الحماض الكيتوني السكري

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل الحماض الكيتوني لدى الأطفال مقالة.

الخلفية

الحماض الكيتوني السكري (DKA) هو حالة طبية طارئة تتميز بارتفاع معدلات المرض والوفاة. يجب تشخيصه بسرعة وإدارته بشكل مكثف. يتميز DKA بارتفاع السكر في الدم، الحماض، ووجود الكيتونات في الدم:¹

• الكيتونيميا (3 مليمول/لتر وأكثر)، أو الكيتونوريا الكبيرة (أكثر من 2+ على عصي البول القياسية).

• مستوى الجلوكوز في الدم أكثر من 11 مليمول/لتر أو معروف بمرض السكري (درجة ارتفاع السكر في الدم ليست مؤشرًا موثوقًا للحماض الكيتوني السكري وقد يكون مستوى الجلوكوز في الدم نادرًا ما يكون طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً في الحماض الكيتوني السكري).

• البيكربونات أقل من 15 ملمول/لتر و/أو درجة الحموضة الوريدية أقل من 7.3.

ومع ذلك، قد لا يكون ارتفاع السكر في الدم موجودًا دائمًا، ولا تستبعد مستويات الكيتون المنخفضة في الدم (<3 ملمول/لتر) دائمًا الحماض الكيتوني السكري (DKA).²

علم الأوبئة

عادةً ما يُرى الحماض الكيتوني السكري (DKA) لدى الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع الأول. تُظهر بيانات التدقيق الوطني للسكري في المملكة المتحدة معدل حدوث خام بنسبة 3.6% خلال سنة واحدة بين الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع الأول. في المملكة المتحدة، يعاني ما يقرب من 4% من الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع الأول من الحماض الكيتوني السكري كل عام. حوالي 6% من حالات الحماض الكيتوني السكري تحدث في البالغين الذين تم تشخيصهم حديثًا بداء السكري من النوع الأول. حوالي 8% من النوبات تحدث في المرضى في المستشفيات الذين لم يقدموا في البداية مع الحماض الكيتوني السكري.²

ومع ذلك، قد يحدث الحماض الكيتوني السكري (DKA) أيضًا لدى الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2، على الرغم من أن الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 هم أكثر عرضة للإصابة بحالة فرط سكر الدم المرتبط بارتفاع الأسمولية. يميل داء السكري من النوع 2 المعرض للحماض الكيتوني إلى أن يكون أكثر شيوعًا بين الأشخاص الأكبر سنًا، الذين يعانون من زيادة الوزن، وغير البيض المصابين بداء السكري من النوع 2، وقد يكون الحماض الكيتوني السكري هو العرض الأول للسكري لديهم.³

الحالات المسببة

قد لا يكون هناك عامل مسبب واضح ولكن العوامل المحتملة تشمل:²

• عدوى.

• إيقاف الأنسولين (غير مقصود أو متعمد).

• عدم كفاية الأنسولين.

• أمراض القلب والأوعية الدموية - مثل السكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب.

• العلاجات الدوائية - الأدوية (لا سيما الكورتيكوستيرويدات، المحاكيات الودية، حاصرات ألفا، حاصرات بيتا ومدرات البول ومثبطات ناقل الجلوكوز والصوديوم 2 (SGLT2)) قد تثير نوبة من الحماض الكيتوني السكري (DKA).

• Any physiological stress (including pregnancy, trauma or surgery) has the potential to initiate DKA.

• بعض النساء أكثر عرضة للإصابة بالحماض الكيتوني السكري أثناء فترة الحيض.⁴

عرض⁵

التشخيص ليس دائمًا واضحًا ويجب أن يؤخذ في الاعتبار لدى أي شخص مصاب بالسكري ويشعر بالتوعك.²

عادةً ما يتطور الحماض الكيتوني السكري خلال 24 ساعة. يظهر الحماض الكيتوني السكري عادةً مع كثرة التبول والعطش الشديد، القيء، الجفاف، وإذا كان شديدًا، حالة ذهنية متغيرة، بما في ذلك الغيبوبة. تشمل العلامات والأعراض الأخرى فقدان الوزن، الضعف والخمول، تنفس كوسماول (فرط التنفس العميق) ورائحة الأسيتون (مثل رائحة الكمثرى) في النفس.²

الفحص

• غير مرتاح، يعاني من الجفاف مع ميل للتدهور السريع. ستكون هناك علامات على الجفاف الشديد مثل:

  • جفاف الأغشية المخاطية.

  • انخفاض مرونة الجلد/تجعد الجلد.

  • عيون غائرة.

  • بطء إعادة تعبئة الشعيرات الدموية.

  • تسارع ضربات القلب مع نبض ضعيف.

  • انخفاض ضغط الدم.

• تحقق من درجة الحرارة والنبض وضغط الدم.

• اشتم رائحة النفس للتمييز بين الرائحة الفاكهية/العفنة المميزة للكيتونات - الرائحة تشبه رائحة قطرات الكمثرى أو مزيل طلاء الأظافر.

• يمكن أن يؤدي التعويض التنفسي للحماض إلى تسرع التنفس أو تنفس كوسماول (تنفس عميق جداً وبطيء وإيقاعي).

• افحص الصدر بحثًا عن علامات التصلب الرئوي.

• افحص الجهاز القلبي الوعائي بحثًا عن علامات فشل القلب، وفرك التامور، واللغط.

• افحص البطن لتحديد أي مسبب داخل البطن.

• تقييم الحالة العقلية والتوجه.

• قم بإجراء فحص عصبي تمهيدي.

• تحقق من سطح الجلد بحثًا عن علامات الخراجات أو الدمامل أو الطفح الجلدي الآخر.

التشخيص التفريقي⁵

• الحماض الكيتوني الكحولي.

• حالة فرط سكر الدم الأسموزي.

• الحماض اللبني.

• أسباب أخرى لـ الحماض الأيضي - eg, aspirin overdose or ingestion of methanol/ethylene glycol.

• التهاب البنكرياس الحاد.

• الإنتان without ketoacidosis.

• البطن الحاد.

• الحماض الكيتوني بسبب الجوع.

التحقيقات⁶

• جلوكوز الدم الشعري (تذكر إرسال جلوكوز البلازما أيضًا).

• اختبار شريط البول يظهر وجود جلوكوز وكيتونات بشكل ملحوظ (يرجى أيضًا إرسال البول للفحص المجهري والزراعة).

• تحليل الكيتونات الشعرية أكثر حساسية وتحديدًا في اكتشاف الكيتونيميا.

• اختبارات الدم:⁷

  • سيكون مستوى الجلوكوز في البلازما مرتفعًا.

  • فحص الدم الكامل - ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء يُلاحظ غالبًا ولكنه لا يشير بالضرورة إلى تعفن الدم، حيث يمكن أن يحدث في حالة الحماض الكيتوني السكري.

  • الكهارل - الصوديوم (Na)⁺ may be high due to dehydration, low due to interference of glucose/ketones with assay, or normal; K⁺ may be high due to the effect of acidosis, normal or occasionally low but overall there is cell depletion of K⁺. مراقبة على محلل غازات الدم مع تأكيد مختبري متقطع.

  • اليوريا والكرياتينين - مرتفعة بسبب إصابة الكلى الحادة قبل الكلوية أو حيث يكون ضعف الكلى هو السبب الرئيسي.

  • مستويات الأس الهيدروجيني الوريدي والبيكربونات - الحماض الأيضي مع انخفاض الأس الهيدروجيني وانخفاض HCO₃; يجب أن يكون pCO₂ should be normal but can be depressed by respiratory compensation; low pO₂ may indicate a primary respiratory problem as a precipitant.

  • الإنزيمات القلبية - إذا كان يُشتبه في وجود نقص تروية/احتشاء عضلة القلب - مثل التروبونين.

  • قد يوجد أيضًا كرياتين كيناز - انحلال الربيدات (يزداد أيضًا في احتشاء عضلة القلب).

  • الأميليز - إذا كان يُشتبه في التهاب البنكرياس.

  • زراعة الدم.

• تخطيط القلب الكهربائي 12-إلكترود.

• CXR.

• الأشعة السينية للبطن - إذا كانت موصى بها بناءً على التاريخ والفحص.

• فحص بالأشعة المقطعية/الرنين المغناطيسي للرأس - إذا كان هناك ضعف في الوعي أو أعراض عصبية بؤرية.

• البزل القطني - قد يكون مطلوبًا إذا كان التهاب السحايا سببًا محتملاً.

الأسمولية البلازمية والفجوة الأيونية

• الأسمولية البلازمية - يجب فحصها أو حسابها (انظر المربع أدناه). تزداد في كل من الحماض الكيتوني السكري (DKA) والغيبوبة السكرية اللاكيتونية مفرطة الأسمولية (HONK)، حيث أن كلاهما حالات مفرطة الأسمولية. ومع ذلك، في حالة HONK تكون أعلى بكثير.

• احسب فجوة الأنيون (كما هو موضح في المربع أدناه)، والتي يجب أن تكون مرتفعة (>13 ملمول/لتر).

الإدارة

تقييم الشدة

قد يشير وجود واحد أو أكثر من العناصر التالية إلى حالة حادة من الحماض الكيتوني السكري (DKA) ويجب أن يدفع إلى مراجعة من قبل الأطباء الكبار وإمكانية النقل إلى وحدة العناية المركزة:¹

• الكيتونات في الدم تتجاوز 6 ملمول/لتر.

• مستوى البيكربونات أقل من 5 ملمول/لتر.

• درجة حموضة الدم الوريدي/الشرياني أقل من 7.0.

• نقص بوتاسيوم الدم عند الدخول (أقل من 3.5 ملمول/لتر).

• مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) أقل من 12.

• تشبع الأكسجين أقل من 92% في الهواء (بافتراض وظيفة تنفسية أساسية طبيعية).

• ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق.

• معدل النبض أكثر من 100 أو أقل من 60.

• الفجوة الأيونية أعلى من 16.

الإدارة والمراقبة الأولية

• الإنعاش الفوري حسب الحاجة.

• ضع المريض على SaO₂ monitor, continuous ECG monitor and blood pressure/heart rate monitor.

• الحصول على وصول وريدي محيطي واسع القطر أو إدخال قسطرة وريدية مركزية.

• عادةً ما يتم إجراء قسطرة البول لمراقبة إنتاج البول كما ستسمح أيضًا بإجراء تحليل البول.

• يتم إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي وجوارب الوقاية من الجلطات الدموية (TED) بشكل وقائي (ولكن يُرجى مراجعة الإرشادات المحلية). يجب النظر في استخدامها لأولئك الذين يعانون من فقدان الوعي أو الغيبوبة، أو لديهم عوامل خطر أخرى للتجلط الوريدي، على الرغم من أنه حتى الآن لا توجد بيانات تجريبية ملموسة لدعم هذا النهج.

• في حالة المرضى فاقدي الوعي أو النعاس أو الذين يعانون من القيء، يُفضل التفكير في تمرير أنبوب أنفي معدي.

قضايا الإدارة العامة¹⁸

مجموعات المرضى الخاصة
المجموعات التالية من المرضى تحتاج إلى تدخل متخصص في أسرع وقت ممكن ويجب إيلاء اهتمام خاص لتوازن السوائل لديهم:

• كبار السن.

• النساء الحوامل.⁹

• الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 18-25 سنة.

• فشل القلب أو الكلى.

• أمراض مصاحبة خطيرة أخرى.

إدارة السوائل والعجز
أهم تدخل أولي هو استبدال السوائل بشكل مناسب يليه إعطاء الأنسولين. الأهداف الرئيسية لاستبدال السوائل هي استعادة حجم الدورة الدموية، إزالة الكيتونات وتصحيح اختلال توازن الإلكتروليتات. العجز النموذجي في الحماض الكيتوني السكري لدى البالغين هو الماء 100 مل/كجم، Na⁺ 7-10 mmol/kg, Cl⁻3-5 mmol/kg and K⁺ 3-5 mmol/kg.

يجب استبدال العجز بالسوائل البلورية. في المرضى الذين يعانون من فشل كلوي أو فشل قلبي، وكذلك كبار السن والمراهقين، قد تحتاج سرعة وحجم استبدال السوائل إلى تعديل. الهدف من اللترات القليلة الأولى من السوائل هو تصحيح أي انخفاض في ضغط الدم، وتعويض العجز داخل الأوعية، ومواجهة تأثيرات الإدرار الأسموزي مع تصحيح اضطراب الإلكتروليتات.

يجب إعطاء السوائل عن طريق الوريد للأطفال والشباب إذا كانوا غير واعين، أو يعانون من الغثيان أو القيء، أو يعانون من الجفاف السريري. لا ينبغي بدء السوائل الفموية لطفل أو شاب يتلقى السوائل الوريدية إلا إذا كانت الكيتوزية لديهم تتحسن، وكانوا واعين ولا يعانون من الغثيان أو القيء.

علاج الأنسولين
يوصى بتسريب الأنسولين عبر الوريد بمعدل ثابت محسوب على أساس 0.1 وحدة لكل كجم من وزن الجسم في الساعة. للأنسولين عدة تأثيرات ولكن الأهم منها هو قمع تكوين الكيتونات، وخفض نسبة السكر في الدم، وتصحيح اضطراب الإلكتروليتات.

أهداف العلاج الأيضي
الأهداف الموصى بها هي تقليل تركيز الكيتونات في الدم بمقدار 0.5 مليمول/لتر/ساعة، وزيادة البيكربونات الوريدية بمقدار 3.0 مليمول/لتر/ساعة، وتقليل جلوكوز الدم الشعيري بمقدار 3.0 مليمول/لتر/ساعة والحفاظ على K⁺ between 4.0 and 5.5 mmol/L. If these rates are not achieved then the insulin infusion rate should be increased.

قد يتطور الحماض مفرط الكلور في طفل أو شاب. هذه ظاهرة مؤقتة ولا تتطلب علاجًا.

يجب أن يرتفع مستوى الصوديوم في المصل مع انخفاض مستوى الجلوكوز في الدم. قد يكون انخفاض الصوديوم في المصل علامة على وذمة دماغية. قد يشير الارتفاع السريع والمستمر في الصوديوم في المصل أيضًا إلى وذمة دماغية.

تركيز الجلوكوز الوريدي
يجب التركيز على إزالة الكيتونات وكذلك تطبيع مستوى الجلوكوز في الدم. في البالغين، عندما يكون الجلوكوز في البلازما أقل من 12 مليمول/لتر، يجب استبدال المحلول الملحي العادي بدكستروز 5% لمنع التصحيح السريع لمستوى الجلوكوز في الدم ونقص السكر في الدم. قد يكون هناك حاجة إلى جلوكوز 10%. من المهم الاستمرار في استخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لتصحيح حجم الدورة الدموية. غالبًا ما يكون من الضروري ضخ هذه المحاليل في نفس الوقت. يجب الاستمرار في إعطاء الجلوكوز حتى يبدأ المريض في الأكل والشرب بشكل طبيعي.

في حالة الطفل أو الشاب، استبدل المحلول الملحي العادي بالجلوكوز عندما ينخفض مستوى الجلوكوز في البلازما إلى أقل من 14 مليمول/لتر. إذا انخفض مستوى الجلوكوز في البلازما إلى أقل من 6 مليمول/لتر، قم بزيادة تركيز الجلوكوز في السائل الوريدي. إذا استمرت الكيتوزية لديهم، استمر في إعطاء الأنسولين بجرعة لا تقل عن 0.05 وحدة/كجم/ساعة.

عالج أي مرض مسبب

• يجب اتخاذ تدابير للكشف بنشاط عن السبب المسبب.

• إحدى الدلائل على احتمال وجود سبب كامن غير معترف به هو إذا لم يتحسن مستوى الحموضة والفجوة الأيونية على الرغم من التدابير المذكورة أعلاه. في هذه الحالة، قم بمراجعة علاج الأنسولين واعتبر إجراء تحقيقات أخرى إضافية - مثل، تخطيط القلب الكهربائي المتسلسل في حالة نقص تروية القلب الصامتة.

• إذا تم تحديد سبب أساسي، فيجب معالجته أيضًا حسب الاقتضاء.

• إذا كانت هناك أسباب سريرية معقولة للاشتباه في وجود عدوى كمسبب، فيجب إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة (عادةً علاج واسع الطيف بدون تحديد مسبق)؛ لا يُنصح بالمضادات الحيوية الروتينية.

المراقبة

لتقليل خطر النتائج الكارثية لدى البالغين المصابين بالحماض الكيتوني السكري، تأكد من أن المراقبة مستمرة وأن المراجعة تغطي جميع جوانب الإدارة السريرية على فترات متكررة.¹⁰

• يجب إدارة المرضى بشكل مثالي في نوع من الإعدادات مثل وحدة العناية المركزة، أو حتى في وحدة العناية المركزة إذا كانوا يعانون من حالة شديدة.

• يجب فحص الإلكتروليتات وبيكربونات الوريد على الأقل كل 1-2 ساعة خلال الساعات 2-4 الأولى، ثم كل 2-4 ساعات بعد ذلك (ستعتمد التكرارية على السيناريو السريري الفردي).

• راقب توازن السوائل كل ساعة.

• راقب مستوى الجلوكوز في الدم الشعري كل ساعة بهدف تقليل الجلوكوز في البلازما بمقدار 3-5 ملمول/لتر في الساعة.

• يجب أيضًا فحص جلوكوز البلازما بانتظام، حيث قد يكون جلوكوز الدم الشعيري غير دقيق في حالة الحماض الكيتوني السكري (DKA).

• إذا لم ينخفض مستوى الجلوكوز في الشعيرات الدموية/البلازما بمقدار 4 مليمول/لتر على الأقل في الساعة الأولى، فيجب التحقق من كفاية إعادة الترطيب وسلامة خطوط التسريب؛ وإذا لم تكن هذه هي المشكلة، فيجب مضاعفة جرعة الأنسولين للساعة التالية.

• عندما يكون مستوى الجلوكوز في البلازما أقل من 12 مليمول/لتر، استبدل المحلول الملحي العادي بمحلول دكستروز 5% لمنع التصحيح السريع لمستوى الجلوكوز في الدم وتجنب نقص السكر في الدم.

المضاعفات¹

• وذمة دماغية:¹¹

  • الوذمة الدماغية التي تسبب الأعراض نادرة في البالغين أثناء الحماض الكيتوني السكري، على الرغم من أن الوذمة الدماغية غير المصحوبة بأعراض قد تكون شائعة.

  • Cerebral oedema is the most serious complication of DKA, with a mortality rate of 20–40%.

  • عادةً ما يحدث الوذمة الدماغية في غضون بضع ساعات من بدء العلاج. تظهر في أول 24 ساعة مع صداع، وتغيرات سلوكية، وسلس بولي، وتتطور إلى تدهور عصبي مفاجئ وغيبوبة.

  • Cerebral oedema associated with DKA is more common in children than in adults, developing in up to 1% of DKA cases in individuals younger than 20 years of age. ¹²

• الوذمة الرئوية:

  • نادراً ما يتم الإبلاغ عن وذمة رئوية في حالة الحماض الكيتوني السكري. عادةً ما تحدث الوذمة الرئوية خلال بضع ساعات من بدء العلاج.

  • المرضى المسنون وأولئك الذين يعانون من ضعف في وظيفة القلب معرضون بشكل خاص للخطر ويجب النظر في مراقبة الضغط الوريدي المركزي.

• نقص سكر الدم الناجم عن العلاج: يرتبط نقص سكر الدم الشديد أيضًا باضطرابات نظم القلب، وإصابة الدماغ الحادة، والموت.

• نقص بوتاسيوم الدم الناجم عن العلاج.

• اضطراب نظم القلب بسبب اضطراب الكهارل (خصوصاً البوتاسيوم⁺) أو الحماض الأيضي.

• تثبيط عضلة القلب بسبب الحماض الأيضي.

• الانصمام الخثاري الوريدي.

• احتشاء عضلة القلب (may be a cause or a complication of DKA).

• اعتلال الشبكية السكري changes may be seen prior to or after therapy for DKA.

• نقص فوسفات الدم - نادرًا ما يكون له تأثيرات سريرية كبيرة. على الرغم من وجود فقدان كبير للفوسفات في الجسم في حالة الحماض الكيتوني السكري، لا يوجد دليل على فائدة استبدال الفوسفات، ولكن يجب النظر في قياس واستبدال الفوسفات في حالة وجود ضعف في العضلات التنفسية والهيكلية.

• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة لدى البالغين.

التكهن¹

• انخفضت معدلات الوفيات بشكل كبير خلال فترة 20 عامًا - من 7.96٪ إلى 0.67٪. لا تزال معدلات الوفيات مرتفعة في البلدان النامية وبين المرضى غير المقيمين في المستشفيات.

• تزداد سوء التوقعات مع التقدم في العمر وطبيعة وشدة الأمراض الأساسية المسببة (خاصة احتشاء عضلة القلب، الإنتان والالتهاب الرئوي).

• وجود الغيبوبة عند العرض، انخفاض حرارة الجسم أو قلة البول المستمرة هي مؤشرات إنذارية سيئة.

• يظل الوذمة الدماغية السبب الأكثر شيوعًا للوفاة، خاصة بين الأطفال الصغار والمراهقين.

• تشمل الأسباب الرئيسية للوفيات في السكان البالغين نقص بوتاسيوم الدم الحاد، ومتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين، والحالات المرضية المصاحبة مثل الالتهاب الرئوي، واحتشاء عضلة القلب الحاد، والإنتان.

الوقاية²⁵

• يجب تزويد المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول بمعلومات قدر الإمكان حول عوامل الخطر للحماض الكيتوني السكري وكيفية مراقبة مستويات الجلوكوز والكيتونات لديهم.

• Education programmes for patients with diabetes, particularly concerning what to do in cases of illness ('sick day rules'). See the separate السكري والأمراض المتزامنة مقالة.

• توفر البرامج التعليمية المنظمة نصائح حول كيفية تجنب إغفال الأنسولين، وزيادة جرعات الأنسولين في حالة المرض، ومتى يجب اختبار الكيتونات.

• يجب نصح المرضى بقياس مستويات الكيتون لديهم إذا كانوا يشعرون بتوعك، حيث يمكن أن يحدد ذلك الكيتوزية المبكرة، والتي يمكن معالجتها بزيادة جرعات الأنسولين. كما ينبغي تشجيعهم على طلب الرعاية الطبية إذا زادت المستويات.

• لم يُثبت أن اختبار الكيتونات في الدم الشعري أفضل في الوقاية من الحماض الكيتوني السكري من اختبار البول.

• قد يكون لدى الأشخاص الذين يعانون من الحماض الكيتوني السكري المتكرر عوامل مسببة كامنة، وقد يكون الدعم النفسي مفيدًا.

• يجب استخدام الأدوية مثل مثبطات SGLT2 بحذر لدى الأشخاص المعرضين لخطر مرتفع للإصابة بالحماض الكيتوني السكري (DKA).