متلازمة بود كياري

الخلفية

Budd-Chiari syndrome (BCS) is a rare disorder caused by hepatic venous outflow obstruction with a wide range of aetiologies. Clinical manifestations are so varied that the diagnosis should be considered in any patients with acute or chronic liver disease. ¹ It should be differentiated from veno-occlusive disease in which the sinusoidal epithelial cells of the hepatic venules are damaged; this mainly occurs after stem-cell transplantation.

يُعتقد أن متلازمة بود كياري المزمنة لها أساس وراثي: هناك انتشار عالي لأمراض التكاثر النقوي في هؤلاء المرضى.²

المسببات

• أمراض الدم:
  

  • كثرة الحمر الحقيقية وأمراض التكاثر النقوي الأخرى.

  • حالات التخثر - مثل نقص البروتين C، البروتين S، مضاد الثرومبين III أو عامل V لايدن.

  • متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

  • كثرة الصفيحات الأساسية.

  • البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية.

  • بعد زراعة نخاع العظم.

• تدفق الدم المنخفض: تشوهات الوريد الأجوف (مثل الشبكات، الغياب الخلقي لجزء من الوعاء)، فشل القلب الأيمن، التهاب التامور التضيقي، الورم المخاطي الأذيني الأيمن.

• التوليد: يمكن أن تحدث الحالة أثناء الحمل وبعد الولادة.

• الأدوية: موانع الحمل الفموية المركبة، العلاج بالهرمونات البديلة، اليوريثان.

• العدوى المزمنة: داء الكيسات المائية، خراجات الأميبا، داء الرشاشيات، الزهري، السل.

• الحالات الالتهابية المزمنة: مرض التهاب الأمعاء، الساركويد، الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة شوغرن، مرض بهجت، مرض النسيج الضام المختلط.

• خبيث: سرطان الخلايا الكبدية، سرطان الخلايا الكلوية، ورم ويلمز، سرطان الغدة الكظرية، الساركوما العضلية الملساء.

• صدمة.

• الجراحة.

• أخرى: نقص ألفا 1-أنتيتريبسين، مجهول السبب (30%).

يمكن الآن العثور على السبب في 90% من الحالات بمساعدة اختبار الطفرات الجينية.³

تخثر الوريد الكبدي واضطراب التكاثر النقوي هما الأسباب الأكثر شيوعًا في الغرب؛ هناك مجموعة أوسع بكثير من الأسباب في جميع أنحاء آسيا.³

علم الأوبئة

معدل الحدوث هو 0.1 إلى 10 لكل مليون/سنة¹ but it remains under-recognised.³ The epidemiology and presentation tend to vary in different parts of the world:

الأشكال مجهولة السبب شائعة في جنوب آسيا، بينما اضطرابات فرط التخثر هي أسباب شائعة في الغرب. كما أن موقع التخثر يختلف، حيث يظهر المرضى من جنوب آسيا انسدادًا مشتركًا في الأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي، على عكس الانسداد المعزول للأوردة الكبدية في الغرب.⁴

في تركيا، الأسباب الأكثر شيوعًا هي داء الكيسات المائية ومرض بهجت.⁵

في البلدان غير الآسيوية، يكون أكثر شيوعًا بين الإناث ويظهر غالبًا بين سن 20 و40. في البلدان الآسيوية، يكون أكثر شيوعًا بين الذكور.⁶

عرض

يمكن أن يكون العرض متنوعًا للغاية ولذلك يجب أخذ التشخيص في الاعتبار لدى أي مريض يعاني من مرض كبدي حاد أو مزمن.⁷

عادةً ما يظهر BCS بألم في البطن، واليرقان، والاستسقاء دون فشل كبدي صريح. ومع ذلك، قد يتطور BCS بسرعة أكبر ليظهر بفشل كبدي حاد.⁸

• يتطلب الأمر عادة انسداد أكثر من وريد كبدي واحد لظهور الأعراض.

• يمكن أن يكون العرض مفاجئًا مع ألم في الربع العلوي الأيمن وتطور سريع للاستسقاء وتضخم الكبد واليرقان وإصابة الكلى الحادة (± فشل كبدي حاد ± غيبوبة كبدية).

• في الغالب يظهر تدريجياً مع الاستسقاء (اليرقان غالباً ما يكون غائباً).

• أقل بقليل من 50% من هؤلاء المرضى سيعانون أيضًا من ضعف كلوي.

• قد تشمل نتائج الفحص الأخرى وجود أوردة متوسعة تمتد عبر جدار البطن والصدر وتضخم الطحال.

التشخيص التفريقي

• تليف الكبد.

• ارتفاع ضغط الدم البابي.

• تخثر الوريد البابي.⁹

• مرض انسداد الأوردة الكبدية (شائع بعد زراعة نخاع العظم).

• فشل القلب الأيمن.

• التهاب الزائدة الدودية.

• رتق القناة الصفراوية.

• مرض الورم الحبيبي المزمن.

• التليف الكبدي الخلقي.

• التليف الكيسي.

• عدوى الفيروس المضخم للخلايا.

• التفاف الأمعاء.

• الانغلاف المعوي.

• خلل التنسج الكلوي متعدد الكيسات.

• متلازمة الكلوية.

• التهاب البنكرياس and pancreatic pseudocyst.

• التهاب التامور التضيقي.

• الزهري.

• داء المقوسات.

التحقيقات⁷

• اختبارات وظائف الكبد - قد تظهر ارتفاعًا طفيفًا.

• زمن البروثرومبين - قد يكون هذا الزمن مطولًا، مما قد يكون مربكًا إذا كانت الحالة مرتبطة بحالة فرط تخثر الدم.

• السائل الاستسقائي - عادة ما يحتوي على نسبة عالية من البروتين (إلا إذا كان الظهور حادًا جدًا) ولكن يجب مراعاة المخاطر (مثل التهاب الصفاق البكتيري) وفوائد البزل قبل القيام بهذا الإجراء.

• التصوير الإشعاعي - قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي فص ذيلي بارز (الجزء إلى يسار الوريد البابي عند مواجهة المريض). إنه أكثر حساسية من التصوير المقطعي. تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي ثلاثي الأبعاد هو تحسين حديث مفيد.¹⁰

• قد يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر في استبعاد تجلط الأوردة الكبدية أو الوريد الأجوف السفلي. حددت إحدى الدراسات تغيرات في الأوردة الكبدية و/أو الوريد الأجوف وتضخم الفص المذنب كأكثر النتائج شيوعًا المرتبطة بمتلازمة بود كياري.¹¹

• تصوير الأوردة الجوفية يستبعد الشبكات الجوفية والأوردة الكبدية المسدودة.

• غالبًا ما تُظهر خزعة الكبد احتقانًا في المنطقة المركزية للفصوص.

الإدارة

يعتمد العلاج على معالجة أي سبب كامن، ويتبع نهج تدريجي مع العلاج الطبي (بما في ذلك مضادات التخثر لجميع المرضى)، والعلاج داخل الأوعية لاستعادة نفاذية الأوعية (رأب الأوعية، والدعامات، والانحلال الخثري الموضعي)، ووضع تحويلة بورتوسيستيمية عبر الوريد الوداجي (TIPS)، وزرع الكبد الأرثوتوبي.¹²

• يجب معالجة الحالات الأساسية.

• يجب علاج أي حالة دموية كامنة (مثل استخدام مضادات التخثر).

• تم علاج متلازمة بود كياري المرتبطة بتجلط الوريد الأجوف السفلي المزمن بأمان باستخدام الوارفارين.¹³

• يجب إدارة الاستسقاء باستخدام مدرات البول (سبيرونولاكتون هو الخيار الأول، يليه فوروسيميد وكلوروثيازيد) بالإضافة إلى تقييد السوائل والملح.

• يفضل استخدام التحلل الخثاري الموضعي بدعم إشعاعي على التحلل الخثاري العام.

• يتم إجراء إزالة الضغط الجراحي للكبد في حالات الاحتقان المستمر (مثل عبر TIPS) ويعطي نتائج ممتازة، حتى في المرضى ذوي الخطورة العالية. تشمل التحويلات الأخرى التي تُجرّب أحيانًا التحويلة المسوكافالية، المسوأذينية والبوابية الكافالية.¹⁴

• هناك دلالة على استخدام رأب الوعاء بالبالون ± الدعامة لشبكة الوريد الأجوف السفلي وأحيانًا في حالة تجلط الوريد الكبدي إذا لم يكن طول الوريد المتأثر كبيرًا. يمكن استخدام الطريق عبر الجلد وقد أثبتت أنها آمنة وفعالة.

• قد يكون زرع الكبد مناسبًا إذا كان هناك تليف كبدي غير معوض.¹⁵ Reconstructing hepatic venous outflow post-transplant is sometimes a problem but successful venoplasty using autologous vein grafts has been reported.¹⁶

المضاعفات

تشمل:

• فشل كبدي ± اعتلال دماغي

• ارتفاع ضغط الدم البابي

• دوالي المريء ± نزيف

• التهاب الصفاق البكتيري

• متلازمة الكبد الكلوي (مرض الكلى المزمن لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكبد المزمن المتقدم).

التكهن

بدون علاج، يموت 90% من المرضى في غضون ثلاث سنوات، غالبًا بسبب مضاعفات تليف الكبد.¹²

• العوامل المرتبطة بتوقعات جيدة تشمل التشخيص في سن أصغر، عدم وجود أو كمية قليلة من الاستسقاء، ومستوى منخفض من الكرياتينين في الدم.⁶

• تحديد سبب الأعراض باستخدام تقنيات التصوير الإشعاعي الحديثة كان له تأثير كبير على التنبؤ. العلاج التدخلي والدوائي ساعدا في إبقاء المرضى على قيد الحياة لمدة تصل إلى ثماني سنوات، وبعد ذلك يتم النظر في زراعة الكبد.

• مع العلاج، قد تصل نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات إلى 90٪.¹⁷ A recent study in Iran suggested that 40% of patients died from liver failure or needed liver transplantation. 30% of patients died in the 22 years following their diagnosis.¹⁸

• ارتفاع ضغط الدم البابي وتجلط الوريد البابي يحملان تشخيصًا سيئًا.¹¹

• تم الإبلاغ عن حالة فشل كبدي حاد مرتبطة بمتلازمة بود كياري، وغزو الوريد الكبدي وسرطان الخلايا الكلوية.¹⁹