الصرع لدى البالغين

ما هو الصرع عند البالغين؟^{1 2}

النوبة هي حدوث عابر لعلامات أو أعراض بسبب نشاط عصبي غير طبيعي مفرط أو متزامن في الدماغ. يمكن أن تظهر النوبات كاضطراب في الوعي أو السلوك أو الإدراك أو العاطفة أو الوظيفة الحركية أو الإحساس. يمكن أن تحدث النوبة المعزولة بسبب عوامل سامة أو أيضية أو هيكلية أو معدية ولا ينبغي الخلط بينها وبين الصرع.

• تبدأ النوبات البؤرية في شبكات محدودة بنصف كرة دماغي واحد، وقد تكون محلية أو موزعة بشكل أوسع. تُقسم النوبات البؤرية إلى تلك التي تحتفظ بالوعي أو تلك التي يكون فيها الوعي متأثراً.

• تبدأ النوبات المعممة في الشبكات الموزعة بشكل ثنائي، ويمكن أن تشمل الهياكل القشرية وتحت القشرية (ولكن ليس بالضرورة القشرة بأكملها). قد تكون النوبات المعممة توترية-رمعية (يفضل الآن مصطلح توترية-رمعية معممة على 'غراند مال')، توترية أو رمعية معزولة، رمعية عضلية (انقباضات عضلية قصيرة تشبه الصدمة) أو غيابية ('بيتي مال').

الصرع هو اضطراب عصبي يعاني فيه الشخص من نوبات متكررة. الصرع ليس تشخيصًا واحدًا ولكنه عرض له العديد من الأسباب الكامنة.³ تصف الرابطة الدولية لمكافحة الصرع الصرع بأنه مرض في الدماغ يُعرّف بأي من الحالات التالية:

• حدوث نوبتين على الأقل من النوبات غير المبررة بفارق زمني يزيد عن 24 ساعة.

• نوبة واحدة غير مبررة واحتمال حدوث نوبات أخرى مشابهة لخطر التكرار العام (على الأقل 60%) بعد نوبتين غير مبررتين، تحدث خلال السنوات العشر القادمة.

• تشخيص متلازمة الصرع.

تشنجي الحالة الصرعية هو نوبة تشنجية مطولة تستمر لمدة خمس دقائق أو أكثر، أو نوبات متكررة واحدة تلو الأخرى دون تعافي بينها.

يجب أن يتم فحص البالغين الذين يعانون من نوبة مشتبه بها من قبل أخصائي في تشخيص وإدارة الصرع في غضون أسبوعين من العرض.⁴ يمكن أن يتسبب التشخيص الخاطئ للصرع لدى البالغين في فرض قيود شديدة على نمط حياة المريض بالإضافة إلى آثار جانبية غير ضرورية من الأدوية طويلة الأمد.

يجب تصنيف النوبات الصرعية ومتلازمات الصرع لدى البالغين وفقًا لوصف النوبة، نوع النوبة، متلازمة الصرع والسبب. يجب تحديد نوع النوبة ومتلازمة الصرع والسبب والاعتلال المشترك بدقة لأن الفشل في تصنيف متلازمة الصرع بشكل صحيح يمكن أن يؤدي إلى علاج غير مناسب واستمرار النوبات.⁵

هناك عدد من الأشكال الأخرى للصرع، خاصة عند الأطفال. انظر إلى القسم المنفصل الصرع لدى الأطفال والشباب مقالة لمزيد من المعلومات.

المرضى ذوو الإعاقات التعليمية⁵

ما مدى شيوع الصرع بين البالغين؟¹

• انتشار الصرع النشط بين البالغين والأطفال يتراوح بين 5-10 حالات لكل 1,000 - ولكن يتم تشخيص 5-30% من هذه الحالات بشكل خاطئ على أنها صرع.³

• الصرع يؤثر على أكثر من 70 مليون شخص حول العالم. تشير الدراسات إلى أن خطر الإصابة بنوبة واحدة مدى الحياة يتراوح بين 8-10٪، وهناك خطر بنسبة 3٪ لتطوير الصرع.

• وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي للدراسات الدولية أن معدل انتشار الصرع في نقطة معينة هو 6.38 لكل 1,000 شخص ومعدل الانتشار مدى الحياة هو 7.60 لكل 1,000 شخص.

• معدل حدوث الصرع في البلدان ذات الدخل المنخفض أعلى من ذلك في البلدان ذات الدخل المرتفع، لكن أسباب ذلك غير واضحة.

• تختلف نسبة الحدوث مع العمر، حيث يكون الخطر الأكبر عند الرضع والأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. تزداد نسبة حدوث الصرع الجديد عند كبار السن.

• حوالي ثلث الأشخاص المصابين بالصرع في المملكة المتحدة لديهم سبب يمكن تحديده تشريحيًا (الصرع العرضي) - مثل، مرض الأوعية الدموية الدماغية، ورم دماغي، إصابة في الرأس. هذا هو السبب الأكثر شيوعًا للصرع الذي يحدث لدى كبار السن.

• الأشخاص الذين يعانون من صعوبات التعلم لديهم معدلات أعلى من الصرع مقارنة بالسكان العامين (حوالي 25% من إجمالي الأشخاص المصابين بالصرع و60% من الأشخاص الذين يعانون من الصرع المقاوم للعلاج).

أسباب الصرع لدى البالغين

• معظمها مجهول السبب؛ النوبات الناتجة عن أمراض كامنة تؤثر على الدماغ من المرجح أن تكون ذات بداية بؤرية.

• مرض الأوعية الدموية الدماغية مثل احتشاء الدماغ، والنزيف الدماغي، والتخثر الوريدي.

• إصابة في الرأس: تكون إصابة الرأس أكثر خطورة عندما تحدث مع فقدان الوعي الذي يستمر لأكثر من 30 دقيقة، أو فقدان الذاكرة بعد الصدمة الذي يستمر لأكثر من 30 دقيقة، أو وجود نتائج عصبية بؤرية أو نتائج تصوير عصبي تشير إلى إصابة هيكلية في الدماغ.

• بعد جراحة الجمجمة.

• العدوى في الجهاز العصبي المركزي مثل التهاب السحايا أو التهاب الدماغ.

• الأمراض التنكسية العصبية: الصرع أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يعانون من مرض الزهايمر أو الخرف متعدد الاحتشاءات.

• مرض مناعي ذاتي.

• ورم الدماغ.

• الأمراض الوراثية.

• الأدوية: على سبيل المثال، الفينوثيازينات، الأيزونيازيد، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات؛ سحب الأدوية (مثل، البنزوديازيبينات).

• إساءة استخدام الكحول: بما في ذلك انسحاب الكحول، والإفراط في شرب الكحول.

• اضطرابات طبية استقلابية مثل الفشل الكلوي، نقص السكر في الدم،, نقص صوديوم الدم, فرط صوديوم الدم, فرط كالسيوم الدم و نقص كالسيوم الدم.

أعراض الصرع لدى البالغين²

قد يكون من الصعب تشخيص الصرع لدى البالغين في المراحل المبكرة، خاصة في غياب شهادة شاهد عيان. توفر السيرة المرضية الواضحة من المريض وشهادة شاهد عيان على النوبة أهم المعلومات التشخيصية.

تسبب النوبات المعممة لدى البالغين اضطرابًا في الوعي. تتقدم النوبة الكلاسيكية من نوع GTC عبر مراحل التوتر، التشنج، وما بعد النوبة. غالبًا ما ترتبط مرحلة ما بعد النوبة بالصداع والنعاس. غالبًا ما ترتبط نوبات GTC بعض اللسان وسلس البول. بغض النظر عن السبب، قد يعاني المريض من فقدان الذاكرة للحدث وظروفه الدقيقة.

تسبب نوبات الغياب انقطاعًا في النشاط العقلي لمدة تقل عن 30 ثانية. نادرًا ما تستمر حتى مرحلة البلوغ.

الميزات التي تشير إلى الصرع العام الوراثي تشمل:²

• بداية في الطفولة أو المراهقة.

• يحدث بسبب قلة النوم والكحول.

• نوبات الصرع التوترية الارتجاجية أو الارتعاشات العضلية في الصباح الباكر.

• استجابة ضوئية نوبية قصيرة على تخطيط كهربية الدماغ (EEG).

• نمط موجة ونبضة عامة بمعدل 3 في الثانية أو نمط موجة ونبضة متعددة على تخطيط كهربية الدماغ.

الميزات التي تشير إلى الصرع البؤري تشمل:²

• تاريخ السبب المحتمل.

• الهالة.

• النشاط الحركي البؤري أثناء النوبة.

• التلقائية.

قد تتضمن النوبات البؤرية المعقدة ميزات مثل:

• الحركة: الأتمتة، لعق الشفاه، نتف الملابس، الشعر.

• الحسية: تنميل عابر.

• الجهاز العصبي الذاتي: إحساس غريب في منطقة الشرسوف، غثيان، طعم أو رائحة غير طبيعية.

• الطب النفسي: عدم الواقعية، ديجا فو، الخوف.

الأعراض

• قد يكون هناك سبب واضح يساهم في حدوث النوبة - مثل قلة النوم، أو تعاطي الكحول، أو الأدوية مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، التي تخفض عتبة النوبات.

• من الشائع أن تتغير وتيرة النوبات خلال الدورة الشهرية. في الدورات الإباضية، تحدث الذروات حول وقت الإباضة وفي الأيام القليلة التي تسبق الحيض. في الدورات غير الإباضية، يحدث زيادة في النوبات خلال النصف الثاني من الدورة الشهرية.⁶

• تشمل الأعراض المحتملة المتعلقة بالنوبات:
  

  • سقوط مفاجئ.

  • حركات لا إرادية متشنجة للأطراف أثناء اليقظة.

  • تعويذات فارغة.

  • سلس البول غير المبرر مع فقدان الوعي، أو أثناء النوم.

  • أحداث غريبة تحدث أثناء النوم - مثل السقوط من السرير، الحركات المفاجئة، الأوتوماتيزمات.

  • نوبات من السلوك المشوش مع ضعف في الوعي.

  • احتمال حدوث نوبات بؤرية بسيطة.

  • الشعور بالامتلاء في منطقة الشرسوف.

  • Déjà vu.

  • تنبؤ.

  • خوف.

  • ابتهاج، اكتئاب.

  • تبدد الشخصية، تبدد الواقع.

  • عدم القدرة على فهم أو التعبير عن اللغة (مكتوبة أو منطوقة).

  • فقدان الذاكرة، الارتباك.

  • هلوسات شمية، ذوقية، بصرية، سمعية.

  • عجز حركي بؤري أو حسي جسدي، أو أعراض إيجابية (ارتعاش، وخز).

علامات

• الفحص عادة لا يُظهر شيئًا ملحوظًا.

• تحقق من أي علامات عصبية أو وعائية دماغية.

• قد يكشف فحص الجلد عن بقع القهوة بالحليب (الورم العصبي الليفي)، أو بقعة نبيذ بورت (متلازمة ستيرج ويبر) أو الورم الغدي الدهني (التصلب الحدبي).

الموت المفاجئ غير المتوقع في الصرع^{5 2}

يُعرّف الموت المفاجئ غير المتوقع في الصرع (SUDEP) بأنه الموت المفاجئ وغير المتوقع وغير المشهود وغير الناتج عن إصابة أو غرق لشخص مصاب بالصرع، سواء حدثت نوبة صرع أم لا، باستثناء الحالات الموثقة لحالة الصرع المستمرة، والتي لا يكشف فيها الفحص بعد الوفاة عن سبب هيكلي أو سمّي للوفاة.

يعتمد معدل حدوث الوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع (SUDEP) على الفئات السكانية التي تمت دراستها، لكن الدراسات المجتمعية تشير إلى معدلات تتراوح بين 0.09 و0.35 لكل 1,000 سنة مريض. يزداد خطر الوفاة المرتبطة بالصرع لدى الأشخاص الذين يعانون من:

• إصابة دماغية سابقة.

• عدوى سابقة في الجهاز العصبي المركزي.

• السرطان النقيلي.

• السكتة الدماغية السابقة.

• نتائج غير طبيعية لفحص الأعصاب.

نوع النوبة وتكرارها: تعتبر النوبات التوترية الرمعية العامة (GTC) العامل الرئيسي لخطر الوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع (SUDEP). قد يقلل التعرف المبكر على الصرع المقاوم للعلاج والإحالة لتقييم جراحة الصرع لتقليل تكرار النوبات من حدوث SUDEP.

• SUDEP هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة المرتبطة مباشرة بالصرع ويحدث بشكل متكرر لدى الأشخاص الذين يعانون من الصرع المزمن.⁷

• يجب أن تأخذ المعلومات المقدمة للأشخاص المصابين بالصرع ومقدمي الرعاية في الاعتبار الخطر الصغير ولكن المؤكد لـ SUDEP.

• عوامل الخطر القابلة للتعديل المحتملة لـ SUDEP تشمل:

  • عدم الالتزام بالأدوية.

  • إساءة استخدام الكحول والمخدرات.

  • النوبات البؤرية التي تنتشر إلى نوبات توترية رمعية ثنائية أو النوبات التوترية الرمعية العامة.

  • نوبات غير مسيطر عليها.

  • العيش بمفردك.

  • النوم بمفردك دون إشراف.

• يبدو أن الوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع (SUDEP) تحدث بشكل أكثر شيوعًا أثناء النوم وتؤثر بشكل أكبر على الشباب البالغين الذين يعانون من الصرع المقاوم للعلاج (خاصة النوبات التوترية الارتجاجية)، وأولئك الذين لديهم أمراض عصبية مصاحبة والمرضى الذين يتلقون علاجًا متعدد الأدوية المضادة للصرع.⁸

• يمكن تقليل خطر الوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع (SUDEP) من خلال تحسين السيطرة على النوبات والوعي بالعواقب المحتملة للنوبات الليلية.

• التدخلات للمساعدة في تقليل خطر الوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع قد تشمل:

  • تقديم أو زيادة الإشراف الليلي - على سبيل المثال، استخدام جهاز مراقبة ليلي للأشخاص المصابين بالصرع الذين يعانون من نوبات أثناء النوم وتم تقييمهم على أنهم معرضون لخطر أعلى للوفاة المرتبطة بالصرع.

  • دعم الأشخاص المصابين بالصرع لتناول أدويتهم كما هو موصوف لتقليل النوبات.

التشخيص التفريقي^{5 9}

تشخيص الصرع بشكل خاطئ لدى البالغين شائع. الحالات التي غالبًا ما يتم الخلط بينها وبين الصرع لدى البالغين تشمل الإغماء الوعائي المبهمي، الإغماء القلبي واضطراب النوبات غير الصرعية. الحالات التي قد تحاكي النوبات تشمل الصداع النصفي، اضطرابات النوم، اضطرابات الحركة، الاضطرابات الأيضية واضطراب الهلع.²

• الإغماء.

• اضطرابات نظم القلب.

• النوبة الإقفارية العابرة.

• الصداع النصفي.

• الدوار الانتيابي.

• اضطرابات التمثيل الغذائي، نقص السكر في الدم.

• اعتلال الدماغ الحاد.

• هجمات الإسقاط.

• اضطرابات النوم: النوم القهري, انقطاع النفس أثناء النوم ,، اضطرابات النوم.

• فرط التنفس.

• فقدان الذاكرة الشامل العابر.

• اضطراب الحركة اللاإرادية.

• نوبات الهلع.

• هروب هستيري.

• نوبات عدوانية - مثل، المتعلقة بالإعاقة التعليمية.

• النوبات غير الصرعية.

تحقيق^{2 5}

• الفحوصات الدموية المناسبة (مثل الجلوكوز، الإلكتروليتات، الكالسيوم، وظائف الكلى، وظائف الكبد، والكيمياء الحيوية للبول) لتحديد الأسباب المحتملة و/أو لتحديد أي أمراض مصاحبة هامة.

• تخطيط القلب الكهربائي ذو 12 قطب بعد حدوث نوبة مشتبه بها لأول مرة، للمساعدة في تحديد الحالات المتعلقة بالقلب التي قد تحاكي نوبة صرع.

• يجب النظر في اختبار الأجسام المضادة للأشخاص الذين يعانون من الصرع الجديد إذا كان يُشتبه في التهاب الدماغ المناعي الذاتي.

• تخطيط كهربية الدماغ (EEG):
  

  • إذا كانت تاريخ الشخص والفحص يشيران إلى نوبة صرع، وكان يُشتبه في تشخيص الصرع، ففكر في إجراء تخطيط كهربية الدماغ الروتيني أثناء اليقظة لدعم التشخيص وتوفير معلومات حول نوع النوبة أو متلازمة الصرع.

  • قد يُستخدم تخطيط كهربية الدماغ (EEG) للمساعدة في تحديد نوع النوبة ومتلازمة الصرع. لا تستخدم تخطيط كهربية الدماغ لاستبعاد تشخيص الصرع.

  • إذا طُلب إجراء تخطيط كهربية الدماغ بعد النوبة الأولى، فيجب إجراؤه في أسرع وقت ممكن (يفضل خلال 72 ساعة بعد النوبة).

  • ناقش الفوائد والمخاطر المرتبطة بالإجراءات الاستفزازية أثناء تخطيط كهربية الدماغ، مثل فرط التنفس والتحفيز الضوئي. إذا تم الاتفاق، قم بتضمين الإجراءات الاستفزازية أثناء تخطيط كهربية الدماغ الروتيني لتقييم نوبة صرع مشتبه بها لأول مرة.

  • إذا كان تخطيط كهربية الدماغ الروتيني طبيعيًا، فكر في إجراء تخطيط كهربية الدماغ بعد الحرمان من النوم إذا تم الاتفاق بعد مناقشة الفوائد والمخاطر.

  • إذا كانت نتائج تخطيط كهربية الدماغ الروتيني وتخطيط كهربية الدماغ أثناء الحرمان من النوم طبيعية واستمرت الشكوك التشخيصية، فكر في تخطيط كهربية الدماغ المتنقل (لمدة تصل إلى 48 ساعة).

  • لا ينبغي إجراء تخطيط كهربية الدماغ في حالة الإغماء المحتمل بسبب احتمال الحصول على نتيجة إيجابية كاذبة.

  • قد تكون تخطيطات الدماغ القياسية المتكررة مفيدة عندما يكون تشخيص الصرع أو المتلازمة غير واضح.

  • قد يتم استخدام الفيديو طويل الأمد أو تخطيط الدماغ المتنقل في التقييم عندما تكون هناك صعوبات تشخيصية بعد التقييم السريري وتخطيط الدماغ القياسي.

• التصوير العصبي:
  

  • يجب تقديم فحص بالرنين المغناطيسي لأي شخص تم تشخيصه بالصرع، إلا إذا كان يعاني من الصرع المعمم مجهول السبب أو الصرع المحدود ذاتيًا مع موجات مركزية زمنية. يجب إجراء الرنين المغناطيسي في غضون ستة أسابيع من الإحالة.

  • إذا كان التصوير بالرنين المغناطيسي غير مناسب، يجب النظر في إجراء فحص بالأشعة المقطعية.

  • يجب أن يتم الإبلاغ عن فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي بواسطة أخصائي أشعة ذو خبرة في الأشعة العصبية للأطفال أو البالغين، حسب الاقتضاء.

  • إذا استمرت النوبات على الرغم من العلاج، وظل التشخيص غير واضح، فكر في مراجعة إضافية لفحوصات الرنين المغناطيسي من قبل أخصائي في الأشعة العصبية للأطفال أو البالغين في مركز متخصص.

  • يجب النظر في إجراء فحص MRI إضافي إذا كان الفحص الأصلي غير مثالي، أو إذا كانت هناك ميزات جديدة للصرع لديهم، أو إذا لم يستجب الصرع المعمم مجهول السبب أو الصرع المحدود ذاتيًا مع النوبات المركزية الزمنية للعلاج الأولي، أو إذا كان يتم النظر في الجراحة.

  • لا ينبغي إجراء فحص بالأشعة المقطعية للأشخاص الذين يعانون من الصرع المعروف عند تقديمهم في قسم الطوارئ بعد نوبة نموذجية، إلا إذا كانت هناك مخاوف أخرى.

• يجب أن يكون تخطيط كهربية الدماغ بالفيديو قصير المدى، ويفضل مع الاقتراح، متاحًا للتحقيق وتشخيص حالات الاشتباه في الصرع واضطراب النوبات غير الصرعية. قد يكون مراقبة تخطيط كهربية الدماغ بالفيديو للمرضى الداخليين مفيدًا للمرضى الذين يواجهون صعوبات تشخيصية.

• قد تُستخدم دراسة النوم لتأكيد تشخيص الصرع المرتبط بالنوم.

• الفيديو المحمول: يجب النظر في طلب أفراد العائلة أو الأصدقاء لتسجيل الأحداث بالفيديو في المرضى الذين لديهم تشخيص غير مؤكد. يجب دائمًا الحصول على موافقة المريض مسبقًا.

التقييم العصبي النفسي⁵

يجب النظر في التقييم العصبي النفسي عندما يكون من المهم تقييم صعوبات التعلم والخلل الإدراكي، خاصة فيما يتعلق باللغة والذاكرة. يُوصى بالإحالة لإجراء تقييم عصبي نفسي:

• عندما يواجه الشخص المصاب بالصرع صعوبات تعليمية أو مهنية.

• عندما يحدد التصوير بالرنين المغناطيسي وجود تشوهات في مناطق الدماغ المهمة للوظائف الإدراكية.

• عندما يتم الإبلاغ عن عجز في الذاكرة أو عجز معرفي آخر و/أو تدهور معرفي.

الفحص الجيني²

• يجب مناقشة أي شكوك حول ما إذا كان ينبغي تقديم اختبار جيني أو أي اختبارات يجب تقديمها لشخص مصاب بالصرع مع طبيب أعصاب أو أخصائي جينات.

• يجب النظر في تسلسل الجينوم الكامل للأشخاص الذين يعانون من الصرع غير المعروف سببه إذا انطبق أي مما يلي:

  • أقل من سنتين عند بدء الصرع.

  • السمات السريرية التي تشير إلى متلازمة صرع وراثية محددة (مثل متلازمة درافيت).

  • ميزات سريرية إضافية مثل صعوبة التعلم، اضطراب طيف التوحد، تشوه هيكلي (مثل، خلل التنسج أو تشوه خلقي)، أو تدهور غير مبرر في الإدراك أو الذاكرة.

• يجب النظر في تسلسل الجينوم الكامل للأشخاص الذين يعانون من الصرع غير المعروف سببه والذين تتراوح أعمارهم بين 2 و3 سنوات عند بدء الصرع، إذا تم الاتفاق سريريًا من قبل فريق متخصص متعدد التخصصات.

علاج وإدارة الصرع لدى البالغين⁵

انظر أيضًا إلى المقالة الصرع والحمل.

• يجب أن يكون لدى جميع البالغين المصابين بالصرع خطة رعاية شاملة، والتي ينبغي أن تشمل القضايا المتعلقة بنمط الحياة بالإضافة إلى القضايا الطبية.

• يجب أن يكون الممرضون المتخصصون في الصرع جزءًا لا يتجزأ من شبكة الرعاية.

• وجدت مراجعة كوكرين أن نوعين من التدخل (ممرضة متخصصة في الصرع وتعليم الإدارة الذاتية) أظهرا بعض الأدلة على الفائدة؛ لم تكن هناك أدلة واضحة على أن النماذج الخدمية الأخرى حسنت بشكل كبير النتائج للبالغين المصابين بالصرع.¹⁰

• أظهرت دراسة أن وصول المرضى إلى مواعيد الرعاية الأولية وخلوهم من النوبات لمدة 12 شهرًا يرتبط بانخفاض معدلات دخول المستشفى.¹¹

• يجب نصح الأشخاص المصابين بالصرع، وخاصة أولئك الذين يعانون من صرع وراثي، بأن قلة النوم قد تؤدي إلى حدوث نوبات، وتقديم نصائح لهم للحصول على قسط كافٍ من النوم بنمط نوم منتظم.²

يجب أن يستند القرار بشأن بدء علاج AED من عدمه إلى المخاطر النسبية للنوبات المتكررة والالتزام بالعلاج طويل الأمد مع الآثار الجانبية المحتملة. لا ينبغي إعطاء AEDs حتى يتم تأكيد تشخيص الصرع.²

إدارة النوبات المستحثة²

يتم تعريف النوبات المستحثة على أنها تحدث في غضون سبعة أيام من حالة حادة مثل التهاب الدماغ، إصابة الرأس، احتشاء الدماغ، جراحة الجمجمة ونزيف الدماغ. يمكن أن تُستحث النوبات بواسطة:

• الاضطرابات الأيضية الحادة، العلاج بأدوية معينة وسحب الأدوية (مثل الكحول، البنزوديازيبينات، الباربيتورات).

• إساءة استخدام المخدرات (الكحول، الهيروين، الكوكايين، الميثادون، الأمفيتامين، الإكستاسي).

يمكن تقليل خطر تكرار النوبات المستحثة بمثل هذه الطريقة من خلال تصحيح أو إزالة العامل المسبب. بعد حدوث إصابة حادة في الدماغ، يجب سحب الأدوية المضادة للصرع المستخدمة لعلاج النوبات المستحثة (ما لم تحدث نوبات غير مستحثة لاحقًا). يتم الإشارة إلى علاج الأدوية المضادة للصرع على المدى الطويل فقط إذا حدثت نوبات غير مستحثة.

قد يستفيد المرضى الذين يعانون من نوبات صرع ناتجة عن تعاطي الكحول أو المخدرات من الإحالة إلى خدمات الإدمان ووكالات الدعم الأخرى.

العلاج الدوائي

يتم تقديم التفاصيل الكاملة في المقالات على الأدوية المضادة للتشنجات المستخدمة للنوبات العامة و الأدوية المضادة للتشنجات المستخدمة لنوبات البؤرية.

• يجب تخصيص استراتيجية علاج AED وفقًا لنوع النوبة، ومتلازمة الصرع، والأدوية المشتركة والأمراض المصاحبة، ونمط الحياة وتفضيلات الشخص وعائلته و/أو مقدمي الرعاية حسب الاقتضاء.

• يجب تقييم تشخيص الصرع لدى البالغين بشكل نقدي إذا استمرت النوبات على الرغم من الجرعة المثلى من دواء مضاد للصرع من الخط الأول.

• يوصى بتوفير مستمر للبالغين المصابين بالصرع من تحضير AED لمصنع معين. قد تختلف تحضيرات بعض أدوية AED في التوافر البيولوجي أو الخصائص الحركية الدوائية.

• يجب أن يكون العلاج باستخدام دواء AED واحد كلما أمكن ذلك. إذا لم يكن العلاج الأولي ناجحًا، يمكن تجربة العلاج الأحادي باستخدام دواء آخر.

• إذا فشل جهاز إزالة الرجفان القلبي بسبب الآثار الجانبية أو استمرار النوبات، يجب البدء في دواء ثانٍ وزيادة الجرعة إلى مستوى مناسب أو الحد الأقصى الذي يمكن تحمله، ثم يجب تقليل الجرعة الأولى ببطء.

• يجب النظر في العلاج المركب فقط عندما لا تؤدي محاولات العلاج الأحادي باستخدام الأدوية المضادة للصرع إلى الحرية من النوبات. إذا لم تؤدِ التجارب على العلاج المركب إلى فوائد ذات قيمة، فيجب العودة إلى النظام العلاجي (العلاج الأحادي أو العلاج المركب) الذي أثبت أنه الأكثر قبولاً.

• إذا كنت تستخدم كاربامازيبين، قدم مستحضرات كاربامازيبين ذات الإطلاق المتحكم به.

• الصرع مقاوم للعلاج الدوائي في ثلث المرضى.¹² من بين الأدوية الأحدث، تتميز مضادات الصرع واسعة الطيف مثل ليفيتيراسيتام، وتوبيراميت، وزونيساميد بآليات عمل متعددة وغالبًا ما يتم اختيارها في حالات الصرع المقاوم للأدوية.¹³

NB: لا تقدم فالبروات الصوديوم للنساء أو الفتيات في سن الإنجاب (بما في ذلك الفتيات الصغيرات اللواتي يحتمل أن يحتجن إلى العلاج في سنوات الإنجاب)، إلا إذا كانت الخيارات الأخرى غير فعالة أو غير محتملة وكان برنامج منع الحمل قائمًا.

بدء العلاج الدوائي

• يجب أن تبدأ علاج AED فقط بعد تأكيد تشخيص الصرع، إلا في ظروف استثنائية. يجب أن يبدأ العلاج بواسطة متخصص.

• يوصى عادةً بالعلاج باستخدام AED بعد النوبة الصرعية الثانية. يجب النظر في العلاج باستخدام AED ومناقشته بعد النوبة الأولى غير المبررة إذا:
  

  • هناك عجز عصبي.

  • تظهر تخطيط كهربية الدماغ نشاطًا صرعيًا لا لبس فيه.

  • يعتبر المريض أن خطر حدوث نوبة أخرى غير مقبول.

  • تصوير الدماغ يظهر خللاً هيكلياً.

استمرار العلاج الدوائي

• حافظ على مستوى عالٍ من اليقظة تجاه الآثار السلبية للعلاج.

• يجب أن يتم التخطيط لاستمرار العلاج بمضادات الصرع من قبل أخصائي، ولكن كجزء من خطة علاج متفق عليها، ويجب أخذ احتياجات المريض وأسرته و/أو مقدمي الرعاية بعين الاعتبار حسب الاقتضاء.

• إذا كانت الإدارة بسيطة، يمكن وصف استمرار العلاج بـ AED في الرعاية الأولية إذا سمحت الظروف المحلية و/أو الترخيص.

• يمكن تحسين الالتزام بالعلاج من خلال ما يلي:
  

  • تثقيف المرضى وعائلاتهم و/أو مقدمي الرعاية لهم لفهم حالتهم وأسباب العلاج.

  • تقليل الوصمة المرتبطة بالحالة.

  • استخدام نظم علاجية بسيطة للأدوية.

  • علاقات إيجابية بين المهنيين الصحيين والبالغين المصابين بالصرع وأسرهم و/أو مقدمي الرعاية لهم.

• لا يُوصى بإجراء فحوصات الدم بانتظام كإجراء روتيني ويجب القيام بها فقط إذا كانت هناك دواعٍ سريرية. المؤشرات لمراقبة مستويات الدم للأدوية المضادة للصرع هي:
  

  • الكشف عن عدم الالتزام بالدواء الموصوف.

  • يُشتبه في السمية.

  • تعديل جرعة الفينيتوين.

  • إدارة التفاعلات الدوائية الحركية (مثل، التغيرات في التوافر البيولوجي، التغيرات في الإزالة، التناول المشترك مع الأدوية المتفاعلة).

  • حالات سريرية محددة - مثل، حالة الصرع المستمرة، فشل الأعضاء وبعض الحالات أثناء الحمل.

• تشمل أمثلة على اختبارات الدم ما يلي:
  

  • قبل الجراحة - دراسات التخثر لدى الذين يتناولون فالبروات الصوديوم.

  • تعداد الدم الكامل، الكهارل، إنزيمات الكبد، مستويات فيتامين د والاختبارات الأخرى لعملية الأيض في العظام (مثل الكالسيوم في المصل والفوسفاتاز القلوي) كل 2-5 سنوات للمرضى الذين يتناولون أدوية محفزة للإنزيمات.

  • الاضطرابات الطفيفة غير المصحوبة بأعراض في نتائج الاختبارات ليست بالضرورة مؤشرًا على الحاجة لتغيير الأدوية.

سحب العلاج الدوائي

• يجب اتخاذ قرار الاستمرار في تناول الدواء أو سحبه بعد مناقشة كاملة للمخاطر والفوائد المرتبطة بالاستمرار أو سحب علاج AED. يجب أن يتم سحب AED تحت إدارة أو توجيه الأخصائي.

• يجب مناقشة المخاطر والفوائد المتعلقة بمواصلة أو سحب علاج AED عندما يكون الشخص المصاب بالصرع خاليًا من النوبات لمدة لا تقل عن سنتين.

• يجب أن يتم سحب علاج AED ببطء (على الأقل 2-3 أشهر) ويجب سحب دواء واحد في كل مرة.

• يجب توخي الحذر بشكل خاص عند سحب البنزوديازيبينات والباربيتورات (قد يستغرق الأمر حتى ستة أشهر أو أكثر) بسبب احتمال ظهور أعراض انسحاب مرتبطة بالعقار و/أو تكرار النوبات.

• يجب أن يكون هناك خطة متفق عليها أنه إذا تكررت النوبات، يتم عكس آخر تخفيض للجرعة ويتم طلب المشورة الطبية.

التدخلات النفسية

• لم تثبت التدخلات النفسية تأثيرها على تكرار النوبات وليست بديلاً عن العلاج الدوائي.

• يمكن استخدام التدخلات النفسية (الاسترخاء، العلاج السلوكي المعرفي، التغذية الراجعة البيولوجية) بالتزامن مع علاج AED لدى المرضى عندما يكون التحكم في النوبات غير كافٍ مع العلاج الأمثل بـ AED.¹⁴

العلاج التكميلي²

لا يوجد دليل ثابت يدعم أو يستبعد بشكل قاطع استخدام أي نوع معين من العلاج التكميلي لتحسين تكرار النوبات لدى مرضى الصرع. قد يكون لبعض مستحضرات العلاج العطري (مثل الزوفا، إكليل الجبل، الشمر الحلو، المريمية والشيح) تأثير منشط على الدماغ وبالتالي قد تزيد من حدة النوبات.

مراجعة

• يجب أن يخضع البالغون المصابون بالصرع لمراجعة منتظمة ومنظمة وأن يكونوا مسجلين في عيادة طبية عامة.

• يجب أن يخضع البالغون المصابون بالصرع لمراجعة منتظمة ومنظمة مع طبيبهم العام، ولكن بناءً على رغبات الشخص وظروفه وحالته الصحية، قد يتم إجراء المراجعة بواسطة الأخصائي.

• يجب أن تكون الفترة القصوى بين المراجعات سنة واحدة، ولكن سيتم تحديد تكرار المراجعة بناءً على حالة الصرع لدى المريض ورغباته. عادةً ما تكون الفترة بين 3 و12 شهرًا.

• يجب مراجعة العلاج على فترات منتظمة لضمان عدم استمرار المريض لفترات طويلة على علاج غير فعال أو غير محتمل بشكل جيد، ولضمان الالتزام بالأدوية الموصوفة.

• يجب أن تتضمن المراجعة السنوية استفسارًا عن الآثار الجانبية ومناقشة خطة العلاج لضمان التوافق والالتزام بالأدوية.

• أثناء المراجعة، يجب أن يكون هناك وصول إلى المعلومات المكتوبة والمرئية، وخدمات الاستشارة، ومعلومات عن المنظمات التطوعية، وممرضات متخصصات في الصرع، والتحقيقات المناسبة والإحالة إلى الخدمات الثلاثية، بما في ذلك الجراحة عند الاقتضاء.

الصرع لدى البالغين - العلاج والإدارة المتقدمة⁵

إحالة لحالات الصرع المعقدة أو المقاومة للعلاج

• إذا لم يتم التحكم في النوبات، أو كان هناك عدم يقين تشخيصي أو فشل في العلاج، يجب إحالة البالغين المصابين بالصرع إلى الخدمات الثلاثية قريبًا لإجراء تقييم إضافي. يجب النظر في الإحالة عندما يكون واحد أو أكثر من المعايير التالية موجودًا:
  

  • الصرع لا يتم التحكم فيه بالأدوية خلال عامين.

  • الإدارة غير ناجحة بعد استخدام دواءين.

  • يعاني المريض من آثار جانبية غير مقبولة من الدواء، أو يكون معرضًا لخطرها.

  • هناك آفة هيكلية أحادية الجانب.

  • هناك تزامن نفسي و/أو نفسي-طبي.

  • هناك شك تشخيصي حول طبيعة النوبات و/أو متلازمة النوبات.

• يجب أن يؤدي التراجع السلوكي أو التطوري أو عدم القدرة على تحديد متلازمة الصرع إلى إحالة فورية إلى الخدمات الثلاثية.

• المرضى الذين يعانون من متلازمات معينة مثل متلازمة ستيرج ويبر ,، يجب إحالة متلازمات نصف الكرة الأرضية، والتهاب الدماغ الرشمي، والورم الحميد تحت المهاد إلى خدمة الصرع الثلاثية.

• يجب ألا تكون الأمراض النفسية المصاحبة و/أو التحقيقات الأساسية السلبية مانعًا للإحالة إلى خدمة ثالثية.

تحفيز العصب المبهم (VNS) وتحفيز الدماغ العميق (DBS)

• إذا كانت جراحة استئصال الصرع غير مناسبة لشخص يعاني من نوبات مقاومة للأدوية، يمكن اعتبار تحفيز العصب المبهم كعلاج إضافي للأدوية المضادة للصرع.

• بالنسبة لتحفيز الدماغ العميق، توصي المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE) بما يلي:¹⁵

  • بالنسبة للأهداف في المهاد الأمامي، فإن الأدلة محدودة من حيث الكمية والجودة؛ لذلك ينبغي استخدام هذا الإجراء فقط بترتيبات خاصة لحوكمة سريرية، وموافقة، وتدقيق أو بحث.

  • بالنسبة للأهداف غير المهاد الأمامي، فإن الأدلة غير كافية من حيث الكمية والجودة؛ لذلك يجب استخدام هذا الإجراء فقط في سياق البحث.

النظام الغذائي الكيتوني

قد يُنظر في اتباع نظام غذائي كيتوني للأشخاص الذين يعانون من متلازمات الصرع التي تبدأ في الطفولة، أو للصرع المقاوم للأدوية إذا كانت الخيارات العلاجية الأخرى غير ناجحة أو غير مناسبة.

الجراحة

لقد أحدثت مقدمة الأدوية المضادة للصرع الجديدة ذات التحمل الأفضل وتفاعلات الأدوية الأقل تأثيرًا كبيرًا على علاج الصرع. ومع ذلك، لا يزال جزء كبير من المرضى يعانون من الصرع المقاوم للعلاج.¹⁶ يُستخدم الجراحة بشكل متزايد كعلاج للصرع البؤري المقاوم.^{17 18}

بعض الإجراءات الجراحية العصبية تتضمن استئصال جزء من الدماغ والهدف هو تحقيق الحرية الكاملة من النوبات. بالنسبة للإجراءات الأكثر شيوعًا، التي تتضمن استئصال الفص الصدغي الأمامي والوسطي، حوالي 70% من المرضى سيصبحون خاليين من النوبات. الإجراءات الأخرى تكون تلطيفية وتشمل قطع الجسم الثفني، والقطع تحت القشري، وتحفيز العصب المبهم (VNS) وتحفيز الدماغ العميق (DBS).²

• لقد زادت التقنيات الحديثة لتحديد موقع التفريغ الصرعي بدقة والتعرف على أنماط النوبات المحددة من دور الجراحة في إدارة الصرع المقاوم للأدوية.¹⁸

• العلاج الجراحي العصبي له فائدة خاصة للأشخاص المختارين الذين يعانون من الصرع البؤري المقاوم للعلاج.¹⁹

• تشمل العمليات الجراحية لعلاج الصرع استئصال الفص الصدغي الأمامي الإنسي (وهي العملية الأكثر شيوعًا لعلاج صرع الفص الصدغي الإنسي)، قطع الجسم الثفني (لأنواع الصرع المعممة)، استئصال نصف الكرة الوظيفي وقطع تحت القشرة المتعدد.

توصي NICE بإحالة الأشخاص الذين يعانون من الصرع المقاوم للأدوية لتقييم جراحة استئصال الصرع، بما في ذلك أولئك الذين ليس لديهم تشوهات محددة في التصوير بالرنين المغناطيسي، وأيضًا للأشخاص الذين لديهم تشوهات في التصوير بالرنين المغناطيسي تشير إلى خطر مرتفع للصرع المقاوم للأدوية.

القيادة²⁰

يمكن أن يتأثر القيادة القانونية بالصرع: انظر الاضطرابات العصبية - دليل DVLA لمزيد من التفاصيل.

المضاعفات¹

• الوصمة الاجتماعية والمشاكل المهنية، بما في ذلك الإجازات من العمل.

• المشاكل النفسية والاجتماعية: القلق والاكتئاب ومعدلات الانتحار أكثر شيوعًا من بين عامة السكان.²

• مشاكل النمو لدى الأطفال الذين يعانون من نوبات صرع مبكرة. صعوبات معرفية وتعلمية محددة تؤثر على التعليم إذا لم يتم التعرف عليها.

• الآثار الجانبية للأدوية المضادة للصرع؛ خطر التشوهات الجنينية المرتبطة بالأدوية المضادة للصرع.

• غالبًا ما تؤدي الحوادث الناتجة عن النوبات إلى إصابات - مثل إصابات الرأس، الجروح، الكسور والحروق.

• أشارت الدراسات إلى أن النساء المصابات بالصرع معرضات لخطر متزايد من الكسور، وهشاشة العظام، ولين العظام.⁶

• زيادة معدل الوفيات:

  • الموت المفاجئ غير المتوقع في الصرع (SUDEP).

  • الوفيات بسبب الحوادث أثناء النوبات.

  • الوفيات بسبب الحالة الصرعية المستمرة.

التكهن^{1 2}

• 90٪ من الأشخاص الذين يعانون من نوبات صرع توترية رمعية عامة فقط، سيحققون السيطرة على النوبات.

• في الأطفال والبالغين المصابين بالصرع، حوالي 70% سيكونون في حالة هدوء (خاليين من النوبات لمدة خمس سنوات سواء مع أو بدون علاج دوائي)، ولكن 30% سيستمرون في المعاناة من النوبات. يكون خطر النوبات المتكررة أعلى في الأشهر الاثني عشر الأولى وينخفض إلى أقل من 10% بعد عامين.

• عدد النوبات في الأشهر الستة بعد العرض الأول هو عامل تنبؤي مهم لكل من الشفاء المبكر وطويل الأمد من النوبات.

• الاستجابة الإيجابية للعلاج الأول بمضادات الصرع تعد مؤشرًا قويًا على نتيجة إيجابية طويلة الأمد.

• يصبح من غير المرجح حدوث الهدأة مع استمرار النوبات لفترة أطول.

• العوامل التي تشير إلى تشخيص أسوأ تشمل مزيجًا من النوبات البؤرية غير الإدراكية والنوبات التوترية الارتجاجية، وتجمع النوبات، والعلامات الجسدية غير الطبيعية ووجود صعوبات في التعلم.

• تشير الدراسات إلى وفاة مبكرة لدى البالغين المصابين بالصرع مقارنةً بالسكان العامين. تحدث غالبية هذه الوفيات لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا.

• الموت المبكر في حالات الصرع له مجموعة متنوعة من الأسباب، بما في ذلك سوء استخدام الكحول، الغرق، السقوط، التسمم الدوائي وحوادث السيارات.

• سبب آخر مهم للوفاة المبكرة هو الانتحار. أظهرت دراسة سكانية عن الانتحار لدى مرضى الصرع أن معدل الانتحار بين الأشخاص المصابين بالصرع أعلى بثلاث مرات من المعدل في عموم السكان، وتزداد المعدلات أكثر لدى الأشخاص المصابين بالصرع الذين يعانون من حالة نفسية مصاحبة.