أعراض غير مفسرة طبياً

قد تكون رعاية المرضى الذين يعانون من أعراض غير مفسرة طبيًا (MUS) محبطة في كثير من الأحيان، لكن من الضروري تحقيق التوازن بين التقييم الكافي للأسباب الكامنة وراء أعراض المريض ومخاوفه، وتجنب الفحوصات المفرطة التي قد لا تؤدي إلا إلى زيادة معاناة المريض.

إن المصطلحات المستخدمة لوصف هذه الأعراض، مثل الأعراض غير المفسرة طبيًا أو الأعراض الجسدية الوظيفية، هي مصطلحات وصفية بحتة ولا تعني أن منشأها نفسي.

لا يتلقى كثير من المرضى المتأثرين تشخيصًا صحيحًا، ويخضعون لفحوصات عديدة غير مجدية ومحاولات علاجية لا طائل منها. وقد يؤدي التركيز الضيق على الجوانب الجسدية لمشكلة معقدة إلى تعزيز مخاوفهم من إصابتهم بمرض جسدي، والإسهام في تطور عجز مزمن، والتسبب في ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية إلى مستويات مفرطة.

لذلك، تُشكّل الأعراض التي لا يُفسَّر سببها طبيًا مشكلةً سريريةً يجب أخذها على محمل الجد.

تعريف الأعراض غير المفسَّرة طبيًا^{1 2}

يُستخدم مصطلح «الأعراض غير المفسَّرة طبيًا» للإشارة إلى الأفراد الذين يعانون أعراضًا مستمرة يصعب تفسيرها، حتى بعد إجراء فحص بدني كافٍ واستقصاءات مناسبة. وتميل التدخلات الشائعة المقدَّمة في الرعاية الأولية إلى أن تكون تدخلات نفسية أو علاجات سلوكية أو علاجات بالتمارين البدنية.³

Other names such as somatisation and somatoform disorder have been replaced by somatic symptom disorder (SSD). See the separate article اضطراب الأعراض الجسدية.

ما أسباب الأعراض غير المفسَّرة طبيًا؟ (المسببات)

العوامل المسببة للأعراض الطبية غير المفسرة (MUS) مشابهة للعوامل المسببة للقلق والاكتئاب:

• قد تؤدي الضغوط في المنزل أو العمل، والتاريخ المرضي في الطفولة أو العائلة، وارتفاع مؤشر الحرمان، دورًا في ذلك.

• غالبًا ما يرتبط الأمر بتاريخ من الإساءة، سواء في الماضي أو مؤخرًا، ولا سيما في حالات ألم الحوض المزمن، إذ يكون لدى نحو ثلث المرضى تاريخ من الإساءة.⁴

ما مدى شيوع الأعراض غير المفسَّرة طبيًا؟ (علم الأوبئة)

أفادت دراسة أُجريت في عيادات الطب العام بالمملكة المتحدة بأن نسبة المراجعين المتتابعين بلغت 18٪.⁵ Studies report that a biological cause can be found for only 26% of the ten most common symptoms presenting in primary care (chest pain, fatigue, dizziness, headache, swelling, back pain, shortness of breath, insomnia, abdominal pain and numbness). Studies from around the world found that 25-50% of primary care patients presented with MUS.⁶

الأعراض عند الحضور

يشمل مصطلح «الأعراض الطبية غير المفسرة» طيفًا واسعًا من الشكاوى، بدءًا من حالات مرضية خفيفة وعابرة وصولًا إلى اضطرابات مزمنة تسبب إعاقة شديدة.

تزداد احتمالية الإصابة بالأعراض الطبية غير المفسرة (MUS) عند وجود تاريخ سابق أو حالي من الاكتئاب أو القلق.⁷ One study found that 80% of patients presenting with medically unexplained pain had mood disorder.⁸ Another study found that two thirds of depressed patients seen in primary care presented exclusively with somatic symptoms and over half presented with multiple unexplained somatic symptoms.

There seem to be clusters of typical presenting complaints; for example, many patients with متلازمة القولون العصبي also meet the diagnostic criteria for الألم المزمن في الحوض أو فيبروميالغيا and vice versa.⁹ Patients with MUS do not fit into the existing framework of a biomedical model that tends to focus on the exclusion of physical disease. However, the exclusion of relevant physical disease may not in itself cure the patient. He or she may still feel ill and seek medical care.

نصائح عامة

• ينبغي أن يكون فريق الرعاية الصحية الأولية بأكمله على دراية بالتشخيص وخطة التدبير. فهذا يضمن اتساق نهج التدبير في جميع أنحاء العيادة.

• يبدو أن ممارسة التمارين البدنية مفيدة.¹⁰

• ينبغي التأكيد على أهمية تخصيص وقت ممتع للنفس. وقد يشمل ذلك دروس اليوغا أو التأمل، أو ممارسة البولينغ أو التنزه في الطبيعة، ويمكن تقديم هذه الأنشطة، تحت العنوان العام «إدارة التوتر»، على أنها علاجات طبية ضرورية.¹¹

علاج الأعراض غير المفسرة طبيًا^{1 2}

ينبغي أن تشمل الرعاية الطبية للأعراض غير المفسرة طبيًا تحسينات في ثلاثة عناصر مترابطة: التشخيص، واستراتيجيات العلاج المحددة، والتواصل.

إجراء التشخيص

لا يقتصر التشخيص على استبعاد المشكلات الجسدية الخطيرة فحسب، بل يشمل أيضًا النظر معًا في الأعراض الجسدية غير المفسرة طبيًا (MUS) والاضطرابات النفسية التقليدية.¹²

يُجرى فحص بدني شامل واختبارات تشخيصية لاستبعاد الأسباب الجسدية، وتُحدَّد الاختبارات التي تُجرى بناءً على الأعراض الموجودة.

ينبغي أيضًا إجراء تقييم نفسي لاستبعاد الاضطرابات المرتبطة. ومع ذلك، فإن العثور على دلائل على وجود حالة نفسية لا يؤكد اضطراب التجسيد ولا ينفيه، لكنه قد يكون مؤشرًا يساعد على التشخيص.

توجد أدلة كثيرة على أن المرضى الذين يعانون من حالات نفسية شائعة، مثل الاكتئاب واضطرابات القلق، قد يراجعون أطباء الرعاية الأولية بسبب أعراض جسدية غير محددة، تشمل الإرهاق والأوجاع والآلام وخفقان القلب والدوخة والغثيان.

لسوء الحظ، يلتمس كثير من المرضى الذين يعانون من أعراض غير مفسرة طبيًا (MUS) الرعاية بحثًا عن مرض عضوي يخشون الإصابة به، رغم أنهم لا يعانون منه. وقد يُجري الأطباء بعد ذلك فحوصًا للكشف عن مرض عضوي (غير موجود)، بل وقد يعالجونه. ويؤدي ذلك إلى زيادة استخدام الخدمات الصحية، وإجراء فحوص مخبرية واستشارات غير ضرورية، وارتفاع التكاليف ومعدلات المضاعفات الناجمة عن التدخل الطبي، مثل الفحوص غير الملائمة، والإدمان على الأدوية، والعلاجات التجريبية لأمراض عضوية يُفترض وجودها لكنها غير موجودة.

العلاج النفسي

Approaches derived from العلاج السلوكي المعرفي have been shown to reduce the intensity and frequency of somatic complaints and to improve functioning in many somatising patients:¹²

• يبدأ هذا النوع من العلاج باتفاق متبادل على أن كل ما كان المريض يفكر فيه ويفعله بشأن حالته لم يحقق النجاح.

• ثم يبدأ في تحدّي معتقدات المريض وسلوكياته غير التكيفية بأسلوب يتسم بالرعاية.

• تبيّن أن العلاج النفسي الديناميكي المكثف قصير الأمد مفيد في الحد من الأعراض وتقليل زيارات أقسام الطوارئ.¹³

• تجمع الجلسات بين الإرشادات العامة، مثل إدارة التوتر وحل المشكلات والتدريب على المهارات الاجتماعية، والتدخلات المحددة التي تستهدف سمات تضخيم الأعراض والحاجة إلى التظاهر بالمرض المرتبطة بالاضطراب الجسدي.

• تشير تجربة عشوائية محكمة حديثة إلى أن العلاج المعرفي القائم على اليقظة الذهنية قد يكون فعالًا.¹⁴

نموذج إعادة الإسناد

وصف غولدبرغ وغاسك نموذج إعادة الإسناد لأول مرة عام 1989.¹⁵ This can be used by general practitioners after brief training and is based on a cognitive-orientated approach. The key principles are:

• لجعل المريض يشعر بأنه مفهوم.

• ثم لتوسيع جدول الأعمال.

• وأخيرًا، التوصل إلى فهم جديد للأعراض، بما في ذلك العوامل النفسية والاجتماعية.

في عام 2000، عدّل فينك وزملاؤه النموذج ليصبح نموذج إعادة الإسناد والتدبير الموسّع، بهدف تضمين طيف أوسع من الاضطرابات. ويُعتقد أن نموذج إعادة الإسناد له آثار إيجابية في مهارات إجراء المقابلات لدى الأطباء العامين، وتكاليف الرعاية الصحية، وصحة المرضى.⁶ However, recent criticism that it is too simplistic may lead to revisions of this approach.¹⁶

التواصل

أظهرت الأبحاث النوعية المتعلقة بجوانب التواصل بين الأطباء والمرضى أن أساليب التواصل المعتادة لدى الأطباء مع المرضى الذين يعانون من أعراض طبية غير مفسرة (MUS) قد تحتاج إلى تعديلات جوهرية.

إن الأساليب التي يستخدمها الأطباء العامون حاليًا لطمأنة المرضى بأن أعراضهم تندرج ضمن النطاق الطبيعي غير كافية. وإذا لم تعالج الطمأنة مخاوف المرضى المحددة، فقد تؤدي إلى تفاقم الأعراض الجسدية التي يعانون منها، وتزيد من احتمال اللجوء إلى تدبيرها بوسائل جسدية.

تقدّم التفسيرات الفعّالة آليات حقيقية للفهم، تستند إلى مخاوف المرضى، وغالبًا ما تربط بين العوامل الجسدية والنفسية. وقد تقبّل المرضى هذه التفسيرات؛ وأسهمت التفسيرات التي ربطت بين العوامل الجسدية والنفسية في تحسين نتائج التدبير العلاجي.⁶

تتوافق هذه النتائج مع ملاحظات سابقة تشير إلى أن تفسيرات الأطباء غالبًا ما تتعارض مع طريقة تفكير المرضى، مما يؤدي إلى نشوب خلافات وشعور بالرفض وتراجع الثقة.¹⁷

أُدرجت هذه المسائل المتعلقة بالتواصل ضمن نماذج التدبير العلاجي المحددة لإعادة الإسناد. وتُعد استراتيجيات التواصل المحسّنة والمستندة إلى الأدلة ضرورية في أي استراتيجية شاملة للتدبير العلاجي. ومع ذلك، لا يمكنها أن تكون قائمة بذاتها، بل يجب دمجها في برامج العلاج المحددة (انظر «الرعاية التعاونية» أدناه).

العلاج الدوائي

أُفيد بأن مضادات الاكتئاب كان لها بعض التأثير لدى المرضى المصابين بأعراض جسدية غير مفسرة طبيًا (MUS). ويُعتقد أن ذلك يعود على الأرجح لدى بعض المرضى إلى علاج الاكتئاب المصاحب.⁹ However, low-dose selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) have also been shown to have a beneficial effect in patients who do not meet the diagnostic threshold for depression.⁶

الرعاية التعاونية⁶

ينسّق نهج الرعاية التعاونية بين جميع العلاجات الفعّالة. وقد أظهرت الدراسات فوائد عند تقديمها على يد ممارسي التمريض خلال اثنتي عشرة زيارة، مدة كل منها 20 دقيقة، على مدار عام. وشملت التدخلات استخدام مضادات الاكتئاب، والحد من تعاطي المواد المخدرة والمسكنات الأفيونية غير الفعّالة أو إيقافها، وممارسة الرياضة، والتدريب على الاسترخاء، والعلاج الطبيعي، وتقنيات التواصل، وتدبير الأمراض العضوية.

المضاعفات

قد تنجم مضاعفات عن الفحوصات التوغّلية وعن تعدد التقييمات التي تُجرى بحثًا عن سبب الأعراض. وقد ينشأ اعتماد على مسكنات الألم أو المهدئات. ويبدو أن سوء العلاقة مع مقدم الرعاية الصحية يزيد الحالة سوءًا، وكذلك تقييم الحالة من قبل عدد كبير من مقدمي الرعاية.