الوهن العضلي الوبيل

ما هو الوهن العضلي الوبيل؟

الوهن العضلي الوبيل (MG) هو اضطراب في النقل العصبي العضلي، ناتج عن ارتباط الأجسام المضادة الذاتية بمكونات الوصلة العصبية العضلية، وغالبًا ما يكون مستقبل الأسيتيل كولين.¹ هذا يؤدي إلى ضعف العضلات مع سهولة التعب، والذي يزداد سوءًا عند ممارسة الرياضة ويتحسن مع الراحة.

يجب تصنيف MG وفقًا لـ:^{2 3}

• تحديد نوعية الأجسام المضادة: أستيل كولين؛ كيناز التيروسين الخاص بمستقبل العضلات (MuSK)؛ بروتين مستقبل البروتين الدهني منخفض الكثافة 4 (LRP4)، أو سلبي المصل.

• علم الأنسجة للغدة الزعترية: التهاب الغدة الزعترية، ورم الغدة الزعترية، أو ضمور.

• العمر عند البداية: طفل، أو أقل من أو أكثر من 50 عامًا.

• نوع الدورة: عينية أو عامة.

الوهن العضلي الوبيل السلبي المصل

• يوجد مجموعة فرعية من مرضى الوهن العضلي، الذين يكونون سلبيين في الاختبارات المعتادة ولكن لديهم أجسام مضادة لـ MuSK (في ما يصل إلى 40%).⁴

• هم في الغالب من الإناث، يميلون إلى أن يكونوا دون سن الأربعين، وثلثهم لا يستجيبون لأدوية مضادات الكولينستراز، ولكن ما يقرب من النصف يستجيبون لكبت المناعة باستخدام الستيرويدات.

ما مدى شيوع الوهن العضلي الوبيل؟ (علم الأوبئة)⁵

• الوهن العضلي الوبيل نادر. قد يرى استشاري الأعصاب حالة واحدة كل 3-4 سنوات. يتراوح معدل الإصابة من 1.7 إلى 21.3 لكل مليون شخص/سنة. المعدل العالمي هو 5.3 لكل مليون شخص/سنة.

• تختلف نسبة انتشار الوهن العضلي الوبيل حسب الموقع وتتراوح من 1.5 إلى 36.7 حالة لكل 100,000 نسمة. يؤدي ذلك إلى تقديرات بحوالي 56,000 إلى 123,000 حالة إجمالية في أوروبا و60,000 حالة في الولايات المتحدة.

• يبلغ معدل الإصابة ذروته في العقد الثالث أو الرابع للنساء وفي العقد السادس أو السابع للرجال.

• يتم تشخيص الحالة بشكل متزايد بين كبار السن، حيث تكون نسبة الجنسين متساوية تقريبًا في هذه الفئة السكانية. يُعتقد أن التشخيصات الأكثر تكرارًا في فئة كبار السن تفسر الزيادة الملحوظة في الانتشار.

• لوحظ أن الخلفية العرقية تؤثر على كل من انتشار وتقديم مرض الوهن العضلي. على سبيل المثال، تكون التشخيصات أكثر شيوعًا لدى الإناث اللواتي لديهن خلفيات إسبانية أو آسيوية أو أمريكية أفريقية.

أسباب الوهن العضلي الوبيل (المسببات)

• في معظم المرضى، تتسبب الأجسام المضادة السائدة من نوع IgG1 لمستقبلات الأستيل كولين في ضعف عضلي هيكلي قابل للإجهاد. أما البقية، فيمتلك نسبة متغيرة منهم أجسام مضادة لـ MuSK.^{4 6}

• حوالي 15% من المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل لديهم ورم في الغدة الزعترية، و30-50% من المرضى الذين لديهم ورم في الغدة الزعترية يعانون أيضًا من الوهن العضلي الوبيل.⁷

• يمكن أن تكون الحالة موروثة في بعض الأحيان، على الرغم من وجود استعداد لانتشار الأمراض المناعية الذاتية في العائلات.

• يُدرج "الميراث المندلي عبر الإنترنت في الإنسان" (OMIM) العديد من الإدخالات تحت MG، على الرغم من أن معظمها متلازمات وهن عضلي. واحدة فقط تُسمى الوهن العضلي الوبيل. وهذا يشير إلى ارتباط MG مع HLA B8 وDR3. فيما يتعلق بالشذوذات الجينية الأساسية، العمل جارٍ.⁸

أعراض الوهن العضلي الوبيل (العرض)⁹

تقريباً جميع مرضى الوهن العضلي الوبيل سيعانون من مظاهر عينية في مرحلة ما خلال مسار مرضهم. على الرغم من أن الأعراض العينية غالباً ما تكون أول ما يظهر، فإن معظم المرضى يتطورون إلى الوهن العضلي العام ولا يستمر سوى 15% منهم في المعاناة من شكاوى عينية معزولة طوال مسار المرض.¹⁰

تتنوع الأعراض السريرية من ضعف خفيف في مجموعات عضلية محدودة (الفئة الأولى، أو الوهن العضلي العيني) إلى ضعف شديد في مجموعات عضلية متعددة (الفئة الخامسة، أو الوهن العضلي العام الشديد).

• تتعب العضلات بشكل أسرع بعد التمرين:

  • هذه ميزة تُستخدم في إجراء التشخيص.

  • على سبيل المثال، جعل المريض يعد حتى 50. عندما يقترب المريض من 50 يصبح صوته أقل وضوحًا بسبب التعب.

  • بدلاً من ذلك، اطلب من المريض أن يبقي رأسه ثابتًا وينظر إلى إصبعك، الذي يتم وضعه فوق مستوى الجبهة. وبالتالي، يجب على المريض أن ينظر للأعلى ويبقى ينظر للأعلى. المرضى الذين يعانون من مشاكل في عضلات العين عادة لا يستطيعون القيام بذلك لأكثر من بضع ثوانٍ.

• تدلي الجفون العلوية هو أمر شائع مع ضعف عضلات العين الخارجية مما يؤدي إلى ازدواجية الرؤية.⁹ قد يميل المرضى رؤوسهم إلى الأعلى للتعويض.

• تكون الضعف أكثر وضوحًا في العضلات القريبة، ويكون الضعف المعزول في عضلات الأطراف هو السمة البارزة في قلة من المرضى.

• قد يُلاحظ أيضًا ضعف في العضلات التالية:
  

  • العضلات الصغيرة لليدين (باسطات الأصابع).

  • عضلات الدلتويد والترايسبس.

  • العضلات البصلية - شائعة، تسبب صوتًا أنفيًا في الكلام الذي يكون متلعثمًا.

  • عضلات الوجه - شائعة جدًا، وتنتج ابتسامة أفقية غير طبيعية مع جبين مجعد يعوض عن تدلي الجفن.

  • العضلات المشاركة في المضغ - وبالتالي قد يصبح الأكل صعبًا وقد تؤدي العضلات الضعيفة إلى سقوط الفك بحيث يجلس المريض مع وضع الذقن على اليد لدعمه.

  • مثنيات وباسطات الرأس - غالبًا ما تكون ضعيفة.

• قد يؤدي ضعف متناسق في عدد من العضلات الأخرى إلى صعوبة في المشي أو الجلوس أو حتى رفع الرأس.

• لا يوجد ضمور في العضلات أو ارتعاش. النغمة طبيعية. الإحساس غير متأثر وردود الفعل الوترية طبيعية.

• قد تحدث نوبات.

• الأشخاص المصابون بالوهن العضلي الوبيل مقاومون للسكساميثونيوم (يستخدم لتوفير حصر عصبي عضلي قصير المدة للجراحة) ولكن يمكن أن يتطور لديهم حصر مزدوج مما يؤدي إلى تأخر في التعافي.

التقدم

في غالبية المرضى، سيحدث تقدم المرض خلال السنة الأولى بعد البداية وفي غضون عامين في ما يصل إلى 80% من الحالات.⁹ إذا كان المرضى يعانون من مرض عيني محدود لمدة عامين دون تطور الوهن العضلي العام، فمن غير المحتمل أن يتطور لديهم لاحقًا. عندما يكون الضعف محدودًا في العضلات العينية الخارجية ورافعة الجفن العلوي، يُطلق على المرض اسم الوهن العضلي العيني.¹⁰

• النمط الأكثر شيوعًا هو أن ينتشر المرض من خفيف إلى متوسط أو شديد على مدى أسابيع أو أشهر، على الرغم من أن المرض يمكن أن يظل أحيانًا محصورًا في العضلات العينية الخارجية والجفون لسنوات.

• في حالات الضعف الشديد والعام، من النادر أن تكون عضلات العين غير متأثرة.

• يقتصر المرض على العضلات العينية في حوالي 15% فقط من المرضى.

• يمكن أن تؤدي الأمراض المتداخلة، والأدوية، والحمل، والعواطف، ونقص البوتاسيوم إلى تفاقم الضعف وقد تؤدي بسرعة إلى أزمة وهن عضلي وعدم كفاية تنفسية.

• التراجعات العفوية نادرة. التراجعات الكاملة والمطولة أكثر ندرة. تحدث معظم التراجعات من العلاج في السنوات الثلاث الأولى من المرض.

تدهور الجهاز التنفسي

• مراقبة ضغط الأكسجين الشرياني₂ أو تشبع الأكسجين ليس كافياً، حيث يمكن أن تنخفض السعة الحيوية بشكل ملحوظ قبل أن تتغير هذه المعايير.

• أفضل طريقة هي مراقبة السعة الحيوية، وحجم المد والجزر، وقوة الشهيق السلبية، وغازات الدم بانتظام في مثل هؤلاء المرضى.

الأدوية التي قد تكون خطيرة

هناك عدد من الأدوية التي يمكن أن تفاقم الحالة. يجب استخدامها بحذر إذا كانت ضرورية ولكن من الأفضل تجنبها:

الأدوية التي يمكن أن تفاقم الوهن العضلي الوبيل

التشخيص التفريقي¹²

أسباب ضعف العضلات العام

• متلازمات الوهن العضلي: أمراض الوصل العصبي العضلي الناتجة عن أمراض مناعية، سامة، أو وراثية، بما في ذلك:¹³

  • متلازمة لامبرت-إيتون الوهنية - مرتبط بسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة؛ قد يحدث قبل سنوات عديدة من ظهور الآفة القابلة للكشف.

  • اضطرابات المناعة الذاتية.

  • متلازمات الوهن العضلي الخلقي.

• التصلب المتعدد (MS) - يمكن ملاحظة فرط المنعكسات واستجابة بسط الأخمص، مما يساعد في تمييزها عن MG.

• مرض العصبون الحركي (MND) - عادةً ما تكون ملامح مرض العصبون الحركي السفلي (LMN) مع الهزال والارتعاش موجودة.

• فرط نشاط الغدة الدرقية.

• التهاب الدماغ والنخاع العضلي (ME) - 'متلازمة التعب المزمن' - ستشعر بإرهاق غامض يزداد سوءًا مع أي جهد ولا توجد علامات عصبية مصاحبة إلا بسبب عدم الاستخدام. ستكون الاختبارات المحددة لـ MG سلبية.

• أمراض العضلات الأخرى - قد تظهر ارتعاشات وارتفاع في إنزيم الكرياتين كيناز (CK).

• السموم والأدوية - مثل، التسمم بالبوتولينوم والفوسفات العضوي.

• حاد متلازمة غيلان باريه - نوع المحرك سيحتوي على ميزات LMN.

أسباب الأعراض العينية

• متلازمة هورنر - عادة ما يكون أحادي الجانب. قد يتدلى الجفن ولكن البؤبؤ يكون أصغر من الآخر والتعرق يكون منخفضًا أو غائبًا في ذلك الجانب من الوجه.

• الحثل العضلي العيني البلعومي.

أعراض البصلة

• التصلب الجانبي الضموري/مرض العصبون الحركي.

التحقيقات

يعتمد التشخيص على السمات السريرية، وفائدة مثبطات الكولينستراز، والكشف عن الأجسام المضادة الذاتية المحددة (مثل مضادات AChR، مضادات MuSK أو مضادات LRP4)، والاختبارات الكهربائية الفسيولوجية.¹⁴

إذا كان يُشتبه في تشخيص الوهن العضلي الوبيل (MG)، يجب إحالة المريض إلى وحدة الأعصاب لإجراء المزيد من الفحوصات. في المرضى الذين يعانون من تدلي الجفن (الهبوط الجفني)، يُعتبر اختبار الثلج اختبارًا بسيطًا من الدرجة الأولى أثناء انتظار الفحوصات الأخرى. يميز هذا الاختبار الوهن العضلي الوبيل عن الأسباب الأخرى لتدلي الجفن. يتم وضع الثلج المجروش في قفاز لاتكس على العين لمدة ثلاث دقائق. في حالة الوهن العضلي الوبيل، يؤدي ذلك إلى تحسن في تدلي الجفن، ويتميز بحساسية وخصوصية تزيد عن 90%.

الاختبارات التشخيصية^{15 16}

• اختبار الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين (ACh-R) في المصل هو التحقيق الأولي للمرضى غير العاجلين. إنها عالية التخصص وتوجد في 85% من حالات الوهن العضلي العام.¹⁶

• وظيفة الغدة الدرقية لجميع المرضى.

• اختبار الأجسام المضادة لمصل MuSK لجميع المرضى الذين تكون نتائجهم سلبية للأجسام المضادة لـ ACh-R.

• قد تساعد الاختبارات الفسيولوجية العصبية على العضلات المصابة في تأكيد التشخيص لدى المرضى السلبيين للمصل الذين يشتبه في إصابتهم بالوهن العضلي الوبيل. يُعتبر تحفيز الأعصاب المتكرر الاختبار الأولي. إذا كان هذا الاختبار سلبيًا، فيجب النظر في استخدام تخطيط كهربية العضلات للألياف المفردة، حيث يتمتع بأعلى حساسية مُبلغ عنها (90%).¹⁶

• فحص الرنين المغناطيسي للدماغ: قد يكون لدى المرضى الذين لديهم نتائج سلبية في الفحوصات المصلية والفيزيولوجية العصبية، والذين يعانون من أعراض تتوافق مع الوهن العضلي العيني، مرض هيكلي في الدماغ.

• تصوير مقطعي أو بالرنين المغناطيسي للغدة الزعترية لجميع المرضى المشتبه بإصابتهم بالوهن العضلي، بغض النظر عن التوزيع (عيني/عام) أو السيرولوجيا (إيجابي/سلبي).

• اختبار إدروفونيوم (Tensilon®) في حالة وجود شك تشخيصي:

  • يتضمن اختبار الأدروفونيوم (Tensilon®) إعطاء مثبط أستيل كولين إستراز قصير المفعول عن طريق الوريد مع مراقبة التحسن المؤقت في قوة العضلات. على الرغم من أن له حساسية عالية (95٪) لمرض الوهن العضلي العام، إلا أنه نادرًا ما يتم إجراؤه الآن، لأنه يمكن أن يؤدي إلى بطء القلب الذي يهدد الحياة ويتطلب الوصول الفوري إلى مرافق الإنعاش.¹⁶

الأمراض المرتبطة¹⁷

هناك ارتباط بين MG وأمراض المناعة الذاتية الأخرى بنسبة 25%. وتشمل هذه الأمراض مرض الغدة الدرقية، التهاب الجلد والعضلات، التهاب العضلات المتعدد، الذئبة الحمامية الجهازية، مرض أديسون، متلازمة غيلان باريه والتهاب المفاصل الروماتويدي اليفعي.

علاج وإدارة الوهن العضلي الوبيل^{2 9 18}

عادةً ما يتم الجمع بين العلاج العرضي بتثبيط إنزيم الأستيل كولين إستريز مع كبت المناعة. البيريدوستيغمين هو العلاج العرضي المفضل.⁹ الإسهال هو أثر جانبي شائع وغالبًا ما يكون محدودًا ذاتيًا. بالنسبة للمرضى الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ للعلاج العرضي، فإن الكورتيكوستيرويدات، والأزاثيوبرين، واستئصال الغدة الزعترية هي العلاجات المثبطة للمناعة من الخط الأول.

تشمل الخيارات البديلة للمثبطات المناعية للأزاثيوبرين السيكلوسبورين، السيكلوفوسفاميد، الميثوتريكسات، الميكوفينولات موفيتيل والتاكروليموس. أصبح الريتوكسيماب الآن خيارًا لحالات الوهن العضلي المقاوم ويستخدم بالتزامن مع مثبطات مناعية أخرى، ويعمل بشكل أكثر كفاءة لأولئك الذين يعانون من الوهن العضلي المرتبط بإنزيم التيروزين كيناز الخاص بالعضلات.⁴ تشمل خيارات العلاج الناشئة بيلوموماب، إيكوليزوماب وعامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة-البلعمية.⁴

وجدت مراجعة كوكرين فائدة للغلوبولين المناعي الوريدي في علاج تفاقم الوهن العضلي الوبيل، ولكن الأدلة غير كافية لتحديد ما إذا كان الغلوبولين المناعي الوريدي فعالًا للوهن العضلي الوبيل المزمن.¹⁹

إذا كان هناك صعوبة في البلع، قد تحتاج الحمية إلى تعديل للمساعدة في التغذية ومنع الاستنشاق.

الأطفال حديثو الولادة الذين يولدون لأمهات مصابات بالوهن العضلي معرضون لخطر الإصابة بضعف عضلي عابر (حتى لو كانت حالة الوهن العضلي لدى الأم تحت السيطرة الجيدة) ويجب أن يكون لديهم وصول سريع إلى دعم الرعاية المركزة لحديثي الولادة.²⁰

استئصال الغدة الزعترية

• استئصال الغدة الزعترية مهم إذا كان هناك ورم زعترى، ولكنه قد يكون مفيدًا حتى في غياب الورم.

• تشير البيانات من عدة دراسات رصدية إلى أن استئصال الغدة الزعترية قد يكون مفيدًا لمرض الوهن العضلي الوبيل غير المرتبط بالأورام الزعترية.²¹ وجدت تجربة عشوائية أن استئصال الغدة الزعترية حسّن النتائج السريرية على مدى فترة ثلاث سنوات لدى المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل غير المرتبط بالورم الزعترى.²²

• العوامل المرتبطة باستجابة جيدة تشمل العمر أقل من 60 عامًا، الأعراض لمدة أقل من سنتين، وجرعة منخفضة من البيريدوستيغمين المطلوبة.

المضاعفات¹²

• الالتهاب الرئوي الشفطي بسبب ضعف عضلات الحلق.

• حاد فشل تنفسي خلال تفاقم الحالة.

• يستمر العديد من المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل في مواجهة قيود شديدة على أنشطتهم اليومية.

أزمة الوهن العضلي^{12 23}

الأزمة الوهن العضلي (MC) هي مضاعفة لمرض الوهن العضلي (MG) تتميز بتفاقم ضعف العضلات مما يؤدي إلى فشل تنفسي يتطلب التنبيب والتهوية الميكانيكية. تعتبر الأزمة الوهن العضلي حالة طارئة عصبية مهمة وخطيرة وقابلة للعكس تؤثر على 20-30% من مرضى الوهن العضلي، عادة في السنة الأولى من المرض؛ قد تكون أول مؤشر على المرض.

معظم المرضى لديهم عامل مهيئ يسبب الأزمة، وغالبًا ما يكون عدوى في الجهاز التنفسي. قد يظهر ذلك في مريض بعد الجراحة، حيث يؤدي تفاقم ضعف العضلات الناتج عن الوهن العضلي إلى تأخير في إزالة الأنبوب التنفسي.

تعتبر الغلوبولينات المناعية وتبادل البلازما والستيرويدات الركائز الأساسية للعلاج المناعي. مع الرعاية المركزة الحديثة، أصبح معدل الوفيات لـ MC الآن أقل من 5٪.

قد يكون من الصعب للغاية التمييز بين تفاقم الوهن العضلي (MC) أو الإفراط في تناول الأدوية المضادة للكولين (أزمة كولينية) عندما يظهر مريض معروف بإصابته بالوهن العضلي الوبيل (MG) ضعف عضلي متزايد بسرعة، مع أو بدون صعوبة في التنفس.

تشمل الميزات التي تشير إلى أزمة كولينية (الكثير من الدواء) ارتعاش العضلات، الشحوب، التعرق، فرط اللعاب وتضيق الحدقات. إذا كان هناك شك، قم بإجراء اختبار إدروفونيوم. التحسن يشير إلى قلة الدواء - أي MC؛ ومع ذلك، فإن التفاقم يشير إلى الكثير من الدواء. كن مستعدًا لإيقاف جميع الأدوية، التهوية وربما ترتيب فصادة البلازما. يجب إجراء هذا الاختبار فقط مع المهارات والمعدات اللازمة للاستعداد للتنبيب والتهوية.

التكهن

تحسنت العلاجات على مدى 30 عامًا، مما أدى إلى تقليل عدد الوفيات بشكل كبير وتحسين جودة الحياة.²⁴ مع خيارات العلاج الحالية، يجب أن يكون هناك توقعات حياة قريبة من الطبيعي.¹²

لقد كان الاستخدام المتزايد للعلاجات المناعية في السنوات الأخيرة عاملاً رئيسياً في تحسين التوقعات للمرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل.¹

ومع ذلك، في حين أن المرض يستجيب عادةً لكبت المناعة القياسي وغير المحدد، فإن العلاجات الحالية غالبًا ما تفشل في السيطرة على الضعف الوهن العضلي بشكل كامل أو ترتبط بمراضة كبيرة بسبب الحاجة إلى كبت المناعة على المدى الطويل.²⁵