ضعف الانتصاب

مرادف: العجز (لم يعد مستخدمًا، لأنه يوحي بالفشل)

ما هو ضعف الانتصاب؟

كان يُطلق على ضعف الانتصاب (ED) سابقًا العجز الجنسي. ضعف الانتصاب هو عدم القدرة على تحقيق والحفاظ على انتصاب كافٍ لأداء جنسي مرضٍ. وعلى الرغم من أنه اضطراب حميد، إلا أنه يمكن أن يكون له تأثير كبير على جودة الحياة الجنسية للمصابين والشركاء والعائلات. من المهم أيضًا مراعاة الصحة البدنية والنفسية والاجتماعية للشخص الذي يعاني من ضعف الانتصاب.^{1 2} Patients should be properly assessed and investigated before embarking on erectile dysfunction treatment.

ما مدى شيوع ضعف الانتصاب؟

• هناك في جميع الدراسات زيادة حادة مرتبطة بالعمر.

• من الصعب الحصول على تقديرات دقيقة، حيث يفشل العديد من المرضى في طلب أي مساعدة طبية. تشير أفضل البيانات المتاحة إلى أن 52% من الرجال في الولايات المتحدة الأمريكية الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و70 عامًا يعانون من ضعف الانتصاب. على الأقل 30 إلى 50 مليون رجل في الولايات المتحدة الأمريكية وعلى الأقل 150 مليون رجل عالميًا يعانون من ضعف الانتصاب.³

• في دراسة كولونيا للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و80 عامًا، كانت نسبة انتشار ضعف الانتصاب 19.2%، مع زيادة حادة مرتبطة بالعمر من 2.3% إلى 53.4%.¹

• يُعتقد أن حوالي 10-20% فقط من المرضى الذين يعانون من ضعف الانتصاب لديهم سبب نفسي بحت، ولكن العوامل النفسية غالبًا ما تكون موجودة لدى أولئك الذين يتم تشخيصهم بأن لديهم سببًا جسديًا.⁴

عوامل الخطر لضعف الانتصاب¹

تشارك ضعف الانتصاب عوامل الخطر مع أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD). يُعتبر الفحص للكشف عن أمراض القلب والأوعية الدموية وسيلة فعالة من حيث التكلفة للوقاية الثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب. فيما يلي جميع العوامل المرتبطة بكل من أمراض القلب والأوعية الدموية وضعف الانتصاب:

• نقص في ممارسة الرياضة.

• السمنة.

• التدخين.

• ارتفاع الكوليسترول في الدم.

• ارتفاع ضغط الدم.

• متلازمة الأيض.

• داء السكري.

أسباب ضعف الانتصاب (المسببات)

من المهم ألا تمر الأمراض الأساسية والحالات المسببة لضعف الانتصاب دون اكتشاف. هناك العديد من الأسباب المختلفة لضعف الانتصاب، بما في ذلك العديد من الأدوية:

• أمراض القلب والأوعية الدموية.

• تصلب الشرايين (حوالي 50% من الحالات).

• ارتفاع ضغط الدم.

• داء السكري.

• فرط شحميات الدم.

• التدخين.

• الجراحة أو العلاج الإشعاعي للحوض أو خلف الصفاق - مثل استئصال البروستاتا الجذري (25-75% من هؤلاء الرجال يعانون من ضعف الانتصاب).

• الصدمة.

الأسباب العصبية

الأسباب المركزية

• مرض باركنسون، السكتة الدماغية.

• التصلب المتعدد (MS).

• الأورام.

• إصابة الدماغ الرضحية (تسبب نقص في الغدة النخامية تحت المهاد).

• مرض الأوعية الدموية الدماغية.

• مرض القرص الفقري.

• مرض أو إصابة الحبل الشوكي.

الأسباب المحيطية

• اعتلال الأعصاب المتعدد.

• الاعتلال العصبي المحيطي.

• داء السكري.

• إدمان الكحول.

• اليوريميا.

• الجراحة (على سبيل المثال، للحوض أو خلف الصفاق).

هرموني

• قصور الغدد التناسلية.

• فرط برولاكتين الدم.

• مرض الغدة الدرقية.⁵

• مرض كوشينغ.

تشريحي

• مرض بيروني.

• صغر القضيب وتشوهات القضيب الأخرى.

الأدوية

• مضادات ارتفاع ضغط الدم.

• حاصرات بيتا.

• مدرات البول.

• مضادات الاكتئاب: كل من ثلاثية الحلقات ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs).

• مضادات الذهان: الفينوثيازينات، الريسبيريدون.

• العوامل الهرمونية: أسيتات سيبروتيرون، نظائر الهرمون المطلق للهرمون الملوتن - تلك المستخدمة في علاج سرطان البروستاتا.

• مضادات الاختلاج: فينيتوين، كاربامازيبين.

• مضادات الهيستامين.

• المخدرات الترفيهية.

• ب₂ antagonists such as cimetidine.

الأسباب النفسية

العوامل النفسية الجنسية

• عام (اضطرابات في الحميمية الجنسية، نقص في الاستثارة).

• موقفية (شريك، أداء أو ضغط).

• وجدت إحدى الدراسات أن الحفاظ على تكرار منتظم للعلاقات الجنسية يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بضعف الانتصاب للذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و75 عامًا.⁶

الأمراض النفسية

• حالات القلق العام.

• الاكتئاب.⁷

• الذهان.

• إدمان الكحول (العلاقة مع الكحول ليست بسيطة). اقترحت دراسة صينية وجود ارتباط إضافي مع التدخين. أفادت بأن شرب ثلاثة مشروبات كحولية قياسية أو أكثر في الأسبوع قد يقلل من الرضا الجنسي ويؤثر على وظيفة الانتصاب لدى المدخنين الحاليين وقد يكون له تأثير أقل على الذين لم يدخنوا أبدًا.⁸ A meta-analysis showed a protective effect of alcohol at some levels of consumption).⁹

أعراض ضعف الانتصاب¹

التاريخ

• Sexual history. Validated questionnaires to assess sexual function and the effects of treatment are available - for example, the International Index of Erectile Function (IIEF) . The following should be covered:
  

  • العلاقات الجنسية الحالية والسابقة.

  • الحالة العاطفية الحالية.

  • أعراض الانتصاب: البداية والمدة.

  • النصائح أو العلاجات السابقة.

  • جودة الانتصابات (الانتصابات المثيرة والصباحية).

  • صعوبات في الإثارة والقذف والنشوة الجنسية.

• Medical and past medical history:
  

  • قد يتضمن ذلك تفاصيل أي حالات ذات صلة (انظر أسباب ضعف الانتصاب أعلاه).

  • يجب إدراج الأدوية.

تاريخ يشير إلى أسباب نفسية المنشأ¹⁰

• بداية مفاجئة.

• الانهيار المبكر للانتصاب.

• الانتصابات الذاتية التحفيز أو الانتصابات عند الاستيقاظ.

• القذف المبكر أو عدم القدرة على القذف.

• مشاكل أو تغييرات في العلاقة.

• أحداث حياتية كبيرة.

• مشاكل نفسية.

التاريخ الذي يشير إلى أسباب عضوية¹⁰

• بداية تدريجية.

• قذف طبيعي.

• الرغبة الجنسية الطبيعية (باستثناء الرجال الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية).

• عامل الخطر في التاريخ الطبي (القلب والأوعية الدموية، الغدد الصماء أو العصبية).

• العمليات الجراحية أو العلاج الإشعاعي أو الإصابات في الحوض أو كيس الصفن.

• دواء حالي معروف بأنه مرتبط بضعف الانتصاب.

• التدخين، استهلاك الكحول بكميات كبيرة، استخدام العقاقير الترفيهية أو عقاقير بناء الأجسام

الفحص البدني¹

يجب أن يكون الفحص مركزًا ويتم إجراؤه على جميع المرضى الذين يعانون من ضعف الانتصاب:

• الفحص البولي التناسلي (من الضروري الكشف عن، على سبيل المثال، مرض بيروني، تشوهات الغدد التناسلية، القلفة القابلة للانكماش).

• الاهتمام بأي أسباب غدد صماء (بما في ذلك حجم الخصيتين والخصائص الجنسية الثانوية)، أو أسباب عصبية أو وعائية حسب الاقتضاء، خاصة إذا أشارت إليها التاريخ الطبي.

• النبض (بما في ذلك النبضات المحيطية) وضغط الدم إذا لم تكن القراءات الحديثة متوفرة. نظرًا لأن ضعف الانتصاب يشترك في عوامل الخطر مع أمراض القلب والأوعية الدموية، يجب إجراء تقييم كامل للقلب والأوعية الدموية.

• الفحص الشرجي للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

التحقيقات^{1 11}

سيتم توجيه التحقيقات بناءً على التاريخ والنتائج السريرية.

• The European Association of Urology and the British Society of Sexual Medicine suggest:
  

  • الجلوكوز الصائم أو HbA1c وملف الدهون لجميع المرضى (إذا لم يتم تقييمه في الأشهر الـ 12 السابقة).

  • عينة صباحية من التستوستيرون الكلي (التستوستيرون الحر إذا كان متاحًا، حيث إنه أكثر موثوقية في الكشف عن قصور الغدد التناسلية).

  • اختبارات إضافية (مثل PSA) فقط في المرضى المختارين.

  • إضافة هرمون تحفيز الجريبات (FSH)، وهرمون اللوتين (LH)، والبرولاكتين عند اكتشاف انخفاض في مستوى التستوستيرون.

• Other specific investigations may be indicated and are appropriately arranged by urologists. Indications for referral for these further tests are given below. Further tests include:
  

  • دراسات الانتصاب الليلي وتصلب القضيب.

  • دراسات الأوعية الدموية:
    

    • الموجات فوق الصوتية المزدوجة للشرايين الكهفية.

    • حقن الأدوية الوعائية النشطة داخل الكهف.

    • تصوير الكهف بالتسريب الديناميكي.

    • تصوير الشرايين (الشريان الفرجي الداخلي).

  • دراسات عصبية.

  • فحص الغدد الصماء.

  • تقييم نفسي تشخيصي متخصص.

مؤشرات الإحالة¹

يجب إحالة ما يلي لمزيد من التقييم أو لإجراء اختبارات تشخيصية محددة:

• خلل في الغدد الصماء.

• الإحالة للأمراض العضوية الكامنة حسب الاقتضاء - مثل الأمراض القلبية الوعائية أو العصبية.

• المرضى الشباب الذين تعرضوا لإصابات في الحوض أو العجان.

• اضطرابات أو تشوهات القضيب التي قد تتطلب تصحيحًا جراحيًا.

• الحالات المعقدة (سواء كانت نفسية، قلبية وعائية، نفسية جنسية أو غدد صماء).

• إذا طلب مريض الشريك إحالة أو اختبارات خاصة.

علاج وإدارة ضعف الانتصاب¹

• الهدف الرئيسي من إدارة ضعف الانتصاب هو تشخيص وعلاج سبب ضعف الانتصاب عندما يكون ذلك ممكنًا.

• يجب النظر في العوامل المرتبطة القابلة للتعديل أو العكس (نمط الحياة، العوامل المتعلقة بالأدوية) بالإضافة إلى العلاجات المحددة.

• غالبًا لا يمكن علاجه، ولكن عند الاقتضاء، يجب تقديم العلاجات الشافية.

• سيتم اختيار علاجات ضعف الانتصاب، بناءً على الفعالية، والسلامة، ومدى التدخل، والتكلفة، وتفضيل المريض.

• مع زيادة طول العمر، أصبح علاج ضعف الانتصاب لدى كبار السن أكثر أهمية. يجب علاج قصور الغدد التناسلية باستخدام تعويض التستوستيرون، بغض النظر عن العمر.¹²

• يمكن استخدام مخطط انسيابي أو خوارزمية للمساعدة في خطط العلاج.

نمط الحياة

حددت البيانات المستمدة من العلوم الأساسية والدراسات السريرية وجود صلة بين حدوث ضعف الانتصاب وعدد من العوامل المتعلقة بنمط الحياة، مثل التدخين، السمنة، استهلاك الكحول، وقلة النشاط البدني.¹³ Cycling for more than three hours per week has been identified as an independent risk factor for ED. Large-scale trials are needed to assess the place of lifestyle modification in the management of ED.¹

علاج السبب

تُعتبر الأسباب التالية قابلة للعلاج لضعف الانتصاب، والتي يمكن معالجتها:

• Hormonal causes:
  

  • فشل الخصية - العلاج بالتستوستيرون.

  • الأسباب النخامية أو تحت المهاد - عالج الأسباب الكامنة؛ على سبيل المثال، الأورام النخامية التي تسبب فرط برولاكتين الدم.

• Post-traumatic arteriogenic ED in young patients:
  

  • الجراحة بعد إصابة الحوض أو العجان لديها نسبة نجاح تتراوح بين 60-70٪.¹

  • يتطلب هذا إجراء تشخيصي دقيق (بما في ذلك الموجات فوق الصوتية المزدوجة وتصوير الشرايين).

• Psychosexual causes:
  

  • تشمل الإدارة إدارة أي مشكلة نفسية أساسية محددة.

  • Psychosexual therapy:
    

    • انظر إلى القسم المنفصل العلاج الجنسي والاستشارة مقالة.

    • أكد التحليل التلوي فعالية العلاج النفسي الجماعي في علاج ضعف الانتصاب وأن التدخلات النفسية كانت فعالة مثل الأجهزة الفراغية والحقن الموضعية.¹⁴

    • تكون العلاج النفسي أكثر فعالية عندما يتم توجيهه بشكل مناسب.¹⁵

  • قد تكون العلاجات الدوائية (مثل مثبطات الفوسفوديستيراز من النوع الخامس مثل السيلدينافيل، التادالافيل، الفاردينافيل والأفانافيل) فعالة وقد تحتاج أحيانًا إلى استخدامها لفترة قصيرة فقط.

العلاج الأولي لضعف الانتصاب¹

العوامل الفموية
مثبطات الفوسفوديستراز (سيلدينافيل، تادالافيل، فاردينافيل وأفانافيل) تحسن استرخاء العضلات الملساء. تعتمد فعالية الدواء على إطلاق أكسيد النيتريك من النهايات العصبية للعصب الكهفي

تم اقتراح أن استخدام السيلدينافيل بجرعات عالية بعد استئصال البروستاتا الجذري (RP) يرتبط بالحفاظ على العضلات الملساء داخل الجسم الكهفي، وأن الاستخدام اليومي يؤدي إلى عودة أكبر لوظيفة الانتصاب الطبيعية التلقائية بعد RP مقارنةً بالدواء الوهمي في المرضى الذين كانوا يتمتعون بكامل طاقتهم قبل الجراحة.

يُمنع استخدام السيلدينافيل، التادالافيل، الفاردينافيل والأفانافيل لدى المرضى الذين يتلقون النترات (بسبب احتمال حدوث انخفاض شديد في ضغط الدم، مما قد يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب الحاد، السكتة الدماغية وحتى الوفاة).

• مثبطات الفوسفوديستيراز ممنوعة أيضًا في المرضى الذين يكون توسع الأوعية أو النشاط الجنسي غير مستحسن لهم، وفي الحالات التي يوجد فيها تاريخ سابق للاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني، انخفاض ضغط الدم (تجنب إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبق وهناك سكتة دماغية حديثة، ذبحة صدرية غير مستقرة أو احتشاء عضلة القلب).

• لا توجد تحليلات شاملة لمقارنة التحضيرات الأربعة، لذا فإن الاختيار سيعتمد على التفضيل الشخصي للمريض وتكرار الجماع:

  • Sildenafil:
    

    • يحسن الوظيفة الانتصابية وعادة ما يكون جيد التحمل.

    • تقل الفعالية بعد تناول الوجبات الدهنية.

    • 50 ملغ هو الجرعة المبدئية الموصى بها (قم بتغييرها حسب الاستجابة).

    • الأحداث السلبية نادرة ومعدل الانسحاب مشابه للعلاج الوهمي.

  • Tadalafil:
    

    • له عمر نصف أطول - وبالتالي، قد يكون له تأثير أطول وبالتالي عفوية أكبر (فعال بعد 30 دقيقة، مع ذروة الفعالية بعد ساعتين ويستمر حتى 36 ساعة).

    • ابدأ بجرعة 10 ملغ (قم بتغييرها حسب الاستجابة).

    • الأحداث السلبية والانسحابات مشابهة لما سبق.

    • نتائج أفضل في المجموعات الفرعية التي يصعب علاجها.

  • فاردينافيل:

    • ساري المفعول بعد 30 دقيقة.

    • مفيد في المجموعات الفرعية التي يصعب علاجها.

    • يقل تأثيره عند تناول وجبة دهنية ولكنه يتفاعل بشكل أقل مع الطعام. تم الآن توفير تحضير سريع الامتصاص يذوب في الفم ويمتص بسرعة أكبر.

  • أفانافيل:

    • ساري المفعول بعد 30 دقيقة.

    • الاختيار العالي لتثبيط الفوسفوديستراز يقلل من خطر الآثار الجانبية.

    • قد يتأخر التأثير عند تناوله مع الطعام، ولكن يمكن تناوله مع أو بدون طعام.

يتزايد عدد المنتجات المتاحة عبر الإنترنت. جميعها غير مرخصة والعديد منها له آثار سلبية. تشمل هذه المنتجات اليوهمبين، الماكا، عشبة العنزة، والجنكة بيلوبا.¹⁶

أجهزة التفريغ¹⁷

• يتم تركيب أسطوانة خارجية فوق القضيب للسماح بسحب الهواء، مما يؤدي إلى امتلاء القضيب بالدم.

• تشير الدراسات إلى أنه بينما لا يستطيع ثلثا المرضى تحقيق القذف، فإن 74% منهم قادرون على تحقيق النشوة الجنسية.

• يعملون بشكل أفضل عندما يكون هناك شريك متحمس ومهتم ومتفاهم. قد يكونون الخيار العلاجي المفضل لدى المرضى الأكبر سناً الذين لديهم معرفة جيدة، ولدى أولئك الذين يعانون من حالات مرضية مشتركة تمنع استخدام الأدوية أو الطرق الجراحية.

• تشمل الأحداث السلبية الألم، والنمشات، والكدمات، والخدر.

العلاج من الخط الثاني لضعف الانتصاب¹

ألپروستاديل داخل الإحليل (بروستاغلاندين E1)¹⁸

• يتم إدخال هذا كحبيبة طبية تسمى MUSE® في فتحة الإحليل وتنتج انتصابًا بعد حوالي 15 دقيقة.

• يجب استخدام وسائل منع الحمل الحاجزية إذا كانت الشريكة حامل.

• 30-65.9% من المرضى يحققون انتصابًا كافيًا للجماع.

• ومع ذلك، فهي أقل فعالية من الحقن داخل الكهف.

• الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي ألم خفيف في القضيب (29-41% من المرضى).

ألبروستاديل الموضعي (بروستاغلاندين E1)¹⁹

• تم ترخيص الكريم للاستخدام الموضعي.

• يجب تطبيقه قبل الجماع بـ 5-30 دقيقة.

• يتم تطبيقه باستخدام مكبس يقوم بتوصيل الكريم إلى طرف القضيب والجلد المحيط به.

ألبرستاديل داخل الكهف (بروستاغلاندين E1)

• تُعطى حقن الألبروستاديل في الجسم الكهفي لإحداث الانتصاب. وهي مرخصة في المملكة المتحدة بجرعة قصوى تبلغ 40 ميكروغرام. تعتمد مدة الانتصاب على الجرعة.

• تم الإبلاغ عن معدلات فعالية لألبروستاديل داخل الكهف بنسبة تزيد عن 70% في عموم السكان، وغالبًا ما يكون فعالًا للرجال الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي الفموي.

• ألم القضيب (50% من المرضى) يكون عادة خفيفًا، ولكن عددًا كبيرًا من الرجال يتوقفون عن استخدام هذه الطريقة بسبب هذا التأثير الجانبي.

• إذا حدث القساح with alprostadil:
  

  • يجب إحالة المريض بشكل عاجل إلى المستشفى.

  • يُنصح المرضى بطلب المشورة الطبية إذا استمر الانتصاب لأكثر من أربع ساعات.

  • يجب ألا يتأخر العلاج لأكثر من ست ساعات. العلاج الأولي يتم عن طريق سحب الدم من الجسم الكهفي.

  • إذا لم ينجح ذلك، قد يكون من الضروري حقن مادة محفزة للجهاز العصبي الودي داخل الجسم الكهفي بحذر (مثل الفينيلفرين أو الأدرينالين (الإبينفرين)).

  • إذا لم تكن الأدوية المحاكية للودي ناجحة، فإن الإحالة الجراحية العاجلة مطلوبة (قد تشمل إجراء تحويلة).

العلاج من الخط الثالث لضعف الانتصاب¹

الأطراف الاصطناعية للقضيب

• أجهزة شبه صلبة، قابلة للتشكيل أو قابلة للنفخ يتم إدخالها جراحياً لإحداث حالة انتصاب. يفضل معظم المرضى الأطراف الاصطناعية القابلة للنفخ ذات الثلاث قطع والتي تتضمن خزانًا منفصلًا يوضع في تجويف البطن.

• يجب النظر في استخدام الأطراف الصناعية للمرضى الذين يعانون من ضعف الانتصاب بسبب عضوي والذين لا يرغبون في التفكير في العلاج الطبي أو الأجهزة الخارجية، أو الذين لا يستجيبون لها أو لا يستطيعون الاستمرار في استخدامها.

أظهرت العلاج بالموجات الصدمية منخفضة الشدة نتائج واعدة في التجارب على المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاجات الأخرى لضعف الانتصاب.²⁰

وصفة طبية من NHS أم خاصة؟

في إنجلترا واسكتلندا وويلز، يمكن وصف السيلدينافيل على هيئة الخدمات الصحية الوطنية لأي رجل يعاني من ضعف الانتصاب. في أيرلندا الشمالية، هو مدرج في القائمة الحمراء، مما يعني أن مسؤولية الوصف يجب أن تبقى مع أخصائي المستشفى.²¹

يمكن وصف مثبطات الفوسفوديستيراز الأخرى والألبروستاديل على هيئة الخدمات الصحية الوطنية فقط للرجال الذين:

• يعاني من مرض السكري، التصلب المتعدد، مرض باركنسون، شلل الأطفال، سرطان البروستاتا، إصابة حوضية شديدة، مرض عصبي جيني فردي، السنسنة المشقوقة، أو إصابة في الحبل الشوكي.

• يتلقون غسيل الكلى بسبب مرض الكلى المزمن.

• خضع لجراحة حوض جذرية، استئصال البروستاتا، أو زراعة كلى.

• ED treatment should also be available from specialist services (under local agreement) when the condition is causing severe distress. The criteria for severe distress include:
  

  • اضطراب كبير في الأنشطة الاجتماعية والمهنية العادية.

  • تأثير ملحوظ على المزاج والسلوك والوعي الاجتماعي والبيئي.

  • تأثير ملحوظ على العلاقات الشخصية.