زرع القلب

الخلفية

تظل زراعة القلب المعيار الذهبي لعلاج فشل القلب المتقدم في غياب موانع الاستعمال.

لا يزال نقص المتبرعين بالأعضاء هو القيد الرئيسي لزراعة القلب. لذلك، تم توسيع معايير قلب المتبرع الآن للسماح بزيادة الحد الأقصى لعمر المتبرع، خاصة في أوروبا. ومع ذلك، هناك حاجة لاختيار دقيق للمستلمين، بناءً على توقعات الحياة قبل الزرع وبعده (وكلاهما يتأثر بالحالة قبل الجراحة والأمراض المصاحبة).

فشل القلب يؤثر على 23 مليون شخص حول العالم.¹ There have been advancements in the drug treatment of heart failure but a number of patients will still progress to advanced heart failure. Heart transplantation provides symptomatic relief and restoration of quality of life to a small minority of patients.

قد تشمل البدائل المستقبلية للتكنولوجيا الحالية لزراعة القلب نقل الأعضاء بين الأنواع المختلفة (زراعة الأنسجة والأعضاء بين أنواع مختلفة) و/أو استبدال القلب بوسائل ميكانيكية غير بيولوجية.

انظر أيضًا المقالات حول تشخيص وفحص فشل القلب و إدارة فشل القلب.

المؤشرات²

فشل القلب المتقدم. معايير تعريف فشل القلب المتقدم هي كما يلي (يجب أن تكون جميع المعايير التالية موجودة على الرغم من العلاج الطبي الأمثل):

• أعراض شديدة ومستمرة لفشل القلب: الفئة الثالثة (أعراض مع مجهود بسيط) أو الفئة الرابعة (أعراض أثناء الراحة) حسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك (NYHA).

• خلل وظيفي شديد في القلب يُعرّف على الأقل بواحد مما يلي:

  • نسبة قذف البطين الأيسر تساوي أو تقل عن 30%.

  • فشل البطين الأيمن المعزول (مثل اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المسبب لاضطراب النظم).

  • تشوهات صمامية شديدة غير قابلة للجراحة.

  • تشوهات خلقية شديدة غير قابلة للجراحة.

  • قيم BNP أو NT-proBNP المرتفعة باستمرار (أو المتزايدة) والخلل الوظيفي الانبساطي الشديد للبطين الأيسر أو التشوهات الهيكلية.

• نوبات من الاحتقان الرئوي أو الجهازي التي تتطلب جرعات عالية من مدرات البول الوريدية (أو مجموعات من مدرات البول) أو نوبات من انخفاض الناتج التي تتطلب أدوية مؤثرة في التقلص العضلي أو أدوية فعالة على الأوعية الدموية أو اضطرابات نظم القلب الخبيثة التي تسبب أكثر من زيارة غير مخطط لها أو دخول المستشفى في الأشهر الـ 12 الماضية.

• ضعف شديد في القدرة على ممارسة التمارين مع عدم القدرة على التمرين أو مسافة مشي لمدة 6 دقائق منخفضة (أقل من 300 متر) أو استهلاك الأكسجين الأقصى أقل من 12 مل/كجم/دقيقة أو أقل من 50% من القيمة المتوقعة، يُقدر أن يكون من أصل قلبي.

لا يوجد خيار علاجي آخر، باستثناء جهاز دعم البطين الأيسر كجسر لعملية الزرع.

موانع الاستعمال²

• عدوى نشطة.

• مرض شديد في الشرايين الطرفية أو الأوعية الدموية الدماغية.

• ارتفاع ضغط الدم الرئوي غير القابل للعلاج الدوائي (يجب النظر في استخدام جهاز مساعدة البطين الأيسر لعكس ارتفاع مقاومة الأوعية الدموية الرئوية مع إعادة التقييم لاحقًا لتحديد الأهلية).

• ورم خبيث مع تشخيص سيء.

• خلل وظيفي لا رجعة فيه في الكبد (تليف الكبد) أو خلل وظيفي لا رجعة فيه في الكلى (مثل تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م2). قد يتم النظر في زراعة قلب-كبد أو قلب-كلية مجتمعة.

• مرض جهازي يشمل عدة أعضاء.

• أمراض مصاحبة خطيرة أخرى ذات تشخيص سيء.

• مؤشر كتلة الجسم قبل الزرع أعلى من 35 كجم/م² (weight loss is recommended to achieve a BMI below 35 kg/m²).

• تعاطي الكحول أو المخدرات الحالي.

• عدم الاستقرار النفسي الذي يهدد المتابعة الصحيحة والنظام العلاجي المكثف بعد زراعة القلب.

• عدم كفاية الدعم الاجتماعي لتحقيق الرعاية المتوافقة في العيادات الخارجية.

العدوى النشطة تعتبر موانع نسبية لعملية الزرع، ولكن في بعض الحالات من الأجهزة المساعدة للبطين الأيسر المصابة قد تكون في الواقع مؤشرًا.

العمر المتقدم ليس موانع مطلقة. على الرغم من أن المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا قد يكونون مرشحين أكثر ملاءمة نظرًا لتوقعاتهم العامة للحياة، فإن معظم البرامج تقبل المرضى حتى سن 70 عامًا، ويجب أخذ العمر البيولوجي بالإضافة إلى العمر الزمني في الاعتبار. يجب أيضًا مراعاة تعقيد الجراحة (العمليات الجراحية السابقة على عظمة القص، الإشعاع المنصف، أمراض القلب الخلقية لدى البالغين).

مسار اتخاذ القرار بشأن زراعة القلب أو جهاز دعم البطين الأيسر ليس بسيطًا أبدًا وهو فريد لكل مريض. قد تتغير الأهلية لكل خيار وفقًا للظروف الخاصة بكل مريض، والتي قد تتغير أيضًا بمرور الوقت. عوامل أخرى، غير متعلقة بالمريض، مثل الوقت على قائمة انتظار زراعة القلب، وخبرة المركز الجراحية، والموارد، يمكن أن تؤثر أيضًا على اتخاذ القرار.

العوامل المؤثرة في ضعف البقاء على قيد الحياة³

تشمل العوامل السلبية للمستلمين زيادة العمر وارتفاع مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. تشمل عوامل قلب المتبرع عمر المتبرع ومدة أطول لنقص تروية الطعم. ركز تقرير سجل زراعة الأعضاء الصدرية الدولي للجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة في عام 2020 على خصائص المتبرعين المتوفين ووجد:

البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد:

• يرتبط عمر المتبرع الأكبر بانخفاض البقاء على قيد الحياة بعد الزرع، ويتم ملاحظة معظم هذا التأثير خلال الشهر الأول بعد الزرع.

• تلقي قلب من متبرع لديه تاريخ من التدخين (أكثر من 20 علبة-سنة) ارتبط بانخفاض بنسبة 3% في البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة، في حين أن تلقي قلب من متبرع لديه تاريخ من تعاطي الكحول (يُعرف بأنه تناول مشروبين كحوليين أو أكثر يوميًا) لم يرتبط بزيادة الوفيات. لم يكن لاستخدام الكوكايين من قبل المتبرع تأثير كبير على بقاء المتلقي لمدة سنة واحدة، في حين أن استخدام المخدرات الأخرى (المخدرات غير الوريدية مثل الكراك، الماريجوانا أو المخدرات الموصوفة، المهدئات، المنومات، أو المنشطات) ارتبط بزيادة طفيفة في بقاء المتلقي لمدة سنة واحدة. من المحتمل أن يكون هذا تأثيرًا مشوشًا يتعلق بصغر سن المتبرعين الذين أساءوا استخدام المخدرات الأخرى والذين ربما كانوا يعانون من مشاكل طبية أقل من المتبرعين الأكبر سنًا الذين لم يسيئوا استخدام المخدرات في الشوارع.

• كان لدى متلقي القلوب من متبرعين يعانون من السكري وارتفاع ضغط الدم معدل بقاء أقل بشكل ملحوظ لمدة عام واحد مقارنة بمستقبلي القلوب من متبرعين لا يعانون من هذه الحالات الطبية. ومع ذلك، كانت هذه الفروقات غالبًا صغيرة جدًا.

• المستفيدون من قلوب المتبرعين الأصغر سنًا لديهم بقاء محسّن مقارنة بالمستفيدين من قلوب المتبرعين الأكبر سنًا، بغض النظر عما إذا كان وقت نقص التروية أقل أو أكثر من 4 ساعات.

• المستلمون لقلوب المتبرعين الذين لديهم كل من الكسر القذفي للبطين الأيسر أقل من 50% ووقت نقص التروية للطعم 4 ساعات أو أكثر لديهم بقاء أسوأ.

البقاء لمدة 5 سنوات:

• يرتبط عمر المتبرع الأصغر بتحسن البقاء المشروط لمدة 5 سنوات.

• يستمر ارتباط مرض السكري وارتفاع ضغط الدم لدى المتبرع بانخفاض معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لدى المتلقي.

• يؤثر ضعف البطين الأيسر للمتبرع (انخفاض نسبة قذف البطين الأيسر إلى أقل من 50%) بشكل أكبر على بقاء المتلقي لمدة 5 سنوات مقارنة ببقاء المتلقي لمدة سنة واحدة.

• تاريخ التدخين لدى المتبرع لا يزال مرتبطًا بانخفاض بقاء المتلقي لمدة 5 سنوات. استخدام الكحول لدى المتبرع مرتبط بزيادة طفيفة في معدل الوفيات لمدة 5 سنوات. استخدام الكوكايين لدى المتبرع غير مرتبط بالبقاء لمدة 5 سنوات، وتاريخ استخدام المتبرع للمواد المخدرة الأخرى (غير المخدرات الشارعية الوريدية) غير مرتبط بالبقاء لمدة 5 سنوات.

• لم يكن هناك فرق في البقاء المشروط لمدة 5 سنوات بين المتبرعين الذين لديهم وقت إقفاري أقل من 4 ساعات والمتبرعين الذين لديهم وقت إقفاري 4 ساعات أو أكثر، مما يشير إلى أن التأثير الضار للوقت الإقفاري المطول على بقاء المتلقي يظهر بشكل رئيسي خلال السنة الأولى بعد الزرع.

التحقيقات¹

غالبًا ما يُستخدم اختبار التمرين مع قياس الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين لإجراء تقييم موضوعي لمدى شدة خلل القلب وبالتالي الحاجة إلى زراعة القلب.

يمكن دمج نتائج اختبار التمارين مع عوامل أخرى في نظام تسجيل لتحديد احتمالية البقاء على قيد الحياة، مما يسمح بتقييم موضوعي لاختيار المرضى. تشمل العوامل السلبية:

• وجود مرض الشريان التاجي.

• انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF).

• معدل ضربات القلب أثناء الراحة مرتفع.

• تأخر التوصيل داخل البطيني (مدة QRS > 0.12 ثانية).

• انخفاض متوسط ضغط الدم أثناء الراحة.

• انخفاض استهلاك الأكسجين الأقصى.

• انخفاض مستوى الصوديوم في الدم.

تحديد المتبرعين المحتملين بالأعضاء⁴

بشكل عام، المتبرعون المحتملون بالأعضاء هم المرضى الذين يتم تهويتهم ميكانيكيًا في حالة موت دماغي (الأغلبية)، أو في حالة موت دوراني.

تشمل المرحلة الأولى في تقييم المتبرعين المحتملين تأكيد الوفاة الدماغية أو إثبات الوفاة الدورية، بالإضافة إلى التحقق من الموافقة على التبرع. تشمل العوامل الرئيسية التي يتم النظر فيها لتأكيد ملاءمة المتبرعين:

• العمر: يُوصى بأن يكون عمر المتبرعين بالقلب أقل من 45 عامًا. يمكن النظر في المتبرعين الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا بعد إجراء فحص دقيق لوجود مرض الشريان التاجي الكبير وإذا كان من المتوقع أن تكون أوقات نقص تروية الطعم أكثر من 4 ساعات. يمكن النظر في المتبرعين الأكبر سنًا للمتلقين الأكبر سنًا أو المتلقين ذوي الحساسية العالية مع تطابق سلبي.

• الحجم: يمكن إجراء تخصيص القلوب من المتبرعات الإناث إلى المتلقين الذكور بأمان، خاصة في غياب ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو عندما تكون قيمة كتلة القلب المتوقعة في المتلقي ضمن 20% إلى 30%.

• ستشمل العوامل الأخرى للمتبرع حالة الديناميكا الدموية، حالة الأيض، وظيفة الانقباض، فصيلة الدم وتوافق مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA)، بالإضافة إلى الأمراض المصاحبة:

• يجب اكتشاف تضخم البطين الأيسر بواسطة تخطيط صدى القلب في جميع المتبرعين.

• يجب فحص مرض الشريان التاجي بواسطة تصوير الأوعية التاجية لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا، أو الذين يعانون من السكري، أو ارتفاع ضغط الدم، أو السمنة، أو فرط شحميات الدم، أو استخدام التبغ و/أو الكوكايين/الميثامفيتامين.

• يمكن استخدام قلب المتبرعين الذين لديهم تاريخ من تعاطي التبغ والكوكايين والأمفيتامين بأمان إذا كانت وظيفة الانقباض طبيعية، وسمك الجدار الأقصى أقل من 14 مم، وتصوير الأوعية التاجية طبيعي.

المضاعفات²

بصرف النظر عن خلل الطعم الأساسي، فإن التحديات الرئيسية بعد زراعة القلب تتعلق إما بفعالية أو آثار جانبية لكبت المناعة (مثل الرفض، العدوى، اعتلال الأوعية الدموية للطعم القلبي، خلل الطعم المتأخر، الأورام الخبيثة، الفشل الكلوي، ارتفاع ضغط الدم، داء السكري).

بعد خمس سنوات من الزرع¹

• حوالي ثلث المرضى يعانون من خلل في وظائف الكلى بسبب مزيج من سمية الأدوية ومرض الكلى الموجود مسبقًا.

• ثلث المرضى يعانون من مرض الشريان التاجي المزروع - انظر تحت 'اعتلال الأوعية الدموية للطعم' أدناه.

• خُمس الأشخاص قد عانوا من الأورام الخبيثة.

مضاعفات أخرى
تشمل هذه الأشياء:

• مضاعفات التخدير والجراحة: مثل النزيف، العدوى، تفاعلات الأدوية، تجلط الأوردة العميقة.

• العدوى: خاصة فيروس إبشتاين-بار (EBV)، الذي يعد سببًا رئيسيًا للوفاة في السنة الأولى بعد الزرع. قد يتطلب الأمر استخدام الأسيكلوفير عن طريق الوريد وتقليل جرعة الأدوية المثبطة للمناعة.

• كبت المناعة المزمن: يسبب زيادة خطر الإصابة بالأورام الخبيثة (خاصة سرطان الجلد أو اللمفوما).

• ارتفاع ضغط الدم: قد يحدث لدى ما يصل إلى 70% من المتلقين. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) هي الخيار الأول لعلاج ارتفاع ضغط الدم. قد تفيد مثبطات ACE وحاصرات قنوات الكالسيوم في اعتلال الأوعية الدموية للطعم.

• فرط شحميات الدم: 50% من المتلقين يعانون من ارتفاع الدهون بعد خمس سنوات. يجب علاج جميع مرضى زراعة القلب البالغين باستخدام الستاتين.

• هشاشة العظام: ناتجة عن الأدوية المثبطة للمناعة.

• الرفض الحاد: بين 20-40% من المرضى يعانون من نوبة واحدة على الأقل من الرفض الحاد. يسبب الرفض الحاد خللاً في وظيفة الانبساط. قد تكون الأعراض غير واضحة ولكن قد تشمل الحمى، أعراض شبيهة بالإنفلونزا، صوت القلب الثالث، ارتفاع ضغط الامتلاء أو الرفرفة الأذينية.

• الرفض المزمن: يسبب تسارع مرض الشريان التاجي بسبب الأضرار المناعية للشرايين التاجية. هذا هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة المتأخرة بعد الزرع.

تثبيط المناعة والرفض

• تثبيط المناعة: الأدوية المعتادة المستخدمة هي السيكلوسبورين A أو التاكروليموس، مع الكورتيكوستيرويدات وعامل آخر. سمية الأدوية تكاد تكون حتمية.

• علاج الستيرويد: يبدأ بجرعات كبيرة من الميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد، يتبعها بريدنيزولون عن طريق الفم. يمكن لبعض المرضى التوقف عن استخدام الستيرويدات، ولكن جرعة صغيرة من البريدنيزولون تُمكّن من استخدام جرعات أقل من الأدوية الأخرى.

• الدواء الثالث المستخدم في "أنظمة العلاج الثلاثي القياسية" هو عادة الأزاثيوبرين. الميكوفينولات موفيتيل هو بديل ولكنه أكثر تكلفة ولم يتم تقييم دوره بشكل كامل بعد.

• Monitoring rejection episodes:
  

  • التحقيق النهائي للكشف عن الرفض هو خزعة بطانة القلب عبر الوريد تحت التخدير الموضعي والتحكم الإشعاعي.

  • قد يكون لتخطيط صدى القلب دور في الأطفال.

  • يتم إجراء الخزعة أسبوعيًا خلال الشهر الأول، ثم على فترات متناقصة خلال السنة الأولى.

العدوى بعد الزرع

• تثبيط المناعة يسبب خطرًا عاليًا للإصابة بالعدوى، خاصة خلال الأشهر القليلة الأولى بعد الزرع.

• خلال الأسابيع القليلة الأولى، تكون العدوى عادة بكتيرية مع التهابات شائعة.

• يؤدي تثبيط المناعة إلى خطر مرتفع للإصابة بالعدوى الفطرية، خاصة داء الرشاشيات.

• عادةً ما تحدث عدوى الفيروس المضخم للخلايا في الأشهر القليلة الأولى بعد الزرع. يتم استخدام الوقاية باستخدام الجانسيكلوفير الفموي للمرضى المعرضين لخطر مرتفع. يتطلب الأمر استخدام الجانسيكلوفير الوريدي في حالات العدوى الحادة.

• المرضى الذين يعانون من الحمى يحتاجون إلى تحقيقات عاجلة لتحديد السبب الدقيق. يجب تجنب استخدام المضادات الحيوية التجريبية إلا في حالات العدوى التي تهدد الحياة.

تأثيرات كبت المناعة المزمن

• يقل خطر العدوى الانتهازية مع مرور الوقت ولكن لا يمكن استبعاده تمامًا.

• التغير الخبيث في الجلد المعرض لأشعة الشمس شائع جداً؛ من الضروري اتخاذ الاحتياطات لتقليل التعرض لأشعة الشمس.

مرض تكاثر الخلايا الليمفاوية بعد الزرع^{5 6}

• يمكن أن يؤثر هذا على ما يصل إلى 10% من المرضى، معظمهم في السنة الأولى بعد الزرع.

• تتنوع الصورة السريرية من داء كثرة الوحيدات المعدي إلى لمفوما خبيثة متعددة البؤر للغاية.

• يجب مراقبة المرضى للتحول المصلي لفيروس إبشتاين بار عند العرض الأول ثم شهريًا. إذا لم يتحسن تضخم العقدة الليمفاوية أو اللوزتين أو ازداد سوءًا، يجب إجراء خزعة.

• في معظم الحالات، يؤدي تقليل كبت المناعة إلى تقلص اللمفوما. قد تكون هناك حاجة للعلاج الكيميائي.

اعتلال الأوعية الدموية للطُعم

• اعتلال الأوعية الدموية للطعم هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بعد السنة الأولى.

• قد يبدأ الضرر المناعي للشرايين التاجية في الأسابيع القليلة الأولى بعد الزرع. تتسارع العملية مع تكرار نوبات الرفض، فرط شحميات الدم، ارتفاع ضغط الدم واستخدام قلوب المتبرعين الأكبر سناً.

• العرض السريري يكون دقيقًا بسبب إزالة التعصيب من القلب المتبرع به. قد يؤدي إلى ضيق في التنفس عند المجهود، واحتشاء عضلة القلب الصامت والموت المفاجئ. يتم الكشف عنه بواسطة تصوير الأوعية الدموية.

• غالبًا ما يكون العلاج باستخدام رأب الأوعية أو الدعامات التاجية غير فعال بسبب استمرار مرض الأوعية الدموية الصغيرة.

التكهن²

• البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة بعد الزرع حوالي 90٪ مع بقاء متوسط لمدة 12.5 سنة.

• تحسن زراعة الأعضاء بشكل كبير جودة الحياة والحالة الوظيفية، ومع ذلك، لأسباب غير واضحة، فإن نسبة المرضى الذين يعودون إلى العمل أقل من المتوقع.