جهاز منع الحمل داخل الرحم

تشير هذه المقالة إلى الأجهزة الرحمية المانعة للحمل التي تحتوي على النحاس (Cu-IUDs).

لمزيد من المعلومات حول ميرينا®، جايديس®، كايلينا®، ليفوسيرت® وبنيلكسا®، الأجهزة الرحمية المحتوية على الليفونورجيستريل (LNG-IUD)، انظر القسم المنفصل جهاز ليفونورجيستريل داخل الرحم (LNG-IUD) المقال. لمعلومات حول إدخال اللولب الرحمي واللولب الرحمي الهرموني، انظر المقال المنفصل وسائل منع الحمل داخل الرحم (اللولب واللولب الهرموني) - الإدارة مقالة.

ما هو جهاز منع الحمل داخل الرحم الذي يحتوي على النحاس؟

اللولب النحاسي هو وسيلة منع حمل طويلة الأمد وقابلة للعكس (LARC). يكون عادةً على شكل حرف T أو بدون إطار ويتم تثبيته في عضل الرحم عند القاع. يمكن أن يؤثر مقدار النحاس في الجهاز ونوع الإطار (الهيكل) على فعالية النماذج المختلفة. النماذج على شكل حرف T بمساحة سطحية تبلغ 380 مم² النحاس لديه أقل معدلات الفشل. النماذج السابقة ذات الفعالية الأقل لم تعد تُنتج عالميًا.

إضافة كميات صغيرة من الفضة إلى النواة تمنع تفتت النحاس، مما يطيل من عمره وفعاليته. في بعض البلدان، يتم استخدام إضافة معادن نبيلة أخرى مثل الذهب لنفس التأثير.

الفعالية من حيث التكلفة

ينصح المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) بأن جميع طرق وسائل منع الحمل طويلة الأمد المتاحة حاليًا (Cu-IUDs،, اللولب الهرموني LNG, وسائل منع الحمل القابلة للحقن و زراعة) أكثر فعالية من حيث التكلفة من وسيلة منع الحمل الفموية المركبة حبوب منع الحمل (COC) حتى بعد عام من الاستخدام.¹ اللولب الرحمي، واللولب الهرموني LNG-IUD والغرسات أكثر فعالية من حيث التكلفة مقارنة بوسائل منع الحمل القابلة للحقن. كما توصي NICE بأن زيادة استخدام طرق LARC ستقلل من عدد حالات الحمل غير المقصودة. من المهم أن يتم إرشاد النساء حول طرق LARC عند البحث عن وسائل منع الحمل.

على الرغم من أن اللولب الرحمي يُستخدم من قبل أعداد كبيرة من النساء، إلا أن توزيعه العالمي غير متساوٍ. في بعض البلدان، بما في ذلك الصين ومعظم آسيا الوسطى، يشكل اللولب الرحمي على الأقل نصف استخدام وسائل منع الحمل.² في شمال إفريقيا والشرق الأوسط، يمثلون حوالي ربع الاستخدام الكلي، وفي أجزاء من أوروبا، حوالي الخمس. في الأمريكتين، استخدام اللولب عادة ما يكون أقل بكثير من 10%. في المملكة المتحدة، يتراوح استخدامهم بين 11.3 و12.1%.³

طريقة العمل

• الطريقة الأساسية للعمل هي من خلال إنشاء تفاعل التهابي سام للخلايا في بطانة الرحم، وهو مبيد للحيوانات المنوية.

• تركيز النحاس في مخاط عنق الرحم كبير أيضًا ويعيق حركة الحيوانات المنوية.

• قد تمنع الأجهزة النحاسية أيضًا الانغراس إذا حدث الإخصاب. ومع ذلك، فإن الدراسات التي تشير إلى ذلك كانت لأجهزة أقدم تحتوي على نسبة أقل من النحاس، ولا يوجد دليل واضح على أن الأجهزة الحديثة تسمح بحدوث الإخصاب.

• عند استخدامه كوسيلة لمنع الحمل الطارئ، فإن الآلية الأساسية للولب النحاسي هي منع الإخصاب، بسبب التأثير السام للولب على الحيوانات المنوية والبويضة. إذا كان الإخصاب قد حدث بالفعل، فقد يمنع اللولب الانغراس عن طريق التسبب في رد فعل التهابي.⁴

الفعالية

• تحدد العديد من العوامل الفعالية لدى النساء بشكل فردي، بما في ذلك النشاط الجنسي، العمر والولادات.

• معدلات الحمل التراكمية للولب الرحمي ذو المحتوى النحاسي >300 مم²تم تسجيلها بين 0.1% و 1.1% بعد السنة الأولى من الاستخدام وحوالي 2.2% لـ TCu380A بعد 12 سنة.⁴

• تُظهر مراجعة كوكرين اتجاهًا غير ذي دلالة إحصائية نحو معدل فشل أعلى بعد 1 و 3 سنوات لأولئك الذين يستخدمون GyneFix® بدون إطار مقارنة بـ TCu380A.⁴

• على مدى 12 عامًا من الاستخدام، فإن النماذج ذات المساحة السطحية الأقل من النحاس لديها معدلات فشل أعلى.

مدة الفعل

• جميع اللولب النحاسي مرخصة للاستخدام لمدة لا تقل عن خمس سنوات وبعضها يُوصى باستخدامها لفترة أطول.⁴

• تم ترخيص TCu380S (TT 380® Slimline و T-Safe® 380A QuickLoad) للاستخدام لمدة 10 سنوات.

• توضح إرشادات FSRH أنه إذا كان اللولب النحاسي Cu-IUD يزيد عن 300 مم² عند إدخال اللولب النحاسي للنساء في سن الأربعين أو أكثر، يمكن الاحتفاظ به وسيظل فعالاً حتى يتم تأكيد انقطاع الطمث.⁴

اختيار الجهاز

• تُفضل الأجهزة ذات المفعول الأطول بشكل عام، حيث يقلل ذلك من المخاطر المرتبطة بالإزالة وإعادة الإدخال (الثقب، العدوى، الطرد).

• يمكن استخدام الأجهزة ذات الساق القصيرة إذا كانت تجويف الرحم أقل من 6.5 سم عند القياس.

أنواع الأجهزة المتوفرة حاليًا في المملكة المتحدة ⁴

المؤشرات

وسائل منع الحمل

• بالنسبة لمعظم النساء اللواتي يبحثن عن وسائل منع الحمل، فإن اللولب النحاسي يعد خيارًا آمنًا.

• يمكن ترك أي لولب نحاسي موضوع في امرأة تجاوزت الأربعين من العمر بأمان في مكانه حتى انقطاع الطمث; ومع ذلك، فإن الترخيص يقتصر على استخدام لمدة 10 سنوات فقط، والاستخدام لفترة أطول يكون ضمن إرشادات FSRH، ولكنه خارج نطاق ترخيص المنتج.⁴

• يمكن أن يكون خيارًا مفيدًا بشكل خاص للنساء اللواتي تقتصر خياراتهن في وسائل منع الحمل بسبب الحاجة لاستخدام أدوية محفزة للإنزيمات لحالات أخرى، والتي تتفاعل مع العديد من وسائل منع الحمل الهرمونية.⁵ (انظر إلى القسم المنفصل وسائل منع الحمل والمجموعات الخاصة article).

• تشمل المزايا كوسيلة لمنع الحمل:
  

  • عودة سريعة للخصوبة بعد الإزالة.

  • الراحة (طريقة طويلة الأمد ومستقلة عن الجماع).

  • لا يحتوي على هرمونات.

• تشمل العيوب زيادة في ثقل وآلام الدورة الشهرية وعدم الراحة أثناء التركيب.

وسائل منع الحمل الطارئة⁶

تركيب اللولب النحاسي يمنع الحمل بنسبة 98% من النساء إذا:

• حدث جماع غير محمي (UPSI) قبل الإدخال وهناك خطر حدوث حمل؛ يمكن إدخال اللولب النحاسي بأمان حتى خمسة أيام بعد أول حادثة UPSI أو خلال خمسة أيام من أقرب وقت متوقع للإباضة.

• بالنسبة للمرأة التي لديها دورة منتظمة كل أربعة أسابيع، يعني ذلك أنه يمكن إدخال اللولب حتى اليوم التاسع عشر من دورتها، بغض النظر عن موعد حدوث الجماع غير المحمي بعد آخر دورة شهرية لها. ومع ذلك، يجب معرفة تاريخ آخر دورة شهرية بدقة ويجب أن تكون الدورات منتظمة من أجل إجراء التقدير.

يجب دائمًا تقديم اللولب النحاسي للمرأة التي تبحث عن وسائل منع الحمل الطارئة، لأنه الطريقة الأكثر فعالية. قد يكون مفيدًا بشكل خاص في الحالات التالية:

• الفعالية هي الأولوية الرئيسية للمرأة. اللولب النحاسي أكثر فعالية من وسائل منع الحمل الطارئة الهرمونية، مع معدل فشل أقل من 0.1٪.⁶

• حدث التعرض قبل خمسة أيام، بما في ذلك تعرضات متعددة خلال هذه الفترة.

• يجب الاحتفاظ بها كوسيلة طويلة الأمد لمنع الحمل.

• هناك موانع لاستخدام الطرق الهرمونية.

انظر إلى القسم المنفصل وسائل منع الحمل داخل الرحم (اللولب واللولب الهرموني) - الإدارة مقالة للحصول على تفاصيل حول اختيار الجهاز.

NB: اللولب الهرموني LNG-IUD غير مناسب لمنع الحمل الطارئ.

موانع الاستعمال

موانع مطلقة وقوية نسبياً⁷

هناك عدد قليل من الموانع المطلقة المبنية على الأدلة وتقع في خمس فئات: العدوى، الحمل، العوامل الرحمية، السرطانات النسائية وردود الفعل السلبية للنحاس. القائمة التالية إما UKMEC 4 (ممنوع تمامًا) أو UKMEC 3 (المخاطر تفوق الفوائد بشكل عام) لإدخال جهاز جديد - في العديد من الحالات، لا يُعتبر الاستخدام المستمر لجهاز موجود بالفعل مانعًا، أو يقع في مستوى أقل مثل UKMEC 2 (الفوائد تفوق المخاطر بشكل عام).

العدوى أو زيادة خطر المضاعفات في حالة حدوث عدوى

• UKMEC 4:

  • الحالي مرض التهاب الحوض (PID)،,التهاب عنق الرحم القيحي،, السيلان أو ظهور الأعراض الكلاميديا.

  • الإنتان الحالي بعد الولادة أو بعد الإجهاض.

  • حوضي السل.

• UKMEC 3:

  • بدون أعراض الكلاميديا.

  • زرع الأعضاء المعقد مثل فشل الطعم، الرفض أو اعتلال الأوعية الدموية للطعم القلبي.

  • فيروس نقص المناعة البشرية مع عدد خلايا CD4 أقل من 200 خلية/مم³.

الحمل

• UKMEC 3:

  • بين 48 ساعة وأربعة أسابيع بعد الولادة. تنص معايير الأهلية الطبية في المملكة المتحدة (UKMEC) على أن المخاطر تفوق الفوائد بشكل عام إذا حدث الإدخال بعد الولادة بين 48 ساعة وأربعة أسابيع. بعد أربعة أسابيع من الولادة، تفوق الفوائد المخاطر، حتى إذا كانت المرأة ترضع (لا يوجد زيادة في مستوى النحاس في حليب الثدي).⁷

عوامل الرحم

• UKMEC 4:

  • نزيف مهبلي غير مشخص يثير الشك في حالة خطيرة، قبل التقييم.

• UKMEC 3:

  • رحمي الأورام الليفية أو أي تشوه آخر في الرحم مثل الرحم ذو القرنين مع تشوه في تجويف الرحم.

سرطانات النساء

• UKMEC 4:

  • سرطان بطانة الرحم.

  • سرطان عنق الرحم في انتظار العلاج.

  • مرض الأرومة الغاذية الحملي الذي يكون خبيثًا أو لديه مستويات مرتفعة باستمرار من هرمون hCG.

• UKMEC 3:

  • سرطان عنق الرحم بعد استئصال عنق الرحم الجذري.

  • مرض الأرومة الغاذية الحملي.

• مرض الأرومة الغاذية الخبيث.

ردود الفعل السلبية تجاه النحاس
حساسية النحاس أو مرض ويلسون لا تظهر في UKMEC، ولكنها مدرجة كموانع استخدام في SPCs للعديد من اللولب النحاسي، وتقول إرشادات FSRH بشأن وسائل منع الحمل داخل الرحم أن اللولب النحاسي غير موصى به للأشخاص الذين يعانون من مرض ويلسون أو حساسية أو حساسية تجاه أي من مكونات الجهاز.

عوامل أخرى

• UKMEC 3:

  • متلازمة كيو تي الطويلة المعروفة (بسبب زيادة مخاطر حدوث حدث قلبي إذا كان هناك رد فعل وعائي مبهم وبطء القلب - يجب النظر في التكيف في المستشفى).

موانع الاستعمال النسبية - UKMEC 2 (الفوائد عادة ما تفوق المخاطر):⁷

• العمر أقل من 20 (بسبب زيادة طفيفة في خطر الطرد).

• في وقت الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل (بسبب زيادة طفيفة في خطر الطرد).

• زرع الأعضاء غير المعقد.

• أمراض القلب الصمامية الخلقية المعقدة (مثل ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو تاريخ التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد). المرأة التي تخضع للمراجعة سنويًا فقط ولا تظهر عليها أعراض ولا تتناول أدوية قلبية تُعتبر عمومًا مصابة بمرض غير معقد، ولكن في حالة الشك، سيكون من الحكمة مناقشة الأمر مع طبيب القلب الخاص بالمريض.

• اعتلال عضلة القلب مع ضعف في وظيفة القلب.

• النزيف الشديد أو المطول، الانتباذ البطاني الرحمي أو عسر الطمث الشديد (قد تتفاقم هذه الحالات مع استخدام اللولب النحاسي - سيكون اللولب الهرموني خيارًا أفضل لتحسين الأعراض).

• تشوهات الرحم دون تشويه تجويف الرحم، على سبيل المثال تضيق عنق الرحم أو تمزقه.

• العدوى الحالية غير المذكورة أعلاه (مثل التهاب الكبد،, المشعرات المهبلية ,، التهاب المهبل المعدي الآخر أو التهاب المهبل البكتيري).

• التعرض لخطر متزايد للإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً (لا يحدد UKMEC من هو في خطر متزايد).

• فيروس نقص المناعة البشرية مع عدد خلايا CD4 > 200 خلية/مم³.

• الثلاسيميا.

• مرض فقر الدم المنجلي.

• فقر الدم بسبب نقص الحديد.

الإدخال في وقت إنهاء الحمل

• الإدخال أثناء الإنهاء الجراحي للحمل آمن وعملي. يمكن أن يكون غالبًا وقتًا مناسبًا لإجراء العملية ويتجنب الشعور بعدم الراحة. معدلات الطرد تزداد بشكل طفيف.

مجموعات خاصة⁴

المراهقون والذين لم يسبق لهم أن كانوا نشطين جنسيًا

• تشير الأدلة المتاحة إلى أن اللولب آمن وفعال ومقبول للمراهقين، على الرغم من أن معدلات الطرد ومعدلات الإدخال المؤلم أو الصعب قد تكون أعلى من النساء الأكبر سناً.

• لا يوجد معدل متزايد من الآثار السلبية أو التوقف المبكر أو الحمل لدى المراهقات مقارنة بالنساء الأكبر سناً.

• قد يكون التركيب أكثر تحديًا لدى الأشخاص الذين لم يكونوا نشطين جنسيًا من قبل، ولكن توجيهات FSRH تشير إلى أنه يبدو أنه يتحمل بشكل جيد.

النساء اللواتي لم ينجبن

• اللولب النحاسي هو شكل موصى به من وسائل منع الحمل للنساء اللواتي لم ينجبن بعد.

• النساء اللواتي لم ينجبن لديهن، في المتوسط، طول أقصر لتجويف بطانة الرحم - يجب مراعاة الحد الأدنى لطول التجويف لكل جهاز إذا كانت هذه مشكلة.

• لا يوجد خطر متزايد للطرد لدى النساء اللواتي لم يلدن مقارنة باللواتي أنجبن، ولكن هناك خطر متزايد من التركيب الصعب أو المؤلم.

الرجال المتحولون جنسياً والأشخاص الذين لديهم هوية جنسية غير الأنثى

• التستوستيرون، كما يُستخدم في التحول الجنسي، ليس وسيلة لمنع الحمل وقد يكون مشوهًا للأجنة - بالنسبة لأولئك الذين يرغبون في تجنب الهرمونات، قد تكون اللولب النحاسي وسيلة فعالة لمنع الحمل، على الرغم من أن الاستخدام قد يكون محدودًا بسبب زيادة غزارة الدورة الشهرية التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم اضطراب الهوية الجنسية. لهذا السبب، يُستخدم اللولب الهرموني بشكل أكثر شيوعًا، حيث يُعتبر انقطاع الطمث أمرًا مرحبًا به في كثير من الأحيان.

• قد يؤدي الفحص التناسلي وتركيب اللولب إلى تفاقم اضطراب الهوية الجنسية؛ يجب أن يقوم عضو ذو خبرة من الطاقم بإجراء هذا التركيب.

المضاعفات⁴

للمضاعفات المرتبطة مباشرة بعملية الإدخال، بما في ذلك الثقب، الطرد وفقدان الخيوط، انظر القسم المنفصل وسائل منع الحمل داخل الرحم (اللولب واللولب الهرموني) - الإدارة مقالة.

نزيف متغير أو غير طبيعي

• تُعتبر الفترات الطويلة والثقيلة والأكثر ألمًا شائعة بعد إدخال اللولب النحاسي، وهي السبب الأكثر شيوعًا لوقف استخدام الجهاز.

• بالنسبة للنساء اللواتي يستخدمن اللولب، يمكن استخدام الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لعلاج التبقع أو النزيف الخفيف أو الحيض المطول. يمكن استخدام الأدوية المذيبة للجلطات مثل حمض الترانيكساميك لعلاج غزارة الطمث.

• يجب أن يدفع النزيف الشديد الطبيب إلى التفكير في احتمال وجود حمل مبكر في وقت الإدخال.

• النزيف الحيضي والألم هما السببان الأكثر شيوعًا للتوقف المبكر عن استخدام وسائل منع الحمل داخل الرحم.

• كما هو الحال دائمًا، يجب التحقيق في النزيف الذي له نمط غير طبيعي أو يبدو أسوأ من ذلك الذي يرتبط عادةً بتأثير جانبي لوسيلة منع الحمل، للبحث عن سبب مرضي.

عدوى الحوض

• هذا يرتبط بشكل كبير بإجراء الإدخال وبخطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً.

• يزداد خطر الإصابة بعدوى الحوض في الأسابيع الثلاثة الأولى بعد الإدخال، لكنه يظل منخفضًا (<1%).

• إذا كان يُشتبه في وجود عدوى حوضية لدى امرأة تستخدم أي نوع من اللولب، فيجب البدء في استخدام المضادات الحيوية.

• لا حاجة لإزالة الجهاز إلا إذا لم تختفِ الأعراض خلال 72 ساعة؛ إذا كان ذلك ضروريًا، فيجب النظر في إمكانية الحمل إذا كان هناك جماع خلال الأيام السبعة الماضية - قد تكون هناك حاجة إلى وسائل منع الحمل الطارئة واختبار حمل متابعة.

• يجب متابعة النساء ومعالجة شركائهن عند الاقتضاء. يجب تقديم تقييم المخاطر الصحية الجنسية والاستشارة.

كائنات شبيهة بالأكتينوميسيس

• الكائنات الشبيهة بالأكتينوميسيس (ALOs) هي كائنات تعايشية في الجهاز التناسلي الأنثوي وتم التعرف عليها في النساء مع وبدون وسائل منع الحمل داخل الرحم.

• دورهم في العدوى لدى النساء اللواتي يستخدمن وسائل منع الحمل داخل الرحم غير واضح.

• إذا تم رؤية ALOs على مسحة أو لطاخة، فإن إزالة الجهاز ليست ضرورية إذا كانت المرأة لا تعاني من أعراض. لقد أصبح هذا الاكتشاف العرضي في اختبار اللطاخة أقل شيوعًا بكثير منذ ظهور اختبار فيروس الورم الحليمي البشري الأساسي واستخدام علم الخلايا القائم على السوائل.^{4 8}

• إذا ظهرت أعراض ألم الحوض بالتزامن مع وجود ALOs، يجب النظر في أسباب أخرى للعدوى وقد يكون من المستحسن إزالة الجهاز، ربما بعد مناقشة مع فرق الميكروبيولوجيا أو أمراض النساء المحلية. إذا تمت إزالته، فيجب إرساله للزراعة وإعطاء المضادات الحيوية المناسبة، اعتمادًا على البروتوكولات المحلية.

الحمل

• يجب استبعاد الحمل خارج الرحم على الرغم من أن معظم حالات الحمل ستكون داخل الرحم.

• يزداد خطر الحمل خارج الرحم مقارنة بالحمل الطبيعي عند استخدام الأجهزة النحاسية. ومع ذلك، فإن الخطر المطلق للحمل خارج الرحم ينخفض بشكل كبير، لأن الخطر المطلق لأي نوع من الحمل ينخفض.

• يجب تقديم المشورة للنساء اللواتي يصبحن حوامل بشأن زيادة خطر الإجهاض والعدوى والولادة المبكرة إذا بقي الجهاز في مكانه، وأن الإزالة تقلل من هذه النتائج ولكنها ترتبط بخطر صغير للإجهاض.

• إذا كانت الخيوط مرئية أو يمكن استرجاعها في القناة العنقية، يجب إزالة الجهاز حتى 12 أسبوعًا من الحمل. هناك أدلة قليلة على إدارة الحالات التي تتجاوز 12 أسبوعًا من الحمل أو لا تحتوي على خيوط مرئية - يجب أن يتخذ فريق التوليد القرارات على أساس كل حالة على حدة.

• إذا لم تتم إزالته، يجب البحث عن الجهاز عند الولادة أو الإنهاء، وإذا لم يتم اكتشافه في هذا الوقت، يجب إجراء أشعة سينية للبطن للتأكد من أنه ليس خارج الرحم.

إزالة وعودة الخصوبة

تشير الأدلة إلى أن اللولب لا يؤخر عودة الخصوبة بعد إزالته.

حيث يكون الحمل مرغوبًا

يمكن إزالة اللولب في أي وقت.

حيث لا يكون الحمل مرغوبًا

• يجب إزالة اللولب أثناء الحيض أو، إذا لم يكن هناك جماع غير محمي في الأيام السبعة السابقة، في أوقات أخرى - إذا لم يكن ذلك ممكنًا، فكر في الحاجة إلى وسائل منع الحمل الطارئة.

• عند استبدال اللولب، يجب تجنب الجماع خلال الأيام السبعة السابقة في حال فشل إعادة الإدخال.

• عند إزالة الجهاز في نهاية مدة الترخيص، يمكن إزالته في أي وقت خلال الدورة الشهرية. إذا كان الهدف هو تجنب الحمل، يجب إزالته في الأيام القليلة الأولى بعد بدء الحيض أو يُنصح باستخدام الواقي الذكري أو الامتناع عن الجماع لمدة لا تقل عن سبعة أيام قبل الإجراء في حالة عدم إمكانية إعادة الإدخال.

• عند التحول إلى وسائل منع الحمل الهرمونية المركبة (CHC)، قم بإزالتها بعد سبعة أيام متتالية من استخدام CHC الفعال، أو إذا بدأت CHC في يوم الإزالة، استخدم الواقي الذكري خلال الأيام السبعة الأولى بعد التحول.⁹

• عند التحول إلى طرق البروجستيرون عن طريق الحقن أو الزرع، قم بإزالة اللولب بعد سبعة أيام من استخدام الطريقة الجديدة.

إزالة بعد انقطاع الطمث

إذا تم إدخال اللولب بعد سن الأربعين، يمكن الاستمرار في استخدامه وسيظل فعالًا لمنع الحمل حتى يتم تأكيد انقطاع الطمث.

ملخص النقاط الرئيسية

الدكتورة ماري لوث هي مؤلفة أو المؤلفة الأصلية لهذه النشرة.