رتج ميكل

ما هو رتج ميكل؟

هذا هو البقايا الأثرية للقناة الصفراوية المعوية. إنها التشوه الأكثر شيوعًا في الجهاز الهضمي. إذا كانت موجودة، فإنها تقع في الجزء البعيد من الأمعاء الدقيقة، عادةً على بعد 100 سم من الصمام اللفائفي الأعوري

بالنسبة لطلاب الطب، يُقال إن رتج ميكل يتبع "قاعدة الاثنين" - أي أنه موجود في 2% من السكان؛ يكون عرضيًا في 2% من الذين لديهم؛ الأطفال عادة ما يكونون أقل من سنتين؛ الذكور أكثر شيوعًا بمرتين من الإناث؛ يوجد تقريبًا على بعد قدمين من الصمام اللفائفي الأعوري؛ طوله 2 بوصة أو أقل وله نوعان من البطانة المخاطية.¹

ما مدى شيوع رتج ميكل؟²

تظهر سجلات التشريح حدوثًا بنسبة تتراوح بين 0.3-2.9% في السكان بشكل عام. بالنسبة للرتوج العرضية، تظهر الدراسات نسبة 1-4:1 بين الذكور والإناث وميلاً للإصابة في الأعمار الأصغر.

خطر حدوث المضاعفات مدى الحياة حوالي 4٪، ويصل إلى أقصى حد عند عمر سنتين، وحوالي 1٪ عند عمر 40 سنة ويتناقص ليصل إلى الصفر بحلول عمر 70 سنة.³

أعراض رتج ميكل (العرض)^{1 2}

بدون أعراض

الرتج الميكل هو اكتشاف عرضي شائع أثناء عملية فتح البطن. الغالبية العظمى من الأشخاص الذين لديهم رتج ميكل لا يعانون من أعراض. من المرجح أن تحدث المضاعفات عندما يحتوي الرتج على نسيج غير نمطي. غالبًا ما يكون هذا النسيج معديًا، ولكنه قد يكون أيضًا نسيجًا بنكرياسيًا أو صائميًا أو قولونيًا. يُعتقد أن خطر الإصابة بمضاعفات تتطلب جراحة مدى الحياة يتراوح بين 4-6٪.

نزيف

هذا يمثل 25-50% من جميع المضاعفات. وهو أكثر شيوعًا في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين (وهي الفئة العمرية التي تعتبر فيها المضاعفة الأكثر شيوعًا) وفي الذكور. عادة ما يبلغ المريض عن وجود دم أحمر فاتح في البراز. قد تتراوح الكمية من نوبات متكررة بسيطة إلى نزيف حاد يسبب صدمة. يجب دائمًا استبعاد رتج ميكل في الطفل الذي يعاني من نزيف مستقيمي كبير غير مؤلم.

قد يكون الدم أحمر فاتحًا إذا كان النزيف سريعًا، أو أغمق إذا كان أخف وكان وقت العبور بطيئًا. قد يُلاحظ أيضًا براز أسود شبيه بالميلينا إذا تقرحت الأنسجة المعدية الموجودة في الرتج، أو إذا أنتجت حمضًا يسبب ضررًا للغشاء المخاطي اللفائفي المجاور.

انسداد الأمعاء

يظهر هذا في 10-43% من المرضى الذين يعانون من الأعراض. تختلف تكرار مضاعفات رتج ميكل بشكل كبير في الأدبيات. تشير الدراسات بشكل متباين إلى انسداد الأمعاء أو النزيف كأكثر المضاعفات شيوعًا لدى البالغين.

الأعراض التي تظهر عادة هي ألم في البطن، قيء وإمساك. هناك آليات مختلفة تسبب الانسداد، بما في ذلك شريط ليفي يربط الرتوج بجدار البطن مما يسبب التواء الأمعاء الدقيقة والانغلاف حيث يكون الرتج هو النقطة الرائدة. قد يظهر الانغلاف مع براز يشبه الهلام الأحمر أو كتلة ملموسة في الجزء السفلي من البطن.

التهاب الرتج

تشمل الأعراض الإسهال، وتشنجات البطن، وحساسية حول السرة. قد يكون الألم في أي مكان في البطن، ولكن عندما يكون في الحفرة الحرقفية اليمنى يمكن أن يحاكي التهاب الزائدة الدودية ('التهاب رتج ميكل'). يمكن أن يؤدي هذا إلى التصاقات، مما يؤدي إلى انسداد.

ثقب

يمكن أن يحدث هذا تلقائيًا أو بسبب جسم غريب مثل عظمة السمك.

تشوهات الحبل السري

قد تشمل الشذوذ الناسور، الكيسات، الجيوب والشرائط الليفية بين الرتج والسرة. قد يكون هناك تاريخ من العدوى المتكررة، تكوين الجيوب المزمنة، تكوين الخراج في جدار البطن والعدوى أو تآكل الجلد المحيط بالسرة.

ورم

هذا نادر للغاية وقد تم الإبلاغ عنه في حوالي 0.5-5% من حالات الرتوج المعقدة. يمكن أن تحدث أنواع مختلفة من الأورام، بما في ذلك الساركوما، الورم العضلي الأملس، الساركوما العضلية الملساء، الورم السرطاوي والورم الليفي.

متفرقات

تشمل المضاعفات الأخرى التي تم الإبلاغ عنها تكوين الحصوات والفايبوزوار، والناسور الحويصلي الجيبي و"الجيوب الابنة" (تكوين جيب داخل جيب ميكل).

التحقيقات⁴

تشخيص رتج ميكل غالبًا ما يكون صعبًا للغاية، ولكن يجب دائمًا اعتباره في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي أو انسداد الأمعاء.

تُحدد التحقيقات بناءً على نوع المضاعفات. بالنسبة للمرضى الأطفال الذين يعانون من نزيف ويُشتبه في إصابتهم بجيب ميكل، يتم استخدام التكنيشيوم-^99m التصوير الومضي بالبيرتكنيتات هو الأسلوب المفضل، ولكنه أقل حساسية لدى البالغين.⁵

في حالات تسبب رتج ميكل انسداد الأمعاء، نادرًا ما يتم التشخيص قبل العملية. إذا كان هناك حصاة معوية في الرتج، يمكن أحيانًا اكتشافها في الأشعة السينية البسيطة للبطن. من الصعب رؤية رتج ميكل في التصوير المقطعي المحوسب، ولكن الفحص الروتيني أثناء التحقيق في الانسداد قد يكشف عن التواء الأمعاء, الانغلاف أو عقدة حقيقية.

الأورام نادرة وفرص اكتشافها عبر التصوير ضئيلة. يمكن أحيانًا رؤية ورم كبير في التصوير الومضاني أو التصوير المقطعي المحوسب أو في دراسات الباريوم.

تُخصص التحقيقات وفقًا لمتطلبات المريض الفردية، وتُستخدم أحيانًا دراسات الباريوم والتصوير بالموجات فوق الصوتية في جميع هذه الحالات لتوضيح النتائج الغامضة أو كتحقيقات أقل توغلاً في المرضى الأطفال.

أفادت إحدى الدراسات باستخدام التنظير الكبسولي اللاسلكي للكشف عن رتج ميكل لدى الأطفال.

علاج وإدارة رتج ميكل^{6 7 8}

المضاعفات مثل النزيف، التهاب الرتج، انسداد الأمعاء والناسور السري اللفائفي هي مؤشرات مطلقة للاستئصال.

إدارة رتج ميكل المكتشف بالصدفة لا تزال مثيرة للجدل.

في الأفراد الذين لا يعانون من أعراض، التوصية الحالية هي استئصال الجيب المكتشف بالصدفة إذا كان هناك خطر أعلى من المضاعفات، مثل:⁶

• المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا.

• الرتوج أطول من 2 سم.

• الرتوج ذات الأعناق الضيقة.

• الرتوج مع الأشرطة الليفية.

• نسيج معدي شاذ مشتبه به.

• التهاب وتضخم الجيوب القولونية.

بالنسبة للرتج الميكل العرضي، فقد ثبت أن الاستئصال بالمنظار (أو بمساعدة المنظار) آمن وأقل توغلاً وأكثر فعالية من حيث التكلفة مقارنة بالجراحة المفتوحة.⁹ قد يكون من الضروري التحول إلى فتح البطن.

المضاعفات بعد الجراحة

هذه ليست غير شائعة. تم الإبلاغ عن مضاعفات الجراحة في 5.5% من المرضى الذين يعانون من أعراض في مراجعة واحدة لعام 2020.¹⁰ تشمل المضاعفات المحتملة النزيف، الانسداد المعوي، تسرب خط الخياطة أو المفاغرة المعوية، الخراج داخل البطن أو انسداد رئوي.

تشمل المضاعفات المتأخرة بعد الجراحة التصاقات الأمعاء التي تؤدي إلى انسداد الأمعاء الدقيقة.

التاريخ¹¹

في عام 1809، نشر يوهان فريدريش ميكل ورقة بحثية تتعلق ببقايا جيبية للقناة السريّة المعوية الموجودة في اللفائفي. كان المستند مفصلاً للغاية وشمل وصفاً للتشريح والأصل الجنيني. وبالتالي أصبح يُعرف باسمه، على الرغم من أنه تم وصفه لأول مرة كجيبة غير عادية للأمعاء الدقيقة بواسطة فابريسيوس هيلدانوس في عام 1598.