متلازمة القولون العصبي

ما هو متلازمة القولون العصبي؟

متلازمة القولون العصبي (IBS) هي اضطراب معوي متكرر حيث ألم في البطن يرتبط بالتغوط أو بتغيير في عادات الأمعاء. الانتفاخ والتورم غالبًا ما تكون هناك أعراض مصاحبة أيضًا. يتم تعريف متلازمة القولون العصبي بناءً على معايير تشخيصية تعتمد على الأعراض، في غياب أسباب عضوية قابلة للكشف. الأعراض ليست محددة لمتلازمة القولون العصبي.¹

كان يُوصف سابقًا بأنه اضطراب وظيفي، وقد أُعيد تصنيف متلازمة القولون العصبي كاضطراب في تفاعل الدماغ مع الأمعاء.

نادراً ما يتغير تشخيص متلازمة القولون العصبي بمرور الوقت، ولكن يجب دائماً أن تكون مستعداً لإعادة النظر في التشخيص إذا تغيرت الصورة السريرية. لمتلازمة القولون العصبي تأثير سلبي كبير على جودة الحياة والوظيفة الاجتماعية لدى العديد من المرضى، لكنها ليست مرتبطة بتطور أمراض خطيرة أو بزيادة معدل الوفيات.²

ما مدى شيوع متلازمة القولون العصبي؟ (علم الأوبئة)

• يحدث متلازمة القولون العصبي لدى 10-20% من السكان في المملكة المتحدة، ولكن يُعتقد أن الانتشار أعلى من ذلك لأن العديد من الأشخاص الذين يعانون من الاضطراب لا يلتمسون المشورة الطبية.³

• أظهرت مراجعة منهجية للانتشار العالمي اختلافات جغرافية كبيرة (بين 1% و 45%).⁴

• إنه أكثر شيوعًا بين النساء مقارنة بالرجال، بنسبة 1.67:1.⁵ تظهر بعض الأنواع الفرعية من متلازمة القولون العصبي تباينًا مختلفًا بين الجنسين.

• تبلغ ذروة الانتشار بين سن 20 و 30.⁶

أسباب متلازمة القولون العصبي (المسببات)²

• لا يوجد آفة هيكلية، ولم يتم العثور على تفسير واحد لشرح الحالة. ومع ذلك، يبدو أنها تتضمن نشاطًا غير طبيعي للعضلات الملساء ± فرط الحساسية الحشوية، ومعالجة مركزية غير طبيعية للمحفزات المؤلمة. يتم تعديل الاتصال ثنائي الاتجاه بين الأمعاء والدماغ بواسطة الجهاز العصبي الذاتي. يُلاحظ انخفاض في النشاط اللاودي وزيادة في النشاط الودي لدى العديد من مرضى القولون العصبي.

• يرتبط القولون العصبي بزيادة مستويات الضيق النفسي واستراتيجيات التأقلم الضعيفة.

• بين 20٪ و 60٪ من مرضى القولون العصبي لديهم إدراك حشوي معزز لمختلف المحفزات الفسيولوجية (مثل تمدد الأمعاء بالبالون).

• يمكن أن يكون هناك تراكم للحالة في العائلات وقد تم الاشتباه في سبب وراثي. تم وصف العديد من تعدد الأشكال الجينية للنيوكليوتيدات المفردة في مرضى القولون العصبي، على الرغم من أن التحليل التلوي للجينات المرتبطة بالوسائط الالتهابية لم يجد ارتباطات كبيرة لمعظم الجينات التي تم تقييمها.

• تم تحديد الأنواع الفرعية لمتلازمة القولون العصبي كما يلي:⁷

  • حوالي ثلث المرضى يعانون من متلازمة القولون العصبي مع الإمساك (IBS-C) = براز رخو <25% وبراز صلب >25% من الوقت.

  • حوالي ثلث المرضى يعانون من متلازمة القولون العصبي مع الإسهال (IBS-D) = براز رخو >25% وبراز صلب <25% من الوقت.

  • البقية يعانون من متلازمة القولون العصبي المختلط (IBS-M) = براز صلب وناعم لأكثر من 25% من الوقت.

• يكون العبور القولوني غير طبيعي في 10-20% فقط من المرضى الذين يعانون من IBS-C وIBS-M، و25-45% من المرضى الذين يعانون من IBS-D. ومع ذلك، فإن أوقات العبور لا تعادل الحركة؛ حيث تم الإبلاغ عن زيادة النشاط أثناء الصيام وبعد الأكل في المرضى الذين لديهم أوقات عبور طبيعية.

• قد يلعب تعديل الجهاز المناعي دورًا. يُلاحظ أحيانًا زيادة نشاط الخلايا البدينة المرتبطة بالتهاب الغشاء المخاطي منخفض الدرجة في متلازمة القولون العصبي بعد العدوى. تشير دراسات التنظير الداخلي بالليزر المجهري إلى أن التعرض لبعض مستضدات الطعام يمكن أن يعطل الحاجز الظهاري في حوالي 50% من المرضى الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي.

• هناك أدلة قوية على أن العدوى البكتيرية أو الفيروسية أو الطفيلية يمكن أن تحفز متلازمة القولون العصبي. أظهرت الدراسات أن المضادات الحيوية يمكن أن تحسن أو تفاقم الحالة. تم إثبات حدوث تغييرات في ميكروبيوم الأمعاء. ومع ذلك، من غير الواضح ما إذا كانت هذه التغييرات متورطة في مسببات متلازمة القولون العصبي أو تتعلق بعوامل ثانوية بما في ذلك النظام الغذائي، الأدوية، أو التغيرات الفسيولوجية مثل حركة الأمعاء أو محتوى الماء في الجهاز الهضمي.

أعراض متلازمة القولون العصبي (عرض تقديمي)

تعترف إرشادات أمراض الجهاز الهضمي البريطانية بمعايير روما IV كمصدر نهائي لتصنيف متلازمة القولون العصبي. تعرف روما IV متلازمة القولون العصبي بأنها وجود ألم في البطن مرتبط بالتغوط، مصحوبًا بتغير في تكرار البراز و/أو شكله. زادت تعريفات روما IV من تكرار ألم البطن من ثلاثة أيام على الأقل في الشهر إلى يوم واحد على الأقل في الأسبوع. كما أزالت الشرط الذي ينص على أن الألم يجب أن يخف بالتغوط (حيث أفاد بعض الأشخاص أن التغوط زاد الألم سوءًا) وقالت ببساطة إنه يجب أن يكون 'مرتبطًا بالتغوط'.²

اعتبر المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE) أن هذا التعريف كان مقيدًا للغاية بحيث لا يمكن استخدامه في الممارسة السريرية في الرعاية الأولية ويقترح ما يلي:

• يجب على المرضى تقديم تاريخ لا يقل عن ستة أشهر من أي مما يلي:

  • ألم أو انزعاج في البطن.

  • الانتفاخ.

  • تغيير في عادات الأمعاء.

• فكر في تشخيص متلازمة القولون العصبي بشكل إيجابي فقط إذا كان الألم البطني يخف عند التبرز، أو مرتبط بتغير في تكرار حركة الأمعاء أو شكل البراز؛

  • و يوجد على الأقل اثنان مما يلي:

    • تغير في عملية التبرز (إجهاد، إلحاح، إخلاء غير كامل).

    • انتفاخ البطن (النساء > الرجال)، التمدد، التوتر أو الصلابة.

    • الأعراض التي تتفاقم عند الأكل.

    • مرور المخاط عبر المستقيم.

قد تُستخدم أعراض الخمول والغثيان وآلام الظهر والمثانة لدعم التشخيص.

ملاحظات إضافية حول ميزات متلازمة القولون العصبي

• يعاني معظم المرضى من آلام في البطن واضطراب في عادات الأمعاء، سواء كانت مستمرة أو متقطعة. قد يكون ذلك في الغالب إسهالًا، أو إمساكًا، أو يتناوب بين الاثنين. يُعتبر "الاندفاع الصباحي" شائعًا: حيث يشعر المرضى بالحاجة الملحة للتغوط عدة مرات عند الاستيقاظ، وأثناء وبعد الإفطار.

• الأعراض مزمنة، مع فترات هدوء تتخللها انتكاسات ناجمة عن التوتر أو تغييرات في فلورا الأمعاء الناتجة عن المضادات الحيوية.

• قد تشمل أعراض الجهاز الهضمي العلوي الغثيان، وحرقة المعدة، وعسر البلع، والشبع المبكر.

• الأعراض خارج الأمعاء مثل الصداع والصداع النصفي، الربو، آلام الظهر، الخمول، عسر الجماع، تكرار التبول، والإلحاح يتم الإبلاغ عنها بشكل أكثر شيوعًا من قبل المرضى الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي. المشاكل النفسية (القلق والاكتئاب) هي أيضًا أكثر شيوعًا، على الرغم من أن بعض الاعتلالات النفسية يبدو أنها مرتبطة بالسعي للحصول على الرعاية الصحية بدلاً من متلازمة القولون العصبي بحد ذاتها.

علامات

يمكن أن يساعد الفحص البطني والرقمي للمستقيم في استبعاد التشخيصات الأخرى. قد يؤكد هذا التقييم على تماسك البراز، بما في ذلك الانحشار المستقيمي. قد يتم تحديد التغوط غير المتناسق (التقلص المتناقض عند الفحص المستقيمي أثناء الإجهاد) أو الكتل المستقيمية المنخفضة.

التشخيص التفريقي

• سرطان القولون.

• مرض التهاب الأمعاء (IBD): مرض كرون, التهاب القولون التقرحي.

• سوء امتصاص الأحماض الصفراوية.

• مرض السيلياك.

• التهاب المعدة والأمعاء - على سبيل المثال،, داء الجيارديات.

• مرض الرتوج.

• أورام الغدد الصماء العصبية في الأمعاء (NETs) - مثل،, ورم سرطاني.⁸

• مشاكل أمراض النساء - مثل،, مرض التهاب الحوض, الانتباذ البطاني الرحمي, أورام المبيض.

• القلق ± الاكتئاب, الجسدية و اضطرابات الهلع.

تشخيص متلازمة القولون العصبي (الفحوصات)

يجب أن يتم تشخيص متلازمة القولون العصبي بشكل إيجابي بناءً على معايير الأعراض، وليس كتشخيص استبعاد بعد استبعاد الأمراض العضوية من خلال تحقيقات شاملة.

قم بجمع التاريخ الطبي بعناية وتعاطف، وأجرِ فحصًا جسديًا شاملاً بشكل مناسب. اسأل عن وجود تاريخ عائلي لمرض التهاب الأمعاء أو سرطان القولون، في سن أقل من 50 عامًا - حيث يجب أن يقلل هذا من عتبة التحقيق/الإحالة.

يجب على جميع المرضى الذين يستوفون المعايير الأعراضية لمتلازمة القولون العصبي إجراء الفحوصات التالية:

• FBC.

• ESR (إذا كان متاحًا).

• CRP.

• اختبار الأجسام المضادة لمرض السيلياك - الأجسام المضادة للعضلات الملساء (EMAs) أو إنزيم الترانسجلوتاميناز النسيجي (TTG).

• CA 125 للنساء اللواتي يعانين من أعراض قد تكون سرطان المبيض.⁹

• الكالبروتكتين البرازي للأشخاص الذين يعانون من أعراض قد تكون داء الأمعاء الالتهابي (IBD).³

لا تتطلب الاختبارات التالية لتأكيد متلازمة القولون العصبي لدى من يستوفون المعايير التشخيصية:

• TFTs.

• الموجات فوق الصوتية.

• تنظير القولون/تنظير السيني/حقنة الباريوم الشرجية.

• اختبار FIT - على الرغم من أنه ليس مطلوبًا لتشخيص متلازمة القولون العصبي، إلا أنه مطلوب لاستبعاد سرطان الأمعاء مع تغيير في عادة الأمعاء، لذا يجب النظر فيه.

• اختبارات بويضات الطفيليات والبراز.

• اختبارات التنفس بالهيدروجين.

معايير الإحالة

إحالة المرضى في حالة عدم اليقين التشخيصي، أو ظهور أعراض مقلقة، أو أعراض شديدة مقاومة.

إحالة عاجلة لمدة أسبوعين تكون مناسبة أحيانًا إذا كانت هناك علامات وأعراض للسرطان تتماشى مع إرشادات NICE بشأن التعرف على السرطان وإحالته عند الاشتباه.¹⁰

• التحقيقات في الأمعاء السفلية - تنظير القولون أو تنظير السيني ± حقنة باريوم شرجية. قد يكون أخذ خزعة من المستقيم مناسبًا (لتشخيص مرض التهاب الأمعاء).

• قد يكون التنظير الهضمي مناسبًا إذا كانت أعراض الجهاز الهضمي العلوي هي السائدة.

• قد يساعد الإحالة إلى طبيب النساء في استبعاد الانتباذ البطاني الرحمي والعدوى الحوضية.

• النظر في الإحالة النفسية إذا كانت المشاكل الرئيسية هي عدم القدرة على التعامل مع الأعراض.

احذر من الإحالات غير الضرورية إلى الأخصائيين - فقد يؤدي ذلك إلى إطالة القلق بقدر ما يخففه.

علاج متلازمة القولون العصبي²

بعد إجراء التشخيص بثقة، فإن الطمأنة والتفسير أمران حيويان، بما في ذلك التفسير الصريح لمسار المرض المحتمل. قد يكون لدى العديد من المرضى خوف من السرطان، ولكن التفسيرات الدقيقة والمتكررة لطبيعة المرض تقلل من هذا الخوف.

نمط الحياة والنشاط البدني

• تقديم معلومات حول الحالة والمساعدة الذاتية، تشمل نمط الحياة، النشاط البدني، النظام الغذائي والأدوية المستهدفة للأعراض.

• تشجيع المرضى على تحديد واستخدام أوقات الفراغ بشكل أفضل، وخلق أوقات خلال اليوم للاسترخاء.

• تقييم مستويات النشاط البدني وتقديم النصائح لزيادة النشاط إذا كان ذلك مناسبًا. هناك أدلة على أن زيادة النشاط البدني لها تأثير إيجابي على الأعراض.¹¹

الحمية

نصائح غذائية عامة

• تناول وجبات منتظمة - أي تجنب الفترات الطويلة بين الوجبات ولا تتعجل في تناولها.

• اشرب الكثير من السوائل (على الأقل ثمانية أكواب في اليوم) ولكن قلل من تناول الشاي/القهوة إلى ثلاثة أكواب أو نحو ذلك في اليوم.

• قلل من تناول الكحول والمشروبات الغازية.

• فكر في تقليل الأطعمة الغنية بالألياف (مثل الدقيق الكامل أو النخالة)، والنشويات المقاومة (غالبًا في الأطعمة المصنعة أو المعاد طهيها، والفواكه الطازجة - حددها بثلاث حصص في اليوم).

• للإسهال - تجنب السوربيتول (الموجود في بعض الفواكه والخضروات، وكذلك في بعض الأطعمة المصنعة والأدوية).

• للرياح - يُفضل زيادة الشوفان وبذور الكتان (ملعقة كبيرة/يومياً).

ألياف

راجع تناول الألياف وقم بتعديله بما يتماشى مع الأعراض. قد يحتاج الأشخاص الذين يعانون من الإمساك كعرض رئيسي إلى زيادة تناول الألياف، بينما قد يجد الأشخاص الذين يعانون من الإسهال أن العكس مفيد.

تتناقض نتائج أحدث التحليلات التلوية حول فوائد الألياف القابلة للذوبان وغير القابلة للذوبان لمرض القولون العصبي مع بعضها البعض. ووجدت مراجعة كوكرين أنه لا يوجد فائدة لأي منهما.¹² ومع ذلك، وجدت مراجعة أخرى فائدة للألياف القابلة للذوبان، مثل الإسباغولا.¹³

السكريات قليلة التخمير، والسكريات الثنائية، والسكريات الأحادية، والبوليولات (FODMAPs)

كان هناك اهتمام بدور الفودماب في التسبب في أعراض متلازمة القولون العصبي. الأطعمة الغنية بالفودماب، مثل التفاح، الكرز، الخوخ، النكتارين، المحليات الصناعية، معظم الأطعمة التي تحتوي على اللاكتوز، البقوليات، والعديد من الخضروات الخضراء (البروكلي، براعم بروكسل، الكرنب، والبازلاء) قد يكون لها تأثيرات تخمرية وأسموزية، مما يزيد من الأعراض. لذلك، تم التوصية بالأنظمة الغذائية المنخفضة في الفودماب للمساعدة في تخفيف الأعراض. هناك أدلة تدعم هذا النهج.^{14 15 16} يُقال إن ما يصل إلى 86% من الأشخاص الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي يبلغون عن تحسن في الأعراض، وخاصة الانتفاخ، وآلام البطن، والغازات، وتغير عادات الأمعاء، عند اتباع نظام غذائي منخفض الفودماب.¹⁷ ومع ذلك، تم طرح بعض القيود والمخاوف المحتملة، بما في ذلك كفاية التغذية، التكلفة، وصعوبة تعليم النظام الغذائي والحفاظ عليه. يمكن معالجة معظم هذه المخاوف من خلال إشراك أخصائي تغذية ماهر في هذا المجال، يمكنه شرح المراحل المختلفة للنظام الغذائي للمريض بوضوح وضمان كفاية التغذية والامتثال.¹⁸

أخصائي تغذية

بالنسبة لأولئك الذين يجدون أن النظام الغذائي يلعب دورًا كبيرًا في أعراضهم، قد يكون الإحالة إلى أخصائي تغذية مفيدًا للحصول على النصيحة.

البروبيوتيك

هناك بعض الأدلة على أن البروبيوتيك يمكن أن يكون مفيدًا في تخفيف أعراض متلازمة القولون العصبي. تبدو المكملات البروبيوتيكية متعددة السلالات أفضل من المكملات أحادية السلالة، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقديم توصيات أكثر تحديدًا حول الأنظمة والمنتجات المثلى.¹⁹ توصي إرشادات NICE بأنه إذا تم استخدامها، يجب تناولها لمدة اثني عشر أسبوعًا بالجرعة التي يوصي بها المصنع، مع مراقبة التأثير.

العلاجات الدوائية

• هناك معدل مرتفع لتأثير الدواء الوهمي في متلازمة القولون العصبي، حتى عندما يعلم المريض أنه يتناول دواءً وهميًا.²⁰

• يجب أن تستهدف الخيارات الدوائية الأعراض الفردية، مثل الإسهال، التشنج البطني، الانتفاخ أو الإمساك.

• لوبيراميد هو الدواء المفضل لعلاج الإسهال.

• مضادات التشنج يجب استخدامه حسب الحاجة لألم البطن والتشنجات. يتم استخدام عدد من الخيارات، بما في ذلك الألفيرين، الميبفرين وزيت النعناع.²¹

• المُلينات يمكن استخدامه حسب الحاجة للإمساك. تمت إضافة ليناكلوتيد مؤخرًا إلى التوصيات، ليتم النظر فيه عندما لا تعمل الملينات الأخرى ويكون الإمساك موجودًا لمدة 12 شهرًا. يجب متابعة المرضى بعد ثلاثة أشهر. تجنب اللاكتولوز.

• مضادات الاكتئاب لقد ثبت أنها مفيدة، كما هو الحال في حالات الألم المزمن الأخرى. لقد ثبت بشكل مقنع أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) فعالة، على الرغم من عدم إجراء دراسات في الرعاية الأولية. توصي إرشادات NICE باستخدام SSRI فقط إذا لم يكن TCA بجرعة منخفضة فعالاً. يجب أن يبدأ العلاج بجرعة منخفضة (على سبيل المثال، 10 ملغ أميتريبتيلين) وزيادتها إذا لزم الأمر إلى ما لا يزيد عن 30 ملغ.

• المضادات الحيوية لقد ثبت أن لها تأثيرًا متغيرًا في متلازمة القولون العصبي. يعتبر المضاد الحيوي غير القابل للامتصاص ريفاكسيمين دواءً فعالًا من الخط الثاني لمتلازمة القولون العصبي مع الإسهال في الرعاية الثانوية، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.²

• مضادات مستقبلات 5-هيدروكسي تريبتامين 3 هي أدوية فعالة من الخط الثاني لعلاج متلازمة القولون العصبي مع الإسهال في الرعاية الثانوية. الألوسيترون والراموسيترون غير متوفرين في المملكة المتحدة؛ الأوندانسيترون الذي يتم تعديله من جرعة 4 ملغ مرة واحدة في اليوم إلى حد أقصى 8 ملغ ثلاث مرات في اليوم هو بديل معقول (استخدام غير مرخص).

• تيغاسيرود (ناهض جزئي لمستقبلات 5-HT4) هو علاج فعال من الدرجة الثانية للرعاية الثانوية للأشخاص الذين يعانون من الإمساك، ولكنه غير متوفر في المملكة المتحدة.

• Lubiprostone ,، وهو منشط لقنوات الكلوريد، يعتبر علاجًا ناشئًا في الرعاية الثانوية كخط ثانٍ للإمساك، ولكنه غير متوفر في المملكة المتحدة.

• Eluxadoline ,، دواء مستقبلات أفيونية مختلط، سيكون متاحًا بشكل روتيني تحت نظام الصحة الوطني لعلاج المرضى الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي والإسهال (IBS-D) من داخل الرعاية الثانوية. يعمل الإلوكسادولين عن طريق الارتباط بمستقبلات محددة في الجهاز الهضمي وإبطاء مرور الطعام عبر الأمعاء، مما يخفف من تقلصات المعدة والحاجة الملحة للتبرز. لا ينبغي استمرار العلاج لأكثر من أربعة أسابيع إذا لم يكن هناك استجابة سريرية. يمكن إعطاؤه مع العلاجات الحالية لـ IBS-D، بما في ذلك مضادات التشنج أو العلاج بالتنويم المغناطيسي. يُمنع استخدامه في المرضى الذين لديهم مشاكل سابقة في مصرة أودي أو استئصال المرارة، أو الاعتماد على الكحول، أو التهاب البنكرياس، أو ضعف الكبد الشديد.

علاجات أخرى

• العلاج النفسي يوصى به من قبل NICE. يجب النظر في العلاج السلوكي المعرفي، العلاج بالتنويم المغناطيسي و/أو العلاج النفسي للأشخاص الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي (IBS) والذين لا يستجيبون للعلاجات الدوائية بعد 12 شهرًا ويطورون نمطًا مستمرًا من الأعراض (يوصف بأنه متلازمة القولون العصبي المقاومة للعلاج).

• توجيهات NICE تنصح بعدم استخدام الوخز بالإبر أو العلاج الانعكاسي لمتلازمة القولون العصبي.

• هناك بعض الأدلة على أن العلاجات العشبية قد يكون مفيدًا. وجدت مراجعة منهجية بعض الدعم لعدد من التحضيرات لكنها خلصت إلى أن هناك حاجة لمزيد من البحث.²²

التكهن

• تتقلب الأعراض على مدى سنوات عديدة. أكثر من 50% سيستمرون في المعاناة من الأعراض بعد سبع سنوات.

• الأشخاص الذين لديهم تاريخ طويل من متلازمة القولون العصبي هم أقل احتمالاً للتحسن.

• قد يعيق التوتر المستمر عملية التعافي.

• لا يرتبط القولون العصبي بتطور طويل الأمد لأي مرض خطير، على الرغم من أن الأفراد الذين يعانون من القولون العصبي هم أكثر عرضة للخضوع لعمليات جراحية معينة (مثل استئصال الرحم أو استئصال المرارة) مقارنة بالضوابط. وقد تبين أن الذين يعانون من القولون العصبي لديهم خطر متزايد لاستئصال المرارة والذي لا يرجع إلى زيادة خطر الإصابة بحصى المرارة.²³ يبدو أنه مرتبط بألم البطن، وزيادة الوعي بحصى المرارة، والمؤشرات الجراحية غير المناسبة.

• يبدو أن المجموعة الفرعية بعد العدوى لديها توقعات أفضل، حيث تختفي الأعراض لدى الكثيرين في غضون 5-6 سنوات.²⁴