نقص بوتاسيوم الدم

ما هو نقص بوتاسيوم الدم؟

عادةً ما يتم تعريف نقص بوتاسيوم الدم على أنه تركيز البوتاسيوم في المصل أقل من 3.5 مليمول/لتر. يمكن تصنيفه كما يلي:¹

• خفيف - 3.1-3.5 ملمول/لتر.

• معتدل - 2.5-3.0 مليمول/لتر.

• شديد - <2.5 مليمول/لتر.

من المحتمل أن يكون هذا هو الاضطراب الأكثر شيوعًا في توازن الكهارل الذي يؤثر على المرضى في المستشفيات. معظم الحالات تكون خفيفة، ولكن في 5% من الحالات يكون مستوى البوتاسيوم أقل من 3.0 مليمول/لتر. نقص بوتاسيوم الدم الشديد نادر حتى أكثر. من المهم أن حتى نقص بوتاسيوم الدم الخفيف يمكن أن يزيد من حدوث اضطرابات نظم القلب.

98٪ من البوتاسيوم يوجد داخل الخلايا (فقط 2٪ خارج الخلايا) بتركيزات داخل الخلايا تتراوح بين 150-160 ملمول/لتر.² The ratio of intracellular to extracellular potassium concentration determines the cellular resting membrane potential and influences the function of excitable tissues such as nerves and muscles. Maintenance of this concentration gradient across membranes is achieved by the enzyme sodium-potassium adenosine triphosphatase (Na+/K+-ATPase) that pumps two potassium ions into the cell in exchange for three sodium ions pumped out.

تركيز البوتاسيوم في المصل يتعلق بالتوازن الداخلي بين السوائل داخل الخلايا وخارجها، وكذلك التوازن الخارجي الذي يحدد إجمالي البوتاسيوم في الجسم. يتم تحقيق ذلك بواسطة الكلى، بشكل رئيسي تحت سيطرة هرمون الألدوستيرون الذي تفرزه الغدد الكظرية.

أسباب نقص بوتاسيوم الدم (المسببات)

معظم الحالات تنتج إما عن استهلاك مدرات البول أو فقدان السوائل المعوية (GI) من خلال القيء المستمر، الإسهال المزمن أو إساءة استخدام المسهلات. في حالة القيء، السبب ليس بشكل رئيسي فقدان البوتاسيوم المباشر بل فقدان الكلوريد الذي يسبب مستويات عالية من الألدوستيرون الذي يمنع إعادة امتصاص البوتاسيوم من الأنابيب الكلوية.

تصنيف نقص بوتاسيوم الدم

السبب الخلقي الأكثر شيوعًا لنقص بوتاسيوم الدم هو متلازمة جيتلمان، المرتبطة بضعف نقل الأيونات في الأنابيب الكلوية بسبب طفرة في جين الناقل المشترك للصوديوم/الكلوريد.⁴ Bartter's syndrome is closely related but presents in infancy with faltering growth and is due to a mutation in the Cl− channel gene.

ما مدى شيوع نقص بوتاسيوم الدم؟ (علم الأوبئة)

نقص بوتاسيوم الدم هو مشكلة شائعة، خاصة بين بعض الفئات الفرعية من السكان. على سبيل المثال، وُجد في 1.96% من المرضى المسنين الذين يعالجون بمدرات البول التي تفقد البوتاسيوم (أكثر من أولئك المسنين الذين كانوا طبيعيي الضغط).⁵ It was also found in 2.5% of the over-75s in a Swedish study (strongly associated with use of thiazides or combination diuretics)⁶ , 20.6% of British adults receiving thiazides⁷ and 19.7% of anorexics in an outpatient setting.⁸ Where hypokalaemia is linked to medications, earlier studies may be associated with higher dosing and subsequent greater likelihood of low potassium levels. The maxim more recently supports using the lowest dose (for the shortest time) to achieve the desired outcome.

يزداد خطر الإصابة بنقص بوتاسيوم الدم بسبب الأمراض المصاحبة، وخاصة فشل القلب، وإدمان الكحول، ومتلازمة الكلوية.

أعراض نقص بوتاسيوم الدم والعرض السريري

• الأشكال الخفيفة عادة ما تكون بدون أعراض.

• In more severe conditions (ie potassium <3.0 mmol/L), symptoms include:
  

  • الإعياء.

  • ضعف عام وألم في العضلات.

  • الإمساك.

• At potassium <2.5 mmol/L, serious neuromuscular problems emerge, including:
  

  • ضعف شديد في العضلات وشلل (يبدأ في الأطراف السفلية ويتقدم إلى الأطراف العلوية والجذع).

  • فشل تنفسي (بسبب تأثر عضلات الجهاز التنفسي).

  • انسداد الأمعاء (بسبب تأثر عضلات الجهاز الهضمي).

  • تنميل.

  • تكزز.

• اشتباه في السبب من السياق السريري - على سبيل المثال،, مدرات البول ,، القيء, prolonged الإسهال. قد يخفي المريض إساءة استخدامه للمدرات أو المسهلات والقيء الذاتي.

• عادةً ما يظهر متلازمة جيتلمان في بداية مرحلة البلوغ مع انخفاض ضغط الدم، القلاء وفقدان الملح، إلى جانب نقص مغنيسيوم الدم، نقص كالسيوم البول وفرط مغنيسيوم البول. تشمل العلامات السريرية الرغبة الشديدة في الملح، التشنجات، ضعف العضلات وآلامها، التعب، الضعف العام والدوار، التبول الليلي والعطش المفرط.

• اكتشاف عرضي.

التحقيقات⁹

اختبارات الدم

• تحليل وظائف الكلى والكهارل - انخفاض الصوديوم المتزامن يشير إلى استخدام الثيازيد أو نقص حجم الدم بشكل ملحوظ.

• بيكربونات المصل.

• جلوكوز المصل.

• كلوريد المصل.

• مغنيسيوم المصل - غالبًا ما يصاحب انخفاض مغنيسيوم المصل نقص بوتاسيوم الدم ويحتاج إلى تصحيح لتمكين استعادة بوتاسيوم المصل.

• زائف - يتم امتصاص البوتاسيوم بواسطة الخلايا خارج الجسم - مثل، الخلايا البيضاء في حالات اللوكيميا؛ من المحتمل بشكل خاص أن يحدث ذلك إذا كان هناك تأخير في تحليل العينة.⁹

ECG¹⁰

يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يعانون من نقص بوتاسيوم الدم المعتدل أو الشديد لتخطيط كهربية القلب لتحديد ما إذا كان نقص بوتاسيوم الدم يؤثر على وظيفة القلب و/أو للكشف عن سمية الديجوكسين. كما ينبغي أن يحفز نقص بوتاسيوم الدم الخفيف لدى الأفراد المعرضين لخطر مرتفع إجراء تخطيط كهربية القلب، خاصة إذا كان حديث العهد.

النتائج النموذجية لتخطيط القلب الكهربائي عندما يكون البوتاسيوم أقل من 3.0 ملمول/لتر¹¹

• موجات T مسطحة.

• انخفاض ST.

• موجات U بارزة.

NB: قد يبدو أن فترة QT مطولة، ولكن عادةً ما يكون هذا تمديدًا زائفًا حيث تندمج موجات T المسطحة مع موجات U.

يمكن أن تحدث اضطرابات النظم البطيني مثل الانقباضات البطينية المبكرة، تورساد دي بوانت، تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني أيضًا.¹²

اختبارات البول

• البوتاسيوم البولي - عندما يكون منخفضًا، يشير إلى تناول ضعيف، أو انتقال إلى الفضاء داخل الخلايا، أو فقدان معوي. عندما يكون مرتفعًا، يشير إلى فقدان كلوي.

• الصوديوم البولي - انخفاض الصوديوم البولي مع ارتفاع البوتاسيوم البولي يشير إلى قصور الألدوستيرونية الثانوي.

• الأسمولية البولية - ضرورية لتفسير مستويات البوتاسيوم في البول.

اختبارات إضافية

سيتم توجيه هذه نحو السبب الأساسي لنقص بوتاسيوم الدم أو المشاكل المرتبطة به وقد تشمل:

• مصل المغنيسيوم، الكالسيوم، الفوسفات.

• مصل الديجوكسين.

• غازات الدم الشرياني (لتحديد الحموضة/القلوية الأيضية).

• إفراز الكالسيوم في البول (إذا كان يُشتبه في متلازمة بارتير).

• الرينين، الألدوستيرون، والكورتيزول في مصل الدم.

• الميتانفرينات، الصوديوم والبوتاسيوم في البول لمدة 24 ساعة.

• اختبار تثبيط الديكساميثازون بجرعة منخفضة أو اختبار هرمون إفراز الكورتيكوتروبين بالديكساميثازون (إذا متلازمة كوشينغ is suspected).

• تصوير الغدة النخامية (لتقييم متلازمة كوشينغ).

• فحص الأشعة المقطعية للغدد الكظرية.

• تصوير الأوعية الدموية الكلوية (لاستبعاد تضيق الشريان الكلوي).

• TSH (إذا كان يُشتبه في شلل دوري نقص بوتاسيوم الدم).

• اختبار كلوريد العرق (للتليف الكيسي).

علاج وإدارة نقص بوتاسيوم الدم^{1 13}

تشير العديد من الدراسات الرصدية إلى أن النطاق الأمثل للبوتاسيوم هو 4-5 ملمول/لتر.² The management of hypokalaemia is almost always by potassium replacement. The amount of supplementation required depends on the severity of the hypokalaemia. Urgency of replacement is also guided by severity and other medical problems (eg, recent myocardial infarction, digoxin use).

الرعاية الأولية¹⁴

نتيجة فحص الدم التي تشير إلى نقص بوتاسيوم الدم هي مشكلة شائعة إلى حد ما في الممارسة العامة. قم بتقييم مدى إلحاحها بناءً على:

• شدة نقص بوتاسيوم الدم.

• معدل التغير منذ العينة السابقة (تزداد أهمية الانخفاضات كلما اقتربت من 0.5 مليمول/لتر؛ قد تنتج التغيرات الأصغر عن التباين الإحصائي).

• Existence of risk factors for اضطرابات النظم (elderly, heart disease, digoxin).

• خطر الخسائر المستمرة (مثل الإسهال المستمر).

قد يحدث نقص بوتاسيوم الدم الكاذب عندما يتم تخزين الدم غير المفصول في درجات حرارة عالية، مثلًا خلال الطقس الحار.

عندما يكون البوتاسيوم ≤2.5 ملمول/لتر في أي مريض

• قارن مع النتائج السابقة - إذا كانت غير متسقة، كرر بشكل عاجل.

• قم بإجراء تخطيط القلب الكهربائي.

• ناقش مع الفريق الطبي: عادة ما يكون الدخول مطلوبًا.

• فكر في الإسعافات الأولية حيث يظهر تخطيط القلب الحرج.

. عندما يكون البوتاسيوم بين 2.5-3.0 مليمول/لتر في أي مريض

• قارن مع النتائج السابقة - إذا كانت غير متسقة، كرر في نفس اليوم أو اليوم التالي.

• تقييم الحالة السريرية والمخاطر.

• قم بإجراء تخطيط القلب الكهربائي.

• اطلب المشورة العاجلة في حالة وجود أعراض أو إذا كان المريض في خطر.

• ضع في اعتبارك المخاطر/الفوائد لاستبدال البوتاسيوم المتنقل على أساس فردي.

حيث يكون البوتاسيوم بين 3.1-3.5 ملمول/لتر

• قارن مع النتائج السابقة.

• كرر، مع الكرياتينين، الصوديوم والبيكربونات.

• في الأفراد غير المعالجين الذين يعتبرون منخفضي الخطورة، قد يكون نقص البوتاسيوم في هذا النطاق ذو أهمية سريرية محدودة.

• استبدال العيادات الخارجية حيثما كان ذلك مناسبًا.

العلاج المتنقل عن طريق الفم

هذا مناسب لنقص بوتاسيوم الدم الخفيف ونقص بوتاسيوم الدم المعتدل منخفض الخطورة ويتكون من:

• معالجة السبب الجذري.

• استخدام المكملات الغذائية.

• تناول مكملات البوتاسيوم بين 40-120 مليمول/يوم، حسب الشدة.

• المراقبة المنتظمة - أسبوعيًا إلى عدة مرات أسبوعيًا، حسب الشدة.

• استهداف التعويض إلى 4.5 مليمول/لتر أو أكثر في المرضى ذوي الخطورة العالية (ولكن احذر من القصور الكلوي).

يُفضل عمومًا استبدال البوتاسيوم عن طريق الفم على المكملات الغذائية. الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم تشمل بشكل مشهور الموز (تحتوي موزة متوسطة الحجم على 12 ملمول من البوتاسيوم) ولكن الفواكه والخضروات الأخرى غنية أيضًا بالبوتاسيوم - مثل الطماطم (يحتوي عصير الطماطم على 8 ملمول لكل 100 مل زجاج)، الأفوكادو، البطاطس، المانجو والمشمش.¹⁵ Dietary manipulation has been shown to be as effective as the use of oral potassium replacement in the prevention of hypokalaemia in postoperative cardiac patients receiving diuretics.¹⁶

Potassium supplements are usually given as potassium chloride (KCl) in divided doses of between 40-120 mmol/day. Modified-release formulations have been associated with cases of gastric erosions so the British National Formulary (BNF) recommends liquid-based (Kay-Cee-L®) or effervescent preparations (Sando-K®), rather than modified-release preparations (Slow-K®), as first-line. ¹⁷

Potassium phosphate can be used for patients with combined potassium and phosphate depletion (eg, in تليف الكبد أو الحماض الكيتوني السكري) وبيكربونات البوتاسيوم مناسبة للمرضى الذين يعانون من نقص البوتاسيوم والحماض الأيضي (مثل الحماض الأنبوبي الكلوي البعيد).

الرعاية الثانوية

يجب أن يتم تصحيح نقص بوتاسيوم الدم الشديد أو نقص بوتاسيوم الدم لدى المرضى المعرضين لخطر كبير في بيئة المستشفى لأنه قد يكون خطيرًا. حتى مع نقص بوتاسيوم الدم الشديد أو المعتدل المصحوب بأعراض، يمكن استخدام تعويض البوتاسيوم عن طريق الفم إذا:

• يمكن تناول المكملات الفموية بأمان.

• من المحتمل أن يقوموا بتصحيح مستويات البوتاسيوم بسرعة كافية.

• وظيفة الجهاز الهضمي وسرعة الامتصاص كافية.

عادةً ما تكون الجرعة الفموية من 20-40 مليمول من البوتاسيوم 2-4 مرات يوميًا كافية لتصحيح النقص، سواء في شكل ملح الكلوريد أو كبيكربونات أو سترات حيث يوجد أيضًا حماض. قد يتلقى المريض أيضًا مصادر إضافية من البوتاسيوم، مثل تلك الموجودة في السوائل الوريدية أو في التغذية الوريدية الكاملة، ويجب تضمين هذه في الحسابات.

Where oral replacement is not possible, IV replacement is used. لا bolus KCl, as it can cause fatal arrhythmias.

• عادةً ما يتم ضخ KCl عبر خط محيطي:

  • قم بإعطاء محلول ملحي عادي، حيث أن الدكستروز قد يزيد من تفاقم نقص السكر في الدم عن طريق تحفيز إنتاج الأنسولين.

  • يجب ألا تتجاوز السرعة عبر الخط المحيطي 10 ملمول/ساعة لتجنب الانزعاج والتهاب الوريد.

  • يتطلب الأمر مراقبة دقيقة للحالة السريرية والدم (كل 1 إلى 3 ساعات).

  • بمجرد أن تبدأ اضطرابات تخطيط القلب أو ضعف العضلات أو الشلل في التحسن، قم بتقليل معدل الاستبدال أو التحول إلى الاستبدال الفموي.

• يمكن استخدام معدلات استبدال أعلى (>0.25 مليمول/كجم/ساعة) في حالات الطوارئ ولكنها تتطلب خطًا مركزيًا ومراقبة قلبية مستمرة. يجب أن يكون الحد الأقصى لمعدل الاستبدال 0.5 مليمول/كجم/ساعة مع تحديد الوزن عند 80 كجم (على سبيل المثال، 40 مليمول/ساعة في شخص بالغ يزن 80 كجم).

يُطلب الإحالة النفسية، بالإضافة إلى العلاج الطبي، إذا كان نقص بوتاسيوم الدم هو العرض الأولي لفقدان الشهية العصبي أو الشره المرضي العصبي.

المضاعفات

هناك أدلة على أن نقص بوتاسيوم الدم هو مؤشر مستقل على نتائج أسوأ، لدى المرضى ذوي المخاطر المنخفضة الذين يزورون أقسام الطوارئ.¹⁸

• اضطرابات نظم القلب والموت القلبي المفاجئ¹⁹ (those with congestive cardiac failure, underlying coronary heart disease, and on digoxin or aggressive therapy for hyperglycaemia in الحماض الكيتوني السكري are most vulnerable).

• Muscle weakness, flaccid paralysis, انحلال الربيدات.²⁰

• Abnormal renal function including nephrogenic السكري الكاذب الكلوي ,، القلاء الأيضي (بسبب زيادة امتصاص البيكربونات) وزيادة إفراز الكلوريد الكلوي.

• ناتج عن علاج طبي الناجم عن العلاج الطبي.

• يساهم في سمية الديجوكسين.

• Contributes to the development of الاعتلال الدماغي الكبدي in cirrhosis.

الوقاية

نادراً ما يكون من الضروري استخدام مكملات البوتاسيوم مع مدرات البول ذات الجرعات المنخفضة المستخدمة كمضادات لارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك، من المرجح أن يحتاج الأفراد الذين يتلقون علاجاً بمدرات البول ذات الجرعات العالية إلى اتخاذ تدابير وقائية:

• حيثما أمكن، يُفضل استخدام مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم (مثل سبيرونولاكتون، أميلوريد) على المكملات الفموية للبوتاسيوم لأولئك الذين يتناولون مدرات البول الخافضة للبوتاسيوم.

• تجنب استخدام مدر للبول يحافظ على البوتاسيوم والمكملات الغذائية التي تحتوي على البوتاسيوم.

• عندما تُستخدم أملاح البوتاسيوم لمنع نقص بوتاسيوم الدم، يكون من المعتاد تناول حوالي 25-50 مليمول/يوم في جرعات فموية مقسمة. يجب استخدام جرعات أصغر إذا كان هناك خطر من القصور الكلوي، خاصة لدى كبار السن. يمكن أن تسبب أملاح البوتاسيوم الغثيان والقيء، لذا فإن الالتزام بالعلاج يكون ضعيفًا في كثير من الأحيان.

• يتطلب تناول مكملات البوتاسيوم عن طريق الفم على المدى الطويل مراقبة دقيقة.