فرط التنفس

ما فرط التهوية؟

يشير مصطلح فرط التهوية إلى زيادة تهوية الرئتين عن المعدل اللازم للحفاظ على مستويات طبيعية لغازات الدم الشرياني.

عندما يحدث فرط التنفس بشكل مزمن أو على هيئة نوبات متكررة، ويكون مصحوبًا بأعراض جسدية (تنفسية أو عصبية أو معوية أو ألمية) أو نفسية (كالقلق)، يُعرف ذلك بمتلازمة فرط التنفس.¹ The risk of misdiagnosis is high, because of the range of somatic symptoms which can accompany hyperventilation syndrome.

فرط التهوية له تأثير ضئيل على الضغط الشرياني للأكسجين₂ and almost no effect on oxygen saturation. Its main effect is to lower pCO₂ and produce a respiratory alkalosis. A secondary نقص كالسيوم الدم also occurs as calcium dissociation is shifted towards the unionised, bound form.

هناك عوامل عديدة تؤثر في الدافع التنفسي، منها مرونة الرئتين ومقاومة الممرات الهوائية، لكن أهم العوامل هي الرقم الهيدروجيني للدم الشرياني وpCO₂ and pO₂. ومن بين هذه، pCO₂ is most important, although some people with مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) can depend on the hypoxic drive, as they become used to a high CO₂.

ما مدى شيوع فرط التنفس؟ (علم الأوبئة)

• يُعتقد أن نحو 5–10٪ من مراجعي العيادات الطبية العامة يعانون من هذه المتلازمة، وكذلك نحو 25٪ ممن تتمثل شكواهم السريرية الرئيسية في الدوار.²

• أشار استطلاع بريدي تلقّى أكثر من 200 رد إلى أن 8% من البالغين غير المصابين بالربو يعانون من مشكلات وظيفية في التنفس، وأكثرها شيوعًا فرط التهوية المصحوب بأعراض.³

• وجدت دراسة استخدمت قياسات غازات الدم أن نحو 20% من مجموعة تضم 1006 مرضى بالربو كانوا يعانون من فرط تهوية حاد أو مزمن؛ وكان ذلك أكثر شيوعًا لدى المرضى الأصغر سنًا ولدى النساء مقارنةً بالرجال. وأظهر مسح استبياني في عيادات الرعاية الأولية بالمملكة المتحدة معدلات أعلى، إذ سجلت نحو ثلث النساء وخُمس الرجال ضمن مجموعة تضم 7033 مريضًا بالربو درجات تشير إلى اضطراب نمط التنفس.⁴⁵

ما أسباب فرط التنفس؟

السبب الأكثر شيوعًا لزيادة معدل التنفس وعمقه هو ممارسة الرياضة، ويعتمد مدى الزيادة على مستوى الجهد المبذول. ومع ذلك، نظرًا إلى أن هذه استجابة فسيولوجية طبيعية، فمن غير المناسب وصفها بفرط التهوية.

تشمل الأسباب الأخرى:

• الحماض الاستقلابي، الذي يؤدي إلى فرط التهوية التعويضي. وقد يحدث ذلك مع الحماض الكيتوني السكري أو إصابة الكلى الحادة. وثاني أكسيد الكربون حمض ضعيف جدًا، لكن حجم ما يُتبادل منه خلال اليوم يجعله أهم عامل مساهم في توازن الأحماض والقواعد.

• قد توجد مشكلات في التبادل التنفسي، بما في ذلك اختلال التهوية/التروية بسبب الانصمام الرئوي مثلًا، أو ضعف تبادل الغازات المصاحب للوذمة الرئوية.

• نقص الأكسجة، الذي قد ينتج عن الارتفاع، ولا سيما عندما يكون الصعود سريعًا جدًا ولم يحدث التأقلم. وقد يؤدي فرط التهوية إلى داء المرتفعات المصحوب بوذمة دماغية. ويُعد الهبوط السريع أمرًا ضروريًا، إذ قد تكون الحالة مميتة.

• يمكن أن تؤدي الحمى والسموم والأدوية جميعها إلى زيادة معدل التنفس، وربما يكون ذلك بفعل تأثير مركزي على الدماغ.

• جرعة زائدة من الأسبرين، تؤدي أولًا إلى فرط تهوية أولي وقلاء تنفسي نتيجة التحفيز المركزي، ثم إلى فرط تهوية ثانوي للتعويض عن الحماض الاستقلابي الناجم عن الطبيعة الحمضية للدواء.

• فرط التنفس استجابةً للقلق، وهو أمر شائع. ويشيع أكثر لدى النساء، وقد يرتبط باضطراب الهلع.

• فرط التهوية، الذي قد يحدث أيضًا كجزء من اضطراب نمط التنفس لدى المصابين بالربو.⁵

سيركّز الجزء المتبقي من هذه المقالة على فرط التهوية كما قد يظهر في المجتمع.

أعراض فرط التنفس

• تكون الشكوى عادةً نَوْبية وليست مستمرة، مع إمكانية حدوث فرط تهوية مزمن.

• قد يشكو المريض من ضيق التنفس عند حدوث نوبة.

• يُعدّ الألم أو الانزعاج في الصدر أمرًا شائعًا.

• عادةً ما يؤثر التنميل على كلا الذراعين. وغالبًا ما تكون الشكوى من خدر أو وخز في الأصابع، وأحيانًا في أصابع القدمين.

• تشمل الأعراض الأخرى:

  • دوار.

  • Perioral tingling.

  • ضعف.

  • طنين الأذن.

  • خفقان.

  • الشعور بالاختناق أو انقطاع النفس.

  • صفير التنفس.

  • تعرق.

  • فقدان الوعي (غير شائع).

علامات فرط التنفس

من غير المرجح ظهور أي علامات ما لم تتم معاينة المريض أثناء نوبة حادة، حيث:

• سيبدو المريض شديد القلق وسيعاني من صعوبة في التنفس.

• يكون الكلام صعبًا وتُستخدم العضلات المساعدة للتنفس.

• لاحظ نسبة مدة الشهيق إلى مدة الزفير:

• في التنفس الهادئ، تبلغ هذه النسبة نحو 1:2.

• في الربو، تطول مرحلة الزفير (خصوصًا في الحالات الشديدة)، وقد يزفر المريض من خلال شفاه مضمومة.

• في فرط التهوية، قد يكون طور الشهيق أكثر نشاطًا، ولا يطول طور الزفير.

• علامة تروسو (وتُسمّى أيضًا «يد القابلة» أو التشنج الرسغي القدمي) هي تشنج عضلي في اليدين، حيث تتلامس أطراف الأصابع والإبهام وتكون الأصابع مستقيمة. وتنتج عن نقص كالسيوم الدم.

• تحدث علامة تشفوستيك أيضًا بسبب نقص كالسيوم الدم. انقر نقرة خفيفة خلف الأذن، أمام الناتئ الخُشّائي مباشرةً، حيث يخرج العصب الوجهي. يؤدي فرط حساسية العصب الوجهي إلى ارتعاش عضلات الوجه.

فرط التهوية المزمن

قد يكون تشخيص فرط التهوية المزمن أكثر صعوبة إلى حدّ ما. فنادرًا ما يعاني المريض من فرط تهوية واضح سريريًا، وربما خضع بالفعل لفحوصات متعددة.

• قد يكون هناك انخفاض مستمر في الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني₂ with a high renal excretion of bicarbonate so that pH is normal.

• قد تُلاحظ أحيانًا أنفاس عميقة مصحوبة بالتنهّد. وهي تحافظ على pCO₂ depressed.

• قد يعانون من فرط التنفس بشكل أوضح عند التوتر، وقد تظهر عليهم الأعراض بسهولة في هذه الظروف.

التشخيص التفريقي

قد يكون التشخيص واضحًا من خلال التاريخ المرضي.

• نوبة هلع أو رهاب الأماكن المفتوحة.

• الربو.

• Other causes of respiratory distress - for example, الانصمامات الرئوية المتكررة أو استرواح الصدر.

• ألم في الصدر (hyperventilation can precipitate angina).

• التهاب الفقرات العنقية and nerve compression (where sensory symptoms are unilateral).

• الصداع النصفي.

• Those who have had كوفيد-19 in the past.⁶

قد يحاكي فرط التهوية المزمن العديد من الاضطرابات العضوية الخطيرة، إلا أن أعراضه غالبًا ما تكون غير نمطية. وقد يسهم الكشف المبكر عن هؤلاء المرضى وعلاجهم في الحد من المضاعفات المحتملة المرتبطة بالفحوصات التدخلية غير الضرورية.

تشخيص فرط التهوية (الفحوصات)

يُعدّ التشخيص سريريًا في الأساس، ولكن قد يكون من الضروري إجراء فحوصات مختلفة لاستبعاد حالات أخرى؛ ولا تتوفر هذه الفحوصات في الغالب إلا في مرافق الرعاية الصحية الثانوية:

• يمكن استخدام استبيان نيميخن للفحص لدى المرضى المصابين بالربو أو غير المصابين به. ولا يُعدّ بحد ذاته أداةً تشخيصية، وينبغي عدم استخدامه لتشخيص متلازمة فرط التهوية أو لاستبعاد حالات أخرى.⁷⁸

• قد تكون غازات الدم الشرياني أثناء النوبة مفيدة، لكن الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون₂ can also be measured in end expiratory air. The latter test is more often used, as it is less invasive, less painful and so less likely to induce hyperventilation.

• قد يساعد تخطيط كهربية القلب (ECG) على استبعاد مرض القلب التاجي أو اضطراب نظم القلب، وقد يلزم إجراء اختبار دي-دايمر وتصوير الصدر بالأشعة السينية (CXR) في حال الاشتباه بالانصمام الرئوي أو استرواح الصدر. وقد يكشف أيضًا عن إطالة فترة QT بسبب نقص كالسيوم الدم أثناء نوبة حادة.

• تساعد اختبارات وظائف الرئة وقياس انتقال الغازات في الرئة على استبعاد وجود حالات رئوية كامنة أخرى، مثل الربو أو الانصمام الرئوي.

• فحص السموم.

• قد يُشخَّص فرط التهوية الحاد سريريًا على نحو خاطئ على أنه نوبات صرع. لذلك، قد يلزم إجراء تخطيط كهربائية الدماغ (EEG).⁹

علاج فرط التنفس

قد يسبب القلق فرطَ التهوية، ما يؤدي إلى ظهور أعراض تُفسَّر على أنها تشير إلى مرض جسدي خطير. وهذا يسبب مزيدًا من فرط التهوية، وتفاقم الأعراض، والدخول في حلقة مفرغة. لذا يلزم شرح طبيعة الحالة بعناية. وقد يجد المرضى صعوبة في تقبّل سببها. وقد يكون من المفيد إعادة إحداث الأعراض من خلال فرط التهوية الإرادي.

• يمكن استخدام إعادة التنفس داخل كيس ورقي للمساعدة على رفع مستوى الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون₂ but this should only be used where the diagnosis is certain, as it may be dangerous if there is physical disease.

• قد تكون تقنيات الاسترخاء مفيدة.

• تُستخدم تمارين التنفس كثيرًا لعلاج اضطراب التنفس ومتلازمة فرط التهوية. ومع ذلك، لا توجد حاليًا أدلة قوية على فائدتها لدى الأطفال أو البالغين.^{10 11}

• إن علاج مرضى الربو الذين يعانون من اضطراب في نمط التنفس من خلال تدخل قصير في العلاج الطبيعي (تعليم تمارين إعادة تدريب التنفس) يحسّن جودة الحياة، لكن الأدلة غير كافية لتحديد ما إذا كان هذا التأثير يستمر على المدى الطويل لدى معظم المرضى.¹²

دوائي

ينبغي أن يستند العلاج إلى العلاج السلوكي بدلًا من الأدوية، مع احتمال وجود دور للأدوية في بعض الحالات.

• يمكن استخدام البنزوديازيبينات في الحالات الحادة إذا كانت شديدة. ينبغي استخدامها على نحو متقطع فقط، نظرًا لاحتمال تسببها في النعاس والاعتماد عليها.

• قد يكون البروبرانولول مفيدًا إذا تم استبعاد الإصابة بالربو.

الأمراض المرتبطة

عالج أي حالات مصاحبة تسهم في ذلك:

• يعاني نحو 50% من مرضى اضطراب الهلع و60% من مرضى رهاب الخلاء من فرط التنفس كجزء من اضطرابهم، لكن 25% فقط من المصابين بمتلازمة فرط التنفس يعانون أيضًا من اضطراب الهلع.

• Other psychiatric disorders - for example, اضطرابات الوسواس القهري؛ ومع ذلك، لا يعاني جميع المرضى من اضطرابات نفسية يمكن إثباتها.

مضاعفات فرط التنفس

• الوفاة الناجمة عن متلازمة فرط التهوية نادرة للغاية، لكن وردت تقارير عن حدوث انقطاع النفس.¹³

• ومع ذلك، قد تؤثر متلازمة فرط التهوية سلبًا وبشدة في جودة الحياة.¹⁴

• ترتبط المتلازمة بمراضة نفسية كبيرة.¹⁵¹⁶

• يؤدي فرط التنفس إلى حدوث نوبات لدى الغالبية العظمى من المصابين بصرع الغياب.¹⁷

• Hyperventilation may also induce نوبات نفسية المنشأ غير صرعية.¹⁸

• Individuals are at risk of iatrogenic complications from investigation or treatment of a wrongly made diagnosis if hyperventilation syndrome is actually the cause of their symptoms.

التكهن

• يكون مآل الحالة جيدًا عمومًا، لكنه يعتمد على السبب الكامن والأمراض المصاحبة.

• سيؤدي علاج الاضطرابات المصاحبة (مثل رهاب الخلاء) إلى تغيير مسار فرط التنفس.

• يبدو أن المرضى الذين يتلقون تدريبًا على إعادة تنظيم التنفس وتدخلات للحد من التوتر يشهدون انخفاضًا ملحوظًا في تواتر نوبات التفاقم وشدتها.