فتق الحجاب الحاجز

ما هو الفتق الحجابي؟

يشير مصطلح الفتق الحجابي إلى انزلاق جزء من الأحشاء البطنية عبر فتحة المريء في الحجاب الحاجز. الغالبية العظمى من الفتوق الحجابية تتضمن فقط انزلاق جزء من الفؤاد المعدي عبر الفتحة العضلية في الحجاب الحاجز؛ ومع ذلك، نادرًا ما يمكن للفتوق ذات العيوب الكبيرة أن تسمح بدخول أعضاء أخرى إلى التجويف الصدري، مثل الطحال والبنكرياس.

ما مدى شيوع الفتق الحجابي؟ (علم الأوبئة)¹

لا يُعرف معدل حدوث الفتق الحجابي بدقة، حيث أن معظم الدراسات نظرت فقط في الأفراد الذين ظهرت عليهم أعراض عسر الهضم. ومع ذلك، يُقدر أن 55-60% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا لديهم فتق حجابي، ولكن 9% فقط منهم تظهر عليهم الأعراض.²

أكثر من نصف الأشخاص الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي، سواء تم تشخيصهم بالمنظار أو بالأشعة، يُكتشف لديهم فتق الحجاب الحاجز.³ تتفاوت التقديرات للسكان بشكل عام بشكل كبير - من 10-80% من السكان البالغين في أمريكا الشمالية، على سبيل المثال. وهو أكثر شيوعًا بين الرجال.⁴ تزداد نسبة الحدوث مع التقدم في العمر ومع السمنة.

عوامل الخطر

• السمنة.⁵

• الحمل.³

• الاستسقاء.⁶

• السن المتقدم.⁴

• الاستعداد الوراثي.³

• الحالات التي تسبب تقصير المريء، مثل التهاب المريء المزمن. يُعتقد أن التقصير يحدث بسبب انقباض انعكاسي لعضلة المريء الطولية، الذي يُثار بواسطة الحمض داخل التجويف.³

• جراحة سابقة في المعدة والمريء مثل استئصال جزئي للمعدة (فتق حول المريء).

• إصابة في الصدر والبطن.

• تشوهات الهيكل العظمي، مثل الجنف، الحدب والصدر الغائر (تزيد من احتمالية حدوث فتق حول المريء).

أسباب الفتق الحجابي (المسببات)¹⁷

قد يحدث الفتق الحجابي بسبب واحد أو أكثر من ثلاثة آليات محتملة:

• توسيع فتحة الحجاب الحاجز.

• ارتفاع المعدة بسبب تقصير المريء.

• ارتفاع المعدة بسبب زيادة الضغط داخل البطن.

يُفقد الحاجز المضاد للارتجاع، وكلما زاد حجم الفتق، زادت صعوبة إزالة الحمض الذي ارتجع إلى المريء. وبالتالي، يؤدي الفتق إلى تفاقم مرض الارتجاع المعدي المريئي (GORD).

تصنيف

يتم تقسيم الفتق الحجابي بشكل عام إلى نوعين:

فتق الحجاب الحاجز الانزلاقي - ينزلق موضع التقاء المعدة بالمريء إلى داخل التجويف الصدري (85-95% من الحالات).

رسم توضيحي للفتق الحجابي الانزلاقي

عرض بحجم أكبر

فتق الحجاب الحاجز المريئي (المتدحرج) - يبقى التقاطع المعدي المريئي في مكانه ولكن جزءًا من المعدة (أو القولون أو الطحال أو البنكرياس أو الأمعاء الدقيقة) ينزلق إلى الصدر بجانب المريء (5-15% من الحالات). العديد منها مختلط، مع وجود عنصر انزلاقي أيضًا.

رسم توضيحي للفتق الحجابي المتدحرج

عرض بحجم أكبر

يتم استخدام تصنيف بديل وفقًا للميزات التشريحية بشكل متزايد:⁸

• النوع الأول: الفتق الحجابي الانزلاقي، حيث ينتقل التقاطع المعدي المريئي فوق الحجاب الحاجز. تبقى المعدة في محاذاتها الطولية المعتادة ويبقى القاع أسفل التقاطع المعدي المريئي.

• النوع الثاني: الفتق حول المريء النقي، حيث يبقى موضع التقاء المعدة والمريء في موقعه التشريحي الطبيعي، ولكن جزءًا من قاع المعدة ينزلق عبر فتحة الحجاب الحاجز المجاورة للمريء.

• النوع الثالث: مزيج من النوعين الأول والثاني، حيث يندفع كل من الوصل المعدي المريئي وقاع المعدة عبر الفتحة. يقع قاع المعدة فوق الوصل المعدي المريئي.

• النوع الرابع: هياكل أخرى غير المعدة، مثل الثرب، القولون أو الأمعاء الدقيقة، تقع داخل كيس الفتق.

أعراض الفتق الحجابي (العرض)

الأهمية السريرية للفتوق الانزلاقية في الحجاب الحاجز هي مساهمتها في مرض الارتجاع المعدي المريئي؛ والقلق مع الفتوق المجاورة للمريء هو احتمال حدوث انسداد أو التواء أو نقص تروية.

العديد من الأفراد الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز الانزلاقي قد يكونون بدون أعراض تمامًا؛ بينما قد يظهر لدى آخرين أي من الأعراض التالية:

• الشعور بحرقان خلف عظمة القص أو 'حرقة المعدة'، خاصة عند الانحناء أو الاستلقاء.

• ارتجاع المريء.

• صعوبة في البلع.

قد تكون الفتوق حول المريء أيضًا بدون أعراض، أو قد تظهر بألم في الصدر، أو ألم في الشرسوف أو امتلاء، أو غثيان - وهي أعراض قد تشير إلى انسداد.

عادةً ما تكون الفحوصات طبيعية ما لم يكن هناك عامل خطر كامن، أو إذا كانت الحالة مصحوبة بمضاعفات فتق حول المريء مثل الانسداد.

تشخيص الفتق الحجابي (الفحوصات)¹³

غالبًا ما تكون الفتوق الحجابية متقطعة، لذا قد تكون الفحوصات غير موثوقة. هناك حاجة إلى الفحوصات لاستبعاد الأسباب الخطيرة للأعراض واستبعاد المضاعفات.

التحقيقات القياسية الآن هي التنظير الداخلي مع أو بدون قياس الضغط، على الرغم من أنه يمكن رؤية الفتق الحجابي في الأشعة السينية للصدر أو غالبًا بشكل عرضي في التصوير المقطعي.

• الأشعة السينية للصدر. يمكن رؤية الفتق الحجابي في الأشعة السينية العادية كظل نسيج ناعم مع أو بدون مستوى هواء-سائل. يعتبر وجود مستوى هواء-سائل خلف القلب في الأشعة السينية للصدر تشخيصًا لفتق حجابي حول المريء.⁹

• قد لا تزال الدراسات باستخدام الباريوم تُستخدم لتشخيص الفتق الحجابي ولكن ليس للمضاعفات المخاطية.

• تنظير داخلي.

• قياس ضغط المريء (يستخدم غالبًا عند النظر في إجراء جراحة).

الأمراض المرتبطة

• أعراض الارتجاع والتهاب المريء الارتجاعي.

• مريء باريت - هناك ارتباط قوي مع الفتق الحجابي.¹⁰ الفتق الحجابي موجود في الغالبية العظمى من الأشخاص الذين يعانون من مريء باريت.³

• سرطان الغدة في المريء - يرتبط وجود فتق الحجاب الحاجز بزيادة الخطر بمقدار الضعف على الأقل، وقد تبين أن هذا الخطر يزداد إلى ثمانية أضعاف إذا كان الارتجاع موجودًا أيضًا.³

• التهاب الحنجرة الارتجاعي.¹¹

التشخيص التفريقي

• أسباب أخرى للارتجاع

• متلازمة الاجترار - ارتجاع ذاتي من المعدة إلى الفم، ناتج عن ارتفاع طوعي في الضغط داخل البطن والمعدة، مما يؤدي إلى ارتجاع محتوى المعدة إلى المريء.¹²

• أسباب أخرى لـ ألم الصدر.

• أسباب أو مضاعفات أكثر خطورة لمرض الارتجاع المعدي المريئي، مثل مريء باريت وخبيثة معدة أو المريء.

إدارة الفتق الحجابي¹³⁹¹³

لا يلزم العلاج في غياب الأعراض، باستثناء الفتق الحجابي حول المريء حيث تكون المخاطر المحتملة أكبر وقد يُنظر في الجراحة حتى في غياب الأعراض.

نمط الحياة

تدابير نمط الحياة لتقليل الأعراض هي نفسها التي يُوصى بها لتقليل مرض الارتجاع المعدي المريئي، على الرغم من أن الأدلة ضعيفة:

• يجب نصح الأشخاص الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز بتجنب أي عوامل من المحتمل أن تزيد من الضغط داخل البطن - مثل الملابس الضيقة، والمشدات.

• قد تساعد الأعراض الليلية برفع رأس السرير لتقليل الارتجاع الناتج عن الوضعية. قد يكون تجنب تناول الطعام في وقت متأخر من المساء مفيدًا أيضًا؛ يُنصح بتناول الطعام قبل النوم بثلاث ساعات على الأقل.

• يجب نصح المرضى الذين يعانون من السمنة بفقدان الوزن؛ وينبغي تشجيع المرضى الذين يدخنون و/أو يشربون الكحول على التوقف.

• قد تكون الوجبات الصغيرة مفيدة، إلى جانب تجنب الأطعمة التي تسبب الأعراض.

دوائي

يمكن تحقيق تخفيف الأعراض باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز قد يحتاجون إلى جرعات أكبر للسيطرة على الأعراض. عادة ما يكون العلاج طويل الأمد مطلوبًا. تعتبر مثبطات مضخة البروتون أكثر فعالية من مضادات الحموضة أو H₂مضادات مستقبلات، على الرغم من أنه يمكن استخدامها كبدائل. يجب استخدام الحد الأدنى من الجرعة اللازمة للسيطرة على الأعراض، وفي بعض الحالات قد يكون الاستخدام المتقطع كافياً.

يُعتبر العلاج الطبي بشكل عام مفضلاً على الجراحة.

جراحي

المرضى الذين يعانون من الفتق من النوع الأول بدون أعراض لا يحتاجون إلى جراحة. تشمل مؤشرات الجراحة في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء الشديد:

• الأشخاص الذين لا يستطيعون الالتزام بالأنظمة العلاجية أو الذين لا يتحملونها.

• الأشخاص الذين يحتاجون إلى جرعات عالية من الأدوية، أو الذين لا تعمل الجرعات العالية لديهم - مثلًا، للسعال المستعصي أو التهاب المريء بسبب الارتجاع.

• الأشخاص الذين يرغبون في تجنب العلاج الطبي مدى الحياة.

• الأشخاص الذين يعانون من مضاعفات تنفسية بسبب الارتجاع، مثل الربو.

• الأشخاص الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المريئي العرضي - قد يُوصى بالجراحة الاختيارية بسبب ارتفاع معدل حدوث الاختناق. الفتق الحجاب الحاجز المريئي غير العرضي لا يحتاج بالضرورة إلى إصلاح جراحي. يجب أخذ العمر وأي أمراض مصاحبة في الاعتبار.

• الأشخاص الذين يخضعون لجراحة السمنة ويلاحظ لديهم فتق الحجاب الحاجز.

حاليًا، الإجراء الجراحي المعتاد هو عملية تثنية قاع المعدة بالمنظار. قد يتم استخدام الجراحة المفتوحة أيضًا. يُفضل النهج بالمنظار لأنه فعال بنفس القدر ويرتبط بانخفاض معدلات الاعتلال والوفيات، خاصة في حالة الفتق الحجابي الكبير.¹⁴ تشمل العملية تحريك الجزء البعيد من المريء، وتقليل الفتق الحجابي المرتبط به، ولف قاع المعدة حول المريء إما بشكل كامل (نيسن) أو جزئي (معدل) (تثنية القاع).

تشمل المخاطر:

• الآثار الجانبية للانتفاخ وعسر البلع.

• خطر بنسبة 1-2% لحدوث مضاعفات كبيرة أو الوفاة.

• معدل تكرار مرتفع يزداد مع السمنة والفتوق ذات الحجم الأكبر.

تثبيت المعدة (خياطة المعدة إلى جدار البطن) يُستخدم أحيانًا بالإضافة إلى إصلاح فتق الحجاب الحاجز أو قد يُستخدم كإجراء وحيد في المرضى ذوي الخطورة العالية.

في المرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع المعدي المريئي المثبت، تعتبر عملية تثنية القاع بالمنظار وتكبير المصرة المغناطيسي خيارات جراحية فعالة، وتعتبر عملية تثنية القاع عبر الفم بدون شق خيارًا تنظيريًا فعالًا في المرضى المختارين بعناية.¹⁵

التكهن¹⁶

The majority of patients will gain symptomatic relief from medical or surgical intervention, although a few will continue to have symptoms. Morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic hernia repair has been quoted as being higher in patients over the age of 70, but a more recent study of laparoscopic surgery in the elderly did not duplicate this. The study suggested that carefully selected patients over 70 should not be denied the benefits of laparoscopic surgery by reason of age alone.¹⁷