وسائل منع الحمل القابلة للحقن التي تحتوي على البروجستيرون فقط

تروج وزارة الصحة لاستخدام وسائل منع الحمل طويلة المفعول والقابلة للعكس كوسيلة للتحكم في الإنجاب، ولكن استخدامها بعد وسائل منع الحمل الطارئة لم يعد هدفًا في إطار جودة النتائج (QOF).¹

ما هو موانع الحمل القابلة للحقن التي تحتوي على البروجستوجين فقط؟

وسيلة منع الحمل القابلة للحقن التي تحتوي على البروجستوجين فقط (POIC) هي وسيلة منع حمل طويلة الأمد وقابلة للعكس. يتم إطلاق البروجستيرون الصناعي، أو البروجستوجين، ببطء في الدورة الدموية الجهازية بعد الحقن العضلي (IM) أو تحت الجلد (SC).

هناك ثلاثة أشكال من الحقن المستودع المتاحة حاليًا في السوق البريطانية:

• ديبو-بروفيرا® هو أسيتات ميدروكسي بروجستيرون ديبوت (DMPA) معلق مائي بتركيز 150 ملغ في 1 مل مصمم للحقن العضلي العميق.² هذا هو الأكثر استخدامًا.

• سايانا بريس® هو DMPA بتركيز 104 ملغ في 0.65 مل مصمم للحقن تحت الجلد وتم ترخيصه لأول مرة في المملكة المتحدة في عام 2011.³ إنه مكافئ حيوي لـ Depo-Provera®. قد يكون مفضلاً على Depo-Provera® لدى النساء اللواتي يتناولن مضادات التخثر أو لديهن اضطراب نزيف. في النساء اللواتي يعانين من السمنة المفرطة، قد يكون مفضلاً إذا كانت هناك مخاوف بشأن القدرة على إعطاء حقنة عضلية بفعالية. تم دراسة الإدارة الذاتية ووجد أنها ممكنة ومقبولة وتم ترخيصها لهذا الغرض في عام 2015.⁴

• نورستيريت® هو نوريثيستيرون إينانثات (أونانثات) 200 ملغ في 1 مل في سائل زيتي.⁵ هذا مرخص للاستخدام قصير الأمد فقط - على سبيل المثال، للنساء اللواتي خضع شركاؤهن لعملية قطع القناة المنوية، حتى تصبح العملية فعالة، وبعد التطعيم ضد الحصبة الألمانية.

آلية العمل

• الآلية الرئيسية لعمله هي قمع الإباضة.

• كما يجعل بطانة الرحم غير مناسبة للانغراس إذا حدث الإخصاب.

• كما أنه يزيد من لزوجة مخاط عنق الرحم، مما يجعل المخاط أقل قابلية لاختراق الحيوانات المنوية.

ما مدى شيوع موانع الحمل القابلة للحقن التي تحتوي على البروجستوجين فقط؟ (علم الأوبئة)

وفقًا لـ NHS Digital، استخدمت 7% من النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 16 و49 عامًا واللواتي يحصلن على خدمات منع الحمل عبر NHS الحقن كوسيلة لمنع الحمل في إنجلترا.⁶ النسبة المسجلة أقل من نصف تلك المسجلة في السنوات الخمس السابقة.

حاليًا، الخيارات المتاحة للذكور من وسائل منع الحمل القابلة للعكس محدودة، ولكن يتم البحث في طرق جديدة هرمونية وغير هرمونية.⁷

معدل الفشل

بشرط أن تعود النساء كل 12 أسبوعًا (8 أسابيع لنوريستيرات®) لأخذ حقنتهن، فإن معدل الفشل في الدراسات منخفض جدًا - حوالي 2 لكل 1,000 امرأة في السنة.

ومع ذلك، تشير البيانات من الولايات المتحدة الأمريكية إلى أن معدل الفشل في الحياة الواقعية يبلغ حوالي 6 لكل 100 امرأة في السنة؛ وهو أكثر فعالية من وسائل منع الحمل الفموية ,، على الرغم من أنه ليس فعالاً مثل الأجهزة داخل الرحم أو الغرسة المانعة للحمل.^{8 9}

لا تؤثر السمنة ولا استخدام الأدوية المحفزة لإنزيمات الكبد على معدل فشل DMPA. تتأثر فعالية Noristerat® بالأدوية المحفزة للإنزيمات. لا تؤثر المضادات الحيوية واسعة الطيف على فعالية أي من الحقن. أسيتات أوليبريستال (UPA) لديه القدرة على تقليل فعالية الحقن التي تحتوي على البروجستيرون فقط، لذا يُنصح باتخاذ احتياطات إضافية لمدة 14 يومًا بعد تناول UPA.⁹

اختيار المرضى

NB: الصداع النصفي (مع أو بدون هالة)، السكري، السمنة والرضاعة الطبيعية ليست موانع لاستخدام DMPA:¹⁰

• يعتبر DMPA مناسبًا لأولئك الذين يرغبون في وسيلة موثوقة ولكن قابلة للعكس لمنع الحمل، ولا تتطلب اليقظة اليومية مثل موانع الحمل الفموية، أو اتخاذ إجراء في وقت الجماع، مثل موانع الحمل الحاجزية. يجب استخدامه فقط في المراهقين (الذين تتراوح أعمارهم بين 12-18 عامًا) بعد اعتبار الطرق الأخرى غير مناسبة أو غير مقبولة.⁹

• إنها بديل مفيد للنساء اللواتي يحتجن إلى وسيلة موثوقة لمنع الحمل ولكن لديهن موانع لاستخدام العلاج بالإستروجين في حبوب منع الحمل المركبة (COC). قد تكون أكثر جاذبية للنساء من الزرع المانع للحمل أو الأجهزة داخل الرحم، حيث لا يتطلب الأمر أي تدخل لإزالته. توصي المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE) باستخدام وسائل منع الحمل طويلة المفعول القابلة للعكس (LARCs) بسبب معدلات فشلها المنخفضة وفعاليتها من حيث التكلفة مقارنة بالطرق قصيرة المفعول (مثل حبوب COC، وطرق الحاجز).¹⁰

• Noristerat® للاستخدام قصير الأمد فقط (بحد أقصى حقنتين)، كما ذكر أعلاه.

المزايا¹⁰

• لا يزيد DMPA من خطر الإصابة بسرطان المبيض أو بطانة الرحم وقد يوفر بعض الحماية

• توفر حقن منع الحمل الحماية ضد الحمل خارج الرحم والأكياس الوظيفية على المبيض، لأن الإباضة يتم تثبيطها.

• يوصي NICE باستخدام DMPA كخيار علاجي للنزيف الحاد أثناء الدورة الشهرية.¹¹ كما يحسن من أعراض عسر الطمث والانتباذ البطاني الرحمي.¹²

• لا يؤثر أي حقن بروجستيرون طويل المفعول على ضغط الدم.

• تشير الأدلة المحدودة إلى أن شدة ألم أزمات الخلايا المنجلية قد تكون أقل لدى النساء اللواتي يستخدمن DMPA.¹³ إنه خيار آمن على الرغم من عدم وجود أدلة كافية بشأن مخاطر الجلطات الوريدية لدى النساء المصابات بمرض الخلايا المنجلية.

• في النساء المصابات بالصرع، قد يقل تكرار النوبات أثناء استخدام DMPA.

• حب الشباب، والاكتئاب، والصداع ليست مرتبطة بالحقن.

موانع الاستعمال

راجع المونوجرافات الفردية للأدوية ومعايير الأهلية الطبية في المملكة المتحدة (UKMEC) للحصول على القائمة الكاملة.^{2 3 5 14}

• سرطان الثدي الحالي (خلال السنوات الخمس السابقة).

• الأورام الأرومية الغاذية الحمليّة مع مستوى غير طبيعي لهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG).

• ضعف شديد حالي في وظائف الكبد أو تاريخ من الورم الحميد الكبدي أو اليرقان الركودي الناجم عن الستيرويدات.

• تاريخ مرض شرياني شديد أو عوامل خطر عالية جدًا - قد يزداد خطر الإصابة بالتخثر والمرض الشرياني.

• البورفيريا الحادة، حتى لو لم يكن هناك تاريخ لمرض نشط.

• الحمل - يجب استبعاده قبل الحقن (تاريخ الدورة الشهرية الطبيعية الأخيرة كافٍ).

• لا يجوز استخدام Noristerat® أثناء الرضاعة الطبيعية للمواليد الذين يعانون من اليرقان الشديد أو المستمر.

• نزيف مهبلي غير مبرر.

حقن منع الحمل هي غير مناسب للأشخاص الذين قد يرغبون في استعادة الخصوبة في المستقبل القريب:⁹

• تم الإبلاغ عن أن متوسط التأخير في الحمل هو 5.5 أشهر بالإضافة إلى المدة المقدرة لتأثير آخر حقنة من ديبو-بروفيرا®. وهذا بالمقارنة مع 3 أشهر لموانع الحمل الفموية و4.5 أشهر بعد التوقف عن استخدام جهاز منع الحمل داخل الرحم (IUCD).¹⁰

• على المدى الطويل، لا يوجد فرق في الفشل في الحمل.

المخاطر والآثار الجانبية

وسائل منع الحمل التي تحتوي على البروجستيرون فقط، سواء كانت في شكل حبوب تحتوي على البروجستيرون فقط (POPs)، حقن التخزين أو غرسات بطيئة الإطلاق ,، لديه سجل أمان ممتاز للغاية.¹⁰

نزيف غير منتظم

تغير أنماط النزيف شائع لدى النساء اللواتي يستخدمن DMPA:⁹

• يزداد احتمال انقطاع الطمث مع مدة الاستخدام: 41% و47% من النساء يعانين من انقطاع الطمث بعد سنة واحدة من استخدام جرعات 100 ملغ و150 ملغ على التوالي. كما يُلاحظ وجود نزيف خفيف ونزيف شديد. من المحتمل أن يُحسن الاستشارة قبل الإعطاء من تحمل هذا الأمر.

• إذا حدث نزيف غير منتظم، خاصة إذا كان جديدًا، فكر في فحص الأمراض المنقولة جنسيًا للكشف عن الكلاميديا وفحص عنق الرحم للمرأة.

• إذا استمر النزيف غير المنتظم لأكثر من 3 أشهر، فكر فيما إذا كانت هناك حاجة لمزيد من الفحوصات. انظر إلى القسم المنفصل النزيف الاختراقي مع وسائل منع الحمل الهرمونية المركبة مقالة.

• إذا كان النزيف مشكلة، يمكن تقديم حبوب منع الحمل المركبة (إذا لم تكن هناك موانع) أو حمض الميفيناميك لمدة ثلاثة أشهر.¹⁵

كثافة المعادن في العظام (BMD)

هناك أدلة متضاربة تشير إلى أن DMPA يسبب انخفاضًا في كثافة المعادن في العظام:⁹

• أي خسارة تكون صغيرة ويتم تعويضها بمجرد توقف الحقن.¹⁰

• الأهمية السريرية للتغيرات في كثافة المعادن في العظام غير واضحة، وخلصت مراجعة كوكرين إلى أنه لا يوجد دليل كافٍ لتحديد ما إذا كان هناك خطر متزايد للكسور.¹⁶

• أفادت دراسة مقرها المملكة المتحدة أن مستخدمي DMPA تعرضوا لكسور أكثر من غير المستخدمين، لكنهم كانوا يعانون من معدل كسور أعلى سابق لبدء استخدام DMPA ولم تزداد النسبة بعد بدء استخدام DMPA.¹⁷ كانت الكسور في الغالب غير محورية ومتنوعة (في الوجه، الجمجمة، الأصابع، أصابع القدم، والرضوض المتعددة) بدلاً من الورك، الحوض أو العمود الفقري. يقترح المؤلفون أن هذا قد يكون بسبب ميل الأطباء إلى التوصية بـ DMPA للنساء اللواتي قد يكن أكثر عرضة للتعرض للرضوض.¹⁸

• تنصح وكالة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA) بأن النساء اللواتي تقل أعمارهن عن 18 عامًا يمكنهن استخدام DMPA كخيار أول، فقط بعد النظر في مدى ملاءمة الطرق الأخرى، وأنه بالنسبة لجميع النساء، يجب إعادة تقييم ملف الفائدة:المخاطر كل سنتين إذا رغبن في الاستمرار في استخدامه.¹⁹

• النساء اللواتي لديهن عوامل خطر كبيرة لهشاشة العظام (تاريخ عائلي، التدخين، الكورتيكوستيرويدات، الكحول المفرط،, فقدان الشهية العصبي, مرض السيلياك) يجب أن ينظر في وسائل منع الحمل الأخرى.

• بالنسبة للنساء فوق سن الأربعين، فإن فوائد استخدام DMPA تفوق بشكل عام العيوب.

• لا يوجد فرق في فقدان كثافة العظام بين الشكلين من DMPA.²⁰

أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD)

تم إثبات تغييرات غير مواتية في مستويات الكوليسترول في الدم (خصوصًا كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL))، لكنها تبدو أنها تعود إلى القيم الأساسية بعد 24 شهرًا من الاستخدام المستمر لـ DMPA.²¹ لم يتم إثبات زيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية.⁹

في التوصيات الحالية لمنظمة الصحة العالمية (WHO) ومعايير الأهلية الطبية في المملكة المتحدة، تُصنف DMPA والنوريثيستيرون في الفئة '3' للنساء اللاتي لديهن عوامل خطر متعددة لأمراض القلب والشرايين، أو الانصمام الوريدي الخثاري الحالي (VTE)، أو مرض القلب الإقفاري أو تاريخ من السكتة الدماغية.¹⁴ هذا يعني أن مخاطر استخدام POICs عادة ما تفوق الفوائد.

سرطان الثدي

قد يكون هناك ارتباط ضعيف بين سرطان الثدي وDMPA، لكن الدراسات صغيرة ومعرضة للتحيز والارتباك. قد يكون ذلك بسبب اختيار المرضى، حيث أن عوامل الخطر لسرطان الثدي تعتبر موانع لاستخدام وسائل منع الحمل التي تحتوي على الإستروجين. إذا كان هناك خطر متزايد فإنه يختفي بعد خمس سنوات من التوقف عن استخدام DMPA.⁹

سرطان عنق الرحم

هناك ارتباط ضعيف بين سرطان عنق الرحم واستخدام DMPA لأكثر من 5 سنوات والذي يختفي بعد التوقف. لا يُعرف ما إذا كان هذا سببيًا أو بسبب عوامل مربكة مثل التدخين وعدم استخدام الواقيات الذكرية.⁹

زيادة الوزن

قد يحدث زيادة في الوزن تصل إلى 3 كجم في سنة واحدة. النساء الأصغر سناً تحت سن 18 اللواتي لديهن بالفعل مؤشر كتلة جسم ≥30 كجم/م² والنساء اللواتي يزدن أكثر من 5% من وزنهن الأولي في الأشهر الستة الأولى، يبدو أنهن في خطر أكبر لزيادة الوزن المستمرة.²³

اكتساب فيروس نقص المناعة البشرية

تحليل تلوي للبيانات حول استخدام DMPA واكتساب فيروس نقص المناعة البشرية يشير إلى زيادة معتدلة في المخاطر.²⁴ ومع ذلك، لم تجد دراسات أخرى هذه العلاقة. تنصح منظمة الصحة العالمية وكلية الصحة الجنسية والإنجابية (FSRH) بأن يتم إبلاغ النساء المعرضات لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية واللواتي يستخدمن DMPA بطبيعة الأدلة غير الواضحة، ويؤكدون على ضرورة استخدام النساء المعرضات لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية للواقيات الذكرية.

تشوه خلقي

تنص إرشادات NICE على أنه يجب إبلاغ النساء بأنه لا يوجد دليل على وجود ضرر للحمل أو للجنين.¹⁰ ملخص خصائص المنتج (SPC) أكثر حذراً.² الحمل أثناء استخدام DMPA نادر.

الإدارة

الاستشارة قبل الحقن¹⁰

• دائمًا خذ تاريخًا طبيًا كاملاً - عائلي، حيض، وسائل منع الحمل وجنسي.

• دائماً قدم استشارة كاملة حول تأثير الحقنة المطول، وتأخر العودة إلى الخصوبة الكاملة والآثار الجانبية المحتملة (مثل اضطرابات الدورة الشهرية، فقدان كثافة العظام، إلخ) مدعومة بنشرة معلومات للمريض. بمجرد إعطاء الحقنة، من الواضح أنه لا يمكن إزالتها وستستمر آثارها لمدة 3 أشهر.

• يجب أن يكون تعزيز الجنس الآمن وتقييم مخاطر الأمراض المنقولة جنسياً جزءًا من الاستشارة. يجب تقديم النصح بإجراء فحوصات للأمراض المنقولة جنسياً إذا كان ذلك مناسباً.

طريق الحقن

• يتم إعطاء ديبو-بروفيرا® عن طريق حقن عضلي عميق في عضلات الأرداف (يفضل، خاصة إذا كان الشخص يعاني من السمنة)، أو عضلات الدلتويد أو الفخذ الجانبي.

• يُعطى سايانا بريس® عن طريق الحقن تحت الجلد في الجزء الأمامي من الفخذ أو البطن.

• يمكن تعليم النساء كيفية استخدام Sayana Press® بأنفسهن.

• يتم إعطاء Noristerat® ببطء شديد ودائمًا في عمق عضلات الأرداف. يُنصح بحد أقصى 2 من الحقن.

توقيت DMPA⁹¹⁰

• يجب أن تبدأ الحقن في اليوم الخامس من الدورة الشهرية أو قبله.

• يمكن البدء في وقت لاحق بعد اليوم الخامس ولكن يجب أن يكون الطبيب متأكدًا بشكل معقول من أن المرأة ليست حاملًا. يجب استخدام وسائل منع الحمل الحاجزة لمدة 7 أيام التالية وقد يكون من الضروري إجراء اختبار حمل بعد ≥3 أسابيع من آخر حالة جماع غير محمي.

• يمكن إعطاؤه في أي وقت خلال 4 أسابيع بعد الولادة إذا كانت المريضة لا ترضع. إذا كانت المريضة ترضع، ينصح FSRH بتأجيله حتى اليوم 21 بعد الولادة، على الرغم من أن هذا خارج نطاق ترخيص المنتج الذي ينصح بالانتظار لمدة 6 أسابيع.

• بعد الإجهاض في الثلث الأول أو الثاني من الحمل يمكن إعطاؤه فورًا. إذا تأخر، يلزم اتخاذ احتياطات إضافية لمدة 7 أيام.

• تنصح SPCs لـ IM DMPA (Depo-Provera®) و SC DMPA (Sayana Press®) بفترات جرعات تبلغ 12 و 13 أسبوعًا على التوالي، ولكن SPC لـ Sayana Press® تنصح أيضًا بأنه يمكن إعطاؤه بعد أسبوع واحد متأخر.

• توصي FSRH بفاصل جرعات مدته 13 أسبوعًا لكل من IM و SC DMPA على الرغم من أن هذا خارج شروط ترخيص المنتج لـ IM DMPA.

• من الجدير بالذكر أن منظمة الصحة العالمية توصي بإمكانية إعطاء DMPA حتى 16 أسبوعًا بعد الحقنة الأخيرة دون تقليل فعاليته.