مرض الزهايمر

يُعدّ مرض ألزهايمر (AD) السبب الأكثر شيوعًا للخرف، وينطوي على تنكّس تدريجي في القشرة المخية. ويحدث ضمور واسع النطاق في القشرة المخية. وتتكوّن حول الخلايا العصبية المصابة لويحات أميلويدية وتشابكات ليفية عصبية، كما تنتج كمية أقل من الأستيل كولين. ولا يزال السبب غير معروف. ويعاني المرضى من تدهور شامل وتدريجي لا رجعة فيه في وظائف الدماغ، مما يؤدي إلى انخفاض القدرة الفكرية.

يبدأ التنكس العصبي في مرض ألزهايمر على الأرجح قبل ظهور الأعراض السريرية بعقدٍ على الأقل.

علم الأوبئة¹

The prevalence of Alzheimer's and vascular dementia in specific age groups has decreased over the last 20 years, probably due to a reduction in vascular risk factors and better health education.

ومع ذلك، من المتوقع أن يستمر العدد الإجمالي للأشخاص المصابين بالخرف في الارتفاع مع زيادة متوسط العمر المتوقع (إذ يُعد التقدم في السن عامل الخطر الرئيسي للإصابة بالخرف).

• Alzheimer's disease is the most common form of dementia.

• قُدِّر في المملكة المتحدة عام 2019 أنه يؤثر في 885,000 شخص تزيد أعمارهم على 65 عامًا.²

• Dementia affects 7.1% of the population over the age of 65, and prevalence increases with age. ²

• يُعدّ مرض ألزهايمر المتفرق شائعًا جدًا، إذ يصيب أكثر من 15 مليون شخص حول العالم. ولا يزال سبب الشكل المتفرق من المرض مجهولًا، ويُرجّح أن ذلك يعود إلى تباين المرض، الذي ينجم عن التقدم في العمر إلى جانب تفاعل معقد بين عوامل الخطر الوراثية والبيئية.

• مرض ألزهايمر العائلي مرض وراثي جسدي سائد نادر جدًا، يبدأ ظهوره في سن مبكرة.³

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر غير القابلة للتعديل ما يلي:

• التقدم في العمر.

• الانتماء إلى العِرق الأبيض.

• التاريخ العائلي. زيادة طفيفة في المخاطر — ترتفع بمقدار 3.5 أضعاف إذا كان أحد أفراد الأسرة من الدرجة الأولى مصابًا.

• متغير البروتين الشحمي E4 - أكبر عامل خطر وراثي معروف لمرض ألزهايمر المتفرق المتأخر الظهور، مع وجود تفاوتات كبيرة في انتشار النمط الجيني بين المجموعات السكانية التي شملتها الدراسات.^{4 5}

قد تُعزى ثلث حالات مرض ألزهايمر إلى عوامل خطر قابلة للتعديل. وترتبط عوامل الخطر القابلة للتعديل لمرض ألزهايمر في معظمها إما بعوامل الخطر القلبية الوعائية (داء السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة) أو بعادات نمط الحياة (مثل التدخين والنشاط البدني والنظام الغذائي والنشاط الذهني والاجتماعي).⁶

• يبدو أن العلاقة بين وزن الجسم ومرض ألزهايمر هي نتيجة للسمنة في منتصف العمر، التي قد تزيد خطر الإصابة بمرض ألزهايمر بنسبة 60٪.

• لا تزال العلاقة بين التدخين وخطر الإصابة بمرض ألزهايمر موضع جدل وغير واضحة.

• أظهرت الدراسات الوبائية أن النشاط البدني له تأثير مفيد في صحة الدماغ. وبالمقارنة مع السلوكيات الخاملة، تبيّن أن الأشخاص الذين يمارسون مستويات عالية من النشاط البدني يقلّ لديهم خطر الإصابة بمرض ألزهايمر إلى النصف.

• ثبت أن الأنشطة المعرفية والاجتماعية والفكرية، إلى جانب التحصيل العلمي العالي والارتقاء المهني، تقلل من خطر التدهور المعرفي والخرف من خلال تعزيز الاحتياطي المعرفي، أي قدرة الدماغ على مقاومة آثار الضرر العصبي المرضي.

معايير التشخيص

توصي إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) باستخدام المعايير التشخيصية للمعهد الوطني للاضطرابات العصبية والتواصلية والسكتة الدماغية وجمعية مرض ألزهايمر والاضطرابات المرتبطة به (NINCDS/ADRDA) لتقييم مرض ألزهايمر.⁷ Alternatives are the ICD-11 or DSM-5 criteria. ⁸⁹

اقتُرحت معايير NINCDS/ADRDA عام 1984 ونُقّحت عام 2011.¹⁰ Core features for diagnosis of Alzheimer's disease include:

مرض ألزهايمر المحتمل

• الخَرَف المُثبت بالفحص السريري والاختبارات النفسية العصبية.

• قصور في مجالين أو أكثر من مجالات الإدراك.

• بداية تدريجية على مدى أشهر إلى سنوات، مع تدهور تدريجي في الذاكرة والوظائف الإدراكية الأخرى.

• لا يوجد اضطراب في الوعي.

• يبدأ ظهوره بين سن 40 و90 عامًا. (أُزيل هذا المعيار في أحدث مراجعة.)

• Absence of systemic disorders or other brain diseases that could account for the symptoms.
  

مرض ألزهايمر المحتمل

• الخرف ذو بداية أو مسار غير نمطي (أي بداية مفاجئة أو عدم كفاية التوثيق للتدهور التدريجي)؛ أو

• عرض مختلط من حيث المسببات (أي إن المعايير الأخرى تنطبق على التشخيص، لكن توجد سمات لاضطرابات دماغية أخرى أو لأسباب أخرى للخرف).

ضعف إدراكي خفيف ناجم عن مرض ألزهايمر

سعت المعايير التشخيصية الأحدث إلى تصنيف المرحلة المصحوبة بأعراض، والتي تسبق الخرف، من مرض ألزهايمر. وتشير مجموعة العمل التي راجعت معايير NINCDS/ADRDA في عام 2011 إلى هذه المرحلة باسم «القصور المعرفي الطفيف»، وفقًا للمعايير التشخيصية السريرية التالية:¹¹

• القلق بشأن تغيّر في القدرات الإدراكية (من المريض أو المُبلِّغ أو الطبيب).

• ضعف في مجال معرفي واحد أو أكثر.

• الحفاظ على الاستقلالية في القدرات الوظيفية.

• لا تظهر عليه سمات الخرف.

يشير DSM-5 إلى هذه المرحلة المبكرة باسم الاضطراب العصبي المعرفي الخفيف (mild NCD)، ولا يزال الجدل قائمًا حول هذا الموضوع.

عرض¹

يكون ظهور مرض ألزهايمر تدريجيًا وخفيًا، وعادةً ما يتطور ببطء على مدى 7 إلى 10 سنوات.

تشمل الأعراض في المراحل المبكرة ما يلي:

• هفوات الذاكرة.

• نسيان أسماء الأشخاص والأماكن.

• صعوبة في العثور على الكلمات المناسبة للأشياء.

• عدم القدرة على تذكّر الأحداث الأخيرة.

• نسيان المواعيد.

مع تقدم المرض، تشمل الأعراض ما يلي:

• صعوبات في اللغة.

• تعذّر الأداء.

• مشكلات في التخطيط واتخاذ القرارات.

• ارتباك.

في المراحل المتقدمة، تشمل الأعراض ما يلي:

• التجوال، والتوهان.

• اللامبالاة.

• أعراض نفسية - الاكتئاب، والهلوسة، والأوهام.

• مشكلات سلوكية - فقدان الكوابح، والعدوانية، والهياج.

• تغيّر عادات الأكل.

• سلس البول.

التشخيص التفريقي

قد يكون من الصعب جدًا التمييز بين التغيرات المعرفية المرتبطة بالتقدم في العمر وتلك التي تظهر في المراحل المبكرة والخفيفة من مرض ألزهايمر.

• الشيخوخة الطبيعية.

• Other forms of dementia - see the separate الخرف article. There is often significant overlap.

• استسقاء الدماغ ذو الضغط الطبيعي.

• مرض باركنسون.

• قصور الغدة الدرقية.

• ضعف الإدراك الناجم عن الأدوية، مثل البنزوديازيبينات.

• نقص فيتامين B12.

• الاكتئاب, الفصام.

• حالة الارتباك الحاد ,، فقدان الذاكرة.

• الزهري العصبي، ومركّب الخرف المرتبط بالإيدز.

التحقيقات

There are several tools available for screening for cognitive impairment, and other routine investigations are detailed in the separate الخرف مقال.

• MRI scans are the investigation of choice to exclude other cerebral pathology.

• إذا كان التشخيص غير مؤكد، توصي إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) بأن تنظر خدمات تشخيص الخرف المتخصصة في أحد الخيارين التاليين:
  • التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام فلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET)، أو التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT) للتروية إذا لم يتوفر FDG-PET أو
  • فحص السائل الدماغي الشوكي للكشف عن:

  • إما تاو الكلي أو تاو الكلي وتاو المُفسفر 181 و

  • إما أميلويد بيتا 1–42 أو أميلويد بيتا 1–42 وأميلويد بيتا 1–40.

لا تُستخدم هذه الفحوصات إلا إذا كان معرفة التشخيص مفيدًا في التعامل مع هذا النوع من الخرف.

يُرجى ملاحظة أن اختبارات فحص القدرات المعرفية، مثل اختبار الحالة العقلية المصغّر (MMSE)، لا تُشخّص الخرف. لكنها مع ذلك أدوات فحص مفيدة لتحديد من ينبغي إحالته إلى الخدمات المتخصصة.¹

مقاييس التقييم⁷

عند استخدام مقاييس التقييم لتحديد شدة مرض ألزهايمر، ينبغي لمتخصصي الرعاية الصحية مراعاة أي إعاقات جسدية أو حسية أو تعليمية، أو صعوبات في التواصل قد تؤثر في النتائج، وإجراء أي تعديلات يرونها مناسبة.

عند تقييم شدة مرض ألزهايمر والحاجة إلى العلاج، ينبغي لمتخصصي الرعاية الصحية ألا يعتمدوا على درجات التقييم المعرفي وحدها في الحالات التي لا يكون فيها ذلك مناسبًا. وتشمل هذه الحالات:

• درجة الإدراك ليست، أو لا تُعدّ بمفردها، أداةً مناسبة سريريًا لتقييم شدة الخرف لدى ذلك المريض، بسبب صعوبات التعلّم أو الإعاقات الأخرى التي يعاني منها، أو صعوبات اللغة أو التواصل الأخرى، أو مستوى تعليمه؛ أو

• إذا تعذّر تطبيق الأداة بلغة يتقنها المريض بدرجة كافية لتكون مناسبة لتقييم شدة الخرف؛ أو

• إذا كانت هناك أسباب أخرى مماثلة تجعل استخدام درجة الإدراك، أو الدرجة وحدها، غير مناسب لتقييم شدة الخرف.

في مثل هذه الحالات، ينبغي لمتخصصي الرعاية الصحية تحديد الحاجة إلى بدء العلاج أو مواصلته باستخدام طريقة تقييم أخرى مناسبة.

التدبير: المبادئ العامة¹²⁷

• يستفيد الأشخاص المصابون بالخرف من الرعاية التي تتمحور حول الشخص. وهذا لا يعني احترام الشخص ومقدّم الرعاية له فحسب، ومراعاة وجهة نظرهما وتفاعلاتهما، بل يعني أيضًا تكييف الرعاية بما يلائم الشخص بوصفه فردًا. وينبغي أن يكون للأشخاص المصابين بالخرف ممارس صحي واحد محدد بالاسم لتنسيق رعايتهم.

• ينبغي عدم التمييز ضد الأشخاص المصابين بالخرف عند النظر في خيارات علاج حالات صحية أخرى. وينبغي أن يحصلوا على الدعم المناسب لاحتياجاتهم، وألا يتعرضوا للتمييز بسبب العِرق أو اللغة أو الدين أو التوجه الجنسي.

• ينبغي إجراء مناقشات مبكرة لإتاحة التخطيط المسبق للرعاية. ويشمل ذلك مناقشة البيانات أو القرارات المسبقة، والتوكيل الدائم، والخطط المتعلقة بمكان الرعاية المفضّل. وهذا أحد أهم أسباب التشخيص والإحالة المبكرين.

• ينبغي أن تكون خدمة تقييم الذاكرة جهة الإحالة الوحيدة لجميع المرضى المشتبه بإصابتهم بالخرف. ووفقًا لإرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE)، يُصاب 50% ممن شُخّصوا بضعف إدراكي بسيط بالخرف لاحقًا؛ لذا ينبغي لمتخصصي الرعاية الأولية التفكير في إحالتهم في هذه المرحلة.

• Valid consent should be sought for treatment, wherever possible. This may mean making information available to them in an appropriate form. The use by patients and carers of advocacy services and voluntary organisations should be encouraged. If patients are not competent to make a decision, the requirements of the قانون الأهلية العقلية لعام 2005 should be followed.

• Carers should receive an assessment of needs as required by the Carers and Disabled Children Act 2004 and the Carers (Equal Opportunities) Act 2004. Carers should be offered individual or group psycho-education and psychological therapy, peer-support groups, information in a variety of media, and skills training courses. Issues such as transport, night-sitting, and respite care should also be considered. See the separate دعم عائلات الأشخاص المصابين بالخرف مقالة.

• ينبغي لمديري خدمات الصحة والرعاية الاجتماعية اعتماد نهج مشترك في الإدارة، يشمل وضع سياسات وإجراءات مكتوبة مشتركة، والتخطيط المشترك للخدمات بما يراعي آراء مستخدمي الخدمات ومقدمي الرعاية المحليين. وينبغي لمديري الرعاية ومنسقيها ضمان مراجعة خطة رعاية مشتركة بانتظام، تأخذ في الحسبان الاحتياجات المتغيرة للمريض ومقدمي الرعاية، وأن تحظى بموافقة المريض ومقدمي الرعاية. كما ينبغي تكليف موظفين محددين من خدمات الصحة و/أو الرعاية الاجتماعية بتنفيذ الخطة.

• بعد التشخيص، ينبغي تزويد المريض ومقدّمي الرعاية بمعلومات مكتوبة حول:

  • أعراض الخرف وعلاماته.

  • مسار المرض ومآله.

  • العلاجات.

  • خدمات الرعاية والدعم المحلية.

  • مجموعات الدعم.

  • مصادر المشورة المالية والقانونية والمناصرة.

  • المسائل الطبية القانونية، بما في ذلك القيادة.

  • مصادر المعلومات المحلية، بما في ذلك المكتبات والمنظمات التطوعية.

• ينبغي للعاملين في مجالَي الصحة والرعاية الاجتماعية السعي إلى تعزيز الاستقلالية كلما أمكن، بما في ذلك القدرة على التنقل. وينبغي تشجيع استراتيجيات التكيّف مع الإعاقات، مثل إجراء تعديلات على بيئة المعيشة وتبسيط الأنشطة اليومية.

• لدى الشباب المصابين بالخرف والأشخاص ذوي صعوبات التعلّم احتياجات خاصة، ويحتاجون إلى مشورة متخصصة ودعم موجّه.

التدبير: العلاج غير الدوائي ^{7 1}

• ينبغي إتاحة الفرصة للأشخاص المصابين بالخرف الخفيف إلى المتوسط للمشاركة في برنامج جماعي منظّم للتحفيز المعرفي (يشمل التوجيه إلى الواقع). وقد يساعد ذلك في الحفاظ على المهارات المعرفية والقدرة على أداء الأنشطة اليومية.

• استراتيجيات تعزيز الذاكرة: ملاحظات التذكير، والقوائم، وإعادة تنظيم الأغراض.

• العلاج السلوكي المعرفي (CBT) للمصابين بمرض ألزهايمر الذين يعانون من الاكتئاب أو القلق، بمشاركة مقدّمي الرعاية لهم.

• Non-pharmacological approaches for those with anxiety, depression or challenging behaviour include: ¹³

  • العلاج بالروائح.

  • الاستخدام العلاجي للموسيقى والرقص.

  • العلاج بمساعدة الحيوانات.

  • التدليك.

  • التحفيز متعدد الحواس.

  • تمرين.

  • علاج استرجاع الذكريات.

• ينبغي إشراك المتطوعين عندما يكون ذلك مفيدًا ومناسبًا.

التدبير: العلاج الدوائي⁷

تتوفر في المملكة المتحدة أربعة أدوية لعلاج الخرف: مثبطات إنزيم أستيل كولين إستيراز (AChE) (donepezil, galantamine و rivastigmine) and memantine (a N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist).

• يبدو أن مثبطات إنزيم أستيل كولين إستيراز مفيدة للأشخاص المصابين بمرض ألزهايمر الخفيف إلى المتوسط.^{14 15}

• أظهرت الدراسات أيضًا أن الميمانتين يُعدّ خيارًا مجديًا من حيث التكلفة لعلاج مرض ألزهايمر المتوسط والشديد.^{16 17}

في عام 2018، حدّثت NICE إرشاداتها بشأن استخدام هذه الأدوية لعلاج مرض ألزهايمر الخفيف والمتوسط:¹⁸

• يُوصى بمثبطات أستيل كولين إستيراز الثلاثة، دونيبيزيل وغالانتامين وريفاستيغمين، كعلاجات أحادية ضمن خيارات تدبير مرض ألزهايمر الخفيف إلى المتوسط.

• يُوصى بالعلاج الأحادي بالميمانتين كخيار لتدبير مرض ألزهايمر لدى الأشخاص الذين:

  • مرض ألزهايمر متوسط الشدة لدى المرضى الذين لا يتحملون مثبطات أستيل كولين إستيراز أو لديهم مانع لاستعمالها؛ أو

  • مرض ألزهايمر شديد.

• للأشخاص الذين شُخِّصوا بمرض ألزهايمر ويستخدمون بالفعل مثبطًا لإنزيم أستيل كولين إستيراز:

  • يُنظر في إضافة الميمانتين إلى مثبط أستيل كولين إستيراز إذا كان المرض متوسط الشدة.

  • يُوصى بتقديم الميمانتين بالإضافة إلى مثبط إنزيم أستيل كولين إستيراز إذا كان المرض شديدًا.

بالنسبة للأشخاص الذين لا يتناولون مثبطًا لإنزيم أستيل كولين إستيراز (AChE) أو الميمانتين، ينبغي ألا يبدأ العلاج إلا بناءً على توصية طبيب أو ممارس صحي يمتلك المعرفة والمهارات اللازمة؛ مثل اختصاصيي الرعاية الثانوية، كالأطباء النفسيين واختصاصيي طب الشيخوخة وأطباء الأعصاب، أو غيرهم من المهنيين الصحيين (مثل أطباء الرعاية الأولية، وممرضي الاستشارات، وممرضي الممارسة المتقدمة)، شريطة أن تكون لديهم خبرة تخصصية في تشخيص مرض ألزهايمر وعلاجه.

بالنسبة للأشخاص الذين شُخِّصوا بمرض ألزهايمر ويستخدمون بالفعل مثبطًا لإنزيم أستيل كولين إستيراز، يجوز لمقدمي الوصفات في الرعاية الأولية بدء العلاج بالميمانتين دون استشارة طبيب اختصاصي.

لا توقفوا مثبطات إنزيم أستيل كولين إستيراز لدى المصابين بمرض ألزهايمر لمجرد شدة المرض.

ليكانيماب ودونانيماب علاجان بالأجسام المضادة معتمدان لمرض ألزهايمر في مراحله المبكرة (الضعف الإدراكي البسيط أو الخرف البسيط)، ويستهدفان لويحات الأميلويد في الدماغ ويساعدان على إزالتها، ما يبطئ بدرجة متواضعة التدهور الإدراكي والوظيفي على مدى 18 شهرًا مقارنةً بالعلاج الوهمي.¹⁹ While effective at reducing amyloid and slowing progression, it requires biweekly IV infusions and carries risks of brain swelling/bleeding, requiring careful monitoring with MRI scans. They are not currently recommended by NICE for use in the NHS.²⁰

العلاج الدوائي للسمات الأخرى

• عند الحاجة إلى مضادات الاكتئاب، يُنصح بتجنب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات وغيرها من مضادات الكولين، إذ قد تؤثر سلبًا في الإدراك.

• ينبغي تجنّب مضادات الذهان قدر الإمكان لدى المصابين بمرض ألزهايمر. وعند الحاجة إليها لعلاج الأعراض الذهانية أو الهياج:

  • ناقش المخاطر (التهدئة، وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية، وتفاقم التدهور المعرفي)، وخذ في الاعتبار عوامل الخطر الأخرى للأوعية الدموية الدماغية.

  • يُفضّل العلاج تحت إشراف اختصاصي.

  • راقبوا التأثيرات بانتظام.

  • استخدم أقل جرعة ممكنة، وزِدها تدريجيًا وببطء عند الضرورة.

  • ينبغي أن تكون مدة العلاج محدودة.

  • يُرجى التفكير في الريسبيريدون كخيار أول.¹

• قد يشكّل العدوان أو العنف أو الهياج أحيانًا تهديدًا للسلامة، وعندما تفشل التدابير غير الدوائية، قد تكون هناك حاجة عاجلة إلى البنزوديازيبينات أو مضادات الذهان:

  • ينبغي استخدام الأدوية عن طريق الفم متى أمكن؛ وعندما يتعذر ذلك، يكون الحقن العضلي (IM) أكثر أمانًا من الحقن الوريدي (IV).

  • ينبغي استخدام لورازيبام أو هالوبيريدول أو أولانزابين عند الحاجة إلى الإعطاء عن طريق الحقن العضلي. يُرجى ملاحظة أن هذا الاستخدام خارج نطاق الترخيص. لا يُنصح باستخدام الديازيبام أو الكلوربرومازين عن طريق الحقن العضلي.

  • ينبغي مراقبة التأثيرات عن كثب.

• ينبغي تجنّب المنتجات الطبية القائمة على القنب (CBMPs) لعلاج مرض ألزهايمر وأنواع الخرف المرتبطة به، نظرًا إلى محدودية الأدلة، إذ تُظهر الدراسات الصغيرة فوائد غير مؤكدة.²¹

  • There is no evidence that CBMPs improve memory, treat the underlying disease or slow its progression.

  • They may cause side effects such as sleepiness, dizziness, confusion, and falls, and can interact with other medicines.

  • ينبغي عدم استخدامها لمجرد التهدئة أو السيطرة على السلوك؛ بل يجب تقييم أي ضيق للكشف عن أسبابه الكامنة، مع إعطاء الأولوية للنهج غير الدوائي الذي يراعي احتياجات الشخص.

التدبير: الرعاية التلطيفية ورعاية نهاية الحياة

Physical, psychological, social and spiritual support should be offered, and dementia patients should have the same access to palliative care services as any other patient.

Oral nutrition should be encouraged for as long as possible. التغذية عبر فغر المعدة بالمنظار عبر الجلد (PEG) may be appropriate in patients with transient dysphagia but is not recommended in patients with severe dementia, as there is no evidence of increased survival or reduced complications. ²²

Decisions to withhold nutritional support should be taken within a legal and ethical framework. Fever may be managed with antipyretics and mechanical cooling. Palliative antibiotics should be given after an individual assessment of the patient.

Resuscitation is unlikely to succeed in patients with severe dementia. If no advanced decision has been taken by the patient, the decision to resuscitate should take into account the views of the carers and the multidisciplinary team, the Resuscitation Council UK's guidance, and the قانون الأهلية العقلية لعام 2005. ينبغي تدوين القرارات في الملاحظات وخطة الرعاية.

التكهن¹

• مرض ألزهايمر حالةٌ متفاقمة لا يوجد لها حاليًا علاج، ولا توجد طريقة معروفة لإبطاء تطور المرض.

• قد تساعد الأدوية في تخفيف الأعراض لدى بعض الأشخاص في المراحل المبكرة والمتوسطة من المرض.

• يختلف مسار مرض ألزهايمر من شخص إلى آخر؛ فبعض الأشخاص يعيشون مع المرض لمدة خمس سنوات، بينما قد تصل المدة لدى آخرين إلى 20 عامًا.

الوقاية²³

No specific treatment is known to reduce the risk of Alzheimer's disease. However there are a number of modifiable risk factors that can be addressed (see above.⁶