نقص صوديوم الدم

ما هو نقص صوديوم الدم؟

يتم الحفاظ على تركيز الصوديوم في المصل بواسطة آلية توازن داخلي تشمل العطش، إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH، المعروف أيضًا باسم الفازوبريسين)، نظام التغذية الراجعة للرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون ومعالجة الكلى للصوديوم.

نقص صوديوم الدم يمثل زيادة نسبية في الماء بالنسبة للصوديوم ويُعرف بأنه مستوى الصوديوم في المصل أقل من 136 مليمول/لتر. ويُعتبر المستوى أقل من 120 مليمول/لتر حادًا.

يمكن أن تحدث نتائج منخفضة كاذبة لقيمة الصوديوم مع مستويات عالية جدًا من الدهون أو البروتينات المتداولة حيث يكون تركيز الصوديوم في الطور المائي طبيعيًا (الأسمولية البلازمية طبيعية). يمكن أن يحدث هذا أيضًا في حالة فرط سكر الدم الشديد حيث تسحب المستويات العالية من الجلوكوز الماء داخل الخلايا إلى الفضاء خارج الخلايا.

علم الأوبئة

• نقص صوديوم الدم هو أكثر اضطرابات الكهارل شيوعًا التي تُواجه في الممارسة السريرية.

• من المستحيل تحديد معدل دقيق لحالات نقص صوديوم الدم الخفيف التي تُدار في المجتمع، لأنها نادرًا ما تُبلغ.

• يرتبط نقص صوديوم الدم بالعديد من النتائج السريرية السيئة وغالبًا ما يتم التعامل معه بشكل غير مثالي بسبب التقييم والتحقيق غير الكافيين¹ .

• لا يوجد تفضيل جنسي.

• الأطفال الرضع وكبار السن هم الأكثر عرضة للخطر لأنهم أقل قدرة على التعبير عن عطشهم والتحكم بشكل مستقل في تناول السوائل الخاصة بهم.

• علاوة على ذلك، من المعروف أن الرضع الذين يعانون من الإسهال، والذين يُعطون ماء الصنبور بدلاً من محلول الإلكتروليت، وأولئك الذين يُعطون حليباً مخففاً لأسباب اقتصادية، يكونون عرضة للخطر.

أعراض نقص صوديوم الدم

• يعتمد هذا على الشدة ويتم تحديده ليس فقط من خلال مستوى الصوديوم في المصل المطلق ولكن أيضًا من خلال معدل الانخفاض.

• غالبًا ما تكون نقص صوديوم الدم بدون أعراض إذا كانت خفيفة إلى متوسطة وأيضًا مزمنة (تستمر لأكثر من 48 ساعة).

• قد تكون نقص صوديوم الدم المزمن الخفيف بدون أعراض، بينما يمكن أن يؤدي الانخفاض المفاجئ إلى 125 مليمول/لتر فقط من القيم الطبيعية إلى حدوث تشنجات (عادةً بسبب السوائل الوريدية غير المناسبة).

يمكن أن تكون الصورة السريرية مربكة، لأن نقص صوديوم الدم الخفيف يمكن أن يسبب أعراضًا كبيرة إذا كان الانخفاض في مستوى الصوديوم مفاجئًا، في حين أن نقص صوديوم الدم المزمن الشديد قد لا يسبب أي أعراض بسبب تكيف الدماغ² .

ومع ذلك، قد تظهر الأعراض التالية:

• خفيفة - فقدان الشهية، صداع، غثيان، تقيؤ، خمول.

• متوسط - تغير في الشخصية، تقلصات وضعف في العضلات، ارتباك، ترنح.

• شديد - النعاس.

علامات

هذه مرة أخرى متغيرة للغاية وتعتمد على مستوى ومعدل انخفاض صوديوم المصل. قد تشمل:

• علامات عصبية:
  

  • انخفاض مستوى الوعي.

  • الضعف الإدراكي (مثل فقدان الذاكرة قصيرة المدى، الارتباك، التشوش، الاكتئاب).

  • نوبات بؤرية أو معممة.

  • انفتاق جذع الدماغ - يُرى في نقص صوديوم الدم الحاد الشديد؛ تشمل العلامات الغيبوبة؛ بؤبؤ ثابت، أحادي الجانب، متوسع؛ وضعية الانثناء أو التمدد؛ توقف التنفس.

• علامات نقص حجم الدم - جفاف الأغشية المخاطية، تسارع ضربات القلب، انخفاض مرونة الجلد.

• علامات فرط حجم الدم - خرخرات رئوية، صوت القلب الثالث (S3 gallop)، انتفاخ الوريد الوداجي، وذمة محيطية، استسقاء.

المسببات³

يمكن تقسيم أسباب نقص صوديوم الدم الحقيقي إلى ثلاث مجموعات بناءً على تأثيرها على حجم السوائل خارج الخلايا. ويمكن تقسيم هذه المجموعات بشكل أكبر بناءً على تركيز الصوديوم في البول.

أسباب نقص صوديوم الدم: مخطط انسيابي

© جيمس بيدفورد، المستخدم: Stannered، ملكية عامة، عبر ويكيميديا كومنز

متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH)

إفراز غير مناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) من الغدة النخامية الخلفية أو من مصدر خارج الرحم على الرغم من انخفاض الأسمولية المصلية.

الخصائص التشخيصية الرئيسية

• نقص صوديوم الدم.

• انخفاض الأسمولية في البلازما يتناسب مع نقص صوديوم الدم.

• ارتفاع غير مناسب في أسمولية البول (>100 ملي أسمول/كجم) عادةً > أسمولية البلازما.

• استمرار تركيز الصوديوم في البول >30 ملمول/لتر مع تناول ملح طبيعي.

• Euvolaemia.

• وظيفة الغدة الدرقية والغدة الكظرية طبيعية.

تشمل الميزات الإضافية ارتفاع مستوى ADH وانخفاض مستوى حمض اليوريك في الدم.

الأسباب (غير شاملة)

• عصبي: ورم، صدمة، عدوى،, متلازمة غيلان باريه, التصلب المتعدد،, الذئبة الحمامية الجهازية ,نزيف داخل الجمجمة، تخثر الجيوب الأنفية،, الإيدز, porphyria.

• رئوي: سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة, ورم الظهارة المتوسطة, الالتهاب الرئوي, التليف الكيسي, الربو, السل ,، التهوية بالضغط الإيجابي.

• سرطان آخر: البلعوم الفموي،, معدة, البنكرياس ,، سرطان الدم، سرطان الغدد الليمفاوية، ورم التوتة، وسرطانات الجهاز البولي التناسلي.

• الأدوية: الأكثر شيوعًا هي مدرات البول الثيازيدية، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، مثبطات مضخة البروتون، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ومدرات البول العروية.

• متفرقات: مجهول السبب، وراثي، ألم، بعد الجراحة، ضغط، تمارين التحمل وعداؤو الماراثون،, الهربس النطاقي.

التحقيقات⁴

• يجب أن يركز الفحص السريري على حالة السوائل، بما في ذلك ضغط الدم (BP)، العجز الوضعي، معدل ضربات القلب، الوذمة المحيطية وامتلاء الوريد المركزي، بالإضافة إلى فحص الصدر والقلب.

• يجب أن يحدد التقييم السريري الأسباب المحتملة، ويحدد شدة نقص صوديوم الدم، ويحدد ما إذا كان المريض يعاني من نقص حجم الدم، أو حجم الدم الطبيعي، أو فرط حجم الدم.

• صوديوم المصل. قبل الشروع في تحقيقات أخرى لفرط صوديوم الدم، فكر فيما إذا كانت العينة قد تعرضت للتخفيف بسبب أخذها بالقرب من موقع التسريب، أو ما إذا كان هناك أي احتمال لخطأ في المختبر. إذا لزم الأمر، أعد إجراء الاختبار.

• بوتاسيوم المصل. إذا تم رفعه، فكر في مرض أديسون.

• يجب تأكيد SIADH من خلال نتائج عينات مصل وبول مزدوجة: انخفاض الأسمولية في المصل <275 ملي أسمول/كجم، والأسمولية في البول >100 ملي أسمول/كجم والصوديوم ≥30 ملي مول/لتر، في غياب نقص حجم الدم، فرط حجم الدم، خلل في الغدة الكظرية أو الدرقية واستخدام مدرات البول.

• مستوى الصوديوم في البول. إذا كانت هذه القيمة >20 مليمول/لتر، يجب البحث عن سبب كلوي.

• مستوى هرمون تحفيز الغدة الدرقية في المصل والثيروكسين الحر. يجب فحص هذه الحالات لاستبعاد قصور الغدة الدرقية.

• مستويات الكورتيزول العشوائية في المصل أو اختبار تحفيز الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH). يجب اعتبار أي من هذه الخيارات في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بكبت الغدة الكظرية (مثل المرضى الذين تناولوا الستيرويدات الفموية مؤخرًا).

• التصوير. قد يكون هذا مفيدًا في بعض الحالات السريرية. على سبيل المثال، قد يكون من الضروري إجراء تصوير شعاعي للصدر في حالات الاشتباه بفشل القلب الاحتقاني، أو إجراء فحص مقطعي للدماغ للمرضى الذين يعانون من الارتباك أو تغير الوعي.

أعراض نقص صوديوم الدم وإدارته¹

تم تطوير خوارزمية مؤخرًا للبالغين بناءً على توصيات مقبولة على نطاق واسع، وآراء الخبراء، وإرشادات توافق الآراء المنشورة:

الخوارزمية البريطانية لإدارة المرضى الداخليين المصابين بنقص صوديوم الدم

حقوق الطبع والنشر © 2015 المؤلفون مجلة التحقيقات السريرية الأوروبية نشرت بواسطة جون وايلي وأولاده المحدودة نيابة عن مؤسسة مجلة الجمعية الأوروبية للتحقيقات السريرية¹

• تصحيح السبب الأساسي - على سبيل المثال، إيقاف مدر البول. احذر من التصحيح بسرعة كبيرة.

• نقص صوديوم الدم الحاد المصحوب بأعراض هو حالة طبية طارئة.

• يتضمن العلاج استخدام المحلول الملحي مفرط التوتر لتصحيح نقص صوديوم الدم تدريجياً، بهدف ضمان عدم ارتفاع مستوى الصوديوم بأكثر من 6 ملمول/لتر في الساعات الست الأولى أو 10 ملمول/لتر في أول 24 ساعة. يؤدي التصحيح السريع إلى خطر الإصابة بمتلازمة إزالة الميالين التناضحية.

• إذا لم تكن الحالة شديدة، فإن طريقة تصحيح الصوديوم تعتمد على حالة السوائل:

  • Hypovolaemic:

    • استبدال المحلول الملحي عن طريق الوريد - الجرعة تختلف بين البالغين والأطفال.

    • عندما يتم استعادة الحجم الدموي الطبيعي، يتم قمع هرمون ADH وقد يؤدي الإدرار الناتج إلى رفع مستويات الصوديوم بسرعة مفرطة؛ إذا حدث ذلك، يمكن إعطاء ديسموبريسين.

• • Normovolaemic - ie SIADH :

    • تقييد السوائل (500-1000 مل/يوم للبالغين). إذا كان غير كافٍ، فكر في:

      • يعمل الديميكلوسيكلين على حجب هرمون ADH ويحفز داء السكري الكاذب الكلوي الجزئي. ومع ذلك، فإن فعالية الديميكلوسيكلين متغيرة ويمكن أن تعتمد على السبب الأساسي. الديميكلوسيكلين مرخص لعلاج نقص صوديوم الدم المرتبط بمتلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH) الناتجة عن مرض خبيث حيث يكون تقييد السوائل غير فعال ولا يعاني المريض من تليف الكبد⁵ .

      • قد تكون الفابتانات (مضادات مستقبلات الفازوبريسين - مثل تولفابتان) مفيدة؛ ومع ذلك، يمكن أن تسبب العطش، وهي مكلفة، وتتوفر بشكل محدود وقد تزيد مستويات الصوديوم بسرعة كبيرة⁶ .

  • Hypervolaemic:

    • يجب معالجة السبب الأساسي، والذي يكون عادة فشل القلب، إصابة الكلى الحادة أو تليف الكبد. غالبًا ما تكون مدرات البول الحلقية مفيدة.

مضاعفات نقص صوديوم الدم والتكهنات

يرتبط نقص صوديوم الدم الخفيف باضطراب المشي لدى كبار السن والسقوط. كما يمكن أن يسبب انخفاضًا في كتلة العظام وهذه المجموعة من الظروف تزيد من حدوث الكسور⁷ .

يمكن أن يؤدي الانخفاض المفاجئ في تركيز الصوديوم في المصل خلال فترة تتراوح بين 24 إلى 48 ساعة إلى وذمة دماغية شديدة، مما يؤدي إلى فتق دماغي والموت.

يمكن أن يؤدي نقص صوديوم الدم المزمن (لأكثر من 48 ساعة) إلى وذمة دماغية ولكنه لا يرتبط بانفتاق الدماغ. يمكن أن تنشأ عواقب عصبية دائمة. تشمل المضاعفات الأخرى انحلال الربيدات، والنوبات، وتوقف التنفس.

على العكس، فإن التصحيح السريع جداً لنقص صوديوم الدم يمكن أن يسبب تحلل النخاعين المركزي للجسر (المعروف أيضاً بمتلازمة إزالة الميالين التناضحية)⁸ . يحدث هذا بسبب التحولات الكبيرة في الماء داخل الخلايا التي تؤثر على الجسر وأجزاء أخرى من الجهاز العصبي المركزي. تظهر الأعراض بعد 2-4 أيام، عادة مع شلل رباعي وشلل كاذب بصلي؛ ومع ذلك، يمكن أن تأخذ شكل الصمت مع الشلل (متلازمة الشخص المحبوس). عوامل الخطر لهذه الحالة تشمل الجنس الأنثوي، نقص البوتاسيوم، إدمان الكحول وزرع الكبد.