التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن

الخلفية¹

التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (CSOM) هو التهاب مزمن في الأذن الوسطى وتجويف الخشاء. وهو مرض ينتشر بشكل رئيسي في العالم النامي. تشمل الأعراض السريرية إفرازات أذنية متكررة عبر ثقب طبلة الأذن، مع فقدان سمع توصيلي بدرجات متفاوتة من الشدة.

يُفترض أن التهاب الأذن الوسطى المزمن هو مضاعفة لـ التهاب الأذن الوسطى الحاد. تتضمن الباثولوجيا الأساسية لالتهاب الأذن الوسطى المزمن (CSOM) دورة مستمرة من الالتهاب، التقرح، العدوى والتورم الحبيبي. يؤدي ثقب مستمر في غشاء الطبل إلى عدوى متكررة في الأذن الوسطى والتهاب مزمن. يمكن أن يسبب التهاب الأذن الوسطى المزمن عدوى بكتيرية و/أو فطرية (غالبًا متعددة الميكروبات)، بما في ذلك Pseudomonas aeruginosa (الأكثر شيوعًا), Staphylococcus aureus, بروتيوس spp., الرشاشية spp., Candida albicans. قد تستمر هذه العملية، مما يؤدي إلى تدمير الهياكل المحيطة والتسبب في مضاعفات مختلفة لالتهاب الأذن الوسطى المزمن.

علم الأوبئة

• في عام 2004، قدرت منظمة الصحة العالمية أن الانتشار في المملكة المتحدة كان أقل من 1%. وذكرت مراجعة منهجية أكثر حداثة أن معدل حدوث التهاب الأذن الوسطى المزمن في عام 2005 في أوروبا الغربية كان 3.57%.¹

• على مستوى العالم، هناك ما بين 65-330 مليون شخص متأثر، منهم 60% يصابون بفقدان سمع كبير. هذا العبء يقع بشكل غير متناسب على الأطفال في البلدان النامية.²

عوامل الخطر³

• حالات متعددة من التهاب الأذن الوسطى الحاد (AOM).

• العيش في ظروف مزدحمة.

• كونك عضوًا في عائلة كبيرة.

• حضور الحضانة.

• تظهر الدراسات المتعلقة بتعليم الوالدين، والتدخين السلبي، والرضاعة الطبيعية، والوضع الاجتماعي والاقتصادي، والعدد السنوي لحالات عدوى الجهاز التنفسي العلوي (URTIs) ارتباطات غير حاسمة فقط.

• تشوهات الوجه والجمجمة تزيد من المخاطر: الشفة الأرنبية أو الحنك المشقوق, متلازمة داون, متلازمة بكاء القط ,، رتق القناة الأنفية وصغر الرأس جميعها تزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى المزمن.

طيف التهاب الأذن الوسطى⁴

التهاب الأذن الوسطى (OM) هو مصطلح شامل لمجموعة من الحالات المعقدة المعدية والالتهابية التي تؤثر على الأذن الوسطى. يشمل جميع حالات التهاب الأذن الوسطى أمراض الأذن الوسطى والغشاء المخاطي للأذن الوسطى. يُعتبر التهاب الأذن الوسطى سببًا رئيسيًا لزيارات الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم، ومضاعفاته هي أسباب مهمة لفقدان السمع الذي يمكن الوقاية منه، خاصة في العالم النامي.²

هناك أنواع فرعية مختلفة من OM. وتشمل هذه التهاب الأذن الوسطى الحاد, التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب (OME), CSOM, التهاب الخشاء و ورم كوليسترولي. يتم وصفها عمومًا على أنها أمراض منفصلة ولكن في الواقع هناك درجة كبيرة من التداخل بين الأنواع المختلفة. يمكن اعتبار OM سلسلة متصلة من الأمراض:

• التهاب الأذن الوسطى الحاد (AOM) هو التهاب حاد في الأذن الوسطى وقد يكون ناتجًا عن البكتيريا أو الفيروسات. نوع فرعي من التهاب الأذن الوسطى الحاد هو التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد، الذي يتميز بوجود صديد في الأذن الوسطى. في حوالي 5% من الحالات يحدث ثقب في طبلة الأذن.

• التهاب الأذن الوسطى الإفرازي هو حالة التهابية مزمنة بدون التهاب حاد، وغالبًا ما يتبع التهاب الأذن الوسطى الحاد الذي يشفى ببطء. يوجد انصباب سائل يشبه الغراء خلف غشاء طبلة سليم في غياب علامات وأعراض الالتهاب الحاد.

• التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن هو التهاب طويل الأمد في الأذن الوسطى، عادةً ما يكون مصحوبًا بثقب دائم في طبلة الأذن.

• التهاب الخشاء هو التهاب حاد في السمحاق الخشائي والخلايا الهوائية يحدث عندما تنتشر عدوى التهاب الأذن الوسطى الحاد من الأذن الوسطى.

• يحدث الكوليستياتوما عندما يكون الظهارة الحرشفية المتقرنة (الجلد) موجودة في الأذن الوسطى نتيجة تراجع غشاء الطبل.

عرض¹

الأعراض

• عادةً ما يظهر التهاب الأذن الوسطى المزمن القيحي لأول مرة في مرحلة الطفولة، وغالبًا ما يكون على شكل ثقب طبلي تلقائي بعد عدوى حادة في الأذن الوسطى.

• يظهر التهاب الأذن الوسطى المزمن مع أذن تنزف بشكل مزمن (سيلان الأذن)، مع تاريخ محتمل من التهاب الأذن الوسطى المتكرر، أو ثقب ناتج عن إصابة، أو إدخال أنابيب تهوية.

• تذكر منظمة الصحة العالمية أن وجود إفرازات الأذن لمدة أسبوعين أو أكثر قد يشير إلى التهاب الأذن الوسطى المزمن، لكن بعض الخبراء يقترحون أن يتم استخدام مدة تزيد عن ستة أسابيع من الإفرازات لتشخيص الحالة.

• يجب أن يحدث السيلان الأذني دون ألم في الأذن أو حمى.

• حمى،, دوار ويجب أن يؤدي ألم الأذن إلى إحالة عاجلة لاستبعاد المضاعفات داخل الصدغ أو داخل الجمجمة.

• فقدان السمع شائع في الأذن المصابة. اسأل عن تأثير ذلك على تطور الكلام، المدرسة أو العمل. فقدان السمع المختلط (التوصيلي والحسي العصبي) يشير إلى مرض واسع النطاق.

علامات

• قد يكون القناة السمعية الخارجية متورمة ولكنها عادة ليست مؤلمة.

• يتراوح الإفراز من كريه الرائحة، قيحي وشبيه بالجبن إلى شفاف ومصلي.

• غالبًا ما يُرى النسيج الحبيبي في القناة الوسطى أو في مساحة الأذن الوسطى.

• قد تكون الغشاء المخاطي للأذن الوسطى الذي يُرى من خلال الثقب وذميًا أو حتى متعدد الزوائد، شاحبًا أو محمرًا.

ثقب طبلة الأذن

© مايكل هوك MD (عمل خاص)، CC BY 4.0، عبر ويكيميديا كومنز

عرض بحجم أكبر

الأعراض التحذيرية التي قد تشير إلى مضاعفات خطيرة (مثل التهاب الخشاء و/أو العدوى داخل الجمجمة) لدى شخص مصاب بالتهاب الأذن الوسطى المزمن تشمل:

• الصداع.

• رأرأة.

• دوار.

• حمى.

• التهاب التيه.

• شلل الوجه.

• تورم/حساسية خلف الأذن.

يمكن العثور على الحالة الأكثر خطورة من التهاب الأذن الوسطى المزمن، مع إفرازات مخاطية مزمنة من خلال ثقب مركزي كبير، تحت قسم القراءة الإضافية والمراجع.

التشخيص التفريقي

• التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد.

• التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب.

• التهاب الأذن الخارجية (قناة ملتهبة، إكزيمائية) بدون ثقب).

• جسم غريب.

• متأثر شمع الأذن.

• ورم كوليسترولي.

• التهاب الأوعية الدموية الحبيبي مع التهاب الأوعية.

• ورم.

NB: مزمن مصلي التهاب الأذن الوسطى ليس هو نفسه المزمن قيحي التهاب الأذن الوسطى. يمكن تعريف الأول على أنه انصباب في الأذن الوسطى،, بدون ثقب ,، مستمر لأكثر من 1-3 أشهر.

التحقيقات¹

• لا مسح الأذن في الرعاية الأولية، حيث أن الفائدة السريرية لهذا غير مؤكدة.

• عادةً ما يُظهر مخطط السمع فقدان السمع التوصيلي. قد يشير فقدان السمع المختلط إلى مرض أكثر شمولاً واحتمال حدوث مضاعفات.

• قد تكون الدراسات التصويرية مفيدة:
  

  • قد يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن الكوليستياتوما الخفية أو الجسم الغريب أو الأورام الخبيثة في حالة فشل العلاج. قد يكون مفيدًا بشكل خاص قبل العملية الجراحية.⁵

  • يمكن أن يكشف التصوير المقطعي المحوسب الدقيق عن تآكل العظام بسبب الكوليستياتوما، وتآكل العظام السمعية، وتورط قمة الصخرة والخراج تحت السمحاق.

  • التصوير بالرنين المغناطيسي أفضل إذا كان يُشتبه في وجود مضاعفات داخل الصدغ أو داخل الجمجمة. يُظهر الأنسجة الرخوة بشكل أفضل ويمكن أن يكشف عن التهاب الأم الجافية، تخثر الجيب السيني،, التهاب الأذن الداخلية والخراجات خارج الجافية وداخل الجمجمة.

الإدارة¹

الرعاية الأولية

• إذا كان يُشتبه في وجود التهاب الأذن الوسطى المزمن، يُنصح بإحالة المريض لتقييم الأنف والأذن والحنجرة ولا تقم بمسح الأذن أو بدء العلاج.

• إذا كان يُشتبه في وجود مضاعفات خطيرة - مثل تورم أو ألم خلف الأذن (مما يشير إلى التهاب الخشاء), شلل الوجه ,، الدوار أو دليل على وجود عدوى داخل الجمجمة (انظر أقسام الأعراض والمضاعفات في هذه المقالة)، قم بترتيب دخول عاجل أو تقييم من قبل أخصائي الأنف والأذن والحنجرة.

• سيتمكن أخصائي الأنف والأذن والحنجرة من شفط الإفرازات الدقيقة من قناة الأذن وبالتالي رؤية غشاء الطبل بدقة.

• قلة من غير المتخصصين لديهم المعدات أو التدريب اللازم لتنظيف الأذن.

• المضادات الحيوية الموضعية التي يستخدمها المتخصصون إما تُستخدم خارج الترخيص (الفلوروكينولونات) أو لا يُوصى بها في حالة وجود ثقب في طبلة الأذن (الأمينوغليكوزيدات).

• يجب نصح المرضى بالحفاظ على الأذن المصابة جافة.

الرعاية الثانوية

يتكون العلاج التحفظي لالتهاب الأذن الوسطى المزمن من ثلاثة مكونات:

• مضاد حيوي مناسب، يُعطى عادةً موضعياً.

• تنظيف الأذن المكثف المنتظم (بالشفط المجهري) لإزالة الحطام.

• السيطرة على النسيج الحبيبي.

الأدوية

• يبدو أن تنظيف الأذن بالماء والمضادات الحيوية الموضعية فعالة في حل مشكلة إفرازات الأذن. تحتاج النتائج طويلة الأمد (مثل شفاء ثقب طبلة الأذن، منع التكرار وتحسين السمع) إلى مزيد من الدراسة.

• العلاج الموضعي أكثر فعالية في إزالة الإفرازات الأذنية من العلاج الجهازي⁷ - ربما بسبب التركيزات المحلية الأعلى للمضاد الحيوي التي تم تحقيقها.

• فيما يتعلق باستخدام المضادات الحيوية الجهازية لالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن، وجدت مراجعة كوكرين:⁸

  • أدلة محدودة لفحص ما إذا كانت المضادات الحيوية الجهازية فعالة في تحقيق توقف إفرازات الأذن للأشخاص المصابين بالتهاب الأذن الوسطى المزمن.

  • عند استخدامها بمفردها (مع أو بدون تنظيف الأذن)، كان من غير المؤكد للغاية ما إذا كانت المضادات الحيوية الجهازية أكثر فعالية من الدواء الوهمي أو عدم العلاج.

  • عند إضافة تدخل فعال مثل المضادات الحيوية الموضعية، يبدو أنه لا يوجد فرق كبير أو لا يوجد فرق في حل إفرازات الأذن (دليل منخفض اليقين).

  • كانت البيانات متوفرة فقط لفئات معينة من المضادات الحيوية ومن غير المؤكد للغاية ما إذا كانت فئة واحدة من المضادات الحيوية الجهازية قد تكون أكثر فعالية من الأخرى.

  • تم الإبلاغ بشكل سيء عن الآثار السلبية للمضادات الحيوية الجهازية في الدراسات المشمولة. نظرًا لوجود أدلة قليلة جدًا على فعاليتها، فإن احتمال حدوث أحداث سلبية قد يقلل من استخدامها لعلاج التهاب الأذن الوسطى المزمن.

• إذا تم استخدامها، يجب أن تكون للمضادات الحيوية فعالية ضد الكائنات الحية سالبة الجرام، خاصة الزائفة، والكائنات الحية موجبة الجرام، خاصة المكورات العنقودية الذهبية:

  • الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات كلاهما يفي بهذه المعايير، ولكن لا تزال هناك مخاوف تتعلق بالسلامة مع كليهما. ينصح العديد من السلطات بأن الأمينوغليكوزيدات الموضعية يجب أن ليست يجب استخدامها بحذر في حالة وجود ثقب في طبلة الأذن، بسبب سميتها للأذن. ومع ذلك، يواصل العديد من الأخصائيين استخدامها بعناية، معتبرين أن التهاب الأذن الوسطى غير المعالج يحمل خطرًا أكبر لفقدان السمع والمضاعفات.⁹

  • الكينولونات الموضعية فعالة مقارنة بعدم استخدام أي علاج دوائي أو استخدام المطهرات الموضعية فقط؛ ومع ذلك، فإن الأدلة على تفوقها على المضادات الحيوية الموضعية الأخرى غير مباشرة فقط.¹⁰ يستخدم المتخصصون في المملكة المتحدة إما الكينولونات خارج الترخيص أو الأمينوغليكوزيدات (لأن فعاليتها تفوق مخاطر السمية الأذنية). هناك مخاوف محددة بشأن استخدام الفلوروكينولونات في الأطفال بسبب دراسات على الحيوانات الصغيرة تشير إلى خطر إصابة المفاصل في الصغار. وقد تبين أن العلاج قصير الأمد آمن.¹¹ وجدت إحدى الدراسات ارتباطًا بين السيبروفلوكساسين والاعتلال المفصلي لدى المرضى الأطفال، على الرغم من أن التأثير كان قابلاً للعكس. لم يتم العثور على رابط بين مدة الإعطاء وتكرار الاعتلال المفصلي.¹¹

  • فشل المضادات الحيوية يكون عادة بسبب عدم القدرة على اختراق الحطام بدلاً من مقاومة البكتيريا.

• تُستخدم الستيرويدات الموضعية لتقليل تكوين الورم الحبيبي ومن المعتاد استخدام مستحضرات تجمع بين المضادات الحيوية والستيرويدات.

• يتم الاحتفاظ بالعلاج الجهازي في حالة الفشل في الاستجابة للعلاج الموضعي. إذا لم يكن بالإمكان الوصول إلى بؤرة العدوى في الخشاء بواسطة القطرات الموضعية، فإن المضادات الحيوية التي تُعطى جهازيًا (عادةً عن طريق الوريد) يمكن أن تخترق بتركيزات كافية للسيطرة على العدوى أو القضاء عليها. يتم متابعة العلاج الموضعي في نفس الوقت. يتم ذلك عادةً في المستشفى مع نظام مصاحب من تنظيف الأذن المكثف.

• يجب أن يستمر العلاج لمدة ثلاثة إلى أربعة أسابيع بعد انتهاء الإفرازات الأذنية.

جراحي

• هناك ندرة في الأدلة الحديثة حول الإجراءات الجراحية لالتهاب الأذن الوسطى المزمن.¹²

• ومع ذلك، أشارت سلسلة حالات صغيرة من الهند إلى أن الجراحة يمكن أن تجعل الأذن عادةً "جافة" وبالتالي تُشفى من التهاب الأذن الوسطى المزمن، عندما تفشل العلاجات الأخرى.¹³

• سيعتمد نوع الجراحة على شدة العملية المرضية وقد يشمل رأب الطبلة (إصلاح ثقب طبلة الأذن فقط) أو رأب الطبل (إصلاح طبلة الأذن والجراحة التي تشمل عظام الأذن الداخلية).

• إذا كشف فحص الأذن عن نسيج حبيبي من النوع غير الآمن، أو زوائد لحمية في الأذن، أو عدوى مستمرة رغم العلاج الطبي المناسب، يجب البحث عن الكوليستياتوما. الهدف من العلاج اللاحق هو خلق أذن آمنة، على الرغم من أن الإجراء الجراحي المناسب غالبًا ما يكون مثيرًا للجدل.

• إذا كان الكوليستياتوما موجودًا (التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن غير الآمن)، يمكن استخدام استئصال الخشاء الجذري التقليدي، أو استئصال الخشاء الجذري المعدل، أو "رأب الطبلة بالنهج المشترك" (بضع الطبلة الأمامي بالإضافة إلى استئصال الخشاء الموسع) اعتمادًا على مدى الكوليستياتوما، والأهم من ذلك، خبرة الجراح. مهما كانت العملية المختارة، فإن الهدف من الجراحة هو إزالة جميع الأمراض ومنح المريض أذنًا جافة وعاملة.

• يمكن أن يحدث شلل الوجه مع أو بدون الكوليستياتوما. يجب إجراء الاستكشاف الجراحي مع استئصال الخشاء على الفور.

• يحدث التهاب التيه عندما تنتشر العدوى إلى الأذن الداخلية. الاستكشاف الجراحي المبكر لإزالة العدوى يقلل من الضرر الذي يلحق بالتيه. يتم إجراء إزالة جراحية مكثفة للمرض (بما في ذلك استئصال التيه) لمنع حدوث مضاعفات قد تكون قاتلة التهاب السحايا أو التهاب الدماغ.

• عندما ينتج فقدان السمع التوصيلي عن التهاب الأذن الوسطى المزمن (بسبب ثقب في طبلة الأذن و/أو اضطراب في سلسلة العظام السمعية)، فإن إزالة العدوى والكوليستياتوما جراحياً، يليها إعادة بناء سلسلة العظام السمعية، سيقلل من فقدان السمع.

• زراعة القوقعة تم استخدامها في التهاب الأذن الوسطى المزمن، ولكن من الضروري القضاء على جميع الأمراض أولاً.¹⁴

المضاعفات^{1 15}

مضاعفات التهاب الأذن الوسطى المزمن نادرة ولكنها قد تكون مهددة للحياة.

تشمل المضاعفات داخل الصدغ:

• التهاب صخرة الخشاء.

• شلل الوجه.¹⁶

• التهاب التيه.

تشمل المضاعفات داخل الجمجمة:

• التهاب الوريد الخثاري للجيب الجانبي.

• التهاب السحايا.

• خراج داخل الجمجمة.

تشمل العواقب:

• فقدان السمع. أظهرت دراسة رصدية قائمة على السكان وجود خطر مرتفع لفقدان السمع مدى الحياة بعد الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى المزمن في الطفولة، حيث يعاني ما يصل إلى 91% من فقدان سمع خفيف على الأقل.

• تشمل عوامل الخطر لفقدان السمع لدى الأشخاص المصابين بالتهاب الأذن الوسطى المزمن:
  

  • داء السكري.

  • التدخين.

  • مدة أطول للمرض.

  • وجود إفرازات الأذن (تصريف نشط).

  • حجم ثقب الطبلة.

• تصلب طبلة الأذن.

التكهن³

التكهن جيد في البلدان المتقدمة حيث يوجد وصول سهل إلى المضادات الحيوية والعلاج الجراحي. ومع ذلك، في البلدان غير المتقدمة يمكن أن تكون النتيجة متغيرة، مع مضاعفات كبيرة ووفيات.

يمكن أن تلتئم ثقوب طبلة الأذن تلقائيًا ولكنها قد تستمر أحيانًا، مما يؤدي إلى ضعف سمعي خفيف إلى متوسط. إذا حدث ذلك في أول عامين من الحياة، فإنه يرتبط بزيادة في صعوبات التعلم وانخفاض في الأداء التعليمي.