستبعد النقرس متعدد المفاصل.

• تحليل البول: قد تشير البيلة الدموية المجهرية/البيلة البروتينية إلى مرض النسيج الضام.

تحقيقات محددة

توصيات NICE:⁷

• عامل الروماتويد في الأشخاص المشتبه في إصابتهم بالتهاب المفاصل الروماتويدي الذين يتم العثور على التهاب الغشاء الزليلي لديهم عند الفحص السريري. عامل الروماتويد: إيجابي في 60-70% من المرضى (و 5% من السكان الطبيعيين).

• الأجسام المضادة للببتيد الحلقي المضاد للسيترولين (anti-CCP) في فرد يشتبه في إصابته بالتهاب المفاصل الروماتويدي، إذا كان المريض سلبيًا لعامل الروماتويد، وهناك حاجة لاتخاذ قرار بشأن بدء العلاج المركب. لقد وجد أن anti-CCP أكثر تحديدًا من عامل الروماتويد في التهاب المفاصل الروماتويدي وقد يكون أكثر حساسية في المرض التآكلي.

• قم بإجراء الأشعة السينية لليدين والقدمين في وقت مبكر من مسار المرض لدى الأشخاص الذين يعانون من التهاب الغشاء الزليلي المستمر في هذه المفاصل. قد تُظهر الأشعة السينية تورم الأنسجة الرخوة، ونقص العظم المحيط بالمفصل، وفقدان مساحة المفصل، والتآكلات والتشوهات.

• بالنسبة للمرضى الذين لا يعانون من الأجسام المضادة الذاتية والذين لم يتم تشخيص التهاب المفاصل لديهم ويظهرون التهاب المفاصل القليل، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي السلبي يستبعد بشكل كبير تطور التهاب المفاصل الروماتويدي (قيمة تنبؤية سلبية 93%)؛ قد يمنع هذا الإفراط في العلاج.¹²

إحالة⁷

المشاركة المبكرة للرعاية الثانوية مهمة جدًا لتحديد التشخيص، والاستخدام المبكر للأدوية المعدلة لسير المرض وضمان الوصول الكامل إلى جميع الموارد المتاحة.

تنصح NICE بإحالة أي بالغ يشتبه في إصابته بالتهاب الغشاء الزليلي المستمر غير المعروف السبب للحصول على رأي متخصص. يجب الإحالة بشكل عاجل إذا انطبق أي مما يلي:

• تتأثر المفاصل الصغيرة في اليدين أو القدمين.

• تتأثر أكثر من مفصل واحد.

• كان هناك تأخير لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر بين ظهور الأعراض وطلب المشورة الطبية.

إدارة التهاب المفاصل الروماتويدي

انظر إلى القسم المنفصل إدارة التهاب المفاصل الروماتويدي و الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) مقالات.

نشرت NICE إرشادات حول معايير الرعاية للأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.⁷

مضاعفات التهاب المفاصل الروماتويدي

• الآثار السلبية على العمل والحياة الاجتماعية شائعة.¹³ يعاني العديد من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي من محدودية الحركة وصعوبات في الأنشطة اليومية. قد يحدث عدم القدرة على العمل في وقت مبكر من مسار المرض، خاصةً لدى الأشخاص الذين يعملون في مهن يدوية.

• الاكتئاب شائع.

• الحالات الالتهابية غير تلك التي تشمل المفاصل والأوتار.

• التهاب الأوعية الدموية ,، تقرحات وعائية.

• التهاب الجنبة،, الانصباب الجنبي, التليف الرئوي.

• التهاب التامور،, الانصبابات التامورية, احتشاء عضلة القلب, خلل عضلة القلب, التهاب عضلة القلب.

• تضخم الغدد الليمفاوية.

• متلازمة جفاف العين (keratoconjunctivitis sicca).

• اعتلال الأعصاب.

• متلازمة فيلتي (تضخم الطحال وانخفاض عدد خلايا الدم البيضاء)؛ يمكن أن يظهر مع عدوى أو قرحة في الساق.

• الداء النشواني (نادر).

• فقر الدم.

• المضاعفات العظمية: متلازمة النفق الرسغي, تمزق الوتر (خاصة باسطات الأصابع أو الإبهام)، اعتلال النخاع العنقي (عادة بعد التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد والمزمن)،, هشاشة العظام ,، تشوهات المفاصل والضعف الوظيفي.

• المضاعفات المعدية: زيادة خطر العدوى. عدوى رئوية وعامة تعفن الدم هناك مخاطر معينة. التهاب المفاصل الإنتاني هي مضاعفة نادرة ولكنها خطيرة.

المضاعفات المرتبطة بالعلاج الدوائي تشمل:³

• الجهاز الهضمي: بشكل رئيسي بسبب الآثار الجانبية لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

• زيادة خطر العدوى: الجلوكوكورتيكويدات والمثبطات المناعية.

• سمية الكبد: مرتبطة بالميثوتريكسات.

• الأورام الخبيثة: خاصة المرتبطة بمثبطات TNF-alpha (زيادة خطر الإصابة بسرطان الجلد).

• هشاشة العظام: استخدام جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكويد. كما يزيد التهاب المفاصل الروماتويدي من خطر الإصابة بهشاشة العظام في غياب استخدام الجلوكوكورتيكويد.

التكهن

• التكهن متغير. المسار السريري عادة ما يكون فترات من التفاقم والهدوء، ولكنه قد يكون مرضًا خفيفًا محدودًا ذاتيًا أو مرضًا مزمنًا متقدمًا. حوالي 40% من المرضى يصبحون معاقين بعد عشر سنوات. يكون التكهن أسوأ عندما يتم تأخير التشخيص والعلاج.

• حوالي ثلث الأشخاص يتوقفون عن العمل بسبب التهاب المفاصل الروماتويدي خلال عامين من بدايته، ويزداد هذا مع مرور الوقت.³

• يرتبط تشخيص أسوأ لتلف المفاصل والإعاقة بـ:

  • العمر أقل من 30 سنة، ذكر.

  • بداية خفية.

  • الأعراض خارج المفصل، عدد كبير من المفاصل المتأثرة، الأعراض الجهازية،, فقر الدم المستمر الناتج عن الأمراض المزمنة.

  • النمط الجيني HLA-DRB1*04/04، عيار مرتفع من الأجسام المضادة الذاتية في المصل (مثل عامل الروماتويد، مضاد CCP)، مستويات مرتفعة من المكمل C1q.

  • دليل مبكر بالأشعة السينية على تآكل العظام.

  • التهاب المفاصل الروماتويدي الذي يظل نشطًا بشكل مستمر لأكثر من عام.

• هناك زيادة في معدل الوفيات، خاصة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية، والعدوى، والتهاب الأوعية الدموية، وسوء التغذية.