التهاب الأذن الوسطى الحاد عند الأطفال

Otitis media (OM) is a very common problem in general practice. It describes two conditions which form part of a continuum of disease: acute otitis media (AOM) and otitis media with effusion (OME). Both occur mainly in childhood and both may be caused by bacterial or viral infection.

طيف التهاب الأذن الوسطى¹

التهاب الأذن الوسطى (OM) هو مصطلح شامل لمجموعة من الحالات المعقدة المعدية والالتهابية التي تؤثر على الأذن الوسطى. يشمل جميع حالات التهاب الأذن الوسطى أمراض الأذن الوسطى والغشاء المخاطي للأذن الوسطى. يُعتبر التهاب الأذن الوسطى سببًا رئيسيًا لزيارات الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم، ومضاعفاته هي أسباب مهمة لفقدان السمع الذي يمكن الوقاية منه، خاصة في العالم النامي.^{2 3}

هناك أنواع فرعية مختلفة من التهاب الأذن الوسطى. وتشمل التهاب الأذن الوسطى الحاد، والتهاب الأذن الوسطى المصحوب بانصباب (OME), التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (CSOM), التهاب الخشاء و ورم كوليسترولي. تُوصَف عادةً بأنها أمراض منفصلة، لكن يوجد في الواقع تداخل كبير بين الأنواع المختلفة. ويمكن النظر إلى التهاب الأذن الوسطى (OM) على أنه طيف متصل من الأمراض.

• التهاب الأذن الوسطى الحاد هو التهاب حاد يصيب الأذن الوسطى، وقد تسببه البكتيريا أو الفيروسات. ومن أنواعه التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد، الذي يتميز بوجود القيح في الأذن الوسطى. وفي نحو 5% من الحالات، يحدث ثقب في طبلة الأذن.

• التهاب الأذن الوسطى الإفرازي هو حالة التهابية مزمنة بدون التهاب حاد، وغالبًا ما يتبع التهاب الأذن الوسطى الحاد الذي يشفى ببطء. يوجد انصباب سائل يشبه الغراء خلف غشاء طبلة سليم في غياب علامات وأعراض الالتهاب الحاد.

• التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن هو التهاب طويل الأمد في الأذن الوسطى، عادةً ما يكون مصحوبًا بثقب دائم في طبلة الأذن.

• التهاب الخشاء هو التهاب حاد في السمحاق الخشائي والخلايا الهوائية يحدث عندما تنتشر عدوى التهاب الأذن الوسطى الحاد من الأذن الوسطى.

• يحدث الكوليستياتوما عندما يكون الظهارة الحرشفية المتقرنة (الجلد) موجودة في الأذن الوسطى نتيجة تراجع غشاء الطبل.

يتعافى معظم الأطفال المصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد تلقائيًا، ولن يراجع كثير منهم الطبيب. لكن قد يعاني بعضهم من مشكلات متكررة أو مزمنة، وقد يحتاجون إلى الإحالة إلى اختصاصي.

التهاب الأذن الوسطى

عرض بحجم أكبر

علم الأمراض⁴

تصل الكائنات المسببة للعدوى إلى الأذن الوسطى من البلعوم الأنفي. ويكون الأطفال أكثر عرضة لانتقال هذه الكائنات من البلعوم الأنفي إلى الأذن. ومع نمو الأطفال، تصبح الزاوية بين قناة استاكيوس وجدار البلعوم أكثر حدة، بحيث يميل السعال أو العطاس إلى إغلاقها. أما لدى الأطفال الصغار، فتُسهّل الزاوية الأقل حدة انتقال المواد المصابة بالعدوى عبر القناة إلى الأذن الوسطى. وقد أظهرت بعض الدراسات أن تحسّن وظيفة قناة استاكيوس (من حيث فتحها بفعل العضلات) يوفر حماية.^{5 6}

• في معظم الحالات، يمكن اعتبار التهاب الأذن الوسطى الحاد من مضاعفات عدوى سابقة أو متزامنة في الجهاز التنفسي العلوي.⁷

• The most common bacterial pathogens are المستدمية النزلية, المكورات الرئوية العقدية, Moraxella catarrhalis و Streptococcus pyogenes.

• Culture of fluid obtained from the middle ear reveals pathogenic bacteria in up to 70% of cases. S. pneumoniae و H. influenzae together comprise 60-80% of these.

• Since the introduction of the pneumococcal vaccine the most common pathogen may be changing from S. pneumoniae إلى H. influenzae.

• لا يمكن عزل مسببات الأمراض البكتيرية من سائل الأذن الوسطى في نحو 30% من حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد.⁷

• أكثر مسببات الأمراض الفيروسية شيوعًا هي الفيروس المخلوي التنفسي (RSV) والفيروس الأنفي.

• عُزل فيروس كوفيد-19 (SARS-CoV-2) من الأذن الوسطى لمرضى متوفين، رغم أن بعضهم لم تظهر لديهم سابقًا أدلة سريرية على الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى الحاد.⁸

علم الأوبئة

• سيُصاب ما لا يقل عن 70% من الأطفال بنوبة واحدة أو أكثر من التهاب الأذن الوسطى الحاد بحلول سن الثانية، ويُصاب نحو نصفهم بأكثر من ثلاث نوبات:⁹

  • تبلغ الإصابة ذروتها بين عمر 6 و15 شهرًا، ثم تنخفض مع التقدم في العمر. وهي أقل شيوعًا في سن المدرسة.

• تحدث أكثر من 75% من النوبات لدى الأطفال دون سن العاشرة.

• يحدث التهاب الأذن الوسطى في الشتاء أكثر من أشهر الصيف، إذ يرتبط عادةً بنزلات البرد.¹⁰

• يحدث التهاب الأذن الوسطى لدى الأولاد بمعدل أعلى قليلًا جدًا مقارنةً بالفتيات.

• يُعدّ التهاب الأذن الوسطى الحاد مشكلةً خاصة في البلدان النامية. وأشارت مراجعة للأدبيات نُشرت عام 2012 إلى أن معدل الإصابة السنوي العالمي به يبلغ نحو 10%، أي أكثر من 700 مليون حالة سنويًا، ونحو نصفها لدى الأطفال دون سن الخامسة.¹¹

• يختلف معدل الإصابة بأكثر من عشرة أضعاف بين البلدان مرتفعة الدخل والبلدان منخفضة الدخل. ومن بين هذه الحالات، يتطور التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن لدى نحو 5٪.¹¹

• يقدّر المؤلفون أن 33 شخصًا من كل 10 ملايين يموتون بسبب مضاعفات التهاب الأذن الوسطى، ومعظمهم رُضّع دون سن 12 شهرًا في البلدان النامية.¹¹

عوامل الخطر⁴

تشمل عوامل الخطر ما يلي:

• سن أصغر.

• Male sex.

• التدخين داخل المنزل.

• نقص المناعة.

• الالتحاق بدور الحضانة.

• التغذية بالحليب الصناعي - للرضاعة الطبيعية لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر تأثير وقائي.

• Craniofacial abnormalities - eg, متلازمة داون, cleft palate.

• خلل وظيفة الأهداب.

• زراعة القوقعة.

بالإضافة إلى ذلك، يرتبط التهاب الأذن الوسطى الحاد المتكرر بما يلي:

• حدوث النوبة الأولى في سن مبكرة.

• مرض الارتجاع المعدي المريئي (GORD).

• Dummy use.

• موسم الشتاء.

• الرضاعة في وضعية الاستلقاء على الظهر.

عرض⁹

الأعراض

غالبًا ما يظهر التهاب الأذن الوسطى الحاد بأعراض تبدأ فجأة:

• ألم (قد يشدّ الأطفال الأصغر سنًا آذانهم).

• توعّك.

• التهيّج، والبكاء، وضعف الرضاعة، والتململ.

• حمى.

• Coryza/rhinorrhoea.

• التقيؤ.

علامات

Examination may reveal:

• ارتفاع درجة الحرارة (قد ترتبط التشنجات الحموية بارتفاع درجة الحرارة في التهاب الأذن الوسطى الحاد).

• غشاء طبلة الأذن أحمر أو أصفر أو معتم.

• انتفاخ غشاء طبلة الأذن.

• مستوى هواء وسائل خلف غشاء الطبل.

• إفرازات في القناة السمعية ناجمة عن انثقاب طبلة الأذن، وقد تحجب الرؤية تمامًا.

• قد تكون صيوان الأذن أحمر.

قد تظهر على الأطفال دون سن 6 أشهر أعراض غير محددة. وقد يعانون أيضًا من أمراض مصاحبة مثل التهاب القصيبات، كما قد يصعب رؤية طبلة الأذن؛ إذ غالبًا ما تكون مائلة، وتميل قناة الأذن إلى الانغلاق.

غالبًا ما يؤدي انثقاب طبلة الأذن إلى تخفيف الألم. وقد يهدأ الطفل الذي يصرخ ويشعر بالضيق بسرعة ملحوظة، ثم يبدأ القيح الأخضر بالخروج من الأذن.

التشخيص التفريقي¹²

قائمة التشخيصات التفريقية طويلة إلى حدٍّ ما؛ ومع ذلك، ينبغي أن تساعد دقة أخذ التاريخ المرضي والفحص على التمييز بينها بوضوح.

• Otitis externa (OE).

• التهاب الأذن الوسطى المصحوب بانصباب (OME) - وجود سائل في الأذن الوسطى دون التهاب.

• عدوى الجهاز التنفسي alone (there may be slight reddening of the tympanic membrane).

• الألم المُحال (خصوصًا من الأسنان).

• عدوى هربسية في الأذن.

• جسم غريب في القناة الخارجية.

• Temporomandibular joint pain.

• الصدمة.

• التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (persistent inflammation and discharge through a perforated tympanic membrane for more than two weeks).

• ورم كوليسترولي.

• التهاب الأذن الوسطى الفقاعي (نادر، تسببه الميكوبلازما الرئوية، ويؤدي إلى ظهور فقاعات حمراء على طبلة الأذن. وعادةً ما يزول خلال بضعة أيام).

غالبًا ما يكون لدى الأطفال الذين يشعرون بالتوعك احمرار طفيف في طبلة الأذن، لكن في حالة التهاب الأذن الوسطى الحاد تكون شديدة الاحمرار.

التحقيقات¹²

• عادةً لا يلزم إجراء أي تحقيق.

• قد يُوصى بإجراء مزرعة لإفرازات الأذن في حالات الانثقاب المزمن أو المتكرر، أو عند وجود أنابيب تهوية في طبلة الأذن.

• ينبغي إجراء قياس السمع عند الاشتباه بوجود فقدان سمع مزمن، ولكن ليس أثناء الإصابة الحادة بالعدوى.

• قد يكون التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي مناسبًا عند الاشتباه بوجود مضاعفات.

الإدارة

إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) بشأن وصف مضادات الميكروبات لالتهاب الأذن الوسطى¹³

توصي هذه الإرشادات بأن يُعرض على الأطفال الذين يعانون من اعتلال شديد في حالتهم العامة، أو تظهر عليهم أعراض وعلامات مرض أكثر خطورة، أو يكونون أكثر عرضة للمضاعفات، وصفة فورية للمضادات الحيوية مع تقديم المشورة. وينبغي إحالة الأطفال واليافعين إلى المستشفى إذا كانوا مصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد المصحوب بعدوى جهازية شديدة، أو بمضاعفات حادة، بما في ذلك التهاب الخشاء أو التهاب السحايا أو خراج داخل القحف أو خثار الجيوب الوريدية أو شلل العصب الوجهي.

تُشفى معظم حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد تلقائيًا. ومن دون علاج محدد، تتحسن الأعراض خلال 24 ساعة لدى 60% من الأطفال، وتزول خلال ثلاثة أيام لدى 80% منهم. ومع ضرورة وصف مسكنات كافية في جميع الحالات، ينبغي تجنب المضادات الحيوية في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة، وكذلك عند عدم اليقين من التشخيص لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم سنتين أو أقل.¹⁴

إذا لم تكن هناك حاجة إلى مضاد حيوي¹³

• يُرجى التفكير في استخدام قطرات أذن تحتوي على مخدّر ومسكن للألم إذا:

• • لا تُصرف وصفة فورية لمضاد حيوي عن طريق الفم؛ و

  • لا يوجد ثقب في طبلة الأذن أو إفرازات من الأذن.

• راجِع العلاج إذا لم تتحسن الأعراض خلال سبعة أيام أو إذا ساءت في أي وقت.

إذا لزم استخدام مضاد حيوي

• صِف دورة علاجية بالأموكسيسيلين لمدة خمسة أيام.

• بالنسبة للأطفال الذين لديهم حساسية من البنسلين، يُوصف لهم كورس علاجي لمدة خمسة أيام من الإريثروميسين أو الكلاريثروميسين.

• If a second-choice antibiotic is needed for children with worsening symptoms who have taken one of the above preparations for at least 2 to 3 days, a 5- to 7-day course of co-amoxiclav should be offered.

علاجات أخرى

• مضادات الهيستامين ومزيلات الاحتقان والإخناسيا لا تفيد.¹⁵

• قد يساعد وضع كمادة دافئة على الأذن المصابة في تخفيف الألم.

إذا لم تتحسن نوبة التهاب الأذن الوسطى الحاد أو ازدادت سوءًا

• أعِد التقييم والفحص

• أدخِلوا الأطفال دون سن 3 أشهر إلى المستشفى لإجراء تقييم فوري من قِبل طبيب أطفال إذا بلغت درجة حرارتهم 38°م أو أكثر.

• أدخِلوا الأطفال المشتبه بإصابتهم بمضاعفات حادة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد (مثل التهاب السحايا أو التهاب الخشاء) إلى المستشفى لتقييم حالتهم فورًا.

• يُرجى التفكير في إدخال الأطفال الذين تبدو عليهم أعراض مرضية شديدة على مستوى الجسم، والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و6 أشهر وتبلغ درجة حرارتهم 39°م أو أكثر.

• استبعد الأسباب الأخرى لالتهاب الأذن الوسطى.

• إذا استمرت الأعراض رغم تناول دورتين من المضادات الحيوية، فاطلبوا المشورة من اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة.

علاج التهاب الأذن الوسطى الحاد المتكرر

• يُرجى التفكير في الإحالة إلى اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة، خاصةً إذا:

  • لدى الطفل تشوّه قحفي وجهي.

  • تكون النوبات المتكررة مزعجة للغاية أو مرتبطة بمضاعفات.

  • لدى الأطفال الذين يعانون من إفرازات أو انثقاب أعراض لم تختفِ خلال ثلاثة أسابيع

  • أُصيب الأطفال بالتهاب الأذن الوسطى الحاد المتكرر (أكثر من ثلاث نوبات خلال ستة أشهر أو أكثر من أربع نوبات خلال سنة واحدة).

  • يعاني الأطفال من ضعف السمع بعد التهاب الأذن الوسطى الحاد. إذا كان عمر الطفل أقل من 3 سنوات ويعاني من انصباب الأذن الوسطى، وانصباب في كلتا الأذنين، وضعف سمع خفيف دون مشكلات في النطق أو اللغة أو النمو، فتُراقب حالته مبدئيًا. وفي غير ذلك، تُحال الحالة للنظر في تركيب أنابيب تهوية الأذن.
    

  • الأطفال الذين تزيد أعمارهم على 3 سنوات وأُصيبوا بالتهاب الأذن الوسطى مع الانصباب (OME)، أو لديهم مشكلات لغوية أو سلوكية، قد يستفيدون من تدخل جراحي مثل تركيب أنابيب تهوية الأذن، وينبغي إحالتهم للحصول على رأي اختصاصي.¹⁶

• إذا لم تكن الإحالة ضرورية:

  • تعاملوا مع النوبات الحادة بالطريقة نفسها المتبعة عند العرض الأولي.

• لدى الأشخاص الذين لديهم أنابيب تهوية ويعانون من إفرازات حادة:

  • يُرجى التفكير في أخذ مسحة من الأذن لإجراء الزراعة واختبار الحساسية.

  • يُرجى التعامل معه كما في العرض الأولي أو استشارة اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة.

لا تبدأوا المضادات الحيوية الوقائية طويلة الأمد في الرعاية الأولية.

المضاعفات⁴

• تُشفى معظم حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد تلقائيًا دون أن تخلّف أي مضاعفات.

• Perforation of the eardrum is fairly common: progression to التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن may occur.

• التهاب التيه, التهاب السحايا, intracranial sepsis or شلل العصب الوجهي are very rare and occur in fewer than 1 in 1,000.

• Recurrent episodes may lead to scarring of the eardrum with permanent hearing impairment, chronic perforation and otorrhoea, ورم كوليسترولي أو التهاب الخشاء.

• In a small child with a high temperature there is a risk of التشنجات الحموية. وقد نوقش هذا بمزيد من التفصيل في مقال مستقل.

• تشمل المضاعفات النادرة ما يلي:

  • التهاب قمة العظم الصخري.

  • التهاب الأذن النخري الحاد،,

  • استسقاء الرأس الأذني (استسقاء الرأس المرتبط بالتهاب الأذن الوسطى الحاد، والذي يصاحبه عادةً تخثّر الجيب المستعرض، لكن الآلية المرضية الدقيقة غير واضحة).

  • خراج تحت العنكبوتية.

  • خراج تحت الجافية.

  • تخثر الجيب السيني.

• نادرًا ما قد تحدث مضاعفات جهازية، ومنها:

  • تجرثم الدم.

  • Septic arthritis.

  • Bacterial endocarditis.

التكهن¹²

باستثناء المضاعفات القليلة المذكورة أعلاه، يحدث الشفاء التام عادةً خلال بضعة أيام. وتزول الأعراض خلال 24 ساعة لدى 60٪ من الأطفال.

الوقاية¹⁷

In recurrent otitis media (either three or more acute infections of the middle ear cleft in a six-month period, or at least four episodes in a year) strategies for managing the condition include the assessment and تعديل عوامل الخطر where possible, repeated courses of antibiotics for each new infection and antibiotic prophylaxis. The latter should not be started without specialist advice (due to concerns over antibiotic resistance).

انصحوا المرضى البالغين وأولياء أمور الأطفال المرضى بتجنب التعرض للتدخين السلبي. وبالنسبة إلى الأطفال الصغار، انصحوهم بعدم استخدام اللهايات وعدم إطعامهم وهم مستلقون على ظهورهم. تأكدوا من أن الأطفال قد تلقوا الجرعات الكاملة من لقاحات المكورات الرئوية ضمن جدول التطعيم الروتيني للأطفال، مع العلم أن ذلك لا يقلل خطر الإصابة بالعدوى إلا بنسبة 5٪.

تشير الأدلة المحدودة إلى أن تركيب أنابيب التهوية يقلل من نوبات التهاب الأذن الوسطى الحاد خلال الأشهر الستة الأولى. وتوصي الإرشادات السائدة بالإحالة للنظر في هذا الخيار إذا طلب الوالدان ذلك.

الدكتورة ماري لوث هي مؤلفة أو المؤلفة الأصلية لهذه النشرة.