نزيف تحت العنكبوتية

ما هو النزيف تحت العنكبوتية؟^{1 2}

يُعرّف السكتة الدماغية النزفية بأنها خلل عصبي يتطور بسرعة نتيجة تجمع موضعي للدم داخل نسيج الدماغ أو الجهاز البطيني (نزيف داخل الدماغ)، أو نزيف في الفضاء العنكبوتي (نزيف تحت العنكبوتية) الذي لا ينتج عن إصابة.

السبب الأكثر شيوعًا للنزيف تحت العنكبوتية (SAH) هو تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية. تُعتبر تمددات الأوعية الدموية داخل الجمجمة الآن مكتسبة بدلاً من كونها آفات خلقية، وتبلغ نسبة انتشارها حوالي 2%. سببها غير معروف.

90٪ من جميع تمددات الأوعية الدموية الدماغية تكون أقل من 1 سم في الحجم ولديها خطر نزيف منخفض نسبياً. 80-90٪ من جميع تمددات الأوعية الدموية الدماغية تقع في الدورة الدموية الأمامية للدماغ (الشريان السباتي الداخلي، والشرايين الدماغية الأمامية والوسطى، وفروعها) وفقط 10-20٪ في الدورة الدموية الخلفية (الشرايين الفقرية، القاعدية، والدماغية الخلفية وفروعها).

عادةً ما تكون تمددات الأوعية الدموية غير الممزقة بدون أعراض، ولكن في 5% من الحالات يمكن أن تؤدي إلى نوبات صرع أو، إذا كانت كبيرة، إلى حدث خثاري صمي أو عجز عصبي بسبب تأثير الكتلة (مثل شلل العصب المحرك للعين).

تشمل الأسباب النادرة التغيرات الوعائية المرضية مثل التشوه الشرياني الوريدي أو الناسور، التهاب الأوعية الدموية، تمزق الشريان، تجلط الأوردة، ورم، أو تعاطي المخدرات.

ما مدى شيوع النزيف تحت العنكبوتية؟ (علم الأوبئة)³

يشكل النزيف تحت العنكبوتية العفوي حوالي 5% من جميع السكتات الدماغية. وتعتبر تمددات الأوعية الدموية المتمزقة السبب في 85% من حالات النزيف تحت العنكبوتية العفوي.⁴

• يؤثر النزف تحت العنكبوتية على 7.9 أشخاص لكل 100,000 من السكان سنويًا ويشكل حوالي 6% من السكتات الدماغية الأولى.

• الخطر النسبي للنساء هو 1.3.

• انخفضت نسبة حدوث SAH المبلغ عنها بنسبة 40.6% في أوروبا بين عامي 1980 و2010.

• يمكن أن يُعزى هذا الانخفاض جزئيًا إلى ارتفاع معدل فحوصات التصوير المقطعي، مما يستبعد الأسباب النزفية الأخرى، على الرغم من وجود ارتباط واضح مع حدوث ارتفاع ضغط الدم والتدخين.

• حوالي 85% من المرضى ينزفون من تمدد الأوعية الدموية الشريانية داخل الجمجمة، و10% من نزيف حول الدماغ غير المرتبط بتمدد الأوعية الدموية، و5% من تشوهات الأوعية الدموية الأخرى بما في ذلك التشوه الشرياني الوريدي، والتهاب الأوعية الدموية، والأوعية الدموية غير الطبيعية المرتبطة بالأورام.

• يمثل النزيف تحت العنكبوتية 6% فقط من حالات السكتة الدماغية، ولكنه يعتبر أكثر أهمية نسبيًا، حيث يميل إلى التأثير على الأشخاص الأصغر سنًا، ويموت حوالي نصفهم في تلك الحالة.

• متوسط العمر هو 50 عامًا: معظم المرضى تقل أعمارهم عن 60 عامًا.

• النساء لديهن خطر أعلى من الرجال: الخطر النسبي 1.6.

• المرضى من أصل أفرو-كاريبي لديهم خطر أعلى من الأوروبيين البيض: نسبة الخطر النسبي 2.1:1

• معدل الحدوث أعلى بشكل ملحوظ في فنلندا واليابان.

• عادةً ما يكون النزف تحت العنكبوتية العفوي ناتجًا عن تمزق تمدد الأوعية الدموية، ولكن إصابة الدماغ الرضية هي سبب أكثر شيوعًا لوجود الدم في الفضاء تحت العنكبوتية. يمكن اكتشاف الدم تحت العنكبوتية عن طريق التصوير المقطعي المحوسب في ما يصل إلى 60% من الأشخاص الذين يعانون من إصابة دماغية رضية.

عوامل الخطر

• عوامل الخطر للنزيف تحت العنكبوتية العفوي هي نفسها كما في السكتة الدماغية بشكل عام، وخاصة التدخين، والاستهلاك المفرط للكحول، و ارتفاع ضغط الدم. العوامل الوراثية تشكل نسبة صغيرة جداً من الحالات.

• كلما كان تمدد الأوعية الدموية أكبر، زادت احتمالية النزيف. ومع ذلك، نظرًا لأن حوالي 90% من تمدد الأوعية الدموية صغيرة، فإن الغالبية التي تنزف تكون أقل من 1 سم في القطر.⁵

• ارتفاع ضغط الدم - انخفضت نسبة حدوث النزيف تحت العنكبوتية عالميًا بنسبة 7.1% مع كل انخفاض بمقدار مليمتر زئبق في ضغط الدم الانقباضي.³

• التدخين - انخفضت نسبة حدوث النزيف تحت العنكبوتية عالميًا بنسبة 2.4% لكل انخفاض بنسبة 1% في انتشار التدخين.³

• تناول الكحول بكميات مفرطة يزيد الخطر بشكل مضاعف تقريبًا - لم يتم تحديد دوره بشكل جيد مثل التدخين، ولكن شرب أكثر من 37.5 وحدة في الأسبوع يساهم في حدوث حالة واحدة من كل خمس حالات نزيف تحت العنكبوتية.⁶

تمدد الأوعية الدموية التوتي⁷

• تمدد الأوعية الدموية التوتية شائع بنسبة انتشار تقارب 4%.

• معظم تمددات الأوعية الدموية التوتية التي تقل عن 7 مم لا تتمزق، لكنها تنمو بشكل غير متوقع.

• 85% تحدث في دائرة ويليس. تُرى تمددات الأوعية الدموية المتعددة في 30% من المرضى.

• ليس من المفهوم بوضوح لماذا يصاب بعض البالغين بتمدد الأوعية الدموية الكيسية عند تفرعات الشرايين في دائرة ويليس بينما لا يصاب معظمهم بذلك. قد يكون هناك اختلاف في قابلية الطبقة المرنة لجدار الشريان للعوامل الضاغطة المعروفة مثل ارتفاع ضغط الدم والتدخين.

أعراض النزيف تحت العنكبوتية⁸

أكثر السمات تميزًا هي الانفجار المفاجئ صداع. يُشار أحيانًا إلى الصداع باسم الصداع الرعدي.

عندما يعاني شخص من صداع حاد شديد غير مفسر، يجب أن يكون لديك مستوى عالٍ من الشك في حدوث نزيف تحت العنكبوتية وأن تأخذ تاريخًا دقيقًا لتحديد معدل بداية الصداع والوقت للوصول إلى ذروة شدته.

الصداع "الرعدي" (صداع شديد مفاجئ، يصل إلى ذروته في الشدة عادة خلال 1 إلى 5 دقائق) هو عرض تحذيري لنزيف تحت العنكبوتية.

الصداع الرعدي مرتبط بحالات أو أسباب أخرى مثل الصداع النصفي، السعال، الجماع أو الجهد. معظم الأشخاص الذين يعانون من الصداع الرعدي لا يعانون من نزيف تحت العنكبوتية، ولكن هذا لا ينبغي أن يمنع من إجراء المزيد من التحقيقات إذا كان هناك اشتباه في نزيف تحت العنكبوتية.

يمكن أن يظهر الأشخاص الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية مجموعة من الأعراض والعلامات غير المحددة، وهم معرضون بشكل أكبر لخطر عدم تشخيص حالتهم. تشمل الأعراض والعلامات الأخرى:

• ألم أو تصلب في الرقبة.

• رهاب الضوء.

• الغثيان والقيء.

• أعراض جديدة أو علامات على تغير وظيفة الدماغ (مثل انخفاض الوعي، النوبات أو العجز العصبي البؤري).

• تقييد أو ألم في انحناء الرقبة عند الفحص.

قم بإحالة الأشخاص الذين يُشتبه في إصابتهم بنزيف تحت العنكبوتية والذين يُشاهدون خارج إعدادات المستشفى الحادة إلى قسم الطوارئ فورًا لإجراء تقييم إضافي.

أعراض التحذير والنزيف التحذيري^{9 10}

صداع مفاجئ وشديد ومستمر، يُعرف بالصداع التحذيري أو الصداع النذير، يظهر أحيانًا خلال الأيام أو الأسابيع التي تسبق النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية. وقد تم تفسير هذه الصداعات التحذيرية على أنها تعكس تسربًا طفيفًا أو تحذيريًا ينشأ من النزيف الصغير الأول من تمدد الأوعية الدموية قبل حدوث نزيف تحت العنكبوتية كبير.

تتراوح نسبة حدوث العلامات التحذيرية السابقة في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية بين 15% و60%. من الصعب تحديد النسبة الحقيقية للعلامات التحذيرية لأنه من الصعب أو المستحيل الحصول على معلومات كاملة من المرضى الذين في حالة سريرية سيئة أو الذين يموتون قبل الوصول إلى المستشفى.

إذا كان يُشتبه في حدوث نزيف تحذيري، يجب إدخال المرضى بشكل عاجل لإجراء الفحوصات (يُعامل كما لو أن نزيف تحت العنكبوتية قد حدث).

الفحص

قد تكشف الفحوصات عن انخفاض في مستوى الوعي. ومع ذلك، يمكن لمرضى النزيف تحت العنكبوتية أيضًا الدخول إلى العيادة وهم يشكون من ظهور مفاجئ للصداع.
قد يحدث تصلب الرقبة بسبب تهيج السحايا بواسطة الدم في السائل النخاعي، لكنه ليس دائمًا.

قد يشير توسع حدقة العين المعزول مع فقدان منعكس الضوء إلى فتق الدماغ نتيجة لارتفاع الضغط داخل الجمجمة.

• قد يُظهر فحص قاع العين نزيفًا داخل العين.

• قد تكون هناك علامات عصبية بؤرية تشير إلى السكتة الدماغية. يُعرف الشلل الكامل أو الجزئي للعصب المحرك للعين بشكل جيد، خاصة مع تمزق تمدد الأوعية الدموية للشريان السباتي الداخلي عند منشأ الشريان الموصل الخلفي.

• قد يشير ضعف العصب المحرك للعين إلى نزيف من الشريان الموصل الخلفي.

• ارتفاع ضغط الدم هو عامل خطر للحالة، ولكن قد يحدث ارتفاع ملحوظ في ضغط الدم كرد فعل انعكاسي ودي بعد النزيف الدماغي. يمكن لهذا الرد الفعل الودي أن يرفع ضغط الدم إلى مستويات تهدد الحياة، وقد تساهم اندفاعات الأدرينالين (الإبينفرين) في اضطرابات نظم القلب المرتبطة بذلك.

التشخيص التفريقي¹¹

• أسباب أخرى لـ صداع ,، لا سيما صداع ثانوي وأسباب أخرى للصداع المفاجئ - مثل،, الصداع النصفي ,، سعال،, صداع جنسي أولي أو صداع الجهد.

• أسباب أخرى لـ السكتة الدماغية.

• التهاب السحايا (نادراً ما يظهر صداع الرعد المفاجئ).

• صدمة.

• تخثر الجيوب الوريدية الدماغية.

• تمزق الشريان العنقي.

• تمزق الشريان السباتي.

• حالة طوارئ ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم الشديد).

• نزيف الغدة النخامية (احتشاء أو نزيف في الغدة النخامية).

التحقيقات⁸

تُجرى جميع الفحوصات دائمًا في الرعاية الثانوية. يجب إحالة الشخص لإجراء فحص CT للرأس بدون تباين بشكل عاجل إذا أكد المراجع في الرعاية الثانوية من قبل صانع قرار سريري كبير وجود صداع مفاجئ غير مفسر، أو علامات وأعراض أخرى تشير إلى نزيف تحت العنكبوتية. تكون دقة التشخيص لفحوصات CT للرأس في أعلى مستوياتها خلال ست ساعات من بداية الأعراض. يتم تشخيص النزيف تحت العنكبوتية إذا أظهر فحص CT للرأس بدون تباين وجود دم في الفضاء تحت العنكبوتية.

إذا أظهر فحص الرأس بالأشعة المقطعية الذي تم إجراؤه خلال ست ساعات من ظهور الأعراض وتم الإبلاغ عنه وتوثيقه من قبل أخصائي الأشعة عدم وجود دليل على نزيف تحت العنكبوتية، فلا ينبغي تقديم البزل القطني بشكل روتيني ويجب النظر في التشخيصات البديلة.

إذا أظهر فحص الرأس بالأشعة المقطعية الذي تم إجراؤه بعد أكثر من ست ساعات من ظهور الأعراض عدم وجود نزيف تحت العنكبوتية، فيجب النظر في إجراء بزل قطني. يجب أن يكون هناك على الأقل 12 ساعة بعد ظهور الأعراض قبل إجراء البزل القطني لتشخيص النزيف تحت العنكبوتية. يجب تشخيص النزيف تحت العنكبوتية إذا أظهر عينة السائل النخاعي (CSF) من البزل القطني دليلًا على ارتفاع البيليروبين (اليرقان) في التحليل الطيفي.

يجب النظر في التشخيصات البديلة إذا لم يظهر عينة البزل القطني أي دليل على ارتفاع البيليروبين (الزانثوكروميا) عند الفحص الطيفي.

يجب نقل الشخص الذي تم تشخيصه بنزيف تحت العنكبوتية بشكل عاجل إلى مركز متخصص في جراحة الأعصاب. يكون خطر النزيف المتكرر أعلى خلال 24 ساعة من بداية الأعراض.

يجب تقديم تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرأس دون تأخير للأشخاص الذين تم تأكيد تشخيصهم بنزيف تحت العنكبوتية لتحديد سبب النزيف وتوجيه العلاج. يعتبر النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية إذا أظهر تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرأس تمددًا شريانيًا داخل الجمجمة وكان نمط الدم تحت العنكبوتية متوافقًا مع تمزق التمدد. يتطلب الأمر رأيًا متخصصًا دون تأخير من أخصائي الأشعة العصبية التداخلية وجراح الأعصاب إذا أظهر تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرأس تمددًا شريانيًا داخل الجمجمة وكان نمط الدم تحت العنكبوتية غير متوافق مع تمزق التمدد.

إذا لم تحدد تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرأس سبب النزيف تحت العنكبوتية وما زال يُشتبه في وجود تمدد الأوعية الدموية، ينبغي النظر في تصوير الأوعية بالطرح الرقمي (أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي إذا كان تصوير الأوعية بالطرح الرقمي ممنوعًا). يجب تشخيص النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية إذا أظهر تصوير الأوعية بالطرح الرقمي أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي تمددًا شريانيًا داخل الجمجمة وكان نمط الدم تحت العنكبوتية متوافقًا مع تمزق التمدد.

يجب النظر في تشخيصات أخرى إذا لم تُظهر تصوير الأوعية الرقمي الطرحي أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي وجود تمدد شرياني داخل الجمجمة.

العلاج⁸

إدارة تمدد الأوعية الدموية المسبب

• الإدارة الطبية: التشنج الوعائي هو مضاعفة خطيرة وشائعة للنزيف تحت العنكبوتية (SAH) يمكن أن تؤدي إلى إصابة دماغية إقفارية، وقد تكون قاتلة. يؤثر على حوالي ثلث المرضى المقبولين. تساعد مضادات الكالسيوم في تقليل التشنج الوعائي. يُستخدم نيموديبين بجرعة 60 ملغ كل أربع ساعات بشكل عام، حيث أظهرت الدراسات أنه يحسن النتائج.¹² يجب النظر في استخدام نيموديبين المعوي للأشخاص الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية المؤكد. يجب استخدام نيموديبين الوريدي فقط في بيئة متخصصة وإذا لم يكن العلاج المعوي مناسبًا.

• تشمل الإدارة أيضًا تقليل خطر الانصمام الخثاري الوريدي و السيطرة على ارتفاع ضغط الدم.

• يجب على أخصائي الأشعة العصبية التدخلي وجراح الأعصاب مناقشة الخيارات، وهي:

  • اللف داخل الأوعية الدموية.

  • تثبيت جراحي عصبي.

  • لا إجراء تدخلي، مع المراقبة للتحقق من التحسن السريري وإعادة تقييم الخيارات العلاجية.

• إذا كان العلاج التدخلي لتأمين تمدد الأوعية الدموية خيارًا، فاقترح استخدام اللفائف داخل الأوعية الدموية، أو القص الجراحي العصبي إذا لم يكن اللفائف داخل الأوعية الدموية مناسبًا. يجب إجراء العلاج التدخلي في أقرب فرصة لمنع إعادة النزيف. يكون خطر إعادة النزيف أعلى خلال 24 ساعة من بداية الأعراض.

مراقبة وإدارة المضاعفات

• بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من تدهور عصبي غير مبرر بعد نزيف تحت العنكبوتية، يجب تقديم فحص الرأس بالأشعة المقطعية بدون تباين كأول تحقيق تشخيصي لتحديد السبب.

• استسقاء الدماغ: يجب أن يستند تشخيص استسقاء الدماغ الحاد أو المزمن إلى الأعراض والعلامات، وعلى مقارنة بين التصوير المقطعي الحالي والسابق أو أي تصوير آخر للدماغ:

  • استسقاء الرأس الحاد: يجب النظر في تصريف أو تحويل السائل النخاعي للأشخاص الذين يعانون من تدهور عصبي ناتج عن استسقاء الرأس الحاد.

  • استسقاء الدماغ المزمن: بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من أعراض مستمرة أو متفاقمة وتشخيص سريري لاستسقاء الدماغ المزمن، يجب النظر في تصريف أو تحويل دائم للسائل النخاعي. إذا كان هناك عدم يقين بشأن الفائدة المحتملة للتحويل الدائم، يجب تجربة تصريف مؤقت لتقييم الحاجة إلى التحويل الدائم.

• الإقفار الدماغي المتأخر: يجب ضمان حجم الدم الطبيعي (euvolaemia) لدى الأشخاص الذين يعانون من الإقفار الدماغي المتأخر بعد نزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية، ويجب النظر في العلاج بمضيق الأوعية إذا استمرت الأعراض. قد يكون التحسن السريري من العلاج بمضيق الأوعية مؤقتًا.

الرعاية اللاحقة

• يجب تقديم إعادة التأهيل بعد النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية وفقًا للتوصيات الخاصة بـ إعادة تأهيل السكتة الدماغية.

• يجب النظر في إجراء تصوير عصبي متابعة للأشخاص الذين تعرضوا لنزيف تحت العنكبوتية بسبب تمدد الأوعية الدموية، مع مراعاة مدى تعافيهم ومدى ملاءمة إجراء تصوير إضافي.

إدارة تمدد الأوعية الدموية غير المسببة (غير الممزقة)

تشمل الخيارات لإدارة تمدد الأوعية الدموية غير المسببة (غير الممزقة) العلاج بالتلفيف داخل الأوعية، والقص الجراحي العصبي، والإدارة التحفظية والمراقبة والمتابعة.

إدارة الحالات الأخرى بعد الخروج من المستشفى

• إدارة ارتفاع ضغط الدم.

• لا تمنع العلاج بمضادات الصفائح الدموية أو مضادات التخثر فقط على أساس نزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية إذا تم تأمين التمدد بواسطة اللف أو القص. قم بموازنة المخاطر والفوائد للعلاج بمضاد الصفائح الدموية أو مضاد التخثر، مع الأخذ في الاعتبار تقييم المتخصصين لمخاطر حدوث نزيف تحت العنكبوتية في المستقبل.

• التدخين: شجع الأشخاص الذين يدخنون على الإقلاع، وفكر في الإقلاع عن التدخين الدعم.

• إدارة الصداع. الصداع لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من النزيف تحت العنكبوتية بسبب تمدد الأوعية الدموية شائع وعادة ما يكون حميدًا، ولكنه قد يكون ناتجًا عن استسقاء الدماغ المزمن إذا كان لدى الشخص أعراض أو علامات إضافية، مثل اضطراب المشي، السلس، عدم التنسيق أو ضعف الإدراك.

• إدارة النوبات.

التحقيقات للكشف عن تمدد الأوعية الدموية لدى الأقارب

لم يُثبت أن الفحوصات الروتينية للكشف عن تمدد الأوعية الدموية لدى الأقارب تنقذ الأرواح أو تمنع النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية.

يستند اختبار الأقارب على تقييم خطر الأقارب أنفسهم وعادة ما يقتصر على الأشخاص الذين لديهم على الأقل اثنان من الأقارب من الدرجة الأولى (الأب، الأم، الأخت أو الأخ) الذين تعرضوا لنزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية.

المضاعفات²

فور تمزق تمدد الأوعية الدموية وتسرب الدم إلى الفضاء تحت العنكبوتية، يرتفع الضغط داخل الجمجمة، وأحيانًا إلى قيم أعلى من ضغط الدم الانبساطي، تصل إلى 100 ملم زئبق، مما يمنع المزيد من التسرب. عادة ما ينخفض الضغط داخل الجمجمة مرة أخرى في غضون بضع دقائق، على الرغم من أنه عادة لا يعود بالكامل إلى مستوى ما قبل النزيف.

يُعتبر حدوث نزيف تحت العنكبوتية الحاد الثاني نتيجة لإعادة النزيف من تمدد الأوعية الدموية الممزق الذي لم يتم تأمينه بعد عن طريق القص أو اللف، من المضاعفات المبكرة ذات الأهمية السريرية (15% في أول 24 ساعة). يرتبط إعادة تمزق الأوعية الدموية والنزيف الثاني بمعدل وفيات يتراوح بين 70-90%.

استسقاء الرأس الحاد، أو ورم دموي داخل المخ أو (بشكل أقل شيوعًا) تحت الجافية، والوذمة الدماغية العامة هي مضاعفات قابلة للعلاج يمكن أن تسبب ضعفًا عصبيًا حادًا وغالبًا ما يكون قابلاً للعكس في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية الحاد. حوالي 30% من جميع المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية يصابون باستسقاء الرأس، مما يعكس اضطرابًا في دوران السائل النخاعي (CSF)، في مرحلة ما من مسار مرضهم، ويحتاجون إلى إجراء تحويل دائم للسائل النخاعي.

5% أو أكثر من المرضى يصابون بالصرع بعد الخروج من المستشفى.

تُرى المضاعفات القلبية بشكل شائع جدًا بعد النزف تحت العنكبوتية الحاد. يمكن أن يؤدي ارتفاع إفراز الكاتيكولامين بعد النزف تحت العنكبوتية الحاد إلى نخر عضلة القلب وضعف وظيفتها. أكثر من 90% من جميع المرضى الذين يعانون من النزف تحت العنكبوتية الحاد لديهم اضطرابات في تخطيط القلب، ويمكن أن يكون من الصعب جدًا تمييزها عن تلك الخاصة بـ احتشاء عضلة القلب الحاد. قد تحدث علامات نقص التروية (ارتفاع ST) واضطرابات النظم وإطالة مقطع QT.

يمكن أن يؤدي الإجهاد القلبي الناتج عن النزف تحت العنكبوتية (SAH) إلى انخفاض ضغط الدم، مما يؤدي بدوره إلى تفاقم نقص التروية الدماغية الموجود بالفعل.

اضطرابات الإلكتروليت شائعة أيضًا، حيث تحدث في حوالي 30% من المرضى. يمكن أن يكون السبب إما:

• متلازمة فقدان الملح الدماغي: فقدان كلوي للصوديوم أثناء مرض داخل الجمجمة، مما يؤدي إلى فقدان مفرط للسوائل والصوديوم في البول، وبالتالي نقص صوديوم الدم وانخفاض في حجم السوائل خارج الخلايا (نقص حجم الدم)؛ أو

• إفراز غير مناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH): إطلاق غير مكبوت للهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) من الغدة النخامية أو مصادر غير نخامية. تتميز الحالة بضعف إفراز الماء مما يؤدي إلى نقص صوديوم الدم مع فرط حجم الدم أو حجم الدم الطبيعي.

التكهن^{1 4}

معدلات الوفيات في السكتة الدماغية النزفية أعلى بكثير من السكتة الدماغية الإقفارية. معدل الوفيات الإجمالي بعد ستة أشهر من حدوث النزيف تحت العنكبوتية يتجاوز 25%. من بين الأشخاص الذين يعانون من النزيف تحت العنكبوتية، يموت 10-15% قبل الوصول إلى المستشفى و85% من الأشخاص الذين يتم إدخالهم إلى وحدة جراحة الأعصاب مع تأكيد وجود تمدد الأوعية الدموية ينجون.

تحدث معظم الوفيات نتيجة لإعادة النزيف من نفس التمدد الشرياني. إذا لم يُعالج، يحدث إعادة النزيف في 15% من الأشخاص في اليوم الأول، وفي 40% من الأشخاص بحلول شهر واحد بعد النزيف تحت العنكبوتية.

بين 10% و 20% من جميع الأشخاص الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية (17%-46% من الناجين) يصبحون معتمدين.
تؤدي SAH إلى ضعف إدراكي لدى عدد كبير من الأشخاص.

في دراسة قائمة على السكان، أفاد 46% من الناجين الذين تمت مقابلتهم بعد عام بأنهم لم يتعافوا بشكل كامل، مع استمرار مشاكل في الذاكرة والمزاج والكلام.

العوامل المرتبطة بنتائج أسوأ في السكتة الدماغية النزفية تشمل:

• حجم النزيف.

• السن المتقدم.

• ضعف الوعي عند العرض.

• تمزق الورم الدموي في النظام البطيني.

الدكتورة ماري لوث هي مؤلفة أو المؤلفة الأصلية لهذه النشرة.