أخذ التاريخ الطبي

ما الذي يتضمنه أخذ التاريخ المرضي؟

يختلف محتوى التاريخ المرضي المطلوب في استشارات الرعاية الأولية اختلافًا كبيرًا، ويعتمد على الأعراض التي يعرضها المريض، ومخاوفه، وتاريخه الطبي والنفسي والاجتماعي السابق. ومع ذلك، فإن الإطار العام لأخذ التاريخ المرضي هو كما يلي:¹

• الشكوى الحالية.

• تاريخ الشكوى الحالية، بما في ذلك الفحوصات والعلاج والإحالات التي سبق ترتيبها وتقديمها.

• التاريخ الطبي السابق: الأمراض أو الحالات المرضية المهمة؛ العمليات الجراحية، بما في ذلك المضاعفات؛ الإصابات.

• التاريخ الدوائي: الأدوية الحالية والسابقة، والأدوية الموصوفة والتي تُصرف دون وصفة طبية، والحساسية.

• التاريخ العائلي: وخاصةً الوالدين والأشقاء والأبناء.

• التاريخ الاجتماعي: التدخين، والكحول، والمخدرات الترفيهية، والسكن وترتيبات المعيشة، والحالة الاجتماعية، ومستوى الأداء الأساسي، والمهنة، والحيوانات الأليفة والهوايات.

• مراجعة الأجهزة: الجهاز القلبي الوعائي، والجهاز التنفسي، والجهاز الهضمي، والجهاز العصبي، والجهاز العضلي الهيكلي، والجهاز البولي التناسلي.

There are several consultation models which are useful to frame (and remember) your questions. Medical schools in the UK often use the Calgary-Cambridge model. ²

فن أخذ التاريخ المرضي

يُدرَّس على نطاق واسع أن التشخيص يتضح من التاريخ المرضي للمريض. «أنصت إلى مريضك؛ فهو يخبرك بالتشخيص» مقولة شائعة الاقتباس.³

إن أساس أخذ تاريخ مرضي دقيق هو التواصل الجيد بين الطبيب والمريض. قد لا يكون المريض يبحث عن تشخيص عند سرد تاريخه المرضي، وقد يكون سعي الطبيب إلى التوصل إلى تشخيص في مثل هذه الظروف غير مجدٍ. ينبغي تحديد مشكلة المريض، سواء أكان لها تشخيص طبي أم لا.

من المهم أن يكتسب الأطباء مهارات جيدة في الاستشارة الطبية تتجاوز أخذ التاريخ المرضي وفقًا لنماذج محددة، كما يُتعلَّم ضمن عملية التقييم السريري الشاملة والمنهجية الموضحة في الكتب الدراسية.

القصة المرضية الجيدة هي التي تكشف عن أفكار المريض ومخاوفه وتوقعاته، إلى جانب أي تشخيص مصاحب. ينبغي ألا تطغى أجندة الطبيب، بما تتضمنه من قوائم أسئلة مفصلة، على أخذ القصة المرضية. فالإنصات هو جوهر أخذ القصة المرضية على نحو جيد. ومن دون معرفة وجهة نظر المريض، يُرجح أن تكون القصة أقل إفادة وأقل فائدة للطبيب الذي يسعى إلى مساعدة المريض.

غالبًا ما يكشف التاريخ المرضي وحده عن التشخيص. وأحيانًا يكون كل ما يلزم للوصول إلى التشخيص. ومن الأمثلة الجيدة على ذلك الشكوى من الصداع، إذ يمكن تشخيص الحالة من وصف الصداع، وربما بطرح بعض الأسئلة الإضافية. فعلى سبيل المثال، يكون التاريخ المرضي في حالة الصداع العنقودي مميزًا للغاية ويكشف عن التشخيص.

ليس من السهل الحصول على وصف دقيق لما يعانيه المريض وكيف تطورت حالته بمرور الوقت. فهذا يتطلب ممارسة وصبرًا وتفهمًا وتركيزًا. والتاريخ المرضي هو تبادل للخبرات بين المريض والطبيب.

قد تتيح الاستشارة للمريض فرصة للتنفيس عمّا يثقل كاهله. فقد يكون منزعجًا بسبب حالته أو بسبب إحباطات الحياة، ومن المهم إتاحة الوقت للمرضى للتعبير عن هذه المشاعر. وقد تناولت ورقة بحثية ممتازة أهمية الشكوى، وكيف يمكن تحويلها من تذمّر مريض يبعث على الإحباط إلى أداة تشخيصية وعلاجية مفيدة لكلٍّ من المريض والطبيب.⁴

مهارات الاستشارة

يمكن تعلّم المهارات اللازمة لمعرفة القصة الحقيقية للمريض، وهي تتجاوز مجرد معرفة الأسئلة التي ينبغي طرحها. بل قد يكون من الأفضل تجنّب «الأسئلة»، لأنها تحصر المريض في نطاق «الإجابات». وقد كُتب الكثير عن مهارات الاستشارة ونماذجها المختلفة.

These have been developed through تحليل الاستشارات and now form an important part of undergraduate medical training and GP training in the Curriculum for Speciality Training for General Practice. There are many examples of aspects of consulting which may assist history taking for doctors working with patients in all specialties.

المكان

• يمكن أن يساعد تصميم غرفة الاستشارة على إجراء استشارات جيدة. كما يمكن أن يسهم في بناء علاقة ودية مع المرضى، من خلال إتاحة التواصل البصري الجيد، وتسهيل الوصول إلى أجهزة الكمبيوتر أو الملاحظات، وتجنب وجود «مسافة» بين الطبيب والمريض.

• احرص على أن تكون التحية الافتتاحية مناسبة، إذ قد تحدد طبيعة ما يليها. فقد تساعد على بناء الألفة أو تعيقها. وبوجه عام، من المفيد أن تكون ودودًا ومرحبًا لتطمئن المريض. ومن شأن التواصل البصري الجيد، ومصافحة المريض، وإظهار اهتمام حقيقي به أن تساعد على بناء الثقة وتشجيع التواصل الصريح والمنفتح.

• احرص على ألا يتدخل الكمبيوتر في الاستشارة. قد يكون ذلك صعبًا عندما تتوفر معلومات مفيدة على الشاشة. استفد من الوقت قبل الاستشارات وبعدها للحصول على المعلومات من الكمبيوتر.

استمع أولًا ثم استمع مرة أخرى

دع المريض يروي لك القصة التي ظلّ يحتفظ بها ليخبرك بها. ويمكن تشجيعه على ذلك من خلال الإصغاء الفعّال، بما يجعل المريض يشعر بأن الطبيب مهتمّ ومنصت إليه.

Give the patient a chance to tell you their pre-constructed narrative, rather than diving in with a series of questions to delineate detail (such as the exact frequency and colour of their diarrhoea).

يتيح هذا النهج فرصة أفضل لتكوين صورة حقيقية عن تجربة المريض مع المرض، وتطوره بمرور الوقت، والأهمية النسبية للأعراض التي يعاني منها بالنسبة إليه.

It is important to be able to ask discriminating, delineating questions about particular symptoms to verify their actual nature and give enough information to support the process of reaching a diagnosis; however, timing is everything.

دوّن كلًّا من الأعراض الرئيسية بالترتيب الذي يذكره لك المريض. ثم عُد إلى هذه الصورة العامة واستوضح منها أي جوانب من التاريخ المرضي تحتاج إليها. فهذه طريقة أفضل بكثير من مقاطعة المريض أثناء سرده الأولي، وربما فقدان ما يقوله إلى الأبد.

لا يقتصر الإصغاء على استخدام أذنيك. استخدم أيضًا تعابير الوجه ولغة الجسد والطلاقة في الكلام للمساعدة على فهم ما يزعج الشخص حقًا، واستكشاف جوانب أخرى قد يلزم التطرق إليها أثناء أخذ التاريخ المرضي. وهذا مفيد جدًا عندما تكون للأعراض الجسدية أسباب نفسية قد لا يكون المريض واعيًا بها، لكن يمكنك اكتشافها إذا لاحظت أن الحديث عن جانب معين من قصته يجعله غير مرتاح أو مترددًا.

تذكّروا أن الكلام ليس الوسيلة الوحيدة للتواصل، ولا سيما عندما لا يتقن الشخص اللغة التي تُجرى بها المقابلة الطبية، أو يعاني من ضعف السمع. استفيدوا بالكامل من وسائل المساعدة على التواصل، مثل المترجمين، ومترجمي لغة الإشارة، ولوحات الصور، والرسوم التي يرسمها المريض لتوضيح موضع الألم، متى كان ذلك أسلوبًا أنسب للتواصل.

لا يأتي بعض المرضى مستعدين لسرد تفاصيل مرضهم، وفي هذه الحالة، من الضروري طرح الأسئلة واستيضاح التفاصيل «لاستخراج» التاريخ المرضي. ومع ذلك، إذا دفعت أسئلتكم المريض إلى البدء بسرد قصته، فحاولوا الاستماع إليه حتى النهاية إذا بدا أن ما يقوله ذو صلة. وحاولوا تجنب مقاطعته قدر الإمكان.

ما الأسئلة التي ينبغي أن أطرحها؟

الأسئلة المفتوحة

These are seen as the gold standard of historical inquiry. They do not suggest a 'right' answer to the patient and give them a chance to express what is on their mind. Your question should not be able to be answered with 'yes' or 'no'.

تشمل الأمثلة:

• '«ما الذي يزعجك؟».'

• 'What's been happening?'.

• 'What would you like to discuss today?'.

هناك أسئلة مفتوحة أخرى مشابهة، لكن قد يكون من المفيد أحيانًا ترك المريض يبدأ بالكلام.

Open questions can be used to obtain specific information about a particular symptom as well. For example: 'Tell me about your cough.' Or: 'How are your waterworks bothering you?'

لا يمكن دائمًا استخدام الأسئلة المفتوحة، إذ قد تحتاج أحيانًا إلى التعمق أكثر واستقصاء سمات فارقة قد لا يكون المريض على دراية بها. ومع ذلك، ينبغي أن تظل حاضرة في ذهنك بوصفها وسيلة لطرح موضوع أو استكشاف عَرَض لم يُبحث بعد.

أسئلة تتضمن خيارات

أحيانًا يكون من الضروري تحديد ما يقصده المريض تمامًا بعبارة معينة. في هذه الحالة، إذا تعذّر الحصول على المعلومات التي تبحث عنها من خلال الأسئلة المفتوحة، فاعرض على المريض بعض الخيارات لتوضيح المعلومات التي تحتاج إليها.

على سبيل المثال، إذا اشتكى مريض ذكر من «نزول الدم» وكان من الصعب معرفة ما يقصده، حتى بعد منحه فرصة للتوضيح، فيمكنك أن تسأله: «هل تقصد وجود دم في البول أم في البراز؟» ينبغي استخدام هذه الطريقة بحذر، إذ قد تحصل على الإجابة التي توقعتها بدلًا مما قصده المريض (فقد يكون يعاني من نزيف في الأنف).

حاول تجنّب استخدام مصطلحات طبية محددة مثل «تفل القهوة» (وهو أحد الخيارات التي قد تذكرها عند محاولة معرفة ما إذا كان المريض يتقيأ دمًا). إذا أمكنك طرح سؤال مفتوح مثل «ما لون القيء؟» بدلًا من اقتراح خيارات، فمن المرجح أن تحصل على صورة دقيقة لما مرّ به المريض؛ ومع ذلك، لا يمكن أحيانًا تجنّب الأسئلة التي تقترح إجابات محتملة.

الأسئلة الموجِّهة

These are best avoided if at all possible. They tend to lead the patient down an avenue that is framed by your own assumptions.

على سبيل المثال، يعاني مريض من الذكور من نوبات متقطعة من ألم الصدر.

تعلم أنه مدخن ويعاني من زيادة الوزن، لذا تبدأ بطرح أسئلة تساعدك على تحديد ما إذا كان الألم ذبحة صدرية. فتسأله: «هل يزداد الألم سوءًا عند المشي؟» و«هل يزداد سوءًا في الطقس البارد أو العاصف؟». لا يعرف المريض الإجابة على وجه اليقين، إذ لم يفكر في تأثير التمارين أو الطقس على ألمه، لكنه يجيب بنعم، متذكرًا يومًا باردًا اشتد فيه الألم أثناء تمشية الكلب.

قد تسلك مسارًا خاطئًا ويصعب عليك الرجوع عنه. ومن الأفضل بكثير أن تطرح سؤالًا مفتوحًا مثل: «هل لاحظت أي شيء يزيد ألمك سوءًا؟» وعندما يجيب المريض: «فطائر لحم الخنزير»، يصبح لديك أساس أقوى للاشتباه في أن هذا الألم الصدري ذو منشأ هضمي.

التلخيص

بعد أخذ التاريخ المرضي، من المفيد أن تلخّص للمريض ما أخبرك به وفقًا لما فهمته. على سبيل المثال: «إذًا يا مايكل، حسبما فهمت، فقدتَ بعض الوزن، وتشعر بالغثيان، وتواجه صعوبة في البلع، ولا سيما اللحوم، وقد أثّر كل ذلك في حالتك النفسية. هل هذا صحيح؟».'

إذا أومأ المريض موافقًا أو عبّر عن اتفاقه مع ما رويته، فمن المرجح أنك فهمت ما أراد إخبارك به. أما إذا لم يفعل، فقد تحتاج إلى تجربة أسلوب آخر. ويمكن لهذه التقنية أن تساعد الطبيب على تجنب الافتراضات الخاطئة.

مشاركة الفهم

من الجيد دائمًا أن تسأل المريض في نهاية الاستشارة عمّا إذا كان لديه أي أسئلة يود طرحها عليك. فقد يتيح لك ذلك تقديم مزيد من المعلومات إذا كان هناك أمر لم يفهمه، كما قد يكشف عن شيء يؤرقه ولم يُتطرق إليه أو يُبحث فيه بما يكفي. وهذه فرصة للتأكد من أن الطبيب والمريض قد توصلا إلى فهم مشترك.

الخاتمة

• حاول أن تتيح للمرضى سرد قصتهم بحرية.

• عند استخدام الأسئلة، حاول أن تجعلها مفتوحة قدر الإمكان.

• استخدموا جميع حواسكم «للإنصات».'

• Check that what تعتقد think is wrong is what يعتقد مريضك thinks is wrong.

• تحلَّ بعقلٍ منفتح، واسأل نفسك دائمًا إن كنتَ تفترض أمورًا دون دليل.

• كن مستعدًا لإعادة النظر في أسباب الأعراض التي توصلتَ أنت أو أحد زملائك إلى تحديدها.