متلازمة مندلسون

ما هو متلازمة مندلسون؟

في عام 1946، كتب كيرتس ليستر مندلسون مقالًا بعنوان "استنشاق محتويات المعدة إلى الرئتين أثناء التخدير التوليدي"، في المجلة الأمريكية لأمراض النساء والتوليد.¹ العثور على 66 حالة من بين 43,000 حالة حمل يعادل حدوث حالة واحدة تقريبًا في كل 660 حالة حمل. اليوم، انخفضت نسبة الحدوث بشكل كبير، حيث أظهرت مراجعة للفترة من 1990 إلى 2003 انخفاضًا في نسبة الحدوث من 4.2% إلى 0.46% خلال تلك الفترة،,² لكنها لا تزال تمثل السبب الأكثر شيوعًا لوفاة الأمهات بسبب التخدير. يظل منع الشفط الهدف الأكثر أهمية ويبدو أن هناك إجماعًا حول العالم على ضرورة استخدام التدابير الوقائية بشكل أكبر.^{3 4 5}

علم الأمراض⁵

إذا كان المادة المستنشقة حمضية بشكل كافٍ (درجة الحموضة أقل من 2.5، وهو الحال في معظم النساء الحوامل) وكان هناك حجم كافٍ، يمكن أن تظهر أعراض الاستنشاق. الالتهاب الرئوي الكيميائي الناتج يحدث بسبب التفاعل الالتهابي في النسيج الخلوي الذي يتوسطه السيتوكينات. الحمل يهيئ للاستنشاق بسبب إزاحة العضلة العاصرة للمريء السفلي، إفراز الجاسترين بواسطة المشيمة وتأخر إفراغ المعدة بسبب المخاض.

ما مدى شيوع متلازمة مندلسون؟ (علم الأوبئة)

لقد انخفضت نسبة الحدوث بسبب تحسين ممارسات التخدير، ولكن هناك مخاوف من أن وباء السمنة قد يزيد من الخطر (انظر 'الحالات أو الظروف التي تزيد من الخطر' أدناه).⁶ نشرت إحدى السجلات بيانات من 30,000 عملية ولادة ولم تلاحظ أي حالات شفط.⁵

أعراض متلازمة مندلسون

المرضى الذين يصابون بمتلازمة مندلسون يصبحون مرضى جداً بعد 30-60 دقيقة من الشفط. تظهر العلامات والأعراض أثناء أو بعد التخدير بفترة قصيرة جداً. قد لا يكون طبيب التخدير قد لاحظ الشفط أو الارتجاع. قد تكون هناك صعوبة في التنبيب. من المحتمل أن كمية صغيرة فقط من عصير المعدة تكون كافية للتسبب في المتلازمة. وقد تم افتراض أن 25 مل فقط من عصائر المعدة الحمضية قد تكون مطلوبة.³

تشمل العلامات المبكرة:

• الزرقة.

• تسارع ضربات القلب.

• وذمة رئوية ضخمة.

• تشنج القصبات الهوائية، الذي يحدث بشكل متكرر (على عكس الانسداد بالسائل الأمنيوسي).

• انخفاض ضغط الدم.

• نقص حجم الدم مع تركيز الدم (يساهم تسرب السوائل التفاعلي إلى الرئتين في ذلك).

لاحقًا، قد يتطور فشل القلب وقد يصاحب ذلك:

• زيادة ضغط الشريان الرئوي.

• انخفاض امتثال الرئة الساكن.

• انخفاض الأكسجين الشرياني.

• الحماض الأيضي، الذي يكون شديدًا (عادةً ما يتطور لاحقًا).

• العدوى (هذا ليس عادةً سمة مميزة).

• تظهر الأشعة السينية للصدر تكتلًا خلال اليومين الأولين. يكون تظليل المساحات الهوائية ثنائيًا، وعادةً ما يكون حول الهياكل المركزية ولكنه غير متماثل. يبدأ التكتل الذي يُرى في الأشعة السينية عادةً في التحسن بحلول اليوم الثالث.⁷

التشخيص التفريقي

• انصمام السائل الأمنيوسي.

• انسداد رئوي (انظر المقال المنفصل الانصمام الخثاري الوريدي أثناء الحمل).

• تشمل الأسباب الأخرى للصدمة وانهيار الدورة الدموية:
  

  • انفصال المشيمة المبكر.

  • أمراض القلب.

  • أمراض رئوية أخرى بما في ذلك الربو, استرواح الصدر.

  • نزيف تحت العنكبوتية.

  • فرط الحرارة الخبيث - نادر جدًا.

التحقيقات

قد تشمل هذه:

• FBC.

• غازات الدم الشرياني.

• العمل المخبري في علم الأحياء الدقيقة (بما في ذلك زراعة الدم، زراعة العينة المستخلصة والبلغم).

• CXR.

• الموجات فوق الصوتية للانصباب.

• فحص الأشعة المقطعية للصدر في جميع الحالات.

إجراءات أخرى تُستخدم أو يمكن النظر فيها هي:

• تنظير القصبات (على الرغم من أنه غالبًا ما يكون لأغراض علاجية أكثر من كونه لأغراض استقصائية، حيث يتوزع السائل المستنشق بسرعة).⁸

• شفط القصبة الهوائية لأخذ العينات.

• قسطرة الشريان الرئوي.

• التهوية الميكانيكية.

الشروط أو الظروف التي تزيد من المخاطر

أي حالة تؤدي إلى فقدان الوعي قبل التخدير تزيد من خطر الشفط. حماية مجرى الهواء ضرورية باستخدام تدابير مثل وضع المريض في وضع الاستشفاء. تزيد الأنابيب الأنفية المعدية من خطر الشفط وتقلل من فعالية مناورة سيلك. يجب إزالتها قبل التحريض. ستزيد صعوبات التنبيب من خطر الشفط. باختصار، تشمل الحالات التي تزيد من خطر الشفط:

• ارتجاع المريء.

• أي حالة تؤدي إلى فقدان الوعي قبل التخدير (مثل النوبات).

• تنبيب الرغامي.

• القيء المطول.

• أنابيب أنفية معدية.

• السمنة (صعوبة في التنبيب، انخفاض في نغمة المريء، انخفاض في تفريغ المعدة لدى الذين يعانون من سكري الحمل المرتبط).⁶

لا يبدو أن التدخين عامل خطر.⁹

علاج متلازمة مندلسون^{5 8}

• إذا تم ملاحظة ارتجاع مرتبط بالتخدير ويبدو أن الشفط محتمل، يجب تدوير الرأس جانبياً وشفط التجويف الفموي والبلعومي. يجب رفع سرير المريض بمقدار 45 درجة مع رفع الرأس.

• يجب إعطاء الأكسجين بنسبة 100٪.

• يجب النظر في استخدام أنبوب أنفي معدي لتسهيل إزالة ضغط المعدة لمنع المزيد من الارتجاع.

• لا يتم إجراء تنظير القصبات مع الغسل بشكل روتيني، ولكن يمكن النظر فيه إذا كان هناك دليل إشعاعي واضح على انهيار الفص أو انخماص رئيسي.

• التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع ضرورية لبقاء المرضى على قيد الحياة، ويجب نقلهم إلى وحدة العلاج المكثف لهذا الغرض.

• إجراءات داعمة. قد تساعد مجموعة متنوعة من الإجراءات الأخرى، بما في ذلك:
  

  • إدارة جيدة للسوائل.

  • الأدوية: موسعات الشعب الهوائية، مدرات البول، علاج فشل القلب، إلخ.

  • العلاج الطبيعي، بما في ذلك التقنيات لتعزيز التصريف.

  • علاج المضاعفات الأخرى إذا ظهرت ومتى ظهرت.

• لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية إلا إذا تطورت حالة الالتهاب الرئوي الشفطي، وفي هذه الحالة يجب أن يعتمد الاختيار على تحديد الكائن الحي.

• لا يوجد دليل يدعم استخدام الستيرويدات.

المضاعفات

العديد منها ممكنة ولكنها تشمل:

• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS).

• بكتيري الالتهاب الرئوي.

• الدُبَيْلَة.

• ناسور قصبي جنبي.

• التليف الرئوي الخلالي المنتشر.¹⁰

التكهن

يمكن أن تصل نسبة الوفيات إلى 60٪. يمكن أن يؤدي إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ومضاعفات أخرى ذات معدلات مرضية ووفيات عالية.¹⁰

الوقاية من متلازمة مندلسون

يمكن تطبيق التدابير الوقائية أثناء المخاض (خاصة في المرضى المعرضين لخطر الولادة القيصرية)، قبل الولادة القيصرية وبعد الولادة (على سبيل المثال، مع التخدير للمشيمة المحتبسة) وتشمل:

• تجنب التخدير العام حيثما أمكن، خاصة للمرضى ذوي الخطورة العالية - على سبيل المثال، باستخدام التخدير الموضعي، التخدير النصفي، إلخ.⁶

• القلويات الفموية أثناء المخاض لتقليل حموضة محتويات المعدة. تم استخدام أدوية وتحضيرات مختلفة بمفردها أو معًا بهدف رفع الحموضة فوق 2.5 وتقليل حجم محتويات المعدة إلى أقل من 25 مل. يُفترض أن هذا سيقلل من خطر الشفط. تشمل الأدوية المستخدمة:
  

  • سيترات الصوديوم: يُستخدم هذا بشكل أكثر شيوعًا أثناء المخاض وقبل العملية القيصرية. إنه فعال في رفع درجة حموضة المعدة ولكنه ليس فعالًا في تقليل حجم المعدة.¹¹

  • مثبطات H2: أيدت مراجعة كوكرين استخدام مثبطات H2 مثل السيميتيدين ووجدت أنها كانت أكثر فعالية عند دمجها مع مضادات الحموضة.¹² . خلص تحليل تلوي إلى أن مثبطات H2 كانت أكثر فعالية في تقليل حجم حمض المعدة ودرجة حموضة المعدة مقارنة بمثبطات مضخة البروتون.¹³

  • ميتوكلوبراميد: يُعطى تقليديًا عن طريق الوريد أثناء التخدير القيصري، لكن الأدلة على فعاليته في تقليل خطر شفط المعدة ضعيفة.

• تقنية تخدير جيدة تشمل:
  

  • التحفيز السريع للتسلسل (RSI):¹⁴

    • يجب أن يكون المريض على عربة مائلة، مع وجود جهاز شفط في متناول اليد.

    • يجب إعطاء الأكسجين لمدة ثلاث دقائق يتبعها إعطاء عامل تحفيز.

    • يجب تنفيذ ضغط الغضروف الحلقي (مناورة سيلك). الهدف هو ضغط المريء بين غضروف الحلقة الحلقية والجسم الفقري العنقي السادس لمنع ارتجاع محتويات المعدة. يجب أن تكون القوة كافية لإغلاق المريء دون تشويه مجرى الهواء.

    • يجب إعطاء مرخي العضلات سريع المفعول، السكسينيل كولين.

  • تحديد المرضى الذين من المحتمل أن يكون من الصعب إدخال أنبوب التنفس لهم. يمكن تحديد المرضى وفقًا لخصائص معينة - مثل، الرقبة القصيرة، تاريخ انقطاع النفس أثناء النوم، صعوبة سابقة في إدخال أنبوب التنفس، إلخ. تم وضع نظام تسجيل سريري.¹⁵

  • الامتثال والتدريب على 'إجراءات فشل التنبيب'.

  • تحديد المرضى المعرضين لخطر الشفط.¹⁶