دوار

ما هو الدوار؟

الدوار هو مصطلح عام وغير محدد يشير إلى الشعور بالارتباك. الدوخة هي نوع من الدوار وتشير إلى إحساس زائف بأن الشخص أو المحيط يتحرك أو يدور (عادة ما يكون مصحوبًا بالغثيان وفقدان التوازن) وهو نتيجة لعدم تطابق بين الأنظمة الدهليزية والبصرية والجسدية الحسية.¹ غالبًا ما يتم تصنيف أسباب الدوار إلى:

• المركزي (القشرة الدماغية، المخيخ، جذع الدماغ) - مثل، مرض الأوعية الدموية الدماغية، الصداع النصفي، التصلب المتعدد، الورم العصبي السمعي، ازدواج الرؤية، التسمم الكحولي.

• المحيطي (المتاهة الدهليزية، القنوات الهلالية أو العصب الدهليزي) - مثل، التهاب المتاهة الفيروسي، التهاب العصب الدهليزي، الدوار الموضعي الحميد (BPPV)، مرض منيير، دوار الحركة، السمية الأذنية (مثل، الجنتاميسين)، الهربس النطاقي (متلازمة رامزي هانت).

غالبًا ما يُعتبر الدوار بشكل غير مناسب مرادفًا لالتهاب التيه، والذي يُستخدم بعد ذلك ليعني الدوخة الحادة والمزمنة التي يُفترض أنها حميدة في الأصل. ومع ذلك، فإن الدوار هو وهم الحركة، في حين يشير التهاب التيه إلى التهاب التيه (الدهليزي والقوقعي) وهو نادر جدًا في الممارسة العملية. كما يُشار غالبًا بشكل غير مناسب إلى التهاب العصب الدهليزي (التهاب العصب الدهليزي مع تجنيب العصب القوقعي، وهو أكثر شيوعًا من التهاب التيه) على أنه التهاب التيه الدهليزي.²

أسباب الدوار³

• التهاب العصب الدهليزي والتهاب التيه.

• الدوار الموضعي الانتيابي الحميد (BPPV).

• نقص التروية الفقري القاعدي.

• خلل في قناة استاكيوس (يسبب دوارًا خفيفًا).

• مرض منيير.

• التهاب الأذن الوسطى المزمن.

• الأدوية: الساليسيلات، الكينين، الأمينوغليكوزيدات.

• الصداع النصفي الدهليزي.

• الصرع: التشخيص المحتمل إذا كان الدوار مصحوبًا بفقدان الوعي.

• ورم العصب السمعي: قد يسبب دوارًا خفيفًا ولكنه مرتبط بفقدان السمع الحسي العصبي من جانب واحد وطنين الأذن.

• سرطان البلعوم الأنفي.

• عصبي: جذع الدماغ حادث وعائي دماغي, التصلب المتعدد, syringobulbia, أورام المخيخ.

• متابعة إصابة في الرأس.

علم الأوبئة للدوار

• معظم مشاكل التوازن التي تظهر في الرعاية الأولية ليست دوارًا دورانيًا حقيقيًا. أظهرت مراجعة واحدة أن من بين الأشخاص الذين يعانون من أعراض الدوخة في المجتمع، تم العثور على حوالي الثلث يعانون من الدوار، وتزداد هذه النسبة مع التقدم في العمر.

• وجدت دراسة مجتمعية شملت أكثر من 2000 بالغ تم اختيارهم عشوائيًا أن 7% منهم أبلغوا عن دوار حقيقي في العام السابق. وقد تم تقدير انتشار الدوار مدى الحياة ليكون بين 3-10%.

• تصل نسبة انتشار الدوار والدوخة بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا إلى 30٪.⁴

• أكثر الأسباب شيوعًا لأعراض الدوار في الرعاية الأولية هي الدوار الموضعي الحميد، ومرض منيير، والتهاب العصب الدهليزي.⁵

أعراض الدوار^{5 6}

في كبار السن، قد تظهر أسباب الدوار الشائعة بشكل مختلف مع دوار دوراني أقل ودوخة وعدم استقرار غير محددين أكثر مقارنة بالمرضى الأصغر سناً، مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة.⁴

الشكاوى من نوبات الدوار شائعة جدًا ويستخدمها المرضى لوصف العديد من الأحاسيس المختلفة. المفتاح للتشخيص هو معرفة بالضبط ما يعنيه المريض بالدوار ثم تحديد ما إذا كان هذا يمثل الدوار الحقيقي أم لا. مع وصف واضح للدوار، فإن المحفزات ومسار الوقت (بداية، تكرار ومدة النوبات) غالبًا ما تكون تشخيصية.

تقييم طبيعة الدوخة

• تقييم ما إذا كان الشخص يعاني من الدوار بدلاً من الإغماء المسبق، أو عدم التوازن (اختلال التوازن)، أو الدوخة. عادةً ما يسبب الدوار أعراض الدوران أو الدوران. انظر أيضًا إلى القسم المنفصل الدوار والدوخة والشعور بالإغماء مقالة.

تقييم أي أعراض مصاحبة

• أعراض الأذن - مثل فقدان السمع، إفرازات الأذن، طنين الأذن.

• الأعراض العصبية - مثل الصداع، ازدواج الرؤية، اضطراب الرؤية، عسر الكلام أو عسر البلع، التنميل، ضعف العضلات أو الرنح.

• الأعراض اللاإرادية - مثل الغثيان والقيء، التعرق أو الخفقان.

• أعراض تشير إلى هالة الصداع النصفي - مثل الأعراض البصرية أو الشمية.

تقييم أي تاريخ طبي ذو صلة

• عدوى حديثة في الجهاز التنفسي العلوي أو عدوى الأذن (قد تشير إلى تشخيص التهاب العصب الدهليزي أو التهاب التيه).

• تاريخ الصداع النصفي.

• إصابة في الرأس أو التهاب الأذن الداخلي الحديث يشير إلى دوار الوضعة الانتيابي الحميد (BPPV).

• إصابة مباشرة للأذن، مما قد يشير إلى احتمال وجود ناسور في اللمف المحيطي.

• يمكن لكل من القلق أو الاكتئاب أن يزيد من حدة الدوخة أو الدوار.

• تزيد عوامل الخطر القلبية الوعائية من احتمالية أن يكون السكتة الدماغية سببًا للدوار.

• بعض الأدوية (مثل الأمينوغليكوزيدات، الفيوروسيميد، مضادات الاكتئاب، مضادات الذهان، مضادات الاختلاج) قد تسبب الدوار.

• قد يسبب التسمم الحاد بالكحول الدوار.

الفحص

• الفحص العصبي، بما في ذلك المشي والقدرة على الوقوف دون مساعدة، الأعصاب القحفية، وظيفة المخيخ، علامات الاعتلال العصبي المحيطي وأي مؤشر على حدوث سكتة دماغية.

• فحص الأذن، بما في ذلك علامات العدوى، الإفرازات والكوليستياتوما.

• فحص العين: الرأرأة (شائعة في الدوار الحاد)، فحص قاع العين.

اختبارات سريرية محددة

اختبار رومبرغ
يُستخدم هذا لتحديد عدم الاستقرار سواء كان ناتجًا عن سبب محيطي أو مركزي:

• يقف المريض بشكل مستقيم مع ضم القدمين (أو على مسافة ليكونوا ثابتين) مع مد الذراعين. ثم اطلب منهم إغلاق أعينهم.

• إذا لم يتمكنوا من الحفاظ على توازنهم مع إغلاق أعينهم، فإن الاختبار يكون إيجابيًا (عادةً ما يسقطون إلى جانب الإصابة لذا ابق قريبًا لمنعهم من السقوط).

• يشير الاختبار الإيجابي إلى وجود مشكلة في الإدراك الحسي أو وظيفة الجهاز الدهليزي. يمكن أن يكون اختبار رومبيرغ إيجابيًا أيضًا في اضطرابات الأعصاب والعضلات وقد لا يكون موثوقًا به لدى الأشخاص المسنين جدًا.

مناورة ديكس-هالبايك
يمكن استخدامه لتأكيد BPPV.

اختبار دفع الرأس
يُستخدم هذا للمساعدة في تحديد ما إذا كان سبب الدوار محيطيًا أو مركزيًا (على الرغم من أنه ليس اختبارًا حساسًا):

• كن حذرًا جدًا إذا كان المريض يعاني من مرض في الرقبة، حيث يتضمن ذلك إعادة وضع الرأس بسرعة. اطلب من المريض تدوير رقبته لتقييم أي قيود في حركة الرقبة. إذا كنت تشك في سلامة الإجراء، فاطلب نصيحة أخصائي أو أحل الشخص إلى أخصائي توازن.

• يجب على المريض الجلوس بشكل مستقيم وتثبيت نظره على الفاحص.

• قم بتدوير رأسهم بسرعة بمقدار 20 درجة إلى جانب واحد وراقب العيون بحثًا عن حركات تصحيحية غير طبيعية.

• كرر عدة مرات إلى نفس الجانب أو الجانب المقابل (بشكل عشوائي) حتى تتأكد من الوجود المستمر أو عدم وجود الحركات التصحيحية غير الطبيعية.

• تمثل الحركات التصحيحية غير الطبيعية اختبارًا إيجابيًا وتشير إلى فقدان متوسط إلى شديد في وظيفة القناة الهلالية الأفقية على الجانب الذي يكون فيه الاختبار إيجابيًا.

اختبار أونتربيرغر
يُستخدم هذا لتحديد الضرر في أحد المتاهات:

• يجب على المريض أن يمشي في مكانه لمدة 30 ثانية مع إغلاق عينيه؛ راقبهم من أجل الدوران الجانبي:

  • إذا لم يكن هناك دوران، فهناك وظيفة متاهة متناظرة.

  • إذا كان هناك ضرر في المتاهة، فسوف يدور الشخص نحو جانب المتاهة المتضررة.

لتحديد سبب الدوار

• حدد ما إذا كان الدوار مركزيًا أو محيطيًا. تشمل الميزات التي تزيد من الشك في سبب مركزي للدوار:
  

  • الدوار المستمر أو الشديد أو المطول (على الرغم من أن هذا قد يشير أيضًا إلى مرض منيير الشديد أو التهاب العصب الدهليزي الشديد).

  • صداع جديد الظهور.

  • أعراض وعلامات عصبية بؤرية - مثل شلل الأعصاب القحفية، عسر التلفظ، الرنح، أو علامات المخيخ الأخرى، وذمة حليمة العصب البصري.

  • الرأرأة من النوع المركزي - مثل الرأرأة العمودية.

  • استجابة غير طبيعية لمناورة ديكس-هالبايك (مثل الرأرأة العمودية بدون تأخير أو تكيف أو تعب؛ غثيان وقيء مفرط).

  • اختلال طويل وشديد مع عدم القدرة على الوقوف حتى مع فتح العينين.

• في الدوار المركزي:
  

  • عادة ما تكون الغثيان والقيء أقل حدة من الأسباب المحيطية.³

  • عادةً ما يكون السمع طبيعيًا، باستثناء السكتة الدماغية الحادة في جذع الدماغ، حيث يمكن أن يحدث فقدان سمع أحادي الجانب. قد يكون السمع منخفضًا بشكل متماثل إذا كان هناك فقدان سمع متزامن.

  • لا يوجد إحساس بالضغط في الأذن كما قد يكون موجودًا في مرض منيير.

  • اختبار حركة الرأس سلبي.

• إذا كان يُشتبه في الدوار المحيطي، استخدم التاريخ الطبي ونتائج الفحص للتمييز بين الحالات:
  

  • في حالة الدوار الموضعي الانتيابي الحميد (BPPV)، يتم تحفيز نوبات الدوار عن طريق تحريك وضعية الرأس وتستمر النوبات لثوانٍ (ولكن قد توصف بأنها تستمر لدقائق).

  • في التهاب العصب الدهليزي والتهاب التيه، يستمر الدوار عادةً لعدة أيام ويتحسن تدريجياً مع مرور الوقت.

  • في التهاب العصب الدهليزي لا يوجد فقدان للسمع أو طنين.

  • يبلغ الأشخاص المصابون بالتهاب التيه عن فقدان مفاجئ للسمع مرتبط بالدوار، وقد يكون الطنين موجودًا، لكنهم عادةً لا يشعرون بالامتلاء في الأذن كما يصفه الأشخاص المصابون بمرض منيير.

  • في مرض منيير، تحدث نوبات الدوار بشكل تلقائي، ولا تُثار بتغيير الوضعية، وتستمر لفترة أطول بكثير (30 دقيقة إلى عدة ساعات) مقارنةً بالدوار الوضعي الانتيابي الحميد. الطنين، وفقدان السمع، والشعور بالامتلاء في الأذن موجودة في مرض منيير ولكنها ليست شائعة عادةً في الدوار الوضعي الانتيابي الحميد أو التهاب العصب الدهليزي.

التشخيص التفريقي⁷

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل الدوار والدوخة والشعور بالإغماء مقالة.

• الدوار المرتبط بـ انخفاض ضغط الدم الوضعي.

• عدم التوازن، الذي يحدث عندما يتلقى الدماغ معلومات غير كافية عن وضع الجسم من الأنظمة الحسية الجسدية والبصرية والدهليزية، قد ينتج عن الاعتلال العصبي المحيطي، أو أمراض العين، أو اضطرابات الجهاز الدهليزي المحيطي.

• يحدث الإغماء المسبق بسبب انخفاض تدفق الدم إلى الدماغ الناتج عن اضطرابات القلب والأوعية الدموية أو فقر الدم.

• الدوار غير محدد وصعب التشخيص؛ قد ينتج عن نوبات الهلع مع فرط التنفس.

التحقيقات

• من غير المحتمل إجراء أي تحقيقات في الرعاية الأولية.

• تشمل التحقيقات في الرعاية الثانوية:
  

  • قياس السمع لوظيفة القوقعة.

  • وظيفة الجهاز الدهليزي: تخطيط كهربية الرأرأة، قياس الحرارة واستجابات جذع الدماغ المستحثة.

  • السبب العصبي المحتمل: التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

  • تخطيط كهربية الدماغ (EEG): الصرع.

  • البزل القطني: احتمال التصلب المتعدد.

  • اختبارات الدم لمرض الزهري.

علاج الدوار وإدارته^{8 9 10}

للعلاج المحدد للحالات المختلفة، انظر المقالات الفردية. الشرح والطمأنة مهمان لأن القلق يزيد من الدوار. يجب التغلب على عدم التوازن المستمر من خلال التكيف المركزي، ولكن القلق قد يمنع ذلك.

إحالة⁵

• غثيان وقيء شديد وعدم القدرة على تحمل السوائل الفموية أو العلاج الدوائي العرضي (يجب إدخال المريض إلى المستشفى).

• ظهور مفاجئ جدًا للدوار (في غضون ثوانٍ) لا يسببه تغيير في الوضعية ويستمر (يجب إدخال المريض أو إحالته بشكل عاجل إلى طبيب أعصاب أو أخصائي توازن (مثل أخصائي الأنف والأذن والحنجرة، أو أخصائي السمع والتوازن، أو طبيب رعاية المسنين المهتم بشكل خاص).

• أعراض أو علامات عصبية مركزية - مثل، نوع جديد من الصداع (خاصة في مؤخرة الرأس)، اضطراب في المشي، ترنح جذعي (يجب إدخال الشخص إلى المستشفى أو إحالته بشكل عاجل إلى طبيب أعصاب).

• الصمم الحاد دون وجود ميزات أخرى نموذجية لمرض منيير (يجب إدخال الشخص إلى المستشفى أو إحالته بشكل عاجل إلى أخصائي الأنف والأذن والحنجرة أو طبيب السمعيات).

• بالنسبة لجميع الأشخاص الآخرين الذين يعانون من الدوار لأسباب غير محددة: يُحالون إلى أخصائي توازن (طبيب أنف وأذن وحنجرة، طبيب سمعي دهليزي، طبيب أعصاب، أو طبيب رعاية المسنين ذو اهتمام خاص). تعتمد مدى إلحاح الإحالة على العرض السريري.

نصائح عامة⁵

• انصح الشخص بعدم القيادة عندما يشعر بالدوار، أو إذا كان من المحتمل أن يواجه نوبة من الدوار أثناء القيادة. تنص DVLA على أن الأشخاص المعرضين لنوبات مفاجئة من الدوار المعطل غير المبرر أو غير المسبب يجب أن يتوقفوا عن القيادة.

• يجب على الشخص إبلاغ صاحب العمل إذا كان الدوار يشكل خطرًا في مكان العمل - مثل استخدام السلالم، تشغيل الآلات الثقيلة أو القيادة.

• ناقش خطر السقوط في المنزل أثناء نوبة الدوار واقترح تدابير لتقليل هذا الخطر.

العلاج الدوائي^{5 11}

فكر في تقديم علاج دوائي للأعراض باستخدام بروكلوربيرازين، بيتاهيستين، سيناريزين، سيكليزين أو بروميثازين (مضادات الهيستامين) لمدة لا تزيد عن أسبوع واحد. من المهم أن يتوقف الشخص عن العلاج العرضي قبل 48 ساعة من رؤية الأخصائي. راجع الدليل الوطني البريطاني للأدوية للحصول على معلومات الوصف.¹²

برامج إعادة التأهيل¹³

• هناك أدلة تدعم فعالية برامج إعادة التأهيل الدهليزي لاضطراب الدهليزي المحيطي الأحادي الجانب؛ يمكن أن يكون برنامج بسيط يشمل تثقيف المريض وتمارين منزلية كافياً.¹⁴

• لقد ثبت أن إعادة التأهيل الدهليزي المعتمد على الكتيبات للدوار المزمن وسيلة بسيطة وفعالة من حيث التكلفة لتحسين النتائج التي يبلغ عنها المرضى في الرعاية الأولية.¹⁵

• إعادة تأهيل التوازن مهمة ومفيدة لدى كبار السن، حيث يكون الدوار لديهم عادة متعدد العوامل.

• أكدت مراجعة كوكرين فعالية مناورة إيبلي ثم فترة من القيود الوضعية بعد إيبلي (مثل الحفاظ على وضعية الرأس مستقيمة لمدة 48 ساعة) في علاج دوار الوضعة الانتيابي الحميد.¹⁶

• تمارين كاوثورن-كوكسي وغيرها من تمارين إعادة التأهيل الدهليزي تعزز التعويض المركزي وتساعد في حل عدم التوازن المستمر. قد لا يستجيب عدم التوازن الناتج عن مرض منيير أو دوار الوضعة الانتيابي الحميد. انظر تحت 'قراءة إضافية' أدناه لوصف تمارين كاوثورن-كوكسي.

أوصت ورقة في مجلة BMJ بأنه، لإدارة الأشخاص الذين يعانون من الدوار المزمن، يجب توفير علاج محدد للمرض الدهليزي الأساسي أولاً، ولكن يجب تقديم إعادة التأهيل الدهليزي للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاجات المحددة للمرض بدلاً من الأدوية المضادة للدوار. إعادة التأهيل الدهليزي هو شكل من أشكال العلاج بالتمارين مصمم لتحسين عملية التعويض الدهليزي التي تتعطل لدى المرضى الذين يعانون من الدوار المزمن.¹⁷ .

الجراحة

تشمل الخيارات الجراحية لمرض منيير جراحة كيس اللمف الباطني، قطع العصب الدهليزي، العلاج بالضغط الدقيق واستئصال المتاهة. انظر القسم المنفصل مرض منيير مقالة.

المضاعفات⁵

• زيادة خطر السقوط، خاصة لدى كبار السن.

• قد يجبر الدوار الناس على البقاء في منازلهم، مما يجعلهم يشعرون بالخوف أو الاكتئاب.

التكهن

يعتمد التشخيص على السبب الأساسي.