قصور الغدة الكظرية ومرض أديسون

See the related separate أزمة الغدة الكظرية مقالة.

الخلفية

قصور الغدة الكظرية هو حالة يحدث فيها تدمير لقشرة الغدة الكظرية وما يترتب على ذلك من انخفاض في إنتاج هرمونات الغدة الكظرية، أي الجلوكوكورتيكويدات (الكورتيزول) و/أو المينيرالوكورتيكويدات (الألدوستيرون). هناك نوعان من قصور الغدة الكظرية:

• القصور الأولي (مرض أديسون) - هناك عدم قدرة الغدد الكظرية على إنتاج كمية كافية من الهرمونات الستيرويدية. السبب الأكثر شيوعًا لهذا في العالم المتقدم هو الأمراض المناعية الذاتية¹ but is most commonly caused by TB worldwide.²

• قصور ثانوي - هناك تحفيز غير كافٍ من الغدة النخامية أو الوطاء للغدد الكظرية.

علم الأوبئة

• القصور الأولي أو مرض أديسون - هذه حالة نادرة نسبيًا:³

  • كان يُعتقد أن الانتشار حوالي 50 لكل مليون شخص في أوروبا الغربية والولايات المتحدة الأمريكية، لكن التقديرات الحديثة أعلى عند حوالي 120 لكل مليون وتزداد، ربما بسبب زيادة الوعي.⁴

  • 8,400 شخصًا تم تشخيصهم حاليًا بمرض أديسون في المملكة المتحدة.

  • يبلغ معدل حدوث مرض أديسون السنوي 4 من بين كل 1,000,000 شخص في السكان الغربيين.

  • يمكن أن يؤثر مرض أديسون على جميع الفئات العمرية، ولكن الأكثر شيوعًا هو ظهوره في سن 30-50 عامًا.

  • تتأثر النساء أكثر من الرجال.

• Secondary and tertiary insufficiency - bearing in mind the many factors that can lead to suppression of the hypothalamic-pituitary axis (of which the most common is exogenous steroid use) it is not surprising that this is a relatively common condition.

• قصور الغدة الكظرية الثانوي (بسبب خلل في مستوى الغدة النخامية) هو أكثر شيوعًا مع انتشار يقدر بـ 150-280 لكل مليون، وهو أيضًا أكثر شيوعًا لدى النساء مقارنة بالرجال. يتم تشخيص المرضى المصابين في الغالب في الخمسينيات من عمرهم.⁴

• قصور الغدة الكظرية الثالثي (بسبب خلل في مستوى الوطاء، غالبًا بسبب استخدام الستيرويدات الخارجية) هو النوع الأكثر شيوعًا وغالبًا ما يتم تفويته، حيث إنه غالبًا ما يحاكي الحالة التي يتم تناول الستيرويدات من أجلها.⁴

المسببات⁵

• مرض أديسون هو المصطلح المستخدم لوصف القصور الكظري الأولي، ولكنه يمكن أن يكون له العديد من الأسباب. في أوروبا الغربية، 85% من حالات مرض أديسون الآن لها أساس مناعي ذاتي.⁶

• كان السل (TB) السبب الأكثر شيوعًا في النصف الأول من القرن العشرين ولا يزال سببًا شائعًا في أماكن أخرى من العالم.²

• تدمير الغدة الكظرية المناعي الذاتي يكون معزولًا في 40% من الحالات، وجزءًا من متلازمة الغدد الصماء المتعددة المناعية الذاتية في 60%. يحدث تدمير تدريجي للغدد الكظرية عبر آليات مناعية. يمكن العثور على أجسام مضادة ضد إنزيم 21-هيدروكسيلاز الستيرويدي في حوالي 85% من المرضى. يحدث القصور السريري والكيميائي الحيوي فقط عندما يتم تدمير أكثر من 90% من الغدة.

• القصور الكظري الثانوي يحدث غالبًا بسبب ورم غدي في الغدة النخامية.⁴

• إعطاء الستيرويدات الخارجية هو السبب الأكثر شيوعًا للقصور الكظري الثالثي.

أسباب القصور الكظري الأولي والثانوي

الأطفال وقصور الغدة الكظرية

• قصور الغدة الكظرية نادر في الأطفال.⁷

• غالبًا ما تكون الأعراض غير محددة، وبالتالي يحدث تأخير في التشخيص في كثير من الأحيان.

• الأسباب الأكثر شيوعًا هي تضخم الغدة الكظرية الخلقي (72% من الحالات)، ومرض أدريلوكودستروفي (15% من الحالات) والتهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي (13% من الحالات).

انظر إلى القسم المنفصل تضخم الغدة الكظرية الخلقي article for more details.

المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز⁸

• قصور الغدة الكظرية هو أحد أكثر الأمراض الغدد الصماء شيوعًا لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز، ويسبب معدلات عالية من الاعتلال والوفيات.

• It can be caused by cytomegalovirus (CMV) necrotising adrenalitis, Mycobacterium avium-intracellulare, عدوى المستخفيات أو ساركوما كابوزي.

• These abnormalities may be due to drug interactions - eg, phenytoin, ketoconazole - and also can be a result of some drugs such as rifampicin.

المرضى في حالة حرجة⁵

• يتم التعرف بشكل متزايد على أن المرضى الذين يعانون من حالات حرجة معرضون لخطر ضعف الغدة الكظرية. يُعرف أيضًا باسم قصور الكورتيكوستيرويد المرتبط بالمرض الحرج (CIRCI).⁹

• تشمل الحالات التي قد يحدث فيها قصور الغدة الكظرية:

  • الإنتان.

  • شديد الالتهاب الرئوي.

  • متلازمة الضائقة التنفسية الحادة لدى البالغين (ARDS).

  • الصدمة.

  • عدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

  • بعد العلاج بالإيتوميديت.

• لم تتضح بعد الفيزيولوجيا المرضية لهذا الأمر. يتضمن ذلك انخفاضًا في إنتاج الجلوكوكورتيكويدات وكذلك تأثيرًا منخفضًا.

• يجب الاشتباه في التشخيص لدى الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة الذين لا يستجيبون للإجراءات لعلاج انخفاض ضغط الدم، خاصةً في حالة وجود تعفن الدم.

• يتم التشخيص عن طريق مستويات الكورتيزول إما مع أو بدون إعطاء الكورتيكوتروبين مسبقًا.

• قد يكون استخدام الستيرويدات مبررًا، ولكنه أثبت فائدته فقط في حالات الصدمة الإنتانية ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

عرض¹⁰¹¹¹²

غالبًا ما يكون التشخيص صعبًا ومتأخرًا إذا كانت الأعراض خفيفة وغير محددة. قد يحاكي أيضًا حالات أخرى يتم علاج المريض منها.

يعتمد العرض جزئيًا على سرعة فقدان وظيفة الغدة الكظرية:

• حاد: قد تظهر الحالة كأزمة ناجمة عن عدوى أو جراحة أو صدمة. في هذه الحالات، تشمل الأعراض انخفاض ضغط الدم، صدمة نقص حجم الدم، ألم حاد في البطن، حمى منخفضة الدرجة والقيء. يظهر الفشل المفاجئ، مثل متلازمة ووترهاوس-فريدريكسن (احتشاء ثانوي لتسمم الدم - مثلًا، المكورات السحائية) مع انهيار وصدمة.

• مزمن - symptoms develop insidiously and may be mild.

الأعراض المستمرة غير المحددة التي ينبغي أن تثير التفكير في تشخيص قصور الغدة الكظرية تشمل:

• الإرهاق والضعف (خاصية شائعة).

• فقدان الشهية.

• غثيان.

• التقيؤ.

• فقدان الوزن.

• توقف النمو عند الأطفال.

• ألم في البطن.

• الإسهال.

• الإمساك.

• الرغبة في تناول الملح والأطعمة المالحة مثل صلصة الصويا أو العرقسوس (قصور أولي).

• تشنجات العضلات وآلام المفاصل.

• الإغماء أو الدوخة، خاصة عند الوقوف (بسبب انخفاض ضغط الدم).

• ارتباك.

• تغير في الشخصية.

• التهيج.

• فقدان شعر العانة أو الإبط لدى النساء.

• Abnormal onset of puberty - either early or delayed puberty may occur, depending on the underlying diagnosis.

• اليرقان الوليدي المطول.

علامات

• Hyperpigmentation - look at buccal mucosa, lips, palmar creases, new scars and in areas subject to pressure such as elbows, knuckles and knees.

  • هذا غير موجود في القصور الكظري الثانوي - يتم إنتاج ACTH من البرو-أوبيوميلانوكورتين الذي ينتج أيضًا هرمون تحفيز الخلايا الميلانينية ألفا، لذلك في القصور الكظري الأولي، تنتج الغدة النخامية والوطاء كميات كبيرة من POMC وACTH - وهرمون تحفيز الخلايا الميلانينية كمنتج ثانوي - بينما في القصور الثانوي، يكون إنتاج ACTH منخفضًا لذا لا يحدث هذا.

  • قد لا تكون فرط التصبغ واضحة في الأشخاص ذوي البشرة السوداء أو البنية. اسأل الشخص إذا لاحظ تغييرًا في لون بشرته، وقم بتقييم الغشاء المخاطي الشدقي أو أي ندوب جراحية.¹²

• انخفاض ضغط الدم.

• انخفاض ضغط الدم الوضعي.

قد يؤدي القصور الكظري أيضًا إلى نقص صوديوم الدم و/أو نقص بوتاسيوم الدم، خاصة في مرض أديسون المتقدم.

ضع في اعتبارك أن قصور الغدة الكظرية أكثر شيوعًا في الفئات التالية من الناس:¹²

• الأشخاص الذين توقفوا مؤخرًا عن استخدام الجلوكوكورتيكويدات، بعد تناولهم لها لأكثر من 4 أسابيع إذا كانوا يبلغون من العمر 16 عامًا أو أكثر، أو لأكثر من 3 أسابيع إذا كانوا أقل من 16 عامًا.

• الأشخاص الذين يتناولون الجلوكوكورتيكويدات بجرعات مكافئة فيزيولوجيًا أو أعلى، وقد تعرضوا لحالة من الإجهاد الفسيولوجي.

• الأشخاص الذين يتناولون الأفيونات، مثبطات نقاط التفتيش، مثبطات إنزيم الغدة الكظرية، أو أي أدوية أخرى تؤثر على إنتاج الكورتيزول أو الأيض أو العمل، مثل مضادات الفطريات أو مضادات الفيروسات القهقرية.

• الأشخاص الذين يعانون من حالات مرضية متزامنة، مثل:

  • قصور الغدة الدرقية الأولي.

  • داء السكري من النوع الأول.

  • قصور المبيض المبكر.

  • متلازمة تعدد الغدد الصماء المناعية الذاتية.

  • أورام تحت المهاد أو الغدة النخامية.

  • مرض الوطاء والنخامية، بما في ذلك الاضطرابات التسللية والعدوى.

  • تاريخ العلاج الإشعاعي للجمجمة أو الغدة النخامية أو منطقة تحت المهاد أو البلعوم الأنفي.

التحقيقات

في الفترة المبكرة من قصور الغدة الكظرية، قد تكون الفحوصات طبيعية؛ ومع ذلك، لا يمتلك المرضى احتياطياً عند مواجهة الضغوط.

Tertiary adrenal insufficiency is commonly iatrogenic and caused by sudden withdrawal from long-term exogenous steroids. This is more likely if the steroids were taken in multiple daily doses or at bedtime, due to the impact on the circadian rhythm. قصور الغدة الكظرية الثالثي الناجم عن الأفيونيات هو حالة غير معترف بها بشكل كافٍ وقد تم الإبلاغ عنها في ما يصل إلى 29% من الأشخاص الذين يتناولون الأفيونيات على المدى الطويل، خاصة أولئك الذين يتناولون جرعات أعلى.⁴

الاضطرابات المخبرية في قصور الغدة الكظرية

• الصوديوم - reduced in 90% of newly diagnosed cases of primary adrenal insufficiency.

• البوتاسيوم - raised in 50% of newly diagnosed cases of primary adrenal insufficiency.

• الكالسيوم - raised in 10-20% of newly diagnosed cases of primary adrenal insufficiency.

• فحص الدم الكامل - there may be anaemia, mild eosinophilia and lymphocytosis.

• الجلوكوز - often low in children.

• اختبارات وظائف الكبد - may be raised liver transaminases.

• الكورتيزول - usually reduced:¹²

  • تكون المستويات في أعلى درجاتها بين الساعة 8 صباحًا و9 صباحًا عندما يجب إجراء اختبار الدم.

  • يجب استشارة متخصص في تفسير النتائج للأشخاص الذين يعملون بنظام الورديات (قد يتغير التغير اليومي)، الأشخاص الذين يتناولون الإستروجين الفموي، النساء الحوامل والأشخاص الذين يتناولون الستيرويدات لفترة طويلة.

    • من الناحية المثالية، يجب التوقف عن تناول الإستروجينات الفموية لمدة 6 أسابيع قبل قياس مستويات الكورتيزول، لأنها قد تكون مرتفعة بشكل خاطئ.

  • تُستخدم اختبارات مختلفة لذا يُرجى الرجوع إلى النطاقات المرجعية المحلية. بشكل عام، يجب أن تؤدي المستويات الأقل من 150 نانومول/لتر إلى تحقيق عاجل أو إدخال للمستشفى، بينما تتطلب المستويات بين 150-300 نانومول/لتر إحالة إلى أخصائي الغدد الصماء لمزيد من التحقيق.

  • مستويات الكورتيزول من الساعة 8 صباحًا إلى 9 صباحًا التي تتجاوز 300 نانومول/لتر تجعل قصور الغدة الكظرية غير محتمل للغاية.

  • تم استخدام الكورتيزول اللعابي للتشخيص، ولكنه لم يتم التحقق من صحته بالكامل بعد.

• ACTH (also known as corticotropin) - only available via secondary care - when measured together with cortisol allows differentiation of primary vs secondary insufficiency:

  • ترتفع المستويات في القصور الأولي.

  • المستويات منخفضة أو منخفضة بشكل طبيعي في القصور الثانوي.

• Plasma مستويات الرينين والألدوستيرون - will give an indication of mineralocorticoid activity. (Renin is often high and aldosterone low in Addison's disease. Usually unaffected in secondary insufficiency.)

تحقيقات أخرى

• قد يكون من الضروري إجراء اختبار تحفيز ACTH (Synacthen®) لتأكيد التشخيص. يتم إعطاء ACTH عن طريق الوريد أو العضل، ثم يتم قياس مستويات الكورتيزول. الاستجابة الطبيعية هي ارتفاع مستوى الكورتيزول؛ في حالة القصور الكظري لا يحدث ذلك. (بعد فترة من نقص نشاط الغدة الكظرية الثانوي أو الثالثي، تضمر الغدد الكظرية وبالتالي لم تعد تستجيب لجرعة واحدة من ACTH.)

• يُستخدم اختبار تحمل الأنسولين أحيانًا لتأكيد تشخيص قصور الغدة الكظرية الثانوي - يتم تحفيز نقص السكر في الدم عن طريق ضخ الأنسولين ويتم مراقبة استجابة الكورتيزول؛ لا يتم إجراء هذا الاختبار بانتظام بسبب مسائل السلامة.

• التحقيقات مطلوبة لتحديد سبب خلل الغدة الكظرية، حيث سيؤثر ذلك بشكل واضح على الإدارة. سيعتمد ذلك على العرض، وما إذا كان يبدو أنه قصور أولي أو ثانوي، ولكنه قد يشمل:

  • الأجسام المضادة الذاتية للغدة الكظرية - إذا كانت سلبية، فكر في التحقيق في أسباب أخرى (مثل السل).

  • تصوير الصدر بالأشعة السينية - لاستبعاد ورم الرئة.

  • تصوير مقطعي للغدد الكظرية إذا كانت الأجسام المضادة الذاتية سلبية.

  • فحص الرنين المغناطيسي للوطاء والغدة النخامية حيث يُشتبه في الأسباب المركزية لنقص الغدة الكظرية.

  • اختبارات الهرمونات الأخرى لمحور الوطاء-النخامية - مثل TSH، البرولاكتين، FSH/LH.

  • فحص مرض أدريلوكودستروفي (للذكور فقط، حالة مرتبطة بالكروموسوم X) عن طريق قياس الأحماض الدهنية طويلة السلسلة جدًا في عينة مصل.

الأمراض المرتبطة¹³

Because most cases of primary adrenal insufficiency are autoimmune in origin, comorbidity with other autoimmune conditions is common. Other autoimmune illnesses which may also be present include thyroid disorders, داء السكري, فقر الدم الخبيث, البهاق و فشل المبيض المبكر.

في هؤلاء المرضى، من المهم النظر في احتمال وجود متلازمات المناعة الذاتية متعددة الغدد. في هذه الحالات، يكون مرض أديسون هو السائد. على الأقل 40-50% من المصابين بمرض أديسون سيطورون خللاً هرمونياً مرتبطاً.¹⁴

متلازمة المناعة الذاتية متعددة الغدد³¹⁵

الإدارة

يتم بدء العلاج ومراقبته وتعديله بواسطة أخصائي الغدد الصماء، وكذلك تعليم المريض، خاصة فيما يتعلق بإدارة التغييرات في الجرعة خلال فترات المرض.

تثقيف المريض¹²

• معلومات حول الحالة.

• سوار تعريف الطوارئ الطبية أو ما شابه.

• بطاقة الستيرويد.

• أهمية عدم تفويت الستيرويدات - فهي ضرورية للحياة - وعدم التوقف عنها فجأة.

• المرض المتداخل - إذا كان المريض يتحمل الدواء الفموي، فيجب مضاعفة الجرعة حتى يتحسن. إذا كان المريض مريضًا لدرجة أنه لا يستطيع تناول الدواء عن طريق الفم، فسيحتاج إلى تناوله عن طريق الحقن - وبالتالي، سيحتاج إلى إعطائه هيدروكورتيزون عن طريق الحقن العضلي وتعلم كيفية إعطائه.

• قد يحتاج الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية إلى زيادة جرعاتهم من القشرانيات المعدنية مؤقتًا خلال فترات الإجهاد النفسي الشديد (انظر أدناه).

• اطلب المساعدة الطبية العاجلة إذا كنت بحاجة إلى علاج بالحقن.

• الأدوية مجانية في المملكة المتحدة، من خلال التقديم عبر استمارة الإعفاء الطبي FP92A.

• نصائح للسفر - حمل أدوية إضافية، ومجموعة حقن ذاتية للطوارئ، مع تعليمات محددة. يقدم موقع مجموعة المساعدة الذاتية لمرض أديسون نموذجًا لرسالة لحملها عند السفر.¹⁶

استبدال الهرمونات¹⁷¹²

يتطلب الأمر استبدال كل من الجلوكوكورتيكويد والمينيرالوكورتيكويد.

• استبدال الجلوكوكورتيكويد - hydrocortisone is the mainstay of treatment; usually 15-30 mg a day in two to three doses. The first dose of the day is the highest but should not exceed 10 mg. This does not perfectly mimic the normal physiological cortisol circadian rhythm and results in temporary over- or under-replacement. Modified-release glucocorticoid once a day appears to mimic the physiological circadian rhythm better, with favourable effects on weight, blood pressure and health-related quality of life.⁴

• البريدنيزولون هو علاج بديل للغلوكوكورتيكويد ولكنه يحمل مخاطر متزايدة لفرط شحميات الدم وانخفاض كثافة العظام. يُستخدم أحيانًا عندما تكون الالتزام بالعلاج مشكلة. لا يُوصى باستخدام الديكساميثازون بسبب خطر تطور أعراض كوشينغويد.⁴

• في دراسة أجريت عام 2022 على مرضى القصور الكظري في جميع أنحاء المملكة المتحدة، لوحظ أن 72% من المرضى كانوا يتناولون الهيدروكورتيزون، و26% يتناولون البريدنيزولون، و2% يتناولون الهيدروكورتيزون المعدل الإفراز.⁴

• During minor illness or minor surgery, glucocorticoid doses may be increased up to three times their normal dose to avoid adrenal crisis, and up to ten times for major illness or major surgery.

• إذا كان هناك نقص متزامن في الغدة الدرقية، فلا ينبغي استبدال هرمونات الغدة الدرقية قبل الجلوكوكورتيكويدات، حيث قد يتم تحفيز أزمة.

• استبدال المينيرالوكورتيكويد - this is usually required in primary adrenal insufficiency but not in secondary or tertiary adrenal insufficiency. Fludrocortisone is used and the usual adult dose is 50-200 micrograms per day, depending on activity levels, weight and metabolism. Higher doses are required for more active patients.⁴

• استبدال الأندروجين - in primary adrenal insufficiency, adrenal androgen production may be lost. Some people, particularly women with reduced energy and libido, may be advised to take dehydrohepiandrosterone (DHEA) supplementation by specialists; however, this is a controversial area, as evidence of benefit is mixed.¹⁸ In the UK, DHEA is not prescribable on the NHS, but may be obtained on private prescription or as a supplement.

• تقييم كفاية العلاج يتضمن مراقبة الأعراض والعلامات، قياس ضغط الدم والبحث عن انخفاض ضغط الدم الوضعي وتطبيع مستويات الكهارل في المصل (Na و K):

  • تشمل علامات الإفراط في الاستبدال زيادة الوزن، زيادة الشهية، اضطراب النوم، ارتفاع ضغط الدم، ترقق الجلد، ظهور خطوط، سهولة الكدمات، عدم تحمل الجلوكوز، ارتفاع السكر في الدم، اضطرابات الإلكتروليت، التهابات الجلد، حب الشباب، القلاع، مظهر كوشينغ، فقدان الطول، والكسور المتكررة أو الهشة أو ذات التأثير المنخفض.

  • علامات نقص الاستبدال هي استمرار أعراض مرض أديسون، مثل التعب، وانخفاض ضغط الدم الوضعي، والغثيان، وفقدان الوزن، والرغبة في تناول الملح.

مجموعات إدارة الطوارئ¹²

يجب إعطاء الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية الأولي والثانوي مجموعتين إلى ثلاث مجموعات إدارة طارئة. قد تكون مفيدة أيضًا للأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية الثالثي ولديهم تاريخ من أزمة الغدة الكظرية.

• يجب أن تحتوي هذه المجموعات على:

  • هيدروكورتيزون للحقن العضلي؛ إما فوسفات صوديوم هيدروكورتيزون جاهز للخلط بتركيز 100 ملغ/1 مل، أو سكسينات صوديوم هيدروكورتيزون بتركيز 100 ملغ و1 مل ماء للحقن (مأخوذ من قنينة سعة 5 أو 10 مل).

  • إبرتان زرقاوان.

  • حقنتان بحجم 2 مل.

  • تعليمات مكتوبة بصيغة سهلة الفهم حول كيفية تحضير وإعطاء الحقن.

  • بطاقات طوارئ الستيرويد.

  • للرضع والأطفال والشباب دون سن 16، جل الجلوكوز.

  • للرضع أقل من سنة، إبرة برتقالية وحقنة 1 مل.

• يجب على الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية (أو مقدمي الرعاية لهم) استخدام مجموعة الطوارئ الخاصة بهم لإعطاء 100 ملغ من الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن العضلي إذا اشتبهوا في أنهم يمرون بأزمة كظرية، وطلب الرعاية الطبية الطارئة.

  • يمكن أن يتم ذلك ذاتيًا أو من قبل أي شخص يشعر بالراحة للقيام بذلك - لا يحتاج إلى أن يتم من قبل محترف في الرعاية الصحية.

  • لا يوجد خطر من جرعة زائدة من الهيدروكورتيزون في حالة الطوارئ.

• يجب تقديم تدريب حول كيفية استخدام الأدوات، ويجب على الأشخاص الذين لديهم الأدوات التحقق بانتظام من تواريخ انتهاء صلاحية المكونات والبحث عن بدائل إذا لزم الأمر.

جرعات الإجهاد¹²

كما نوقش أعلاه، يحتاج الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية إلى تناول جرعات إضافية من الجلوكوكورتيكويدات في أوقات الإجهاد الفسيولوجي أو النفسي الكبير.

يشمل ذلك:¹⁹

• العدوى التي تسبب الحمى.

• العدوى التي تتطلب مضادات حيوية.

• إصابة جسدية تتطلب رعاية طبية.

• جراحة.

• إجراءات طبية جائرة.

• المخاض، الولادة، وفقدان الحمل.

• القيء والإسهال.

  • قد تؤثر هذه على امتصاص الجلوكوكورتيكويد الفموي وبالتالي يمكن أن تكون خطيرة بشكل خاص للأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية.

  • يجب على الأشخاص الذين يتقيأون خلال 30 دقيقة من تناول جرعة فموية أن يأخذوا جرعة إضافية، بمضاعفة الجرعة الأصلية، بمجرد أن يتوقف القيء. إذا تكرر القيء خلال 30 دقيقة، يجب عليهم استخدام الهيدروكورتيزون العضلي الطارئ والتوجه إلى قسم الطوارئ بشكل عاجل.

  • من المحتمل أن يتطلب القيء والإسهال المطول الذي يعيق امتصاص الجلوكوكورتيكويد الفموي دخول المستشفى لاستبدال الجلوكوكورتيكويد عن طريق الحقن.

• الإجهاد النفسي الكبير.

  • يمكن أن يكون هذا محفزًا لأزمات الغدة الكظرية.

  • تعريف الضغوط النفسية الكبيرة التي تتطلب جرعات إضافية من الكورتيزون متغير، وغالبًا ما يتم تحديده على أساس كل حالة على حدة من قبل الشخص الذي يعاني من قصور الغدة الكظرية.

  • تشمل الأمثلة حالة وفاة، أو امتحان كبير، أو أحداث حياة رئيسية مثل الزواج أو الطلاق.

تعتمد نصائح الجرعات المحددة على نظام الستيرويد المعتاد وحجم العامل المسبب للتوتر، ولكن بشكل عام، يُنصح الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية عادةً بمضاعفة جرعة الجلوكوكورتيكويد اليومية المعتادة خلال الأمراض المتوسطة إلى الشديدة. يجب عليهم تناول ما لا يقل عن 40 ملغ من الهيدروكورتيزون الفموي يوميًا، في جرعات مقسمة من 2 إلى 4 جرعات، أو على الأقل 10 ملغ من البريدنيزولون الفموي يوميًا في جرعة إلى جرعتين مقسمتين، حتى يتم حل المرض الحاد أو الصدمة الجسدية.¹²

الأشخاص الذين يتناولون جرعة يومية من البريدنيزولون الفموي بمقدار 10 ملغ أو أكثر لا يحتاجون إلى جرعة إضافية في أيام المرض، ولكن يجب عليهم تقسيم الجرعة اليومية الكلية إلى جرعتين متساويتين (على سبيل المثال، إذا كانوا يتناولون عادة 10 ملغ في اليوم، يجب تناول 5 ملغ مرتين في اليوم بدلاً من ذلك).¹²

يجب على الأشخاص الذين يتناولون مستحضرات الهيدروكورتيزون طويلة المفعول التحول إلى تركيبات تُمتص بسرعة أكبر خلال مرضهم الحاد.¹⁹

يجب إعطاء الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد (مثل الإنتان أو أي حالة تتطلب دخول العناية المركزة) تسريب 200 ملغ من الهيدروكورتيزون عن طريق الوريد على مدار 24 ساعة، أو 50 ملغ من الهيدروكورتيزون (عن طريق العضل أو الوريد) أربع مرات يوميًا، ويجب استشارة أخصائي الغدد الصماء.¹²

تتوفر إرشادات مفصلة حول جرعات الستيرويد قبل الجراحة.²⁰

الحمل¹²

• يجب تقديم استشارة قبل الحمل للنساء اللواتي يعانين من قصور الغدة الكظرية ويخططن للحمل من قبل طبيب ذو خبرة في إدارة قصور الغدة الكظرية أثناء الحمل.

• يظل استبدال الجلوكوكورتيكويد (وإذا كان ذلك مناسبًا، المينيرالوكورتيكويد) ضروريًا أثناء الحمل، ويجب أن يستمر.

• يجب أن تكون النساء الحوامل اللواتي يعانين من قصور الغدة الكظرية تحت رعاية فريق متعدد التخصصات ذو خبرة في إدارة قصور الغدة الكظرية أثناء الحمل.

• قد يكون من الضروري زيادة جرعات الجلوكوكورتيكويد، وأحيانًا المينيرالوكورتيكويد، في الثلث الثالث من الحمل.

• في حالة الحمى أو العدوى أو الصدمة الجسدية التي تحتاج إلى رعاية طبية أو القيء قصير الأمد المرتبط بالمرض أو الحمل المبكر، يجب على النساء تناول جرعة إضافية من 20 ملغ من الهيدروكورتيزون فورًا ثم اتباع قواعد الجرعات في أيام المرض.

• يجب إدارة القيء المفرط أثناء الحمل لدى النساء اللواتي يعانين من قصور الغدة الكظرية كمريضات داخليات، باستخدام الهيدروكورتيزون الوريدي، والسوائل، والأدوية المضادة للغثيان.

• يُطلب الهيدروكورتيزون عن طريق الوريد أو العضل أثناء المخاض، عند بدء التخدير لعملية قيصرية، وبعد 6 ساعات من الولادة.²¹ Sick-day dosing of oral glucocorticoids should continue for 48 hours after birth, or longer if there is ongoing postpartum physiological stress, before returning to the usual dose.¹²

المراقبة المستمرة¹²

يجب أن يتم مراجعة الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية بانتظام من قبل فريق متخصص، مع تحديد التكرار بناءً على الحالة السريرية. يجب أن يشمل ذلك:

• أسئلة حول الأعراض - مثل الطاقة والشهية.

  • اسأل بشكل محدد عن الأعراض التي تشير إلى زيادة أو نقص في استبدال الجلوكوكورتيكويدات (انظر أعلاه).

• الرفاهية النفسية وتأثيرها على الأنشطة اليومية.

• التحقق من الفهم بشأن زيادة جرعة الستيرويدات خلال المرض المتداخل ومتى يجب طلب المشورة الطبية.

• التحقق من الالتزام بتناول الأدوية.

• الاستفسار عن مدى تكرار استخدام الجلوكوكورتيكويدات الإضافية (لجرعات أيام المرض والحقن الطارئة).

• الاستفسار عن تكرار الأزمات الكظرية، ودخول المستشفى، والعدوى.

• الطول والوزن.

• ضغط الدم - في وضع الاستلقاء والوقوف.

• فحص الجلد للتصبغ.

• اختبارات الدم لـ:

  • الإلكتروليتات.

  • HbA1c.

  • ملف الدهون (لدى البالغين).

• كثافة العظام (للبالغين، على الأقل مرة واحدة خلال 5 سنوات بعد التشخيص).

بالإضافة إلى ذلك، يجب مراقبة ما يلي لدى من هم دون سن 16:

• علامات أو أعراض نقص السكر في الدم.

• التقدم إلى ومن خلال سن البلوغ، و(إذا كان ذلك مناسبًا) تكرار فترات الحيض.

• عمر العظام عند الأطفال والشباب الذين لا يزالون في مرحلة النمو، يتم قياسه بواسطة أشعة سينية لليد اليسرى والمعصم.

• كثافة العظام (بمجرد توقفهم عن النمو، أو إذا كانوا قد تعرضوا لكسور متكررة، منخفضة التأثير أو غير متوقعة).

بسبب الارتفاع في معدل حدوث أمراض المناعة الذاتية الأخرى، يمكن فحص الأشخاص الذين لديهم سبب مناعي ذاتي سنويًا باستخدام:³

• TFTs.

• FBC.

• فيتامين ب12.

• فحص الداء البطني إذا كانت الأعراض تشير إلى ذلك.

إدارة أزمة الغدة الكظرية

This is covered in the separate أزمة الغدة الكظرية مقال.

Management involves admission to hospital, often to a critical care unit for intensive monitoring. The condition is managed with high-dose hydrocortisone parenterally and IV fluids.

يجب إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي في أسرع وقت ممكن إذا كان هناك اشتباه في أزمة الغدة الكظرية، بما في ذلك قبل الوصول إلى المستشفى إذا أمكن. Therefore, people treated for adrenal insufficiency should be prescribed, and shown how to use, an emergency hydrocortisone self-injection kit - see 'Emergency management kits' above.

المضاعفات

• أزمة الغدة الكظرية. على الرغم من إمكانية الوقاية منها، إلا أنها شائعة. في دراسة أجريت في أربع دول، 8% من الأشخاص المصابين بمرض أديسون الذين شملهم الاستطلاع تعرضوا لدخول المستشفى سنويًا بسبب أزمة الغدة الكظرية.²² If not promptly treated, adrenal crisis can be fatal. The mortality rate has been reported as 0.5 per 100 patient years.²³

• انخفاض جودة الحياة. يحدث هذا بسبب الأعراض المستمرة للإرهاق، مما يؤدي إلى عدم القدرة على إدارة الأنشطة اليومية العادية بما في ذلك العمل. قد يساهم فقدان الرغبة الجنسية والدخول المتكرر في أزمة الغدة الكظرية.

• هشاشة العظام. عند تناول جرعات منخفضة من الهيدروكورتيزون، لا ينبغي أن يكون هناك خطر، ولكن قد يحدث ذلك عند الحاجة إلى استخدام ستيرويدات أخرى أو جرعات عالية منتظمة للإدارة. من الممكن أيضًا أن تؤدي مستويات الأندروجين الكظرية المنخفضة إلى زيادة خطر الإصابة بهشاشة العظام. الدراسات لديها نتائج متناقضة.²⁴

التكهن

إذا لم تُعالج، فإن القصور الكظري يكون مميتًا، وكان هذا هو الحال دائمًا حتى ظهور الكورتيزون الصناعي في عام 1949. علاج مرض أديسون يستمر مدى الحياة. يعتمد تشخيص أي مريض يعاني من القصور الكظري على السبب الأساسي.

In those patients in whom the prognosis is not affected by the underlying pathology, replacement therapy should result in a return to health.

ومع ذلك، وجدت دراسة نرويجية زيادة في معدل الوفيات لدى المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض أديسون في سن مبكرة، مرتبطة بفشل الغدة الكظرية الحاد، والعدوى، والموت المفاجئ.²⁵

التاريخ

كان توماس أديسون (1793-1860) أول من وصف المتلازمة في عام 1855. كان طالبًا في الطب في إدنبرة (1812-1815) وأصبح واحدًا من "العمالقة" الثلاثة في مستشفى جاي (مع ريتشارد برايت (1789-1858) وتوماس هودجكين (1798-1866)).

أصبحت العلاج البديل المنقذ للحياة متاحًا فقط بعد تخليق الكورتيزون (كيندال، ساريت ورايخشتاين في عام 1949).