تضخم البروستاتا الحميد

تضخم البروستاتا الحميد

الخلفية

تضخم البروستاتا الحميد (BPH) هو زيادة في حجم غدة البروستاتا دون وجود ورم خبيث، وهو شائع لدرجة أنه يعتبر طبيعيًا مع تقدم العمر. يبدو أن طبيعة تضخم البروستاتا الحميد هي فشل في عملية الموت المبرمج للخلايا (الموت الطبيعي المبرمج للخلايا) وأن بعض الأدوية المستخدمة لعلاجه قد تحفز هذه العملية.¹

تفرز البروستاتا حوالي 20-30% من حجم السائل المنوي. إنها غدة تعتمد على الهرمونات ولا يحدث تضخم البروستاتا الحميد لدى الرجال المخصيين.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن أعراض الجهاز البولي السفلي (LUTS) وتضخم البروستاتا الحميد (BPH) ليسا مترادفين. تشير الإرشادات الأوروبية السائدة إلى أنه نظرًا لأن تضخم البروستاتا الحميد شائع جدًا بين الرجال الأكبر سنًا، فلا ينبغي اعتباره المرض الوحيد المحتمل في المرضى الذين يعانون من أعراض الجهاز البولي السفلي. يجب على الطبيب الذي يقيم مريضًا يعاني من أعراض الجهاز البولي السفلي أن يتبنى نظرة شاملة مع مراعاة النطاق الكامل للأسباب وإمكانية وجود أمراض مصاحبة.²

The term تضخم البروستاتا الحميد is also used but is technically incorrect. Hypertrophy means enlargement of the components without an increase in their numbers as happens with muscle fibres. Hyperplasia is an increase in the number of the components and this is typical of glandular enlargement, such as occurs in BPH.

علم الأوبئة

تؤثر تضخم البروستاتا الحميد على جودة حياة حوالي 40% من الرجال في العقد الخامس و90% من الرجال في العقد التاسع.² It is unusual before the age of 45 and affects Black men more significantly than white men, possibly due to higher testosterone levels, 5-alpha-reductase activity, androgen receptor expression and growth factor activity.

أظهرت الدراسات وجود ارتباط كبير بين أعراض الجهاز البولي السفلي وزيادة حجم البروستاتا.^{3 45} Another study found that the mean length of prostate increased faster than the height and width, especially after the age of 60 years. The transitional zone volume and transitional zone length had a higher correlation with the International Prostate Symptom Score (I-PSS) than total prostate volume.⁶

The prostate increases in size with passing years - prostate volume increases by between 2 and 2.5% per year. ⁵

حجم البروستاتا أكبر في السكان الغربيين مقارنة بالمناطق الأخرى، خاصة جنوب شرق آسيا. ومع ذلك، فإن شدة الأعراض لا تعكس بالضرورة حجم البروستاتا حيث يميل الرجال الهنود إلى الإبلاغ عن أعراض أكثر من الرجال في الدول الغربية.⁵

عوامل الخطر⁵

• داء السكري. يبدو أن داء السكري نفسه، وخاصة استخدام الأنسولين، يزيد من خطر الإصابة بتضخم البروستاتا الحميد وكذلك أعراض الجهاز البولي السفلي الأخرى.

• النظام الغذائي. يبدو أن الكحول والكافيين والمكملات الغذائية بجرعات عالية من فيتامين C تزيد من مخاطر تضخم البروستاتا الحميد. بينما تبدو الأنظمة الغذائية الغنية بالبيتا كاروتين والكاروتينات وفيتامين A وقائية.

• العوامل الوراثية. أقارب الدرجة الأولى للأشخاص المصابين بتضخم البروستاتا الحميد (BPH) هم أكثر عرضة بأربع مرات لتطوير تضخم البروستاتا الحميد.

• التهاب موضعي.

• السمنة. السبب الدقيق غير معروف ولكن هذا تم إثباته في الدراسات الرصدية.

• Metabolic syndrome. BPH is more common in people with metabolic syndrome but causation has not been established.

عرض

يجب أن تركز التاريخ على عدد من السمات المحددة التي تميز المرض.⁷ This should be followed by the I-PSS ⁸ to give an assessment of the effect on the quality of life.

• تكرار التبول is often a presenting symptom. Ask how many times a day he needs to void and how often he has to rise at night. Ask also if he passes small or large volumes of urine each time. When enquiring about urinary frequency, it is necessary to distinguish frequent passage of small volumes from polyuria. To this end it may be helpful to complete a frequency/volume chart.

• الإلحاح البولي may occur and manifests as a need to pass urine quickly for fear of incontinence.

• التردد occurs when he has to stand at the toilet for a while before he can initiate micturition. There is usually a poor stream and dribbling of urine too and he may stop during the act.

• إفراغ غير كامل للمثانة gives the sensation of still having urine in the bladder, no matter how often he goes. He may even be able to pass more immediately after he has finished.

• There may be a need to الدفع أو الإجهاد ,، مما يزيد من خطر الإغماء التبول.

تقنية I-PSS هي تقنية كمية ومثبتة تعتمد على ثمانية أسئلة وسؤال إضافي حول جودة الحياة. يتم جمع النتائج لإعطاء رقم يعبر عن درجة الإزعاج الناجم عن الحالة.

ال I-PSS is free for the use of individual clinicians and non-funded research. The results are scored and severity of the symptoms is classified according to the score:

تفسير درجة I-PSS

الفحص

فحص البطن

يشمل فحص البطن التحقق من وجود مثانة ملموسة. قد يشير ذلك إلى انسداد مزمن في التدفق أو مثانة عصبية. لاستبعاد الأخير، يجب الاستفسار عن فقدان الحركة أو الحس بالإضافة إلى التحقق من ردود الفعل في الركبة والكاحل والاستجابات الأخمصية. أي شذوذات أخرى تتطلب تاريخًا عصبيًا كاملاً وفحصًا.

الفحص الرقمي للمستقيم

Digital rectal examination (DRE) includes noting the tone of the anal sphincter and the pelvic floor. It may be poor with a neurogenic bladder. The size of the prostate is assessed.

Urologists report their findings in terms of the size of the prostate, a normal gland in a young adult weighing about 20 g. A useful guide for those less familiar with prostates is that a finger's breadth represents about 15 to 20 g and so a gland that is three fingers in breadth across is 45 to 60 g.

الأعراض غير معتادة تحت عرض إصبعين. من المهم أيضًا ملاحظة نسيج وشكل الغدة. يجب أن تكون صلبة ولكن ليست قاسية، وناعمة بدون عقيدات. يجب أن يكون الثلم الوسطي محددًا بوضوح. الغدة التي تكون قاسية بدلاً من صلبة، وعقدية وتفتقر إلى ثلم وسطي واضح تشير إلى سرطان البروستاتا.

التحقيقات⁷

البول

افحص البول باستخدام شريط الاختبار وأرسل عينة البول للفحص المجهري والزراعة.

الدم

• تشمل اختبارات الدم الروتينية:

  • اليوريا والكرياتينين.

  • FBC.

  • LFTs.

  
  قد تشير اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية إلى أمراض أخرى. يمكن أن يحدث ارتفاع معزول في الفوسفاتاز القلوي:

  • إذا كانت البروستاتا خبيثة وقد انتشرت إلى العظام.

  • في شخص مسن، حيث قد يمثل مرض باجيت غير المشخص للعظام.

• PSA مرتفع مع تضخم البروستاتا الحميد. قد يكون الجمع بين الفحص السريري ومستويات PSA طريقة أفضل لمحاولة التمييز بين غدة البروستاتا الحميدة والخبيثة، على الرغم من أن الأدلة لدعم ذلك قد تكون غير كافية.⁹ It should be recognised that normal PSA values change with age:¹⁰

• يجب إجراء اختبار PSA بعد 72 ساعة على الأقل من آخر قذف، و48 ساعة بعد ممارسة التمارين الرياضية الشديدة، وأسبوع بعد الفحص الرقمي للمستقيم (DRE)، على الرغم من أن الأدلة على ذلك ليست قوية.¹¹

لا توجد حدود مرجعية محددة للعمر للرجال الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا. يجب استخدام الحكم السريري عند اتخاذ قرار الإحالة.¹¹

في بعض الأحيان يتوقع المرضى أن يقدم الاختبار إجابة بسيطة بنعم أو لا، ولذلك قد يكون من المفيد توفير رابط لفهم اختبار PSA. قد يحدث ارتفاع في النتيجة في حالة الأمراض الحميدة وقد يرتبط بزيادة خطر الإصابة بأعراض الجهاز البولي السفلي التي تتطلب العلاج.¹²

التصوير

قد يكون التصوير ضروريًا أيضًا إذا كان هناك أي مؤشر على انسداد في المسالك البولية.¹³

يُستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية للبروستاتا بشكل متزايد لتقييم حجم البروستاتا.

تقترح الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية أن يكون حجم المثانة المتبقي بعد التبول جزءًا من أي تقييم روتيني لأعراض الجهاز البولي السفلي لدى الرجال.² Pre- and post-micturition ultrasound scans can be used to assess any residual urine following voiding and is readily available in primary care.

تحقيقات أخرى

• أي شك في التشخيص يتطلب إحالة إلى قسم المسالك البولية حيث قد تكون هناك حاجة لمزيد من الفحوصات.

• قد تتطلب التحقيقات الإضافية التي قد تكون ضرورية تقييم معدل تدفق البول. يجب استخدامه كخط أساس قبل الشروع في أي علاج، سواء كان طبيًا أو جراحيًا. يعتبر معدل التدفق الأقصى (Qmax) هو القياس الأفضل الوحيد، ولكن معدل Qmax المنخفض لا يساعد في التمييز بين الانسداد وضعف تقلص المثانة. يتطلب التحليل الأكثر تفصيلاً دراسة تدفق الضغط. عادةً ما يُعتبر معدل Qmax الذي يزيد عن 15 مل/ثانية طبيعيًا. يُعتبر معدل Qmax الذي يقل عن 7 مل/ثانية منخفضًا. يمكن أن تختلف النتائج وفقًا للجهد والحجم، لذا فإن التسوية المعتادة هي الحصول على قراءتين على الأقل مع ما لا يقل عن 150 مل من البول في كل مرة.

• تُعتبر الدراسات الضاغطة تدخلاً جراحياً ولكن قد تكون ضرورية إذا كان هناك اشتباه في انسداد عنق المثانة. يُعتبر الضغط أثناء التبول الذي يزيد عن 60 سم ماء مع Qmax أقل من 15 مل/ثانية تشخيصياً.

• قد يكون تنظير المثانة مفيدًا إذا كان يُشتبه في وجود تضيق في الإحليل. قد يحدث هذا بعد استخدام قسطرة طويلة الأمد أو التهاب الإحليل السيلاني. يمكن أيضًا استخدامه إذا كان يُشتبه في وجود آفة في المثانة.

مؤشرات الإحالة

في سبتمبر 2020 ومؤخرًا في يناير 2021، قدمت NICE إرشادات محدثة بشأن التعرف على السرطان المشتبه به والإحالة. لا توجد تغييرات محددة في هذه الإصدارات تتعلق بسرطان البروستاتا.¹⁴

يوصي NICE بالإحالة لما يلي:

• احتباس البول الحاد (admit immediately).

• إصابة الكلى الحادة (admit immediately).

• مرئي البيلة الدموية (depending on age and other symptoms) - urgent cancer referral.

• Suspicion of prostate cancer based on the finding of a nodular or firm prostate, or a مستوى PSA مرتفع ,، أو كلاهما - إحالة عاجلة لمرض السرطان.

• احتباس البول المزمن with overflow or night-time incontinence - urgent cancer referral.

• التهاب المسالك البولية المتكرر.

• بيلة دموية مجهرية.

• الفشل في الاستجابة للعلاج في الرعاية الأولية مع تدني جودة الحياة كما تم تقييمها بواسطة I-PSS.

التشخيص التفريقي

• أورام المثانة.

• حصوات المثانة.

• إصابة المثانة.

• ألم الحوض المزمن.

• التهاب البروستاتا المزمن.

• عدم استقرار المثانة.

• التهاب المثانة الخلالي.

• المثانة العصبية.

• سرطان البروستاتا.

• التهاب المثانة الإشعاعي.

• تضيقات الإحليل.

• عدوى المسالك البولية (UTI).

• LUTS due to heart failure or diabetes. ¹⁵

الإدارة^{2 14}

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل أعراض الجهاز البولي السفلي لدى الرجال مقالة.

• إذا كانت الأعراض طفيفة، فإن "المراقبة الحذرة" (WW) هي الخيار الأكثر حكمة، بشرط استبعاد وجود أي ورم خبيث.¹⁶ One study found that WW was more readily used by specialist than by primary care physicians.¹⁷ The three key components which seem to contribute to the effectiveness of this approach are reassurance, education and monitoring.

• لقد ثبت أن العديد من الأدوية مفيدة في السيطرة على الحالة.

• قد يتبع تجربة العلاج الطبي إجراء جراحي إذا لزم الأمر.

• بغض النظر عن طريقة العلاج المختارة بعد المناقشة مع المريض، يجب أن يكون هناك متابعة دورية لتقييم التقدم، حيث أن التاريخ الطبيعي يميل إلى تفاقم الأعراض.

• قد تستدعي المضاعفات، كما نوقش في النهاية، الإحالة، حتى في حالات الطوارئ.

• هناك بعض الأدلة التي تدعم استخدام النصائح المتعلقة بنمط الحياة جنبًا إلى جنب مع طرق العلاج الأخرى. لقد تم ربط تضخم البروستاتا الحميد بعوامل مثل السمنة، ولذلك من الجيد على الأرجح تقديم المشورة للمرضى بشأن أنظمة غذائية صحية والمشاركة في برامج التمارين الرياضية إذا أمكن.¹⁸

الأدوية ⁷

• مضادات الأدرينالية ألفا، أو حاصرات ألفا، تقلل من التوتر في عضلة عنق المثانة. يجب تقديمها للرجال الذين يعانون من أعراض التبول المتوسطة إلى الشديدة (المقابلة لدرجة I-PSS من 8 أو أكثر). هناك مستقبلات ألفا-1 التي تنقسم إلى أنواع 1a، 1b و1c. النوع ألفا-1a هو السائد في غدة البروستاتا وعنق المثانة والإحليل، والدواء الأكثر انتقائية المتاح هو التامسولوسين.¹⁶ Prescribers of tamsulosin should be aware of the existence of intra-operative floppy iris syndrome, a condition which causes the iris to 'billlow out' during cataract surgery. This does not usually affect the long-term outcome but it can cause pain and prolong the recovery period. If aware, ophthalmologists can use techniques to minimise the risk of this occurring, so it is important that ophthalmologists review the lists of medication that patients are on.¹⁹

• تشمل حاصرات ألفا الأقل انتقائية دوكسازوسين، تيرازوسين، برازوسين، ألفوزوسين وإندورامين. قد تكون التأثيرات الأقل تحديدًا مفيدة في بعض الأحيان. على سبيل المثال، إذا كان المريض يعاني من تضخم البروستاتا الحميد وارتفاع ضغط الدم، فقد يكون دواء واحد مفيدًا لكليهما.

• 5-alpha reductase inhibitor (5-ARI) drugs block the synthesis of dihydrotestosterone from testosterone and can reduce symptoms - eg, finasteride and dutasteride. Whilst they are effective, it may take several months before benefit is noted. Unlike alpha-blockers, they have been shown to reduce the long-term risk (>1 year) of acute retention or need for surgery.

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض بولية سفلية مزعجة تتراوح بين المتوسطة والشديدة ولا يستجيبون للعلاج الأحادي، يمكن النظر في استخدام حاصرات ألفا بالإضافة إلى مثبطات 5-ألفا ريدوكتاز. يجب استمرار العلاج لمدة لا تقل عن سنة واحدة.

• There are a number of dietary supplements that are used in BPH. They are not available on FP10 but may be bought by the patient. Establishing an evidence base for the effectiveness of these products has been difficult due to variations in methodological techniques. One review of the literature reported some evidence for the effectiveness of beta-sitosterol, Pygeum africanum and Cernilton® but not for several other compounds.²⁰

• تم إثبات أن تناول تادالافيل يوميًا له فوائد.²¹ Its use has historically been limited by cost but is licensed for this indication.²²

يجب مراعاة بعض التحذيرات:

• Avoid alpha-blockers in those with انخفاض ضغط الدم الوضعي أو إغماء التبول.

• 5-ARIs may have an adverse effect on sexual performance and direct questioning about sexual history is needed. Problems include decreased libido, ejaculation disorder and ضعف الانتصاب ,، والتي قد تستمر بعد التوقف عن تناول الدواء. بشكل عام، تكون الآثار الجانبية أقل من تلك المرتبطة بحاصرات ألفا.

• 5-ARIs مواد تسبب تشوهات خلقية ويمكن امتصاصها عبر الجلد وتفرز عبر السائل المنوي. يجب على النساء في سن الإنجاب عدم لمسها ويجب ارتداء الواقي الذكري أثناء الجماع مع النساء في سن الإنجاب.

• يجب توخي الحذر عند وصف مثبطات 5-ألفا ريدوكتاز للرجال الذين يعانون من ضعف كبدي.

• تشير الدراسات إلى أن حاصرات ألفا تستمر في إظهار فعاليتها لمدة لا تقل عن أربع سنوات.

• نظرًا لبداية تأثيرها البطيء، يجب الاستمرار في استخدام مثبطات 5-ألفا ريدوكتاز لفترة أطول.

الجراحة

عادةً ما يتم اللجوء إلى الجراحة لأولئك الذين لديهم غدة بروستاتا كبيرة أو فشل في الاستجابة لتجربة كافية من العلاج الطبي.^{2 23}

• الجراحة مطلوبة إذا كان هناك احتباس بولي حاد، فشل في محاولات التبول، تكرار نزيف دموي حاد، عدوى المسالك البولية، قصور كلوي بسبب الانسداد أو فشل العلاج الطبي.

• استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP) is the standard technique. A working sheath is placed in the urethra through which a hand-held device with an attached wire loop is placed. A cutting diathermy is run through the loop so that it can be used to shave away prostatic tissue. When successful, it is an excellent operation that does not involve entering the abdomen but it can have complications. Bleeding may be difficult to control. Irrigating fluid may be absorbed into the circulation via cut veins. An indwelling catheter is required until bleeding has stopped. Urethral stricture can occur. There can be retrograde ejaculation after operation or damage to the nerves can cause erectile dysfunction.

• نظام UroLift is a minimally invasive procedure, which should be considered as an alternative to TURP and holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). It can be done as a day-case or outpatient procedure for people aged 50 and older with a prostate volume between 30 and 80 ml. Evidence supports the case for adopting the UroLift System for treating lower urinary tract symptoms of BPH.²⁴ The UroLift System relieves lower urinary tract symptoms, avoids risk to sexual function, and improves quality of life.

• HoLEP is equally effective, but UroLift is more cost-effective.

• Rezum®²⁵ has been approved by NICE as an option for treating lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Rezum® technology uses water vapour to destroy excess prostate tissue, with the aim of relieving symptoms. The procedure can be carried out as a day case and is cost-saving compared to TURP. The incidence of sexual dysfunction after treatment with Rezum® was low, with a few people reporting a decrease in ejaculatory function but little change in erectile function.

• Estimated prostate size smaller than 30 g: شق عبر الإحليل للبروستاتا (TUIP) or الاستئصال بالإبرة عبر الإحليل (TUNA) can be offered as an alternative to TURP for patients wishing to avoid, or who are unfit for, more invasive surgery. Both treatments, however, have a higher recurrence rate than TURP. If the prostate size is larger than 80 g, this narrows the options to TURP, TUVP or HoLEP.

• يجب ملاحظة أن الخيارات الجراحية من غير المحتمل أن تكون إجراءات نهائية.

• لقد ثبت أن التقنيات الأحدث مثل الانصمام الشرياني للبروستاتا آمنة وفعالة ويتم استخدامها بشكل متزايد.²⁶

المضاعفات

يمكن أن يؤدي انسداد مخرج المثانة إلى:

• احتباس البول: قد يتم تحفيز ذلك بواسطة الأدوية المضادة للكولين، بما في ذلك مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، الأفيونات ومدرات البول.

• التهاب المسالك البولية المتكرر ,، خاصة مع الإفراغ غير الكامل.

• Impaired kidney function: progression to مرض الكلى المزمن is much rarer now.

• حصوات المثانة (may present as ongoing LUTS or recurrent infections).

• البيلة الدموية - may be microscopic or macroscopic.

لا يُعتبر تضخم البروستاتا الحميد (BPH) مقدمة لسرطان البروستاتا. من المحتمل أنه على الرغم من أن تضخم البروستاتا الحميد قد لا يزيد من احتمالية حدوث سرطان البروستاتا، إلا أنه قد يزيد من فرصة تشخيص سرطان عرضي.²⁷