نقص حمض الفوليك

ما هو نقص حمض الفوليك؟

حمض الفوليك (الفولات) هو أحد فيتامينات مجموعة ب الموجودة بكميات صغيرة في العديد من الأطعمة. يتم امتصاص الفولات عادةً من خلال الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة. احتياطيات الجسم من الفولات، على عكس فيتامين ب12، منخفضة وتكفي فقط لحوالي أربعة أشهر. يوجد ما يقرب من نصف الفولات في الجسم في الكبد.

• تشمل المصادر الغذائية الجيدة لحمض الفوليك البروكلي، وكرنب بروكسل، والهليون، والبازلاء، والحمص، والأرز البني. تشمل المصادر المفيدة الأخرى حبوب الإفطار المدعمة، والفاصوليا، وبعض أنواع الخبز وبعض الفواكه (مثل البرتقال والموز).

• يمكن أن يؤدي نقص الفولات إلى فقر الدم الضخم الأرومات. فقر الدم الضخم الأرومات هو مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات التي تشترك في خصائص مورفولوجية مشتركة. تكون الكريات الحمراء أكبر ولها نسب أعلى بين النواة والسيتوبلازم مقارنة بالخلايا الطبيعية. يمكن أن تكون العدلات مفرطة التقسيم وتكون الخلايا العملاقة غير طبيعية. يتأخر نضوج النوى في الخلايا الضخمة الأرومات بينما يكون تطور السيتوبلازم طبيعيًا.

• حمض الفوليك مطلوب أيضًا لتطوير جنين صحي ويلعب دورًا مهمًا في تطوير الحبل الشوكي والدماغ للجنين. لا توجد علاقة بسيطة بين حالة الفولات لدى الأم والتشوهات الجنينية، ولكن مكملات حمض الفوليك في وقت الحمل وفي الأسابيع الـ 12 الأولى من الحمل تقلل من حدوث عيوب الأنبوب العصبي (NTDs).¹

• حمض الفوليك هو منظم حيوي في عملية التمثيل الغذائي للهوموسيستين، وهو عامل خطر للأحداث التصلبية الخثارية. يرتبط انخفاض تناول حمض الفوليك أو انخفاض تركيزه في البلازما بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والسكتة الدماغية.^{2 3}

• قد يرتبط نقص حمض الفوليك بالتسبب في بعض أنواع السرطان.⁴

أسباب نقص حمض الفوليك

السبب الرئيسي لنقص حمض الفوليك هو قلة تناول الطعام، والذي قد يحدث بمفرده أو بالتزامن مع الاستخدام المفرط أو سوء الامتصاص. يمكن أن يحدث نقص حمض الفوليك لعدة أسباب، بما في ذلك:

نقص غذائي

• سوء الامتصاص (مثل،, مرض السيلياك, الإسهال الاستوائي ,، سوء الامتصاص الخلقي المحدد، استئصال الصائم، مرض الأمعاء الالتهابي).

• تناول ضعيف.

• الشيخوخة.

• ظروف اجتماعية سيئة.

• سوء التغذية.

• الإفراط في تناول الكحول (يسبب أيضًا ضعف الاستخدام).

• انخفاض الاستهلاك بسبب فقدان الشهية.

• تفضيلات الطعام.

• NB: يحتوي حليب الماعز على تركيز أقل بكثير من حمض الفوليك مقارنة بحليب البقر؛ قد يصبح الرضع الذين يتغذون حصريًا عليه معرضين لنقص، إلا إذا تم استخدام حليب الماعز المدعم بحمض الفوليك التجاري.

متطلبات مفرطة

• فسيولوجي (مثل الحمل، الرضاعة، الولادة المبكرة والطفولة).

• الأورام الخبيثة (مثل، اللوكيميا، السرطان، اللمفوما).

• اضطرابات الدم (مثل،, فقر الدم الانحلالي, فقر الدم المنجلي, الثلاسيميا الكبرى ,، التصلب النقوي المزمن).

• التهاب (مثل،, السل, مرض كرون, الملاريا).

• الأيضية (مثل، بيلة هوموسيستينية).

• غسيل الكلى الدموي أو غسيل الكلى البريتوني.

إفراز البول المفرط

يشمل ذلك، على سبيل المثال، فشل القلب الاحتقاني، وتلف الكبد الحاد، وغسيل الكلى المزمن.

أدوية مضادة للفولات

• بآلية عمل غير مؤكدة (مثل مضادات الاختلاج وربما الكحول والنيتروفورانتوين).

• يسبب سوء امتصاص الفولات (مثل كوليسترامين، سلفاسالازين، ميثوتريكسات).

• قد يؤدي تريميثوبريم إلى تفاقم نقص الفولات الموجود مسبقًا ولكنه لا يسبب فقر الدم الضخم الأرومات.

الاضطرابات الوراثية

الطفرات في جين SLC46A1، مما يؤدي إلى نقص في ناقل الفولات المقترن بالبروتون.⁵ تم وصف سوء امتصاص الفولات الوراثي في 60 فردًا حول العالم.⁶

أعراض نقص حمض الفوليك

• في نظام غذائي يفتقر إلى الفولات، يتطور نقص الفولات على مدى حوالي أربعة أشهر، ولكن قد يتطور نقص الفولات بسرعة لدى المرضى الذين يعانون من سوء تناول الفولات وزيادة في استخدامه.

• قد يكون المرضى الذين يعانون من نقص حمض الفوليك بدون أعراض أو يظهرون أعراض فقر الدم الناتج عن نقص حمض الفوليك أو بسبب السبب الأساسي.

• يمكن أن يحدث التهاب اللسان.

• الأعراض العصبية (مثل التنميل، الخدر، التغيرات المعرفية، اضطرابات الرؤية) تكون أكثر شيوعًا في نقص فيتامين ب12، ولكن قد يعاني المرضى الذين يعانون من نقص حمض الفوليك من أعراض خفيفة للاعتلال العصبي المحيطي أو اضطرابات نفسية (مثل الاكتئاب).

التشخيص التفريقي

• أسباب أخرى لفقر الدم الضخم الأرومات - مثل،, نقص فيتامين ب12.

• أسباب كبر الكريات بدون تغييرات ضخمة - مثل:

  • الحمل.

  • الإفراط في تناول الكحول.

  • مرض الكبد.

  • Reticulocytosis.

  • قصور الغدة الدرقية.

  • فقر الدم اللاتنسجي ,، فقر الدم الحديدي الأرومات، انعدام التنسج الخلوي الأحمر النقي.

  • الأدوية - مثل، السيتوتوكسينات.

  • الأجسام المضادة الباردة بسبب التراص الذاتي لخلايا الدم الحمراء.

تشخيص نقص حمض الفوليك (الفحوصات)⁷

• تعداد الدم الكامل وفحص الدم: خصائص فقر الدم الضخم الأرومات: يكون متوسط حجم الكريات (MCV) عادة أكبر من 96 فيمتولتر إلا إذا كان هناك صغر كريات متزامن حيث قد يكون هناك صورة ثنائية الشكل مع متوسط MCV طبيعي/منخفض. يظهر فيلم الدم المحيطي كريات كبيرة مع تعدد الأشكال المفرط التقسيم مع ستة فصوص أو أكثر في النواة. إذا كان شديدًا، قد يكون هناك نقص في الكريات البيضاء ونقص في الصفائح الدموية.

• لا يوجد توافق واضح على مستوى الفولات في المصل الذي يشير إلى نقص الفولات. تقليديًا، استخدم الأطباء مستوى الفولات في المصل أقل من 7 نانومول/لتر (3 ميكروغرام/لتر) كدليل لأن خطر فقر الدم الضخم الأرومات يزداد بشكل كبير تحت هذا المستوى.

• لا يوجد توافق واضح حول مستوى الفولات في المصل الذي يشير إلى زيادة الفولات. القلق بشأن مستوى الفولات الزائد يحدث فقط في سياق مكملات حمض الفوليك أثناء الحمل أو سلامة المكملات الغذائية. هناك حاجة لمزيد من البحث.⁸النطاق الطبيعي في معظم المختبرات في المملكة المتحدة هو 4-10 ميكروغرام لكل لتر. المستويات التي تزيد عن 20 ميكروغرام لكل لتر ليست مصدر قلق إلا إذا كان المريض يتناول مكملات، وفي هذه الحالة يجب عليه التوقف أو تقليل الجرعة. هناك زيادة في خطر الإصابة بالأورام الخبيثة لدى الأشخاص الذين يتناولون مكملات حمض الفوليك بكميات كبيرة.³

• يجب تقييم مستويات فيتامين B12 في نفس الوقت بسبب العلاقة الوثيقة في الأيض. إذا كان هناك نقص مشترك في B12 وحمض الفوليك، يجب معالجة نقص B12 أولاً ثم نقص حمض الفوليك بعد ذلك.

• يمكن أن يسبب نقص حمض الفوليك الحاد نقص جميع أنواع خلايا الدم بالإضافة إلى فقر الدم الضخم الأرومات.

• يمكن ملاحظة الأدلة البيوكيميائية والسريرية لنقص الفولات في غياب الأعراض السريرية.

• يقدم مستوى الفولات في خلايا الدم الحمراء تقييمًا لحالة الفولات في الأنسجة على مدى عمر خلايا الدم الحمراء، وبالتالي يُعتبر مؤشرًا على حالة الفولات على المدى الطويل أكثر من اختبار الفولات في المصل.

• يتم قياس حمض الفوليك في خلايا الدم الحمراء بواسطة تخفيف النظائر المشعة أو الطرق المناعية. يفضل هذا على قياس حمض الفوليك في المصل الذي يتقلب مع تناول الغذاء. في حوالي 5% من المرضى، قد يكون قياس حمض الفوليك في خلايا الدم الحمراء مفيدًا في المرضى الذين يعانون من تضخم كريات الدم الحمراء والذين لديهم مستوى طبيعي من حمض الفوليك في المصل.

• مستوى الفولات في كريات الدم الحمراء أقل من 340 نانومول/لتر (150 نانوغرام/مل) يشير إلى انخفاض مخزون الجسم. ومع ذلك، فإن اختبار الفولات في خلايا الدم الحمراء بشكل روتيني ليس ضروريًا لأن فحص الفولات في المصل وحده يكون كافيًا في معظم الحالات.

• في العديد من حالات نقص حمض الفوليك، قد لا يكون السبب واضحًا من الصورة السريرية أو التاريخ الغذائي. يجب عندها الاشتباه في وجود مرض معوي خفي وإجراء الفحوصات المناسبة، مثل خزعة الأمعاء الدقيقة، إذا كان هناك مؤشر سريري عالٍ للاشتباه.

• قد تكون اختبارات وظائف الكبد، ناقلة غاما غلوتاميل، و/أو اختبارات وظائف الغدة الدرقية ضرورية إذا كان يُشتبه في وجود أسباب أخرى لتضخم الكريات الحمراء مثل تناول الكحول المفرط أو قصور الغدة الدرقية.

إدارة نقص حمض الفوليك⁷

• يمكن تصحيح نقص الفولات بإعطاء 5 ملغ من حمض الفوليك يوميًا لمدة أربعة أشهر للبالغين (حتى نهاية الحمل للنساء الحوامل)؛ قد يتطلب الأمر حتى 15 ملغ يوميًا في حالات سوء الامتصاص. الصيانة هي 5 ملغ كل 1-7 أيام.

• يجب معالجة أي سبب كامن - مثل مرض السيلياك.

الوقاية من نقص حمض الفوليك

• يوصى بتناول حمض الفوليك الوقائي (400 ميكروغرام يوميًا) لجميع النساء اللواتي يخططن للحمل.

• يجب على النساء اللواتي أنجبن طفلاً مصابًا بعيب الأنبوب العصبي تناول 5 ملغ من حمض الفوليك يوميًا قبل وأثناء الحمل التالي.

• يوصى أيضًا بالجرعة الأعلى من 5 ملغ أثناء الحمل للحالات التالية:

  • حيث يكون لدى أي من الشريكين NTD أو قد سبق لهما حمل تأثر بـ NTD.

  • تاريخ عائلي للإصابة بعيوب الأنبوب العصبي.

  • دواء مضاد للصرع.

  • مرض السيلياك.

  • السكري (النوع 1 أو 2).

  • صفة الثلاسيميا (5 ملغ يوميًا حتى ولادة الطفل).

  • فقر الدم الانحلالي، خاصة الثلاسيميا أو فقر الدم المنجلي (5-10 ملغ حتى ولادة الطفل).

  • النساء اللاتي لديهن مؤشر كتلة جسم >30 كجم/م².

• بالنسبة للمرضى الذين يتلقون غسيل الكلى، فإن الجرعة الوقائية المقترحة هي 5 ملغ يوميًا إلى أسبوعيًا، اعتمادًا على النظام الغذائي ومعدل انحلال الدم.

• الوقاية من الآثار الجانبية الناتجة عن الميثوتريكسات في الأمراض الروماتيزمية للبالغين الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا: 5 ملغ مرة واحدة أسبوعيًا.

• يُعطى حمض الفوليك الوقائي أيضًا في الاضطرابات الدموية المزمنة حيث يوجد تجدد سريع للخلايا (انحلال الدم): 5 ملغ كل 1-7 أيام للبالغين، حسب المرض الأساسي.

تحصين الغذاء

• إضافة حمض الفوليك إلى الدقيق إلزامية في المملكة المتحدة لمنع العيوب الخلقية في الأنبوب العصبي لدى الأطفال.

• لقد ثبت أن تدعيم حمض الفوليك يقلل من انتشار عيوب الأنبوب العصبي في البلدان التي تم تنفيذها فيها.⁴

• عدم اليقين المحيط بالآثار غير المقصودة المحتملة لتدعيم الأغذية بحمض الفوليك أدى إلى مخاوف بشأن زيادة تناول حمض الفوليك وبرامج تدعيم الأغذية. هذا عدم اليقين يؤكد الحاجة إلى مراقبة برامج التدعيم باستمرار، للحصول على قياسات دقيقة لتأثيرها والقدرة على معالجة المخاوف عند ظهورها.⁹