الفطار الفطراني والأورام اللمفاوية الجلدية للخلايا التائية

تصنيف

تصنيف الأورام اللمفاوية الجلدية التائية (CTCLs) من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO) والمنظمة الأوروبية لأبحاث وعلاج السرطان (EORTC):¹

سلوك سريري خامل

• الفطار الفطراني.²

• أنواع وأشكال فرعية من الفطار الفطراني.

• فطرية الفطرات الجريبية.

• شبكية باجيتويد.

• جلد مترهل حبيبي.

• ليمفوما الخلايا الكبيرة الكشمية الجلدية الأولية (CD30+).

• التهاب الجلد اللمفاوي (CD30+).

• ورم الغدد الليمفاوية التائية الشبيه بالتهاب السبلة الشحمية تحت الجلد.

• ورم الغدد الليمفاوية التائية الجلدية الأولية CD4+ صغيرة أو متوسطة الشكل المتعدد الأشكال.

سلوك سريري عدواني

• متلازمة سيزاري.³

• ورم الغدد الليمفاوية الجلدية الأولية من نوع الخلايا القاتلة الطبيعية/الخلايا التائية، النوع الأنفي.

• ليمفوما الخلايا التائية CD8+ العدوانية الجلدية الأولية.

• ورم الغدد الليمفاوية التائية الجلدية الأولية من نوع جاما/دلتا.

• ورم الغدد الليمفاوية التائية المحيطية الجلدية الأولية، غير محدد.

ما مدى شيوع الأورام اللمفاوية الجلدية للخلايا التائية؟ (علم الأوبئة)⁴

عادةً ما تؤثر الأورام اللمفاوية الجلدية التائية على البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 55-60 عامًا؛ ويبلغ معدل الإصابة السنوي حوالي 0.5 لكل 100,000.

داء الفطار الفطراني، متلازمة سيزاري، والأورام اللمفاوية الجلدية الأولية للخلايا التائية المحيطية غير المحددة هي من بين الأنواع الفرعية الأكثر أهمية من الأورام اللمفاوية الجلدية التائية. داء الفطار الفطراني هو النوع الأكثر شيوعًا من الأورام اللمفاوية الجلدية التائية، حيث يمثل 44-62% من الحالات.

أعراض سرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدية⁴

• قد تؤثر البقع واللويحات على أي منطقة من الجلد، لكنها غالبًا ما تكون موزعة بشكل غير متماثل في منطقة ملابس السباحة - أي الوركين، الأرداف، الفخذ، الجزء السفلي من الجذع، الإبطين والثديين. غالبًا ما يسبب تأثر فروة الرأس تساقط الشعر.

• في مراحله المبكرة، يحاكي الفطار الفطراني العديد من الأمراض الجلدية الحميدة. تتغير الطفح الجلدي بين الظهور والاختفاء.

• عادةً ما يتطور مرض الجلد من:
  

  • مرحلة البقعة (حتى 15 سم عبر): بقع مسطحة حمراء بنية وردية قد تحتوي على قشور دقيقة، قد تكون فردية أو متعددة وقد تكون مثيرة للحكة. في الأفراد ذوي البشرة الداكنة، قد تظهر البقع كمناطق ناقصة التصبغ أو مفرطة التصبغ. ومع زيادة تسلل البقع، تتطور لتصبح لويحات ملموسة.

  • مرحلة اللويحة: تميل إلى أن تكون مرتفعة، مع قشور دقيقة، وأشكال حمامية محددة جيدًا ذات حدود غير منتظمة. الأنماط الحلقية مع التفريغ المركزي والحكة شائعة.

  • المرحلة الفطرية أو الورمية: مع التورط الحشوي لاحقًا والعدوى حيث تتحول البشرة إلى أورام متقرحة ونخرية.

التشخيص التفريقي⁵

في المراحل المبكرة من المرض، قد تكون الآفات الجلدية غير محددة، مع نتيجة خزعة غير تشخيصية؛ وبالتالي، فإن الخلط مع الحالات الحميدة شائع. تشمل أهم التشخيصات التفريقية لـ CTCLs:⁴

• جميع أنواع التهاب الجلد والأكزيما.

• ردود الفعل السلبية للأدوية.

• الصدفية الكاذبة.

• الصدفية.

• الحزاز المسطح.

• Morphea.

• التهاب السبلة الشحمية.

• التهاب الجريبات.

• الحزاز النخالي المزمن.

• Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta.

• التهاب الجلد النزفي المصطبغ.

• البهاق.

• طفح حطاطي لمفاوي.

التحقيقات⁶

• اختبارات وظائف الكبد: إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) هو مؤشر على مرض ضخم أو عدواني بيولوجيًا. قد تشير قيم الترانساميناز غير الطبيعية إلى تورط كبدي.

• حمض اليوريك: قد يكون مرتفعًا في الأمراض العدوانية.

• فكر في إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (لكن الغالبية العظمى من المرضى غير مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية).

• CXR.

• التصوير المقطعي للبطن والحوض: في المرضى الذين يعانون من مرض متقدم (المرحلة IIB إلى المرحلة IVB) أو في المرضى الذين يشتبه سريريًا في إصابتهم بمرض حشوي.

• خزعة الجلد: للحصول على تشخيص نهائي، تظهر خزعة الجلد الفطار أو "خلايا سيزاري" (الخلايا اللمفاوية الملتوية)، تسلل جلدي علوي يشبه الشريط وتسللات بشروية للخلايا اللمفاوية الورمية (خراجات بوترييه). قد تكون هناك حاجة إلى عدة خزعات قبل التأكد من التشخيص.

• فحص نخاع العظم: فقط إذا كان لدى المريض دليل على تورط الدم أو العقد اللمفاوية.

• خزعة العقدة الليمفاوية: إذا كانت العقد محسوسة.

غالبًا ما يتطلب تشخيص الفطار الفطراني المبكر دمج الميزات السريرية والنسجية والجزيئية، نظرًا لأنه يمكن الخلط بينه وبين مرض جلدي إكزيمي حميد. غالبًا ما تُستخدم الخوارزميات.⁷

الأمراض المرتبطة

تشمل الأورام اللمفاوية التائية الجلدية مجموعة غير متجانسة من الكيانات. يتم تمييز الكيانات الخاملة ذات المخاطر المنخفضة، بما في ذلك الفطار الفطراني ومتلازمة سيزاري، عن الكيانات العدوانية، بما في ذلك اللمفوما التائية المحيطية ومتغيراتها وسرطان الدم/اللمفوما التائية الحادة المرتبطة بفيروس HTLV-1.⁸

متلازمة سيزاري³

متلازمة سيزاري هي نوع من الفطار الفطراني، تحدث في حوالي 5% من الحالات، حيث يعاني المريض من احمرار جلدي عام وأكثر من 1000 لكل مم³ الخلايا اللمفاوية التائية غير النمطية المنتشرة في الدم المحيطي - خلايا سيزاري - الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ ذات المظهر المورفولوجي المعقد والغريب. تتميز بالاحمرار الجلدي، وسرطان الدم، وتضخم العقد اللمفاوية العام وتضخم الكبد والطحال. تحدث بشكل أكثر شيوعًا لدى الذكور في منتصف العمر. المرضى لديهم متوسط بقاء أقل من خمس سنوات.

مرحلة التجهيز^{6 9}

• الورم الأولي (T):
  

  • T1: بقع إكزيمية، حطاطات، أو لويحات محدودة <10% من سطح الجلد.

  • T2: بقع حمامية، حطاطات أو لويحات عامة تغطي 10% أو أكثر من سطح الجلد.

  • T3: أورام، واحد أو أكثر.

  • T4: احمرار الجلد المعمم.

• العقد (N):
  

  • N0: لا توجد عقد.

  • N1: العقد اللمفاوية المحيطية غير الطبيعية سريريًا (سجل العقد المتورطة) ولكن الخزعة سلبية لـ CTCL.

  • N2: العقد الليمفاوية المحيطية إيجابية لـ CTCL - لكنها ليست غير طبيعية سريريًا.

  • N3: عقد غير طبيعية - إيجابية CTCL Bx.

• النقائل البعيدة (M):
  

  • M0: لا يوجد تورط للأعضاء الحشوية.

  • M1: تورط الأحشاء (مع تأكيد مرضي).

• تصنيف الفطار الفطراني:
  

  • المرحلة الأولى أ: مرض جلدي على شكل بقع أو لويحات يشمل أقل من 10% من مساحة سطح الجلد.

  • المرحلة IB: مرض جلدي متقطع أو يشبه اللويحات يشمل 10% أو أكثر من مساحة سطح الجلد.

  • المرحلة IIB: الأورام موجودة.

  • المرحلة الثالثة: احمرار الجلد المعمم.

  • المرحلة IVA1: احمرار الجلد وتورط دموي كبير.

  • المرحلة IVA2: نتيجة خزعة العقدة الليمفاوية تظهر استبدالاً كاملاً بخلايا غير نمطية.

  • المرحلة الرابعة ب: تورط الأحشاء (مثل الكبد، الرئة، نخاع العظام).

علاج الفطار الفطراني^{4 10}

نادراً ما يمكن علاج الفطار الفطراني ومتلازمة سيزاري؛ الهدف من العلاج هو السيطرة على المرض مع تقليل الآثار السامة إلى الحد الأدنى. يُوصى بالعلاجات الموضعية والموجهة للجلد أولاً، خاصة في المراحل المبكرة من المرض. قد تُظهر العلاجات الأكثر عدوانية تحسناً أو إزالة للآفات ولكنها قد تؤدي أيضاً إلى آثار جانبية أكثر ويجب بالتالي النظر فيها بحذر.¹¹

• العلاجات العرضية: المرطبات أو مضادات الحكة بالتزامن مع العلاج الموضعي والنظامي المحدد.

• العلاجات الموضعية:
  

  • الستيرويدات الموضعية.

  • الريتينويدات الموضعية.

  • العلاج الكيميائي الموضعي - مثل، خردل النيتروجين أو بيسكلوروإيثيل نيتروزويوريا.

  • العلاج بالأشعة فوق البنفسجية باء أو الأشعة فوق البنفسجية ألف، معزز بالبسورالين والأشعة فوق البنفسجية ألف (PUVA) أو إشعاع حزمة الإلكترون الكلي للجسم في مرحلة البقع أو اللويحات. تُستخدم هذه الأساليب أيضًا في مرحلة الورم، مع الجمع بين العلاجات الجهازية - مثل PUVA بالإضافة إلى الإنترفيرون.¹²

• العلاج الجهازي:
  

  • للمرضى الذين تعرضوا لانتكاسة أو الذين لم تستجب أمراضهم للعلاجات الموضعية أو الذين لديهم أورام أو احمرار الجلد أو أمراض عقدية أو حشوية.

  • الفوتوفيريس خارج الجسم (فصل الكريات البيضاء مع علاج PUVA للخلايا البيضاء المجمعة ثم إعادة حقن الخلايا المعالجة).

  • إنترفيرون ألفا المؤتلف.

  • من بين العوامل الكيميائية العلاجية، يبدو أن البنتوستاتين، الجيمسيتابين، الدوكسوروبيسين والريتينويدات الفموية فعالة بشكل خاص.¹³ تم إظهار نشاط ضد CTCL بجرعات أقل نسبيًا مع قمع نخاع أقل.¹⁴

  • قد يُستخدم بيكساروتين (وهو ناهض لمستقبلات الريتينويد X) لعلاج الأمراض المحصورة في الجلد.

  • العلاج الكيميائي المركب: لا يُستخدم عادةً لأن مضاعفات العدوى وقصر مدة الاستجابة تفوق معدلات الاستجابة المتواضعة (مقارنةً مع الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية الأخرى). لم يُظهر زيادة في البقاء على قيد الحياة مع استخدام العلاج الكيميائي المركب مقارنةً بالعوامل الموضعية المتتابعة.

• تُستخدم زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرع لعلاج المراحل المتقدمة من الفطار الفطراني ومتلازمة سيزاري.

المضاعفات

• عدوى.

• فشل القلب الناتج عن ارتفاع الإنتاج.

• فقر الدم الناتج عن الاضطرابات المزمنة.

• الوذمة.

• الأورام الخبيثة الثانوية.

• سرطان الجلد، بما في ذلك الميلانوما.

• سرطان القولون.

• ليمفوما هودجكين.

• الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية.

التكهن⁴

CTCLs هي اضطرابات تستمر مدى الحياة وتعود بعد التوقف عن العلاج، حتى في الحالات التي لا تتقدم. على الرغم من إدخال عدة خيارات علاجية لـ CTCLs، فإن الخلايا الخبيثة لديها ميل للتسلل إلى العقد الليمفاوية والأوعية الدموية الطرفية، مما يؤدي إلى حالات موهنة. تم الإبلاغ عن تقدم إلى مرحلة الورم حيث تنتشر الخلايا الورمية إلى العقد الليمفاوية والأعضاء الداخلية في أقل من 5% من الحالات مع CTCL.

يرتبط الفطار الفطراني في مراحله المتأخرة بزيادة كبت المناعة، وغالبًا ما ينتج الموت عن عدوى جهازية. تشمل الأسباب الأخرى لزيادة الوفيات الأورام الخبيثة الثانوية (مثل، الدرجة الأعلى ليمفوما لاهودجكينية, مرض هودجكين, سرطان القولون) ومضاعفات القلب والرئة (مثل، فشل الناتج العالي).