التهاب المفاصل الروماتويدي والرئة

انظر أيضًا إلى منفصل التهاب المفاصل الروماتويدي مقالة.

مرض الرئة هو مظهر خارج المفصل معروف ومهم التهاب المفاصل الروماتويدي. وجدت دراسة في نيوزيلندا لمرضى تم تشخيصهم مؤخرًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي أن 30% من المرضى أبلغوا عن أعراض تنفسية (ضيق التنفس، السعال، الأزيز)، و20% من المرضى كان لديهم دليل فسيولوجي على انسداد تدفق الهواء و40% كان لديهم انخفاض في نقل الغاز. كانت نسبة انتشار الشذوذات التي تم العثور عليها باستخدام التصوير المقطعي عالي الدقة هي انخفاض التوهين في 67%، توسع القصبات في 35%، سماكة جدار الشعب الهوائية في 50%، تعتيم الزجاج الأرضي في 18% وتغيرات شبكية في 12% من المرضى.¹

تشمل مجموعة المشاكل الرئوية المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي:²

• العقيدات الروماتويدية:
  

  • العلامة الرئوية الوحيدة الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

  • عادةً ما تكون حميدة ولكن يمكن أن تؤدي إلى انصباب جنبي، استرواح الصدر، نفث الدم، عدوى ثانوية، وناسور قصبي رئوي.

• متلازمة كابلان:³
  

  • في عام 1953، وصف كابلان نمطًا إشعاعيًا مميزًا لدى عمال مناجم الفحم المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي، والذي كان مختلفًا عن النمط النموذجي للتليف الضخم التدريجي لمرض رئة عمال الفحم.

  • تظهر الأشعة السينية للصدر عقيدات مستديرة متعددة محددة جيدًا، يتراوح قطرها بين 0.5-2 سم، موزعة في جميع أنحاء الرئتين ولكنها تتركز بشكل رئيسي في محيط الرئة.

• مرض الرئة الخلالي (ILD):⁴

  • مرض ILD وأمراض الشعب الهوائية هما أكثر أشكال أمراض الرئة المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي شيوعًا.⁵

  • يمكن أن يكون مرض ILD موجودًا في معظم أنواع أمراض النسيج الضام، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي، تصلب الجلد، الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب العضلات أو التهاب الجلد والعضلات، متلازمة شوغرن ومرض النسيج الضام المختلط.⁶

  • غالبًا ما يحدث مرض ILD لدى الرجال في منتصف العمر. وعادة ما يرتبط بالتهاب المفاصل الشديد وارتفاع مستويات عامل الروماتويد في الدم.

  • يظهر مع بداية تدريجية لضيق التنفس مع سعال جاف عرضي.

  • التهاب الأوعية الدموية الرئوي المرتبط قد يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

• التهاب القصيبات:
  

  • التهاب القصيبات المسد مع الالتهاب الرئوي المنظم: تشمل السمات السريرية السعال، ضيق التنفس، ووجود خشخشة ثنائية الجانب. السعة الحيوية منخفضة قليلاً وسعة الانتشار منخفضة بشكل معتدل إلى شديد. يظهر التصوير المقطعي عالي الدقة للصدر عتامات زجاجية ثنائية الجانب مع برونكوجرامات هوائية وعتامات مثلثة تستند إلى الجنبة. الستيرويدات هي أفضل خيار للعلاج. التوقعات العامة جيدة، مع تحسن وشفاء لمعظم المرضى.⁷

  • التهاب القصيبات المسد: حالة نادرة وعادة ما تكون قاتلة. ترتبط بعلاج البنسيلامين والذهب والسلفاسالازين. تظهر بأعراض ضيق التنفس السريع والسعال الجاف. الحمى غير شائعة.

• توسع القصبات:⁸
  

  • انظر أيضًا إلى منفصل توسع القصبات مقالة.

  • يختلف توسع القصبات المصاحب لالتهاب المفاصل الروماتويدي عن الأنواع الأخرى من توسع القصبات.

  • يعاني المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي وتوسع القصبات من مرض انسداد الشعب الهوائية بشكل أسوأ، وزيادة القابلية للإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي السفلي المتكررة، وتدهور أسرع في وظائف الرئة، وارتفاع معدل الوفيات مقارنة بالأشخاص الذين يعانون من توسع القصبات فقط.

• التهاب الشرايين:
  

  • التهاب الشرايين الرئوية والرئة نادر؛ وعادة ما تكون علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازي موجودة.

• عدوى:
  

  • تشكل العدوى التنفسية 15-20% من الوفيات بين مرضى الروماتويد.

• سمية الدواء:
  

  • قد يحدث التهاب رئوي حاد بيني في 1-5% من المرضى الذين يعالجون بالميثوتريكسات (انظر 'مرض الرئة المرتبط بالميثوتريكسات في التهاب المفاصل الروماتويدي' أدناه).

  • قد يتسبب البنسيلامين والذهب أيضًا في مضاعفات رئوية.⁹

• الانصباب الجنبي:
  

  • انظر بشكل منفصل الانصباب الجنبي مقالة.

  • عادةً ما تكون الانصبابات الجنبية في التهاب المفاصل الروماتويدي صغيرة، أحادية الجانب وغير مصحوبة بأعراض.

  • في بعض الأحيان، قد يتطور خراج جنبي

• سرطان الرئة: هو أكثر شيوعًا لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنة بالأشخاص الأصحاء.

• أمراض أخرى:
  

  • يمكن لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الإصابة بمرض الألياف القمية الفقاعية (آفات تجويف ليفي قمي مشابهة لالتهاب الفقار اللاصق).

  • عدم حركة القفص الصدري يسبب مرض الرئة التقييدي.

  • ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي (نادر)؛ ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي (بسبب أمراض الرئة الخلالية) هو أكثر شيوعًا.

تحدث غالبية الأعراض التنفسية خلال السنوات الخمس الأولى من المرض، على الرغم من أن الأعراض التنفسية قد تسبق ظهور الأعراض المفصلية في 10-20% من الحالات.¹⁰

ما مدى شيوع أمراض الرئة في التهاب المفاصل الروماتويدي؟ (علم الأوبئة)¹⁰

• مرض الرئة الخلالي هو أكثر مظاهر الرئة شيوعًا لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي الرئوي، حيث يتم اكتشافه في ما يصل إلى 60% من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة، ويكون له أهمية سريرية في 10% من الحالات، ويعتبر سببًا رئيسيًا للمرض والوفاة لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي.

• على الرغم من أن التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر شيوعًا بين الإناث، إلا أن مرض التهاب الرئة الخلالي المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي يحدث بشكل أكثر تكرارًا بين الذكور، حيث تصل نسبة الذكور إلى الإناث إلى 2:1 في بعض الدراسات.

• عادةً ما يبدأ ظهور أمراض الرئة في العقد الخامس إلى السادس من العمر.

• تشمل عوامل الخطر الإضافية المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض الرئة الخلالية تاريخ التدخين، والإيجابية المصلية لعامل الروماتويد أو الأجسام المضادة لـ CCP، بالإضافة إلى نشاط مرض التهاب المفاصل الروماتويدي.

• انتشار أمراض الجهاز التنفسي في التهاب المفاصل الروماتويدي مرتفع ويمكن أن يحدث في 39-60% من المرضى. يمكن أن تتأثر كل من الممرات الهوائية الكبيرة (العليا والسفلى) والصغيرة البعيدة. تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا توسع القصبات، التهاب القصيبات، فرط تفاعل الممرات الهوائية والتهاب المفاصل الحلقي الطرجهالي.

التشخيص التفريقي

قد يكون ارتباط التهاب المفاصل الروماتويدي بأمراض الرئة ناتجًا عن:

• مرض الرئة المرتبط بالروماتويد.

• مرض الرئة المرتبط بالأدوية نتيجة الأدوية المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

• عدوى ثانوية بسبب كبت المناعة.

• الحالات الطبية المتزامنة - مثل،, مرض الانسداد الرئوي المزمن.

تشخيص أمراض الرئة في التهاب المفاصل الروماتويدي (الفحوصات)¹⁰

• اختبارات الدم لتقييم التهاب المفاصل الروماتويدي، بما في ذلك علم الأمصال.

• اختبارات وظائف الجهاز التنفسي، بما في ذلك قياس التنفس.

• CXR.

• شفط السائل الجنبي.

• التصوير المقطعي عالي الدقة.

• خزعة الرئة.

إدارة أمراض الرئة في التهاب المفاصل الروماتويدي

هناك العديد من الإرشادات الإدارية لالتهاب المفاصل الروماتويدي، بما في ذلك تلك الصادرة عن المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE). ¹¹ ومع ذلك، فإنها لا تتضمن تفاصيل إدارة مرض الرئة في التهاب المفاصل الروماتويدي.

تشمل قضايا الإدارة المتعلقة بمرض الرئة الخلالي الروماتويدي:¹⁰

• يُستخدم العلاج بالعوامل المثبطة للمناعة بشكل عام بغض النظر عن نمط التليف، على الرغم من الحاجة الماسة إلى البحث لمعرفة ما إذا كانت هذه هي الاستراتيجية الأفضل. تُعتبر الكورتيكوستيرويدات الدعامة الأساسية للعلاج في مرض الرئة الخلالي الروماتويدي. تم استخدام السيكلوفوسفاميد والمايكوفينوليت موفيتيل بنجاح متفاوت.

• تم ربط العديد من الخيارات العلاجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي مثل DMARDs والعوامل البيولوجية بالتسمم الرئوي (على الرغم من ندرتها). بينما تُستخدم DMARDs والعوامل البيولوجية على نطاق واسع لمظاهر المفاصل في التهاب المفاصل الروماتويدي، فإن الفوائد العلاجية المحتملة لمرض الرئة الخلالي الروماتويدي غير معروفة.

• نظرًا لاحتمالية السمية الرئوية المرتبطة باستخدام الميثوتريكسات، فإنه نادرًا ما يُستخدم كعلاج لمرض الرئة الخلالي الروماتويدي.

• البيرفينيدون يقلل من مستويات IL-6 و TNF-α، وهما من السيتوكينات الرئيسية في نشوء التهاب المفاصل الروماتويدي. قد يقلل من تقدم المرض في مرض الرئة الخلالي الروماتويدي.

• تشمل الاعتبارات العلاجية الأخرى الإقلاع عن التدخين، وإعادة التأهيل الرئوي، وتكميل الأكسجين، وعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بالإضافة إلى الأمراض المصاحبة الأخرى بما في ذلك الارتجاع المعدي المريئي غير الطبيعي، والنظر في زراعة الرئة عند الاقتضاء.

التكهن¹²

• التليف الرئوي المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي يسبب معدلات عالية من الاعتلال والوفيات.

• هناك حاجة إلى وسائل أفضل لتحديد وعلاج مرض الرئة الخلالي الروماتويدي لتحسين التوقعات، حيث يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة فقط 3-7 سنوات بعد التشخيص.

• معدل الوفيات مرتفع بشكل خاص لدى المرضى الذين يصابون بالتليف الرئوي وارتفاع ضغط الدم الرئوي.

مرض الرئة المرتبط بالميثوتريكسات في التهاب المفاصل الروماتويدي¹³

• التهاب الرئة الناتج عن الميثوتريكسات هو تأثير جانبي غير متوقع ويهدد الحياة لعلاج الميثوتريكسات.

• غالبًا ما تكون الأعراض تحت الحادة وتظهر لعدة أسابيع أو أشهر قبل التشخيص.

• غالبًا ما يظهر مع السعال وضيق التنفس والحمى. قد يتطور بسرعة إلى فشل تنفسي.

• يجب التوقف عن استخدام الميثوتريكسات فورًا. غالبًا ما يكون العلاج بالستيرويدات مطلوبًا. تم استخدام أدوية مثبطة للمناعة أخرى، مثل السيكلوفوسفاميد بنجاح أيضًا. كما تم الإبلاغ عن أن التوسيليزوماب مفيد أيضًا.