مرض الكلى المزمن

مرادف: الفشل الكلوي المزمن

الخلفية

مرض الكلى المزمن (CKD) يصف وظيفة الكلى غير الطبيعية و/أو هيكلها. هناك أدلة على أن العلاج يمكن أن يمنع أو يؤخر تقدم مرض الكلى المزمن، ويقلل أو يمنع تطور المضاعفات، ويقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD).

تعتمد تعريف مرض الكلى المزمن (CKD) على وجود تلف في الكلى (مثل الألبومينوريا) أو انخفاض في وظيفة الكلى (مثل معدل الترشيح الكبيبي (GFR) <60 مل/دقيقة لكل 1.73 م²) لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر، بغض النظر عن التشخيص السريري.

يُعرَّف التقدم السريع لمرض الكلى المزمن (CKD) بأنه انخفاض مستمر في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) بنسبة 25% أو أكثر وتغيير في فئة GFR خلال 12 شهرًا، أو انخفاض مستمر في GFR بمقدار 15 مل/دقيقة/1.73 م² في السنة.¹

حتى وقت قريب، كان التركيز على المرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى أو زراعة الكلى. والآن يُدرك أن مرض الكلى المزمن الأقل حدة شائع، وأن المراقبة في الرعاية الأولية ستمكن من اكتشاف الأقلية من المرضى الذين يتطور لديهم شكل أكثر حدة في مرحلة مبكرة. هذا مهم لأن التدخل المبكر له تأثير أكبر.

علم الأوبئة²

تختلف نسبة حدوث وانتشار مرض الكلى المزمن حسب السكان الذين يتم دراستهم، بما في ذلك المجموعة العرقية والطبقة الاجتماعية والاقتصادية.

• وجدت الدراسة الكبيرة للرعاية الأولية في المملكة المتحدة لمدة خمس سنوات (n = 130,226 بالغًا، بناءً على قراءة واحدة مقدرة لـ GFR):

  • كان انتشار مرض الكلى المزمن المعياري للعمر في المراحل 3-5 بنسبة 8.5% (10.6% في النساء و5.8% في الرجال).

  • زيادة أسية في انتشار مراحل مرض الكلى المزمن 3-5 مع التقدم في العمر.

• وجدت دراسة استعادية طولية في المملكة المتحدة باستخدام بيانات من أكثر من 400 ممارسة رعاية أولية في قاعدة بيانات أبحاث الممارسة العامة في عام 2010 أن انتشار مراحل مرض الكلى المزمن 3-5 كان 5.9%. من هؤلاء:

  • 5.4% كانوا يعانون من مرض الكلى المزمن المرحلة 3؛ 0.4% كانوا يعانون من مرض الكلى المزمن المرحلة 4؛ و0.1% كانوا يعانون من مرض الكلى المزمن المرحلة 5.

  • 0.5% من الناس تتراوح أعمارهم بين 18-39 سنة؛ 6.7% من الناس تتراوح أعمارهم بين 40-59 سنة؛ و92.9% من الناس تبلغ أعمارهم 60 سنة أو أكثر.

المسببات²

هناك العديد من الأسباب والعوامل المحتملة التي تزيد من خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن، بما في ذلك:

• ارتفاع ضغط الدم.

• داء السكري.

• مرض الكبيبات - مثل،, التهاب كبيبات الكلى الحاد.

• التاريخ الحالي أو السابق لـ إصابة الكلى الحادة.

• الأدوية التي قد تكون سامة للكلى - مثل، الأمينوغليكوزيدات، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II، البيسفوسفونات، مثبطات الكالسينيورين (مثل السيكلوسبورين أو التاكروليموس)، مدرات البول، الليثيوم، الميسالازين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

• الحالات المرتبطة باعتلال المسالك البولية الانسدادي - مثل، أمراض الجهاز البولي الهيكلية،, المثانة العصبية, تضخم البروستاتا الحميد ,، جراحة تحويل مجرى البول، متكرر حصوات المسالك البولية.

• أمراض متعددة الأجهزة مع احتمال تورط كلوي - مثل،, الذئبة الحمامية الجهازية (SLE), التهاب الأوعية الدموية, ورم نخاعي.

• تاريخ عائلي لمرض الكلى المزمن المرحلة 5، أو مرض الكلى الوراثي.

• مرض القلب والأوعية الدموية.

• السمنة مع متلازمة التمثيل الغذائي (السمنة وحدها ليست عامل خطر).

• النقرس.

• كلية تعمل بشكل منفرد.

• انخفاض وزن الولادة (2.5 كجم أو أقل).

• اكتشاف عرضي لـ البيلة الدموية أو بيلة بروتينية.

للأشخاص الذين لديهم أي من عوامل الخطر هذه، يُنصح بإجراء اختبار للكشف عن مرض الكلى المزمن باستخدام eGFR و ACR. يُفضل المراقبة على الأقل سنويًا للأشخاص الذين يتناولون أدوية قد تكون سامة للكلى.

تصنيف¹

يجب تقييم وظيفة الكلى باستخدام مزيج من فئات معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR). يرتبط ارتفاع نسبة ACR وانخفاض GFR بزيادة خطر النتائج السلبية. يزيد الجمع بين ارتفاع نسبة ACR وانخفاض GFR من خطر النتائج السلبية.

• المرحلة 1: عادي - معدل الترشيح الكبيبي المقدر >90 مل/دقيقة/1.73 م² مع أدلة أخرى على تلف الكلى المزمن (انظر أدناه).

• المرحلة 2: ضعف طفيف - eGFR 60-89 ml/minute/1.73 m² مع أدلة أخرى على تلف الكلى المزمن.

• المرحلة 3a: ضعف معتدل - معدل الترشيح الكبيبي المقدر 45-59 مل/دقيقة/1.73 م².

• المرحلة 3ب: ضعف معتدل - eGFR 30-44 ml/minute/1.73 m².

• المرحلة 4: ضعف شديد - معدل الترشيح الكبيبي المقدر 15-29 مل/دقيقة/1.73 م².

• المرحلة 5: الفشل الكلوي النهائي (ERF) - معدل الترشيح الكبيبي المقدر أقل من 15 مل/دقيقة/1.73 م² أو على غسيل الكلى.

NB: المرضى الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أكبر من 60 مل/دقيقة/1.73 م² بدون يجب أن تكون هناك أدلة على تلف الكلى المزمن ليس يُعتبر مصابًا بمرض الكلى المزمن ولا يحتاج بالضرورة إلى مزيد من التحقيق.

قد يكون الدليل الآخر على تلف الكلى المزمن واحدًا مما يلي:

• مستمر البيلة الميكروألبومينية.

• البيلة البروتينية المستمرة.

• البيلة الدموية المستمرة (بعد استبعاد الأسباب الأخرى - مثل الأمراض البولية).

• التشوهات الهيكلية للكلى، التي تظهر في فحص الموجات فوق الصوتية أو الفحوصات الإشعاعية الأخرى - مثل،, مرض الكلى المتعدد الكيسات ,اعتلال الكلية الارتجاعي.

• التهاب كبيبات الكلى المزمن المثبت بالخزعة.

عرض

مرض الكلى المزمن عادة ما يكون بدون أعراض وغالبًا ما لا يتم التعرف عليه لأنه لا توجد أعراض محددة، وغالبًا ما لا يتم تشخيصه، أو يتم تشخيصه في مرحلة متقدمة.

الأعراض

• قد يتم اكتشافه بالصدفة بعد إجراء فحص دم أو بول روتيني.

• تظهر الأعراض المحددة عادةً فقط في حالات الفشل الكلوي المزمن الشديدة، وتشمل فقدان الشهية، الغثيان، القيء، التعب، الضعف، الحكة، الخمول، الوذمة المحيطية، ضيق التنفس، الأرق، تقلصات العضلات، الوذمة الرئوية، التبول الليلي، كثرة التبول والصداع.

• الخلل الجنسي شائع.

• الفواق، التهاب التامور، الغيبوبة والنوبات لا تُرى إلا في حالات مرض الكلى المزمن الشديدة جداً.

علامات

• الفحص البدني غالبًا لا يكون مفيدًا جدًا ولكنه قد يكشف عن نتائج مميزة للسبب الأساسي (مثل الذئبة الحمراء، تصلب الشرايين الشديد، ارتفاع ضغط الدم) أو مضاعفات مرض الكلى المزمن (مثل فقر الدم، اضطرابات النزيف، التهاب التامور).

• تشمل علامات مرض الكلى المزمن زيادة تصبغ الجلد أو خدشه، الشحوب، ارتفاع ضغط الدم، انخفاض ضغط الدم الوضعي،, وذمة محيطية, تضخم البطين الأيسر, مرض الشرايين المحيطية, الانصباب الجنبي ,، الاعتلال العصبي المحيطي و متلازمة تململ الساقين.

الفحص

يجب تقديم اختبارات الفحص للمرضى الذين لديهم خطر متزايد لتطوير مرض الكلى المزمن للكشف عن CKD، والتي يجب أن تشمل تقييم eGFR وكذلك ACR البول. توصي المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE):¹

• مراقبة معدل الترشيح الكبيبي (GFR) على الأقل سنويًا إذا كنت تتناول أدوية يمكن أن تؤثر سلبًا على وظيفة الكلى، مثل مثبطات الكالسينيورين (على سبيل المثال، السيكلوسبورين أو التاكروليموس)، الليثيوم أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (الاستخدام المزمن طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية).

• اختبار مرض الكلى المزمن باستخدام معدل الترشيح الكبيبي ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول للبالغين الذين لديهم أي من عوامل الخطر المذكورة تحت قسم 'أسباب مرض الكلى المزمن' أعلاه.

• راقب البالغين والأطفال والشباب لتطور أو تقدم مرض الكلى المزمن لمدة لا تقل عن ثلاث سنوات بعد إصابة الكلى الحادة (لفترة أطول للأشخاص الذين يعانون من إصابة الكلى الحادة المرحلة 3) حتى لو عاد معدل الترشيح الكبيبي المقدر إلى المستوى الأساسي.

التشخيص التفريقي

إصابة الكلى الحادة (AKI)

• التفريق بين AKI ويمكن أن يكون مرض الكلى المزمن (CKD) صعبًا للغاية. تاريخ من الأعراض المزمنة مثل التعب، فقدان الوزن، فقدان الشهية، التبول الليلي والحكة كلها تشير إلى مرض الكلى المزمن.

• سيوفر التاريخ والفحص أدلة، لكن الموجات فوق الصوتية للكلى ستوفر المعلومات الأكثر أهمية. ستظهر دائمًا تقريبًا تشوهات الكلى في الموجات فوق الصوتية، مثل الكلى الصغيرة في التهاب كبيبات الكلى المزمن أو الكلى الكيسية الكبيرة في مرض الكلى المتعدد الكيسات لدى البالغين، لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.
  

مرض الكلى الحاد على المزمن

مرض الكلى الحاد على المزمن قد تحتوي على ميزات تشير إلى مرض الكلى المزمن ولكن أيضًا ميزات تشير إلى سبب تدهور حاد في وظيفة الكلى - مثل العدوى.

التحقيقات^{1 2}

تركز التحقيقات على تقييم وظيفة الكلى وبالتالي مرحلة مرض الكلى المزمن، وتحديد السبب الأساسي وتقييم مضاعفات مرض الكلى المزمن.

• تقييم وظيفة الكلى:

  • اليوريا في المصل ليست مؤشرًا جيدًا لوظيفة الكلى، لأنها تتغير بشكل كبير مع الترطيب والنظام الغذائي، ولا تُنتج بشكل ثابت ويتم امتصاصها مرة أخرى بواسطة الكلى.

  • الكرياتينين في الدم له أيضًا قيود كبيرة. يمكن أن يبقى المستوى ضمن النطاق الطبيعي على الرغم من فقدان أكثر من 50% من وظيفة الكلى.

  • يُعتبر قياس المعيار الذهبي هو معدل الترشيح الكبيبي النظائري، ولكنه مكلف وغير متاح على نطاق واسع.

  • لأغراض الرعاية الأولية، يُعتبر أفضل أداة للتقييم أو الفحص هو eGFR - انظر القسم المنفصل تقييم وظيفة الكلى مقالة.

• الكيمياء الحيوية:

  • جلوكوز البلازما: للكشف عن مرض السكري غير المشخص أو لتقييم السيطرة على مرض السكري.

  • صوديوم المصل: عادة ما يكون طبيعيًا، ولكنه قد يكون منخفضًا.

  • بوتاسيوم المصل: مرتفع.

  • بيكربونات المصل: منخفضة.

  • ألبومين المصل: نقص ألبومين الدم في المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية و/أو سوء التغذية (ترتبط المستويات المنخفضة في بداية الغسيل الكلوي بتكهن سيء).

  • الكالسيوم في المصل: قد يكون طبيعيًا، منخفضًا أو مرتفعًا.

  • فوسفات المصل: عادة ما يكون مرتفعًا.

  • الفوسفاتاز القلوي في المصل: يرتفع عند تطور مرض العظام.

  • هرمون الغدة الجار درقية في المصل: يرتفع تدريجياً مع تدهور وظيفة الكلى.

  • الكوليسترول في الدم والدهون الثلاثية: اضطراب شحوم الدم شائع.

• أمراض الدم:

  • فقر الدم السوي الصباغ والسوي الكريات؛ ينخفض الهيموجلوبين مع تقدم مرض الكلى المزمن.

  • عادة ما تكون الخلايا البيضاء والصفائح الدموية طبيعية.

• علم الأمصال:

  • الأجسام المضادة الذاتية، وخاصة الأجسام المضادة للنواة، الأجسام المضادة السيتوبلازمية الكلاسيكية المضادة للعدلات (c-ANCA)، الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات الملطخة بالبروتوبلازم (p-ANCA)، الأجسام المضادة لغشاء القاعدة الكبيبي (الأجسام المضادة لـ anti-GBM) (تشير بشدة إلى متلازمة جودباستشر الكامنة) ومكمل المصل.

  • فحص التهاب الكبد: تأكد من عدم الإصابة وقم بالتطعيم ضد التهاب الكبد ب.

  • اختبار مصل فيروس نقص المناعة البشرية: يتم إجراؤه قبل الغسيل الكلوي أو الزرع.

• البول:

  • تحليل البول: قد تشير البروتينات في البول باستخدام شريط الاختبار إلى مرض كبيبي أو أنبوبي بيني. يشير وجود رواسب البول مع خلايا الدم الحمراء وقوالب خلايا الدم الحمراء إلى التهاب كبيبات الكلى التكاثري. لا ينبغي استخدام شرائط الكواشف لتحديد البروتينات في البول لدى الأطفال والشباب.

  • تشير البيلة القيحية و/أو قوالب الخلايا البيضاء إلى التهاب الكلية الخلالي (خاصة إذا كانت الحمضات موجودة في البول) أو عدوى المسالك البولية (UTI).

  • بيلة بروتينية: درجة البروتين في البول ترتبط بمعدل تقدم مرض الكلى الأساسي وتعتبر العامل التنبؤي الأكثر موثوقية في مرض الكلى المزمن. لاكتشاف البروتين في البول في البداية، استخدم نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول (ACR) بدلاً من نسبة البروتين إلى الكرياتينين (PCR) بسبب الحساسية الأكبر لمستويات البروتين المنخفضة. تحقق من نسبة ACR بين 3 ملغ/ملمول و70 ملغ/ملمول في عينة صباحية مبكرة لاحقة لتأكيد النتيجة. لا حاجة لعينة مكررة إذا كانت نسبة ACR الأولية 70 ملغ/ملمول أو أكثر. اعتبر نسبة ACR المؤكدة 3 ملغ/ملمول أو أكثر كبروتين في البول ذو أهمية سريرية.

  • المرضى الذين يكشف تحليل البول الأولي لديهم عن وجود مجهرية البيلة الدموية يجب إجراء زراعة للبول لاستبعاد وجود عدوى في المسالك البولية. إذا تم استبعاد العدوى، يجب إجراء اختبارين إضافيين لتأكيد وجود دم في البول مجهري مستمر. لا تستخدم الفحص المجهري للبول لتأكيد نتيجة إيجابية.

  • يجب إحالة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من بيلة دموية مجهرية/غير مرئية مستمرة في غياب بروتينية كبيرة أو انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي إلى قسم المسالك البولية لمزيد من التحقيق.

  • الرحلان الكهربائي لبروتين المصل والبول: للكشف عن بروتين أحادي النسيلة قد يمثل الورم النقوي المتعدد.

• تخطيط القلب الكهربائي وتخطيط صدى القلب: للكشف عن تضخم البطين الأيسر والإقفار، ولتقييم وظيفة القلب.

• تصوير الجهاز البولي:

  • الأشعة السينية للبطن: قد تظهر حصوات مشعة أو تكلس الكلى.

  • تصوير الحويضة الوريدي (IV): لا يُستخدم كثيرًا بسبب احتمالية الإصابة باعتلال الكلى الناجم عن التباين.

  • الموجات فوق الصوتية للكلى:

    • تُرى الكلى الصغيرة ذات الصدى في حالات مرض الكلى المزمن المتقدم.

    • عادة ما تكون الكلى كبيرة في البداية ثم تصبح بحجم طبيعي في اعتلال الكلية السكري المتقدم.

    • قد تُلاحظ تشوهات هيكلية - مثل الكلى متعددة الكيسات.

    • كما يُستخدم أيضًا للكشف عن الاستسقاء الكلوي الناجم عن انسداد المسالك البولية، أو تورط خلف الصفاق بالتليف أو الورم أو تضخم العقد اللمفاوية المنتشر.

  • عرض فحص بالموجات فوق الصوتية للكلى لجميع الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الذين:¹

    • لديهم تقدم متسارع في مرض الكلى المزمن.

    • لديك بيلة دموية مرئية أو غير مرئية مستمرة.

    • لديك أعراض انسداد في المسالك البولية.

    • لديك تاريخ عائلي من مرض الكلى المتعدد الكيسات وتزيد أعمارك عن 20 عامًا.

    • لديك معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م².

    • يعتبرها أخصائي الكلى بحاجة إلى خزعة كلوية.

  • تصوير الحويضة الرجعي: قد يكون موصى به إذا كان هناك اشتباه سريري بوجود انسداد على الرغم من نتائج دراسة الموجات فوق الصوتية السلبية.

  • فحص الكلى بالنظائر المشعة:

    • مفيد للكشف عن تضيق الشريان الكلوي عند إجرائه مع إعطاء الكابتوبريل ولكنه غير موثوق به لمعدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة.

    • كما يقيس المساهمة الكلوية التفاضلية في إجمالي معدل الترشيح الكبيبي.

  • التصوير المقطعي: لتحديد الكتل الكلوية والأكياس التي تُرى بشكل أفضل في الموجات فوق الصوتية؛ هذا هو الاختبار الأكثر حساسية لتحديد حصوات الكلى.

  • التصوير بالرنين المغناطيسي:

    • للمرضى الذين يحتاجون إلى فحص بالأشعة المقطعية ولكن لا يمكنهم تلقي مادة التباين الوريدي.

    • مثل التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوردة الكلوية، فإنه موثوق في تشخيص تجلط الوريد الكلوي.

    • تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي مفيد أيضًا في تشخيص تضيق الشريان الكلوي، على الرغم من أن تصوير الشرايين الكلوية يظل الفحص المفضل.

  • تصوير المثانة والإحليل أثناء التبول: لتشخيص ارتجاع المثانة الحالبي.

• خزعة الكلى.

المراقبة¹

سيعتمد الحد الأدنى لتكرار مراقبة eGFR الكرياتينين على:

• السبب الأساسي لأمراض الكلى المزمنة.

• معدل الانخفاض في eGFR أو الزيادة في ACR (لكن تقدم مرض الكلى المزمن غالبًا ما يكون غير خطي).

• عوامل خطر أخرى، بما في ذلك فشل القلب، والسكري وارتفاع ضغط الدم.

• تغييرات في العلاج (مثل مضادات نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومدرات البول).

• مرض متداخل (مثل إصابة الكلى الحادة).

• ما إذا كان الشخص قد اختار الإدارة التحفظية لمرض الكلى المزمن.

يجب تخصيص مراقبة ACR بناءً على الخصائص الفردية للشخص، وخطر التقدم، وما إذا كان من المحتمل أن يؤدي تغيير في ACR إلى تغيير في الإدارة.

توصي NICE بالحد الأدنى لعدد الفحوصات المراقبة (eGFR الكرياتينين) سنويًا للبالغين والأطفال والشباب الذين يعانون من مرض الكلى المزمن أو المعرضين لخطره كما يلي:

معايير الإحالة إلى الخدمات المتخصصة¹

خذ في الاعتبار رغبات الفرد والأمراض المصاحبة عند النظر في الإحالة.

• يجب عادةً إحالة الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن في المجموعات التالية لتقييم متخصص:

  • خطر لمدة 5 سنوات للحاجة إلى علاج استبدال الكلى بنسبة تزيد عن 5% (يتم قياسه باستخدام معادلة خطر فشل الكلى ذات المتغيرات الأربعة).³

  • معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م² ,، مع أو بدون مرض السكري (المرحلة 4 أو 5).

  • ACR 70 ملجم/ملليمول أو أكثر، ما لم يكن معروفًا أنه ناتج عن مرض السكري وتم علاجه بشكل مناسب بالفعل.

  • ACR 30 ملغ/ملمول أو أكثر، مع وجود دم في البول.

  • انخفاض مستمر في معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 25% أو أكثر، وتغيير في فئة معدل الترشيح الكبيبي أو انخفاض مستمر في معدل الترشيح الكبيبي بمقدار 15 مل/دقيقة/1.73 م² أو أكثر خلال 12 شهرًا.

  • ارتفاع ضغط الدم الذي يظل غير مسيطر عليه بشكل جيد على الرغم من استخدام ما لا يقل عن أربعة أدوية مضادة لارتفاع ضغط الدم بجرعات علاجية.

  • الأسباب النادرة أو الوراثية المعروفة أو المشتبه بها لأمراض الكلى المزمنة.

  • مشتبه به تضيق الشريان الكلوي.

• يجب عادةً إحالة الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن وانسداد تدفق البول إلى خدمات المسالك البولية، ما لم تكن هناك حاجة لتدخل طبي عاجل.

• فكر في مناقشة قضايا الإدارة مع أخصائي في الحالات التي قد لا يكون من الضروري فيها أن يرى الشخص المصاب بمرض الكلى المزمن الأخصائي.

• بمجرد إجراء الإحالة والاتفاق على خطة مشتركة، يُفضل متابعة الحالة بشكل روتيني في عيادة الطبيب العام للشخص بدلاً من العيادة المتخصصة، وتحديد معايير للإحالة المستقبلية أو إعادة الإحالة.

الإدارة¹

المبادئ العامة

• يعتقد العديد من المرضى أن مرض الكلى مرتبط بغسيل الكلى. من المهم توضيح أن مرض الكلى المزمن هو طيف من الأمراض. مرض الكلى المزمن الخفيف شائع ونادرًا ما يتطور إلى شكل أكثر حدة لاحقًا.

• اشرح eGFR وأنه يجب مراقبته بانتظام لضمان عدم تدهور الحالة.

• إذا كان ذلك مناسبًا، ناقش العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم ومرض الكلى المزمن (CKD) وأن الحفاظ على التحكم الدقيق في ضغط الدم يمكن أن يحد من الضرر الذي يلحق بالكلى.

• ناقش العلاقة بين مرض الكلى المزمن وزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

• شجع الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن على ممارسة الرياضة، وتحقيق وزن صحي، والإقلاع عن التدخين.

• يجب على المرضى الذين يعانون من داء السكري ومرض الكلى المزمن تحقيق تحكم جيد في نسبة السكر في الدم.

• راجع جميع الأدوية الموصوفة بانتظام لضمان الجرعات المناسبة.

• تجنب السموم الكلوية - مثل عوامل التباين الشعاعي الوريدي، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الأمينوغليكوزيدات.

• التطعيم ضد الإنفلونزا والبكتيريا الرئوية.

في أولئك الذين تم تشخيصهم حديثًا بمعدل ترشيح كبيبي أقل من 60 مل/دقيقة/1.73 م²

• راجع جميع القياسات السابقة للكرياتينين في المصل لتقدير معدل الترشيح الكبيبي وتقييم معدل التدهور.

• مراجعة جميع الأدوية بما في ذلك الأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية؛ مع مراعاة الإضافات الحديثة بشكل خاص (مثل مدرات البول، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، أو أي دواء قادر على التسبب في التهاب الكلى الخلالي، مثل البنسلينات، السيفالوسبورينات، الميسالازين).

• تحليل البول: وجود دم وبروتين في البول يشير إلى التهاب كبيبات الكلى، والذي قد يتطور بسرعة.

• التقييم السريري: على سبيل المثال، ابحث عن تعفن الدم ,، فشل القلب، نقص حجم الدم، المثانة المحسوسة.

• كرر قياس الكرياتينين في الدم خلال خمسة أيام لاستبعاد التقدم السريع.

• تحقق من معايير الإحالة (أعلاه). إذا لم تكن الإحالة مطلوبة، تأكد من إدخال المريض في سجل وبرنامج إدارة الأمراض المزمنة.

الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية⁴

• انظر أيضًا إلى القسم المنفصل الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية مقالة.

• يجب على المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن إجراء تقييم رسمي سنوي لعوامل الخطر القلبية الوعائية لديهم، بما في ذلك ملف الدهون،, مؤشر كتلة الجسم ,، التمارين الرياضية، وعادات تناول الكحول والتدخين، بالإضافة إلى مراجعة التدخلات لتقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية.

• الستاتينات:

  • تقلل الستاتينات من الوفيات والأحداث القلبية الوعائية الكبرى بنسبة 20% لدى الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن الذين لا يحتاجون إلى غسيل الكلى.

  • عرض أتورفاستاتين 20 ملغ للوقاية الأولية أو الثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. زيادة الجرعة إذا لم يتم تحقيق انخفاض بنسبة تزيد عن 40% في الكوليسترول غير HDL وكان معدل الترشيح الكبيبي المقدر 30 مل/دقيقة/1.73 م² أو أكثر. اتفق على استخدام جرعات أعلى مع أخصائي الكلى إذا كانت eGFR أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م².

• يجب تقديم مكملات حمض الفوليك وفيتامين ب لجميع مرضى الكلى الذين يعتبرون معرضين لخطر نقص التغذية من حمض الفوليك أو فيتامين ب. يجب أن تكون مستويات B12 والفولات في المصل وخلايا الدم الحمراء أعلى من الحد الأدنى للنطاق المرجعي في جميع مرضى CKD. يجب فحص مستويات الفولات في خلايا الدم الحمراء إذا ظلت MCV مرتفعة على الرغم من أن الفولات في المصل طبيعية أو مرتفعة. يجب فحص مستويات الفولات في المصل وB12 كل ستة أشهر في مرضى CKD 4/5 وكل ثلاثة أشهر في مرضى الغسيل الكلوي، أو بشكل أكثر تكرارًا إذا ظل المرضى يعانون من فقر الدم أو نقص.

• مضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر الفموية:

  • قدم الأدوية المضادة للصفائح الدموية للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن للوقاية الثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن كن على دراية بزيادة خطر النزيف.

  • النظر في استخدام أبيكسابان بدلاً من الوارفارين لدى الأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي مؤكد يتراوح بين 30-50 مل/دقيقة/1.73 م² والرجفان الأذيني غير الصمامي الذين لديهم عامل خطر واحد أو أكثر من العوامل التالية: سكتة دماغية سابقة أو نوبة إقفارية عابرة، عمر 75 سنة أو أكثر، ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، فشل القلب العرضي.

التحكم في ضغط الدم

• في البالغين الذين يعانون من مرض الكلى المزمن وACR أقل من 70 ملغ/ملمول، يجب أن يكون الهدف هو ضغط الدم الانقباضي في العيادة أقل من 140 ملم زئبق (النطاق المستهدف 120 إلى 139 ملم زئبق) وضغط الدم الانبساطي في العيادة أقل من 90 ملم زئبق.

• في البالغين الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) تبلغ 70 ملغ/ملمول أو أكثر، يجب أن يكون الهدف هو تحقيق ضغط دم انقباضي في العيادة أقل من 130 ملم زئبق (النطاق المستهدف 120 إلى 129 ملم زئبق) وضغط دم انبساطي في العيادة أقل من 80 ملم زئبق.

• في الأطفال والشباب الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) تبلغ 70 ملغ/مول أو أكثر، يجب أن يكون الهدف هو تحقيق ضغط دم انقباضي في العيادة أقل من النسبة المئوية الخمسين للطول.

• يجب استخدام مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) و:

  • السكري و ACR بمقدار 3 ملغ/ملمول أو أكثر.

  • ارتفاع ضغط الدم و ACR بمقدار 30 ملغ/ملمول أو أكثر.

  • نسبة ACR تبلغ 70 ملغ/ملليمول أو أكثر (بغض النظر عن ارتفاع ضغط الدم أو أمراض القلب والأوعية الدموية).

  • NB: لا ينبغي تقديم مزيج من مضادات نظام الرينين-أنجيوتنسين للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.

• توصيات NICE لارتفاع ضغط الدم (انظر القسم المنفصل إدارة ارتفاع ضغط الدم يجب استخدام (المقال) للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن وارتفاع ضغط الدم ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين أقل من 30 ملغ/ملمول إذا لم يكن لديهم داء السكري.

• في الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، قم بقياس تركيزات البوتاسيوم في المصل وتقدير معدل الترشيح الكبيبي قبل بدء مضادات نظام الرينين-أنجيوتنسين. كرر هذه القياسات بين أسبوع وأسبوعين بعد بدء مضادات نظام الرينين-أنجيوتنسين وبعد كل زيادة في الجرعة.

• لا تقدم بشكل روتيني مضادات نظام الرينين-أنجيوتنسين للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن إذا كانت تركيزات البوتاسيوم في مصل الدم قبل العلاج أكبر من 5.0 مليمول/لتر. أوقف مضادات نظام الرينين-أنجيوتنسين إذا زادت تركيزات البوتاسيوم في مصل الدم إلى 6.0 مليمول/لتر أو أكثر وتم إيقاف الأدوية الأخرى المعروفة بتعزيز فرط بوتاسيوم الدم.

• ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى غسيل الكلى: يجب أن يكون مرضى غسيل الكلى على نظام غذائي مقيد بالصوديوم (<5 جم/يوم). يجب إدارة ارتفاع ضغط الدم أثناء الغسيل الكلوي في البداية عن طريق الترشيح الفائق.

مثبطات الناقل المشارك للجلوكوز والصوديوم 2 (مثبطات SGLT2)

ليست جميع مثبطات SGLT2 مرخصة حاليًا لعلاج مرض الكلى المزمن بدون مرض السكري.

مثبطات SGLT2 للمرضى الذين يعانون من السكري ومرض الكلى المزمن
قامت NICE بتحديث إرشاداتها بشأن مرض الكلى المزمن لتعكس حقيقة أن الإرشادات الجديدة لمرض السكري من النوع 2 قد حلت محلها. توصي NICE بأنه بالنسبة للبالغين المصابين بمرض السكري من النوع 2 ومرض الكلى المزمن الذين يتناولون أعلى جرعة يمكن تحملها من مثبطات ACE أو ARB، يجب أن يكون مثبط SGLT2:

• يُقدم للمرضى الذين لديهم نسبة ACR تزيد عن 30 ملغ/ملليمول.

• يؤخذ بعين الاعتبار للمرضى الذين لديهم ACR 3-30 ملغ/ملليمول.

يجب استخدام مثبطات SGLT2 فقط التي لديها ترخيص يشمل عتبة eGFR ذات الصلة.

داباجليفلوزين لعلاج مرض الكلى المزمن⁵
أصدرت NICE توجيهات بشأن استخدام الداباغليفلوزين لعلاج مرض الكلى المزمن (CKD) لدى المرضى سواء كانوا مصابين بالسكري أم لا. توصي باستخدامه كخيار لعلاج مرض الكلى المزمن لدى البالغين الذين:

• يتلقون بالفعل الرعاية القياسية المحسّنة، بما في ذلك أعلى جرعة مرخصة يمكن تحملها من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ما لم تكن هذه الأدوية مضادة للاستعمال).

• يجب أن يكون لديك معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) بين 25-75 مل/دقيقة/1.73 م2 عند بدء العلاج.

• لديك داء السكري من النوع 2 أو نسبة ACR تبلغ 22.6 ملغ/ملليمول أو أكثر.
  

التغذية والتمارين البدنية

• يجب على جميع المرضى الذين يعانون من المرحلة 4-5 من مرض الكلى المزمن قياس المعايير التالية كحد أدنى لتحديد سوء التغذية:

  • الوزن الفعلي (ABW) أقل من 85% من الوزن المثالي (IBW).

  • انخفاض في وزن الجسم الخالي من الوذمة (بنسبة 5% أو أكثر في ثلاثة أشهر أو 10% أو أكثر في ستة أشهر).

  • مؤشر كتلة الجسم <20 كجم/م².

• المدخول اليومي الموصى به من الطاقة: يُوصى بمدخول طاقة محدد يتراوح بين 30-40 كيلو كالوري/كجم من الوزن المثالي للجسم/اليوم لجميع المرضى، وذلك حسب العمر والنشاط البدني.⁶

• يجب استخدام المكملات الغذائية الفموية إذا كان تناول الطعام عن طريق الفم أقل من المستويات المشار إليها أعلاه ولا يمكن تحسين تناول الطعام.

• قد تكون التغذية المعوية عبر أنبوب أنفي معدي (NG) أو فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG) ضرورية إذا كان تناول العناصر الغذائية غير كافٍ على الرغم من المكملات الفموية. يمكن النظر في التغذية الوريدية أثناء الغسيل الكلوي (IDPN) أو الأحماض الأمينية داخل الصفاق في حالات مختارة إذا تم رفض التغذية بالأنبوب أو كانت غير مناسبة سريريًا.

• الحد الأدنى اليومي لتناول البروتين الغذائي: تناول بروتين موصى به بمقدار 0.8 جرام/كجم من الوزن المثالي للجسم/اليوم للمرضى في المرحلة 4-5 من مرض الكلى المزمن غير الخاضعين لغسيل الكلى؛ 1.1-1.4 جرام/كجم من الوزن المثالي للجسم/اليوم للمرضى الذين يعالجون بغسيل الكلى الدموي.⁶

• يجب أن يتلقى المرضى نصائح غذائية لتقييد تناولهم للصوديوم إلى <2.4 جم/يوم (100 مليمول/يوم أو <6 جم/يوم من الملح).

• المرضى الذين يصابون فرط بوتاسيوم الدم أو فرط فوسفات الدم يجب أن يتلقى نصائح غذائية للمساعدة في تقييد تناول البوتاسيوم والفوسفات.

• نقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون، والعناصر النزرة، والكارنيتين شائع بين مرضى الفشل الكلوي المزمن، لكن الأدلة الحالية لا تدعم المكملات الوقائية أو العلاجية. ومع ذلك، قد يكون تناول مكملات فيتامين د عن طريق الفم (إما كوليكالسيفيرول أو إرجوكالسيفيرول) مفيدًا.

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل سوء التغذية مقالة.

اضطرابات المعادن والعظام⁷

• يوصى بأن تستند القرارات العلاجية إلى الاتجاهات العامة بدلاً من الاعتماد على قيمة مخبرية واحدة.

• لا تقم بقياس مستويات الكالسيوم والفوسفات وهرمون الغدة الجار درقية (PTH) وفيتامين د بشكل روتيني لدى الأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي (GFR) يبلغ 30 مل/دقيقة/1.73 م² أو أكثر.

• قياس تركيزات الكالسيوم والفوسفات وهرمون الغدة الجار درقية في مصل الدم لدى الأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م². حدد تكرار الفحوصات اللاحقة بناءً على القيم المقاسة والظروف السريرية. في حالة وجود شك، استشر رأي متخصص.

• عرض البايفوسفونيت إذا كان ذلك موصى به لـ الوقاية وعلاج هشاشة العظام في الأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي 30 مل/دقيقة/1.73 م² أو أكثر.

• المكملات الغذائية لفيتامين د في إدارة اضطرابات المعادن والعظام في مرض الكلى المزمن:

  • لا تقدم مكملات فيتامين د بشكل روتيني لإدارة أو منع اضطرابات المعادن والعظام المرتبطة بأمراض الكلى المزمنة.

  • عرض كوليكالسيفيرول أو إرجوكالسيفيرول لعلاج نقص فيتامين د لدى الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ونقص فيتامين د.

  • إذا تم تصحيح نقص فيتامين د واستمرت أعراض اضطرابات المعادن والعظام المرتبطة بأمراض الكلى المزمنة، يُنصح بتقديم ألفاكالسيدول (1-ألفا-هيدروكسيكوليكالسيفيرول) أو كالسيتريول (1-25-ديهيدروكسيكوليكالسيفيرول) للأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م².

• مراقبة تركيزات الكالسيوم والفوسفات في مصل الدم لدى الأشخاص الذين يتلقون مكملات ألفاكالسيدول أو كالسيتريول.

• مرضى غسيل الكلى: يجب الحفاظ على مستوى الكالسيوم في الدم، المعدل وفقًا لتركيز الألبومين، ضمن النطاق المرجعي الطبيعي، ويتم قياسه قبل جلسة غسيل الكلى ذات الفجوة القصيرة في مرضى غسيل الكلى. من الناحية المثالية، يجب الحفاظ على مستوى الكالسيوم المعدل في الدم بين 2.2 و 2.5 مليمول/لتر، مع تجنب نوبات فرط كالسيوم الدم.

فرط فوسفات الدم

يحدث فرط الفوسفات في الدم بسبب عدم كفاية ترشيح الفوسفات من الدم بواسطة الكلى التي تعمل بشكل سيء. يمكن أن تؤدي مستويات الفوسفات العالية في المصل إلى زيادة إفراز هرمون الغدة الجار درقية بشكل مباشر وغير مباشر، مما يؤدي إلى تطور فرط نشاط الغدة الجار درقية. إذا تُرك فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي دون علاج، فإنه يزيد من معدلات المرض والوفاة وقد يؤدي إلى مرض العظام الكلوي مع آلام في العظام والعضلات، وزيادة في حدوث الكسور، وتشوهات في العظام والمفاصل، وتكلس الأوعية الدموية والأنسجة الرخوة.

قدمت NICE التوجيهات التالية لفرط فوسفات الدم لدى الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن في المرحلة 4 أو 5:¹

إدارة النظام الغذائي

• يجب على أخصائي التغذية الكلوية إجراء تقييم غذائي وتقديم معلومات ونصائح فردية حول إدارة الفوسفات الغذائي. يجب أن تكون النصائح حول إدارة الفوسفات الغذائي مخصصة للمريض الفردي.

• تقديم معلومات حول التحكم في تناول الأطعمة الغنية بالفوسفات (خاصة الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الفوسفات لكل جرام من البروتين، بالإضافة إلى الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على مستويات عالية من الإضافات الفوسفاتية) للتحكم في فوسفات المصل، مع تجنب سوء التغذية من خلال الحفاظ على تناول البروتين عند أو فوق المستوى الموصى به كحد أدنى.

• بالنسبة للأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى، يجب مراعاة فقدان البروتين المحتمل في سائل الغسيل الكلوي.

• إذا كانت هناك حاجة إلى مكمل غذائي للحفاظ على تناول البروتين لدى الأطفال والشباب الذين يعانون من فرط فوسفات الدم، فقدم مكملًا يحتوي على نسبة أقل من الفوسفات.

مربطات الفوسفات
قبل البدء في استخدام رابطات الفوسفات للأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة 4 أو 5، قم بتحسين النظام الغذائي والغسيل الكلوي إذا كان ذلك مناسبًا.

• إذا تم استخدام مزيج من رابطات الفوسفات، قم بتعديل الجرعة لتحقيق السيطرة على فوسفات المصل مع مراعاة تأثير أي رابطات تعتمد على الكالسيوم على مستويات الكالسيوم في المصل.

• ننصح بضرورة تناول رابطات الفوسفات مع الطعام للسيطرة على فوسفات المصل.

• في كل مراجعة سريرية روتينية، قم بتقييم التحكم في فوسفات المصل، مع مراعاة النظام الغذائي، وما إذا كانوا يتناولون رابطات الفوسفات كما هو موصوف، وأي عوامل أخرى ذات صلة، مثل مستويات فيتامين د، مستويات هرمون الغدة الجار درقية في المصل، الفوسفاتاز القلوي، الكالسيوم في المصل، الأدوية التي قد تؤثر على فوسفات المصل، أو غسيل الكلى.

مربطات الفوسفات - للبالغين

• قدم للبالغين المصابين بمرض الكلى المزمن في المرحلة 4 أو 5 والذين يعانون من فرط فوسفات الدم أسيتات الكالسيوم للتحكم في مستويات الفوسفات في الدم.

• اعرض كربونات السيفيلامير إذا لم يكن أسيتات الكالسيوم موصى به (مثل فرط كالسيوم الدم أو انخفاض مستويات هرمون الغدة الجار درقية في الدم) أو لم يكن محتملاً.

• إذا لم يكن بالإمكان استخدام أسيتات الكالسيوم وكربونات السيفيلامير، فكر في استخدام أوكسي هيدروكسيد السكروفيريك للبالغين الذين يخضعون لغسيل الكلى إذا لم تكن هناك حاجة إلى رابط فوسفات قائم على الكالسيوم، أو كربونات الكالسيوم إذا كانت هناك حاجة إلى رابط فوسفات قائم على الكالسيوم.

• فكر في استخدام كربونات اللانثانوم فقط إذا لم يكن بالإمكان استخدام روابط الفوسفات الأخرى.

• إذا استمر البالغون المصابون بمرض الكلى المزمن في المرحلة 4 أو 5 في المعاناة من ارتفاع الفوسفات في الدم بعد تناول الجرعة القصوى الموصى بها أو التي يمكن تحملها من رابط الفوسفات القائم على الكالسيوم، تحقق من أنهم يتناولونه كما هو موصوف، وفكر في الجمع بين رابط الفوسفات القائم على الكالسيوم ورابط الفوسفات غير القائم على الكالسيوم.

• لكل البالغين الذين يتناولون أكثر من رابط فوسفات واحد، قم بتعديل الجرعة لتحقيق أفضل تحكم ممكن في فوسفات المصل مع الحفاظ على مستويات الكالسيوم في المصل تحت الحد الأعلى الطبيعي.

مُثَبِّتات الفوسفات - الأطفال والشباب

• قدم رابط فوسفات قائم على الكالسيوم للتحكم في مستويات الفوسفات في الدم.

• إذا زادت مستويات الكالسيوم في الدم نحو أو فوق الحد الأعلى الطبيعي المعدل حسب العمر، قم بالتحقيق في الأسباب المحتملة الأخرى غير رابط الفوسفات، واعتبر تقليل جرعة رابط الفوسفات القائم على الكالسيوم وإضافة كربونات السيفيلامير أو التحول إلى كربونات السيفيلامير وحدها.

• بالنسبة لجميع الأطفال والشباب الذين يتناولون أكثر من رابط فوسفات واحد، قم بتعديل الجرعة لتحقيق أفضل تحكم ممكن في فوسفات المصل مع الحفاظ على مستويات الكالسيوم في المصل تحت الحد الأعلى الطبيعي.

العلاج البديل للكلى

تشمل علاجات استبدال الكلى غسيل الكلى الدموي، غسيل الكلى البريتوني، غسيل الكلى البريتوني المتنقل المزمن وزرع الكلى. انظر القسم المنفصل العلاج البديل للكلى وزرع الأعضاء مقالة.

المضاعفات

• فقر الدم: تضخم البطين الأيسر، التعب، ضعف الوظائف الإدراكية.

• اعتلال التخثر.

• ارتفاع ضغط الدم: تضخم البطين الأيسر، فشل القلب، السكتة الدماغية، أمراض القلب والأوعية الدموية.

• تحميل فوسفات الكالسيوم: أمراض القلب والأوعية الدموية والدماغية، التهاب المفاصل، تكلس الأنسجة الرخوة.

• الحثل العظمي الكلوي: اضطرابات في الكالسيوم والفوسفور وتغير في شكل العظام، وغالبًا ما يكون التهاب العظم الليفي الكيسي.⁸

• تغيرات العظام لـ فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي: آلام العظام والكسور.

• عصبي: اعتلال الدماغ اليوريمي، اعتلال الأعصاب بما في ذلك اعتلال الأعصاب المحيطية.

• أميلويد الغسيل الكلوي: ألم العظام، التهاب المفاصل، متلازمة النفق الرسغي.

• فرط السوائل: وذمة رئوية، ارتفاع ضغط الدم

• سوء التغذية: زيادة في معدلات المرض والوفاة، التهابات، ضعف التئام الجروح.

• عدم تحمل الجلوكوز بسبب مقاومة الأنسولين المحيطية.

إدارة المضاعفات

توازن الماء والكهارل

• يمرر المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن كميات طبيعية من البول. يقتصر تقييد تناول السوائل بدقة فقط على المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية مع قلة البول. التوصية المعتادة هي تناول يومي يعادل كمية البول اليومية بالإضافة إلى 500 مل (للتعويض عن الفاقد غير المحسوس).

• يجب على المرضى تجنب الإفراط في الشرب وأن يكونوا حذرين في تعويض فقدان السوائل الزائدة في الطقس الحار وأثناء نوبات الإسهال أو القيء.

• قد يتطلب الحمل الحاد الشديد في حجم السوائل استخدام جرعات عالية من مدرات البول الحلقية أو الغسيل الكلوي.

• تقييد النظام الغذائي للصوديوم والبوتاسيوم مناسب، لكن الامتثال يتحسن بشكل كبير مع النصائح الغذائية المعقولة والمرنة.

• مدرات البول العروية (مع إضافة مدر بول ثيازيدي إذا كانت مقاومة) تحسن توازن الصوديوم وضغط الدم.

فرط بوتاسيوم الدم

• فرط بوتاسيوم الدم يتم العلاج بالغسيل الكلوي إذا ارتفع مستوى البوتاسيوم فوق 7 ملمول/لتر.

• بخلاف ذلك، يتم توجيه العلاج نحو السبب - مثل، الإفراط في تناول الفاكهة، الشوكولاتة أو القهوة، النزيف المعوي، الحموضة أو نخر الأنسجة.

• قد يكون فرط بوتاسيوم الدم مع بقاء معدل الترشيح الكبيبي أعلى من 10 مل/دقيقة ناتجًا عن نقص الرينين ونقص الألدوستيرون لدى مرضى السكري، أو قصور الغدة الكظرية، أو نتيجة للعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

فقر الدم
إذا لم يتم قياسه بالفعل، تحقق من مستوى الهيموجلوبين لدى الأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 45 مل/دقيقة/1.73 م² لتحديد فقر الدم (الهيموجلوبين أقل من 110 جم/لتر).⁹ حدد تكرار الفحوصات اللاحقة بناءً على القيمة المقاسة والظروف السريرية.

إذا كانت eGFR أعلى من 60 مل/دقيقة/1.73 م² ,، من غير المحتمل أن يكون فقر الدم ناتجًا عن مرض الكلى المزمن. إذا كانت نسبة الترشيح الكبيبي المقدرة تتراوح بين 30 و 60 مل/دقيقة/1.73 م² ,، قد يكون فقر الدم ناتجًا عن مرض الكلى المزمن. إذا كانت نسبة الترشيح الكبيبي المقدرة أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م² ,غالبًا ما يكون فقر الدم ناتجًا عن مرض الكلى المزمن.

الحماض

• مزمن حماض يزيد من فرط بوتاسيوم الدم، ويثبط تخليق البروتين ويسرع فقدان الكالسيوم من العظام.

• المكملات الفموية للبيكربونات في إدارة الحماض الأيضي: النظر في مكملات بيكربونات الصوديوم الفموية للأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م² ,، وتركيز بيكربونات المصل أقل من 20 ملمول/لتر.

الاضطرابات العصبية

• تشمل علامات اضطرابات الجهاز العصبي المحيطي والجهاز العصبي المركزي الاعتلال العصبي المحيطي، ومتلازمة تململ الساقين، واضطرابات النوم، وضعف الإدراك.

• يُعتقد أن السموم المحتجزة تلعب دورًا في هذه الاضطرابات، وغالبًا ما يرتبط الغسيل الكلوي المكثف بتحسن الحالة.

• لم يتم تطوير علاجات محددة بعد لهذه الأعراض العصبية.

ديفليكفالين لعلاج الحكة لدى الأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى¹⁰

• العلاج المعتاد للحكة لدى الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن الذين يخضعون لغسيل الكلى يشمل الكريمات/المرطبات، مضادات الهيستامين والجابابنتين.

• أوصت NICE باستخدام ديفليكفالين لعلاج الحكة المتوسطة إلى الشديدة لدى البالغين المصابين بمرض الكلى المزمن الذين يخضعون لغسيل الكلى في المركز. تُظهر الأدلة أنه يقلل من الحكة مقارنة بالخيارات المعتادة.

التكهن

يمكن للتشخيص المبكر والمراقبة المنتظمة والعلاج المبكر أن تمنع التطور وتبطئ تقدم المرض، وتقلل من المضاعفات وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وتحسن البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة.

يمكن أن يتطور مرض الكلى المزمن إلى مرض الكلى في مراحله النهائية لدى نسبة صغيرة ولكنها مهمة من الأشخاص. يرتبط مرض الكلى المزمن المعتدل إلى الشديد أيضًا بزيادة خطر حدوث نتائج سلبية كبيرة أخرى مثل إصابة الكلى الحادة، والسقوط، والضعف، والوفاة. مع تقدم خلل وظائف الكلى، تصبح بعض الحالات المصاحبة أكثر شيوعًا وتزداد في الشدة.

الأشخاص المصابون بمرض الكلى المزمن (CKD) معرضون لخطر متزايد للتقدم إلى مرحلة الفشل الكلوي النهائي (تقدم متسارع) إذا كان لديهم أي من الحالات التالية:¹

• انخفاض مستمر في معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 25% أو أكثر خلال 12 شهرًا؛ أو

• انخفاض مستمر في معدل الترشيح الكبيبي بمقدار 15 مل/دقيقة/1.73 م² أو أكثر على مدى 12 شهرًا.

الوقاية

التشخيص المبكر والسيطرة الجيدة على الأسباب المحتملة - مثل السكري وارتفاع ضغط الدم وانسداد المسالك البولية - هي مفتاح الوقاية.