قلة السائل الأمنيوسي

ما هو قلة السائل السلوي؟

Oligohydramnios is defined as too little amniotic fluid. There is an association between oligohydramnios and both intrauterine growth restriction and adverse perinatal outcomes.¹ Normal amniotic fluid volume changes with gestational age and ways of accurately estimating it have changed over the years. Oligohydramnios occurs where there is less amniotic fluid than would be expected for the gestational age.

علم وظائف الأعضاء

يزداد حجم السائل الأمنيوسي (AFV) طوال معظم فترة الحمل، حيث يبلغ حجمه حوالي 30 مل عند 10 أسابيع من الحمل ويصل إلى ذروته بحوالي 1 لتر عند 34-36 أسبوعًا من الحمل. ينخفض حجم السائل الأمنيوسي مع اقتراب موعد الولادة، حيث يبلغ متوسط حجمه 800 مل عند 40 أسبوعًا.

السائل الأمنيوسي يدور باستمرار، بمعدل تبادل يقدر بحوالي 3600 مل/ساعة. يعتبر إفراز البول من قبل الجنين المصدر الرئيسي لإنتاج السائل الأمنيوسي في النصف الثاني من الحمل. كما يساهم السائل الذي يفرزه الجهاز التنفسي للجنين في حجم السائل الأمنيوسي.

ابتلاع الجنين هو المسار الرئيسي لتصفية السائل الأمنيوسي في النصف الأخير من الحمل. تكون بشرة الجنين شديدة النفاذية في النصف الأول من الحمل لكنها تصبح متقرنة في الأسابيع 22-25 من الحمل، مما يقلل بشكل كبير من الانتقال.

The mother's fluid balance (and also therefore the fetus') has a major effect on the AFV. Increased maternal fluid intake has been shown to increase the AFV in women with oligohydramnios, with oral hydration having a slightly better effect than IV hydration.²

علم الأمراض

قلة السائل الأمنيوسي تحدث نتيجة إما فقدان مفرط للسوائل، أو انخفاض في إنتاج أو إفراز البول الجنيني. عادة ما ترتبط قلة السائل الأمنيوسي بأحد الحالات التالية:

• تمزق الأغشية الأمنيوسية (ROM).

• غياب خلقي للأنسجة الكلوية الوظيفية أو اعتلال المسالك البولية الانسدادي:

  • الحالات التي تمنع تكوين البول أو دخول البول إلى الكيس الأمنيوسي.

  • تشوهات المسالك البولية الجنينية، بما في ذلك عدم تكوّن الكلى، خلل التنسج الكيسي وانسداد الحالب.

• انخفاض تدفق الدم إلى الكلى مما يؤدي إلى تقليل إنتاج البول:

  • كنتيجة لإعادة توزيع ناتجة عن نقص الأكسجين في تدفق الدم القلبي للجنين.

  • في الأجنة التي تعاني من تقييد النمو، يؤدي نقص الأكسجين المزمن إلى تحويل الدم الجنيني بعيدًا عن الكلى إلى أعضاء أكثر حيوية.

  • انعدام البول وقلة البول يؤديان إلى قلة السائل الأمنيوسي.

• الحمل بعد الأجل:

  • سبب انخفاض السائل الأمنيوسي في حالات الحمل بعد الأجل غير معروف.

  • تم اقتراح انخفاض كفاءة وظيفة المشيمة كسبب، ولكن لم يتم تأكيد ذلك من الناحية النسيجية.

  • تم إثبات انخفاض تدفق الدم الكلوي للجنين وانخفاض إنتاج البول الجنيني بعد 42 أسبوعًا في حالات الحمل التي تتضمن قلة السائل الأمنيوسي.

علم الأوبئة لقلة السائل الأمنيوسي²

Oligohydramnios is more common in pregnancies beyond term, as the AFV normally decreases at term. It occurs in approximately 1.1% of pregnancies between 37 and 39 weeks of gestation. By 40 weeks that has risen to 1.7% and it is 4.4% by 42 weeks. The incidence is less than 1% in premature pregnancies.

أسباب قلة السائل الأمنيوسي (المسببات)

• تشمل الأسباب الجنينية:

  • العوامل الكروموسومية.

  • العوامل الخلقية.

  • تقييد النمو داخل الرحم.

  • الحمل بعد الأجل.

  • تمزق الأغشية المبكر (PROM).

  • وفاة الجنين.

• تشمل أسباب المشيمة:

  • انفصال.

  • Twin-to-twin transfusion syndrome (monochorionic twins).³

• تشمل الأسباب المتعلقة بالأم:

  • جفاف الأم.

  • قصور المشيمة الرحمية.

  • ارتفاع ضغط الدم.

  • مقدمات الارتعاج.

  • السكري (سواء كان موجودًا مسبقًا أو سكري الحمل).

  • نقص الأكسجة المزمن.

• تشمل الأسباب الناجمة عن الأدوية الإندوميتاسين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).

• مجهول السبب.

التحقيقات

Maternal risk factors (including hypertension and diabetes) should be assessed.

الموجات فوق الصوتية

يتم تأكيد التشخيص بواسطة الموجات فوق الصوتية. قد يتم اكتشافه بالصدفة أثناء الفحص الروتيني، أو ملاحظته خلال المراقبة قبل الولادة لحالات أخرى.

• قد يتم الاشتباه في قلة السائل الأمنيوسي بسبب التباينات في قياسات ارتفاع قاع الرحم المتتابعة، أو بسبب سهولة تحسس أجزاء الجنين عبر بطن الأم.

• أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، يمكن ملاحظة الكلى الجنينية ذات المظهر الطبيعي والمثانة المملوءة بالسوائل لاستبعاد عدم تكوّن الكلى، خلل التنسج الكيسي وانسداد الحالب.

• يجب فحص نمو الجنين لاستبعاد تقييد النمو داخل الرحم الذي يؤدي إلى قلة البول. يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر لتقييم قصور المشيمة إذا كان هناك اشتباه.

فحص المنظار المعقم

• Sterile speculum examination should be performed in secondary care to check for ROM. Amniotic fluid may pool in the vagina and a ferning pattern may be observed when fluid from the posterior vault is dried and examined under a microscope.

• قد يتسبب مخاط عنق الرحم في نتائج إيجابية كاذبة (كما يمكن أن يفعل السائل المنوي والدم).

• ورق/عصي نيترازين يتحول إلى اللون الأزرق. (السائل الأمنيوسي أكثر قلوية - درجة الحموضة 6.5-7.0 - من الإفرازات المهبلية الطبيعية - درجة الحموضة 4.5.)

علاج وإدارة قلة السائل الأمنيوسي

Management of oligohydramnios is based on gestational age. Planned birth in an obstetric unit is recommended.⁴ Transfer to a tertiary referral centre may be appropriate if oligohydramnios is severe. Decisions will need to be made about the timing and mode of delivery. Other treatment options include:

• Amnioinfusion (infusion of fluid directly into the amniotic cavity) - this is only done in the UK under special arrangements, including for research purposes.⁵

• Vesco-amniotic shunts, to divert fetal urine to the amniotic cavity, where an obstructive uropathy in the fetus is the cause of the oligohydramnios. The same principle applies as for amnioinfusion, as to its use in the NHS.⁶

التكهن²

• تختلف التوقعات لندرة السائل الأمنيوسي بناءً على السبب الأساسي، وعمر الحمل عند التشخيص، وشدة ندرة السائل الأمنيوسي. يكون تشخيص ندرة السائل الأمنيوسي خلال الثلث الثاني من الحمل أكثر ارتباطًا بالتشوهات الجنينية أو الأمومية، بينما يكون التشخيص في الثلث الثالث من الحمل أكثر احتمالًا أن يكون لأسباب غير مفسرة.

• تقييم حجم السائل الأمنيوسي مهم في حالات الحمل المعقدة بسبب نمو الجنين غير الطبيعي أو تقييد النمو داخل الرحم. يُعتبر قلة السائل الأمنيوسي اكتشافًا شائعًا في حالات الحمل التي تتضمن تقييد النمو داخل الرحم، ومن المرجح أن يكون ذلك ناتجًا عن انخفاض حجم الدم الجنيني، وتدفق الدم الكلوي، وبالتالي انخفاض إنتاج البول الجنيني. وقد أظهرت الدراسات أن حالات الحمل المعقدة بسبب قلة السائل الأمنيوسي الشديدة تكون معرضة لخطر متزايد من المراضة الجنينية.

• Compared with women with normal AFI, those with isolated oligohydramnios have been found to have significantly higher rates of an infant with meconium aspiration syndrome (relative risk (RR), 2.83; 95% CI, 1.38-5.77), Caesarean delivery for fetal distress (RR, 2.16; 95% CI, 1.64-2.85) and admission to the neonatal intensive care unit (NICU) (RR, 1.71; 95% CI, 1.20-2.42).⁷ Patients with oligohydramnios and comorbidities were more likely to have an infant with low birth weight (RR, 2.35; 95% CI, 1.27-4.34).

المضاعفات

• Potter syndrome.⁸

• نقص تنسج الرئة.

• متلازمة ضغط الجنين.

• متلازمة الشريط الأمنيوسي.