الفرفرية القليلة الصفيحات التخثرية

ما هو الفرفرية القليلة الصفيحات التخثرية؟

الفرفرية القليلة الصفيحات التخثرية (TTP) هي شكل نادر من اعتلال الأوعية الدقيقة التخثري. يتميز بـ:

• انحلال الدم الميكروأنجيوباثي.

• نقص الصفائح الدموية.

• الاضطرابات العصبية.

• حمى.

• خلل كلوي.

يجب التعامل مع تشخيص TTP كحالة طبية طارئة. بدون علاج، تكون نسبة الوفيات 90% وحوالي نصف جميع الوفيات تحدث خلال 24 ساعة من العرض؛ ومع ذلك، يمكن تقليل ذلك بشكل كبير مع العلاج الفوري بتبادل البلازما.¹

التسبب في المرض

الـ TTP الخلقي والمكتسب الحاد ناتج عن نقص في بروتين تقطيع عامل فون ويلبراند، المعروف أيضًا باسم ADAMTS1.¹

ما مدى شيوع TTP؟ (علم الأوبئة)

تزداد نسبة حدوث الحالة مع زيادة الاعتراف بها.

• تعتبر TTP نادرة، حيث تم الإبلاغ عن حدوثها بمعدل 6 لكل 1,000,000 سنويًا في المملكة المتحدة.¹

• إنه الأكثر شيوعًا بين البالغين، على الرغم من أنه تم الإبلاغ عنه في حديثي الولادة والمعمرين. يحدث الذروة في العقد الرابع من العمر.

• إنه أكثر شيوعًا بين الإناث مقارنة بالذكور؛ النسبة هي 3:2.

ما الذي يسبب الفرفرية قليلة الصفيحات التخثرية؟ (علم الأسباب)

تشكل الحمل وفترة ما بعد الولادة 10-25% من حالات TTP. لا يتغير مسار المتلازمة بإنهاء الحمل. تحدث بتكرار أكبر في المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية وقد تكون المتلازمة الأولية التي تظهر. قد يرتبط TTP أيضًا بأمراض المناعة الذاتية والسرطان وقد يكون أيضًا ناتجًا عن الأدوية مثل الكينين والسيمفاستاتين. الشكل الأكثر شيوعًا لـ TTP هو مجهول السبب.

أعراض TTP

قد يكون هناك أعراض مبكرة تشبه مرض الإنفلونزا، بما في ذلك الحمى، التعب، الشعور العام بالتوعك وآلام المفاصل. يمكن أن يظهر المريض مع:¹

• نقص الصفائح الدموية (الرعاف، الكدمات، النمشات، نزيف اللثة، البيلة الدموية، غزارة الطمث، نزيف الجهاز الهضمي، نزيف الشبكية، نفث الدم).

• ارتباك، صداع، شلل جزئي، حبسة، عسر التلفظ، مشاكل بصرية، اعتلال الدماغ، غيبوبة.

• الحمى، الشحوب، اليرقان (فقر الدم الانحلالي)، التعب، ألم المفاصل، ألم العضلات.

• بروتين في البول، دم دقيق في البول، ارتفاع اليوريا والكرياتينين.

• ألم الصدر، فشل القلب، اضطرابات النظم، انخفاض ضغط الدم.

• ألم في البطن.

• شلل نصفي، شلل أحادي أو نوبة - 35% من الأطفال المصابين بـ TTP يظهرون بهذه الطريقة.

الفحص

قد يكون هذا طبيعيًا. ومع ذلك، قد تجد:

• حمى.

• البقع الأرجوانية - بقع صغيرة غير محسوسة أو نمشات تحدث مع نقص الصفيحات الدموية، أي عدد الصفائح الدموية <50 x 10⁹/L.
  

  طفح أرجواني

  

  © المستخدم: هيكتور، CC BY-SA 3.0، عبر ويكيميديا كومنز

  عرض بحجم أكبر

• اليرقان - ناتج عن انحلال الدم.

• ارتفاع ضغط الدم الشديد.

• مشاكل عصبية كما هو مذكور أعلاه.

• تضخم الطحال.

التحقيقات²

• الفحص الدموي يظهر كريات دم حمراء مجزأة، أي شظايا كريات الدم الحمراء. هذا يتماشى مع انحلال الدم. الشظايا هي علامة مميزة للمرض ولكن لا توجد إرشادات حول عدد الشظايا المطلوب للتمييز بين TTP وأمراض الأوعية الدموية الدقيقة الأخرى.

• اختبارات وظائف الكلى؛ مستوى الكرياتينين مرتفع بشكل طفيف في حوالي نصف المرضى.

• دراسات التخثر غير تشخيصية.

• مستوى LDH مرتفع للغاية. يتم إطلاقه من الخلايا النسيجية الإقفارية أو النخرية.

• مستوى البيليروبين غير المباشر مرتفع.

• عدد الخلايا الشبكية مرتفع.

• تحليل البول يظهر بروتينية ودم في البول مجهري.

• يمكن إجراء قياس مستويات نشاط ADAMTS13 والأجسام المضادة لـ ADAMTS13 قبل العلاج في الرعاية الثانوية.¹

• يجب إجراء اختبارات مصلية لفيروس نقص المناعة البشرية، وفيروس التهاب الكبد B، وفيروس التهاب الكبد C، وفحص الأجسام المضادة الذاتية واختبار الحمل (عند الاقتضاء) عند العرض.¹

التشخيص التفريقي¹

• انحلال الدم المناعي الذاتي/متلازمة إيفانز.

• تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية.

• مرتبط بالحمل - مثل،, متلازمة هيلب.

• الأدوية - مثل الكينين، سيمفاستاتين، الإنترفيرون، مثبطات الكالسينيورين.

• ارتفاع ضغط الدم الخبيث.

• العدوى - عادةً، فيروسية (الفيروس المضخم للخلايا، الفيروس الغدي، فيروس الهربس البسيط) أو بكتيرية شديدة (المكورات السحائية، المكورات الرئوية)، فطرية.

• مرض مناعي ذاتي (التهاب الكلية الذئبي، تصلب الجلد الحاد).

• التهاب الأوعية الدموية.

• متلازمة انحلال الدم اليوريمي (إسهال إيجابي/سلبي).

• خبيث.

• كارثي متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

علاج وإدارة TTP

تبادل البلازما عن طريق الوريد (IV)

تبادل البلازما الوريدي يُعرف أيضًا باسم فصادة البلازما. إنه المعيار الذهبي الحالي لعلاج TTP. خلال تبادل البلازما، يتم إزالة الأجسام المضادة المثبطة ويتم تجديد البلازما بالبروتياز الناقص.

• يجب بدء تبادل البلازما في أسرع وقت ممكن، ويفضل خلال 4-8 ساعات.¹

• يمكن استخدام تسريب البلازما الطازجة المجمدة (FFP) بجرعة 30 مل/كجم حتى يتم نقل المريض إلى منشأة تتوفر فيها عملية تبادل البلازما.

• تُستخدم الستيرويدات القشرية الجلوكوكورتيكويد والعوامل المضادة للصفائح الدموية. غالبًا ما تُعطى الستيرويدات قبل تبادل البلازما. لم يثبت أن للستيرويدات فائدة إضافية مثبتة على العلاج بالبلازما وحده، ولكن بعض المرضى يستجيبون لجرعات عالية من البريدنيزون (200 ملغ/يوم) وحدها، دون علاج بالبلازما.

• النزيف هو مصدر قلق مع العلاج المضاد للصفائح الدموية ولم يتم إثبات فائدته.³

• ريتوكسيماب:
  

  • مؤخرًا أصبح استخدام ريتوكسيماب، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد لـ CD20، علاجًا رئيسيًا أيضًاt.⁴

  • في حالة فرفرية نقص الصفيحات التخثرية مجهولة السبب الحادة مع أمراض عصبية أو قلبية (مرتبطة بارتفاع معدل الوفيات)، يجب النظر في استخدام ريتوكسيماب، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد لـ CD20، عند القبول، بالتزامن مع تبادل البلازما والستيرويدات.¹

  • يجب عرض الريتوكسيماب على المرضى الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات التخثرية المناعية المقاومة أو المنتكسة.¹

  • تُعتبر زيادة تبادل البلازما و/أو علاج الريتوكسيماب الخيار الأمثل في حالات المرض المتكرر.¹

  • في المرضى الذين يعانون من نوبة حادة من TTP، يؤدي العلاج الأولي بالريتوكسيماب وتبادل البلازما والكورتيكوستيرويدات إلى الشفاء في أكثر من 90% من المرضى خلال 14 إلى 21 يومًا. قد يقلل الريتوكسيماب أيضًا من تكرار الانتكاسات اللاحقة.⁴

• علاجات أخرى:¹
  

  • يجب إعطاء نقل خلايا الدم الحمراء وفقًا للحاجة السريرية، خاصة إذا كان هناك تورط قلبي.

  • يجب تناول مكملات حمض الفوليك أثناء التحلل الدموي النشط.

  • نقل الصفائح الدموية غير موصى به في حالة TTP إلا إذا كان هناك نزيف يهدد الحياة.

  • يوصى بالوقاية من الجلطات باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) بمجرد أن يصل عدد الصفائح الدموية إلى >50 x 10⁹/L.

  • استخدام العوامل المضادة للصفائح الدموية في TTP غير مثبت، ولكن يمكن إعطاء الأسبرين بجرعة منخفضة أثناء تعافي الصفائح الدموية (عدد الصفائح الدموية >50 x 10⁹/L).

الجراحة

استئصال الطحال يُستخدم أحيانًا ولكنه ذو فائدة محدودة مثبتة، وينطوي على مخاطر كبيرة، مع معدل وفيات يصل إلى 40% إذا تم إجراؤه خلال فترة TTP الحادة.¹

تدابير أخرى

قد تكون الرعاية الداعمة لتلف الأعضاء النهائية مطلوبة - مثل، غسيل الكلى للإصابة الحادة في الكلى.

NB: نقل الصفائح الدموية غير موصى به بسبب خطر التسبب في أحداث تخثرية إضافية - الاستثناء الوحيد قد يكون في حالة حدوث نزيف يهدد الحياة.¹

التكهن

تحسن العلاج أدى إلى تحسين معدل الوفيات المرتبطة بالنوبات الحادة، من 90% إلى حوالي 10-20%.¹ حوالي ثلث الناجين يعانون من انتكاسة خلال السنوات العشر التالية.