شلل فوق النووي المترقي

مرادف: متلازمة ستيل-ريتشاردسون-أولشيفسكي

شلل فوق النووي المترقي (PSP) هو متلازمة تنكسية عصبية وُصفت لأول مرة في عام 1964¹. يؤثر على الإدراك وحركات العين والوضعية. تشمل الخصائص خلل في النظر فوق النوى، خاصة في الاتجاه العمودي، مصحوبًا بأعراض خارج هرمية واضطراب إدراكي. السبب غير معروف.

PSP هو أكثر متلازمات باركنسون غير النمطية شيوعًا. يتم التعرف عليه بشكل متزايد ليشمل مجموعة من الأنماط السريرية التي تتضمن سلوكيات، لغة، ومجموعة من الاضطرابات الحركية. هناك ثمانية أنواع سريرية رئيسية¹:

• متلازمة ريتشاردسون (PSP-RS): عدم استقرار وضعي بارز، شلل في النظرة العمودية فوق النوى، واضطراب في الوظائف الجبهية.

• شلل الرعاش التقدمي (PSP-P): بداية غير متناظرة، رعاش واستجابة علاجية أولية معتدلة للليفودوبا.

• يُشار الآن إلى الجمود النقي مع تجمد المشي باسم PSP مع تجمد المشي التدريجي (PSP-PGF): يظهر في البداية كاضطراب مشي معزول قبل سنوات من تطور ميزات أخرى لـ PSP-RS.

• متلازمة PSP-القشرية القاعدية (CBS) تتميز بصلابة الأطراف غير المتناظرة المتقدمة، العجز الحركي، فقدان الحس القشري، الطرف الغريب، خلل التوتر العضلي وبطء الحركة غير المستجيب للليفودوبا. سريريًا وجينيًا، هناك تداخل كبير مع التنكس القشري القاعدي.

• لغة الكلام PSP (PSP-SL): تتميز بتوقف الكلام أو تشوهات في اللغة - تُعرف أحيانًا باسم تعذر الأداء الكلامي (AOS).

• PSP مع العرض الجبهي (PSP-F): يظهر هذا مع تدهور مبكر وتدريجي في الشخصية، السلوك الاجتماعي، السلوك والإدراك.

• PSP مع ترنح مخيخي سائد (PSP-C): يظهر هذا النوع بترنح مخيخي كعرض أولي، ويترافق في النهاية مع السمات الأساسية لـ RS.

• PSP with mixed pathology: a subset of patients with PSP develop other pathologies such as مرض الزهايمر ,، مرض باركنسون وحالات نادرة أخرى.

التشخيص

لقد شهدت عملية التشخيص، التي كانت تعتمد بالكامل على الفحص السريري، تطورًا كبيرًا بفضل تطوير معايير الجمعية الدولية لمرض باركنسون واضطرابات الحركة (MDS) التي تم تقديمها في عام 2017. يتم تعزيز عملية التشخيص من خلال الاختبارات الجينية والدراسات المخبرية والتصوير.

الخصائص السريرية

تم تحديد أربعة مجالات وظيفية (خلل في حركة العين، عدم استقرار الوضعية، بطء الحركة، والخلل الإدراكي) كمؤشرات سريرية للتنبؤ بمرض PSP. داخل كل من هذه المجالات، تم اقتراح ثلاث ميزات سريرية، مصنفة حسب ثلاث درجات من اليقين التشخيصي (PSP محتمل، PSP ممكن، وموحي بـ PSP).

المعايير معقدة ومفصلة للغاية بحيث لا يمكن إعادة إنتاجها هنا. ومع ذلك، يمكن الوصول إليها بالرجوع إلى الورقة المنشورة الأصلية².

دراسات الجينات

من المعروف الآن أن PSP مرتبط بشكل قوي بمرض تاو (تاوباثي)³. تاو هو بروتين دوره هو تثبيت الأنابيب الدقيقة في الخلايا العصبية. ومع ذلك، في PSP، تتشكل التشابكات الليفية العصبية (NFTs) أو الخيوط العصبية (التي يُعترف الآن بأنها تتكون من بروتين تاو)، أو كلاهما، في العقد القاعدية وجذع الدماغ. يحدد توزيع اعتلال تاو النوع الفرعي لـ PSP. الجين الخاص بتاو نفسه، بروتين تاو المرتبط بالأنابيب الدقيقة (MAPT) مرتبط بقوة بـ PSP. يتم مواجهة الطفرات العائلية والمتغيرات الأخرى أحيانًا. الدراسات الجينية التي تظهر وجود هذه الأنماط الجينية تساهم أحيانًا في تشخيص PSP².

الدراسات المخبرية

حددت الأبحاث الجارية عددًا من المؤشرات الحيوية التي قد تساهم في تشخيص PSP المبكر أو المتغير. وتشمل هذه مستويات بروتين تاو في السائل النخاعي وسلسلة النوروفيلامينت الخفيفة في البلازما (Nfl)⁴.

التصوير

• التصوير بالرنين المغناطيسي - ضمور الدماغ المتوسط والسيقان المخيخية العلوية (SCPs) هو مؤشر مفيد في التمييز بين PSP-RS والمتلازمات الباركنسونية الأخرى.

• عادةً ما يُظهر العرض السهمي علامة الطائر الطنان: يؤدي ضمور الدماغ الأوسط إلى تشكيل جذع الدماغ حيث يشكل الجسر المحفوظ جسم الطائر، ويشكل الدماغ الأوسط الضامر الرأس، مع امتداد المنقار للأمام نحو التصالب البصري. يشبه شكل الدماغ الأوسط في المرضى الذين يعانون من شلل النظرة العمودي فوق النوى زهرة المجد الصباحي، ومن هنا جاءت تسمية علامة المجد الصباحي. على الرغم من أن هذه العلامات تُذكر كثيرًا في الأدبيات، إلا أنها ذات حساسية منخفضة، خاصة في الحالات المبكرة⁵.

• التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي في حالة الراحة باستخدام المؤشرات الحيوية يظهر اضطرابًا في نشاط شبكة الاتصال الذاتية في منطقة الدماغ الأوسط في PSP⁶.

• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) - تم استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الخاص بالتاو بنجاح لإظهار مناطق مرض التاو في مرضى PSP. يتم تطوير عوامل تصوير أخرى خاصة بالتاو⁷.

• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أحادي الفوتون (SPECT) - يظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لناقل الدوبامين انخفاض امتصاص المتتبع في الجسم المخطط مما يساعد في التمييز بين الشلل فوق النووي المترقي (PSP) والحالات المشابهة مثل الأمراض الدماغية الوعائية واستسقاء الضغط الطبيعي⁸.

علم الأوبئة¹⁹

• متوسط عمر البداية هو 65 عامًا. لم يتم تأكيد أي حالات تشريح جثة تقريبًا قبل سن 40 عامًا.

• PSP هو مرض نادر. ومع ذلك، فإن تقديرات الانتشار قد ارتفعت مع مرور الوقت مع تحسن تقنيات التشخيص. وجدت دراسة حديثة في المملكة المتحدة أن ذروة الانتشار كانت بين الأعمار 70-74 بحوالي 18 حالة لكل 100,000⁹.

• يُقدر معدل الإصابة السنوي بـ 5.3 لكل 100,000 في أوروبا¹⁰.

• مرض PSP شائع مثل مرض العصبون الحركي أو الضمور الجهازي المتعدد، ولكنه قد يتم تشخيصه بشكل خاطئ على أنه مرض باركنسون أو التنكس القشري القاعدي أو مرض الزهايمر.

عرض

• عرض متغير، حسب النوع الفرعي.

• تشمل السمات السريرية الرئيسية للأنواع الأكثر شيوعًا شلل العين فوق النووي، الشلل الكاذب البصلي، خلل التوتر العنقي البارز، الباركنسونية، والاضطرابات السلوكية والمعرفية والمشي التي تسبب عدم التوازن والسقوط المتكرر.

• شلل النظرة العمودية هو السمة السريرية الفردية الأكثر تميزًا.

الأعراض

• البداية خادعة وعادة ما تبدأ بمرحلة طويلة من التعب الغامض، والصداع، وآلام المفاصل، والدوار والاكتئاب. كما يطور المرضى تغييرات طفيفة في الشخصية، ومشاكل في الذاكرة وأعراض كاذبة في البصلة.

• تشمل الأعراض الشائعة عند بداية المرض عدم الاستقرار الوضعي والسقوط، عسر التلفظ، بطء الحركة واضطرابات بصرية مثل ازدواج الرؤية، تشوش الرؤية، حرقة العينين، وحساسية للضوء.

• تظهر أعراض عسر التلفظ، عسر البلع والأعراض البصرية مع تقدم المرض.

• غالبًا ما تكون حركات العين المتقاربة ضعيفة، وقد يؤدي نقص التقارب إلى حدوث ازدواجية الرؤية بشكل متقطع عند المسافات القريبة.

• الخلل الإدراكي وتغير الشخصية شائعان، مع اللامبالاة، وفقدان الضوابط، والاكتئاب، والقلق.

• Micturition disturbances, including سلس البول ,، شائعة في المراحل المتأخرة.

علامات

• عادةً ما يتضمن شلل النظرة الكلاسيكي النظر إلى الأسفل قبل النظر إلى الأعلى. يؤثر على حركات العين الأفقية وكذلك العمودية. قد يتطور شلل العين الكامل في وقت متأخر من مسار المرض.

• حركات العين المربعة الموجة المستمرة تقريبًا شائعة. تتكون من حركات أفقية صغيرة تأخذ كلتا العينين بعيدًا عن الهدف ثم تعيد العينين إلى الهدف بعد توقف قصير جدًا.

• تشمل علامات الجفن تراجع الجفن، وتشنج الجفن، وتباطؤ الجفن.

• بطء الحركة مع تعابير وجه مقنعة وتعبير مذهول هي نتائج شائعة.

• زيادة في الصلابة التي ليست على شكل عجلة مسننة. الرعاش أثناء الراحة غير معتاد.

التشخيص التفريقي

أسباب أخرى لـ الخرف, and other movement disorders - eg, مرض باركنسون.

Atypical Parkinsonian disorders include ضمور النظام المتعدد, progressive supranuclear palsy, corticobasal degeneration and الخرف مع أجسام ليوي. قد يكون التمييز السريري بين هذه الحالات صعبًا في المراحل المبكرة من المرض، ولكن التقدم في تقنيات التشخيص كما هو موضح أعلاه قد يجعل هذه العملية أسهل¹¹.

الإدارة¹

• لا يوجد حاليًا علاج فعال مثبت.

• غالبًا ما يشعر المرضى المصابون بـ PSP-P وعدد أقل من المرضى المصابين بـ PSP-RS بالراحة الأولية من الأعراض عند استخدام علاج الليفودوبا. ومع ذلك، فإن الاستجابات غالبًا ما تكون قصيرة الأمد وغير كاملة. حاليًا، لا يوجد دواء فعال لوقف تقدم المرض.

• التهاب الملتحمة المزمن شائع بسبب انخفاض معدل الوميض وغالبًا ما يتطلب العلاج.

• قد يكون توكسين البوتولينوم A مفيدًا في علاج تشنج الجفن المرتبط بمتلازمة شلل فوق النووي المترقي.

• لقد وُجد أن العلاج الطبيعي مفيد.

• تُدرس حاليًا الأساليب العلاجية التي تهدف إلى تعديل المرض من خلال استهداف بروتين تاو أو خلل الميتوكوندريا (مثل ريلوزول، تايدغلو سيب، دافونيتايد). حتى الآن، لم تُظهر أي من التجارب نقاط نهاية مرضية سريريًا، ولكن قد يكون ذلك بسبب عدم وجود علامة حيوية ديناميكية دوائية يمكن أن تُظهر أن العامل التجريبي استهدف هدفه الفسيولوجي وأنتج تأثيره البيولوجي المفترض. علاوة على ذلك، نظرًا لأن هذه الحالات نادرة، هناك تحديات كبيرة في الحصول على نتائج ذات دلالة إحصائية.

المضاعفات

• المضاعفات تنجم بشكل رئيسي عن ضعف التوازن، وانخفاض الإدراك، وعدم الحركة في المراحل المتأخرة من المرض.

• قد تتسبب المضاعفات المتعلقة بالسقوط في إصابات خطيرة.

• عدم الحركة في المراحل المتأخرة من المرض يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى، خاصة الالتهاب الرئوي، وعدوى المسالك البولية، وعدوى الجلد.

التكهن

• على الرغم من أن المسار السريري متغير، إلا أن العرض النموذجي يرتبط عادةً بالوفاة بعد 2.9-9.1 سنوات من التشخيص⁹.

• السبب الرئيسي للوفاة هو العدوى.

• فقدان القدرة على المشي بشكل مستقل وعدم القدرة على الوقوف دون مساعدة يحدث في أقل من ثلاث سنوات بعد بداية المرض¹⁰.