انسداد الأوردة الشبكية

ما هي انسدادات الأوردة الشبكية؟

انسداد الأوردة الشبكية (RVOs) هو ثاني أكثر أنواع اضطرابات الأوعية الدموية الشبكية شيوعًا بعد مرض الشبكية السكري.¹ يمكن أن تحدث في أي عمر تقريبًا (على الرغم من أنها تحدث عادة في منتصف العمر إلى السنوات اللاحقة - معظمها في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا) وتتراوح شدتها من عدم وجود أعراض إلى ألم في العين مع ضعف بصري شديد.

انسداد الوريد الشبكي هو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لفقدان الرؤية المفاجئ وغير المؤلم في عين واحدة. عادة ما يكون فقدان الرؤية ثانويًا لوذمة البقعة الصفراء. قد يحدث الانسداد في الوريد الشبكي المركزي أو الوريد الشبكي الفرعي.²

علم الأمراض

يمكن تقسيم انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) إلى CRVO إقفاري وCRVO غير إقفاري. CRVO غير الإقفاري هو الأكثر شيوعًا، حيث يمثل 75% من الحالات.³⁴

انسداد النظام الوريدي الشبكي بسبب تكوين الجلطة هو السبب الأكثر شيوعًا، ولكن تشمل الأسباب الأخرى مرض جدار الوريد والضغط الخارجي على الوريد. تشترك الشرايين الشبكية والشريينات وأوردةها المقابلة في غمد مغلف مشترك. يُعتقد أن سماكة الشريين تضغط على الوريد، مما يؤدي في النهاية إلى الانسداد.

تراكم الدم الراكد مع نقص الأكسجة المرتبط به يؤدي إلى تسرب مكونات الدم، مما يسبب ركودًا إضافيًا وهكذا، مما يؤدي إلى خلق دائرة مفرغة من الأحداث. الضرر الإقفاري لشبكية العين يحفز زيادة إنتاج عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) الذي قد يؤدي بدوره إلى تكوين أوعية دموية جديدة - وهي عملية يمكن أن تؤدي إلى نزيف (حيث أن الأوعية الجديدة ذات جودة رديئة) أو الجلوكوما الوعائية الجديدة (تنمو الأوعية الجديدة في نظام تصريف الخلط المائي، مما يؤدي إلى انسداده). العوامل التي تساهم في هذه الفيزيولوجيا المرضية تشمل:

• التقدم في العمر.

• الحالات النظامية مثل ارتفاع ضغط الدم (الموجود في 64% من المرضى الذين يعانون من انسداد الوريد الشبكي)، فرط شحميات الدم، السكري، التدخين والسمنة.

• ارتفاع ضغط العين.

• الأمراض الالتهابية مثل الساركويد، ومتلازمة بهجت.

• حالات اللزوجة المفرطة مثل المايلوما.

• اضطرابات التخثر.

هناك ارتباطات غير معتادة أكثر، بما في ذلك مرض الكلى المزمن، وأسباب ثانوية أخرى لارتفاع ضغط الدم والسكري (مثل متلازمة كوشينغ)، وأسباب ثانوية لفرط شحميات الدم (مثل قصور الغدة الدرقية)، التهاب الشرايين العقدي المتعدد، الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية، ومتلازمة جودباستشر.

انسداد الوريد الشبكي الفرعي

انسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVOs) أكثر شيوعًا بثلاث مرات من انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVOs). هناك تصنيفات فرعية مختلفة لهذا بناءً على ما إذا كان الفرع الرئيسي، أو الفرع البقعي الصغير، أو الفرع المحيطي متأثرًا. كل منها يحمل توقعاته الخاصة. يشير انسداد الوريد الشبكي النصفي إلى انسداد قريب بما يكفي ليؤثر على نصف تصريف الشبكية (أي الجزء العلوي أو السفلي) على عكس الجزء الأصغر المتأثر بانسداد الوريد الشبكي الفرعي.

عرض

يعتمد ذلك بشكل كبير على مقدار التأثير على تصريف البقعة. العرض الأكثر شيوعًا هو الرؤية الضبابية غير المؤلمة في عين واحدة، مع تشوه الصورة (ميتامورفوبسيا) ± عيب في المجال البصري (عادة ما يكون على شكل ارتفاع). قد تكون الانسدادات الطرفية بدون أعراض. تعتمد حدة البصر على درجة تأثر البقعة. سيكشف فحص قاع العين عن توسع الأوعية الدموية والتواء الأوعية المتأثرة، مع نزيف مصاحب في تلك المنطقة فقط (ابحث عن قوس من النزيف، مثل أثر خلفته صورة كرتونية لنجم شهاب).

الإدارة

• إحالة عاجلة إلى طبيب عيون تحت الطلب.

• يعتمد العلاج على المنطقة ودرجة الانسداد.

• يستفيد بعض المرضى من علاج الليزر بالتخثير الضوئي الشبكي الكامل (PRP) إذا تطور لديهم وذمة بقعية (حيث تكون حدة البصر ≤6/12 ولا يوجد تحسن تلقائي خلال 3-6 أشهر) أو تكوّن أوعية دموية جديدة.

• لم يعد يُوصى باستخدام التريامسينولون لعلاج وذمة البقعة في انسداد الوريد الشبكي الفرعي.

• تم ترخيص الغرسات القابلة للتحلل الحيوي من ديكساميثازون لعلاج وذمة البقعة الصفراء الثانوية لانسداد الوريد الشبكي الفرعي.

• لقد أظهرت استخدام عامل النمو المضاد للأوعية الدموية (anti-VEGF) رانيبيزوماب فائدة مستدامة لوذمة البقعة الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO). توصي المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE) باستخدامه فقط إذا لم يكن العلاج بالتخثير الضوئي بالليزر مفيدًا، أو عندما لا يكون التخثير الضوئي بالليزر مناسبًا بسبب مدى النزيف البقعي.⁵

المضاعفات

هذه مشابهة لتلك الخاصة بـ CRVO. تميل الأوعية الجديدة إلى الظهور فقط عندما يتأثر على الأقل ربع واحد من الشبكية، وتظهر بعد حوالي ستة أشهر من الانسداد الأصلي. معدل المضاعفات لانسداد الوريد النصفي الشبكي أكبر من ذلك الخاص بـ BRVO ولكنه أقل من ذلك الخاص بـ CRVO.

النتيجة

النتيجة جيدة إلى حد ما اعتمادًا على عدد الأوردة الجانبية التي تتطور. يعود 50% من المرضى إلى حدة بصرية تبلغ 6/12 أو أفضل. أكثر من النصف سيطورون وذمة بقعية وحوالي واحد من كل خمسة قد يطورون أوعية دموية جديدة في الشبكية.

انسداد الوريد الشبكي المركزي

لانسداد الوريد الشبكي المركزي فئتان رئيسيتان قد تتداخلان:

• الشكل الأخف من المرض هو انسداد الوريد الشبكي المركزي غير الإقفاري (يمثل حوالي 75% من حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي). قد يتم حلها بالكامل مع نتيجة بصرية جيدة أو تتطور إلى النوع الإقفاري.

• الشكل الحاد من المرض هو انسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري. قد يُترك المرضى مع الجلوكوما الوعائية الجديدة وعين مؤلمة مع ضعف بصري شديد.

في بعض الحالات، يمكن أن يكون الحد الفاصل بين الاثنين مستندًا بشكل اعتباطي إلى نتائج تصوير الأوعية الدموية، ولكنه يعد مؤشرًا مفيدًا للتنبؤ بالنتائج وتطور المضاعفات.

ما مدى شيوع انسداد الوريد الشبكي المركزي؟ (علم الأوبئة)

هذه حالة شائعة. الأرقام في المملكة المتحدة غير متوفرة. تم الإبلاغ عن انتشار انسداد الوريد المركزي في الشبكية ليكون 0.8 لكل 1000 شخص في العالم المتقدم.³ تزداد نسبة الحدوث مع التقدم في العمر. هناك توزيع متساوٍ بين الجنسين.

عرض

غالبًا ما يعاني المريض (عادةً ما يكون عمره أكبر من 50 عامًا) من فقدان مفاجئ وغير مؤلم للرؤية في عين واحدة أو رؤية ضبابية، وغالبًا ما يبدأ عند الاستيقاظ.²

• غير إقفاري - عيب خفيف أو غائب في الحدقة الواردة. هناك نزيف واسع النطاق على شكل نقاط وبقع ونزيف لهبي في جميع أنحاء قاع العين وبعض وذمة القرص.

• نقص التروية - ضعف بصري شديد مع وجود عيب حدقي وارد واضح. يبدو قاع العين مشابهًا للصورة غير الإقفارية ولكن وذمة القرص أكثر شدة. نزيف منتشر في جميع أنحاء قاع العين بنمط عاصفة دموية نموذجي مع بقع قطنية (نزيف متناثر نادر مع انسداد أقل اكتمالاً). قد يحدث أحيانًا انفصال شبكي مصاحب.⁴

انسداد الوريد الشبكي الفرعي

© كو سي يونغ، تان أ كاه، ييب تي غي، ليم سي سيانغ وماي-لين سي باستيون، قسم طب العيون، المركز الطبي لجامعة كيبانغسان ماليزيا (UKMMC) وجامعة ماليزيا سراواك (UNIMAS)، كوالالمبور، ماليزيا، CC BY 2.0، عبر ويكيميديا كومنز

عرض بحجم أكبر

التشخيص التفريقي

• اعتلال الشبكية السكري.

• أسباب أخرى لفقدان الرؤية المفاجئ في عين واحدة - مثل،, انفصال الشبكية, انسداد الشريان الشبكي.

• أسباب أخرى لـ وذمة البقعة الصفراء.
  

الإدارة

حاليًا، لا توجد خيارات علاج مثبتة متاحة، لذا فإن الإدارة تهدف إلى تحديد/إدارة عوامل الخطر القابلة للتعديل والتعرف على/علاج المضاعفات. عندما يحدث تطور في ضعف البصر الشديد بسبب مضاعفة ثانوية (مثل الجلوكوما الوعائية الجديدة)، فإن الهدف من الإدارة هو الحفاظ على العين خالية من الألم.

• إحالة عاجلة إلى طبيب العيون المناوب.

• ستشمل التحقيقات:³

  • ضغط الدم.

  • تحاليل الدم بما في ذلك معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، تعداد الدم الكامل، ملف الدهون، سكر الدم، وظائف الكلى ووظائف الغدة الدرقية.

  • تخطيط القلب الكهربائي (البحث عن تضخم البطين الأيسر).

• يجب أيضًا تقديم العرض للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا أو الذين يعانون من RVO ثنائي أو لديهم تاريخ عائلي:³

  • الأشعة السينية للصدر (للبحث عن الساركويد أو السل).

  • CRP، الأجسام المضادة الذاتية، مستويات ACE في المصل، فحص الزهري، مستويات الهوموسيستين في المصل.

  • فحص تخثر الدم.

  • تصوير دوبلكس للشريان السباتي.

• سيبحث طبيب العيون عن ميزات معينة تميز CRVO الإقفاري عن غير الإقفاري. سيتم مراقبة الحالة الأولى كل 2 إلى 3 أشهر ± ومعالجتها بالليزر (التخثير الضوئي الشبكي) في حال حدوث أي تكوين للأوعية الدموية الجديدة - خاصة حول القزحية.

• يجب تقليل ضغط العين إذا كان مرتفعًا.

• العوامل المضادة لـ VEGF داخل الجسم الزجاجي:

  • يجب استخدامه بالتزامن مع استخدام التخثير الضوئي بالليزر للشبكية (PRP) عندما تكون الأوعية الجديدة في القزحية أو الزاوية مرئية.

  • تؤدي تقنية PRP إلى تراجع كبير في الأوعية الدموية الجديدة. يكون التأثير قصير الأمد وتعود الأوعية الجديدة بشكل شائع، لذا قد يكون من الضروري تكرار العلاج (عادة كل ستة أسابيع) باستخدام هذه العوامل (و PRP).

  • يُوصى بحقن الأفليبيرسيبت داخل الجسم الزجاجي كخيار لعلاج ضعف البصر الناجم عن وذمة البقعة الصفراء الثانوية لانسداد الوريد الشبكي المركزي.⁶

• تم تقييم التريامسينولون داخل الجسم الزجاجي، لكن فوائده في انسداد الوريد الشبكي المركزي قصيرة الأمد ونادرًا ما يُعرض كعلاج حاليًا.

• تمت دراسة الستيرويدات داخل الجسم الزجاجي أيضًا فيما يتعلق بعلاج وذمة البقعة الصفراء بعد انسداد الوريد الشبكي المركزي. حاليًا، وُجد أن الاستجابة إيجابية ولكنها محدودة زمنياً وهناك عدد من الآثار الجانبية المعقدة.⁷

• تم استخدام المفاغرة الوريدية المشيمية الشبكية المستحثة بالليزر (L-CRA) كعلاج لانسداد الوريد الشبكي المركزي غير الإقفاري. أدت التحسينات في تكنولوجيا الليزر إلى زيادة معدلات النجاح في إنشاء L-CRA وتقليل المضاعفات.⁸

• سيكون من الضروري تحديد ومعالجة أي عوامل خطر كامنة قابلة للتعديل.

المضاعفات

• تكوّن الأوعية الدموية الجديدة في الشبكية (والزرق الثانوي أو نزيف الجسم الزجاجي - 'زرق الـ 90 يومًا').

• وذمة البقعة الصفراء ± ثقب بقعي صفائحي أو كامل السماكة.

• التنكس البقعي الدائم أو 'اعتلال البقعة الخلوي'.

• ضمور العصب البصري.

النتيجة

التكهن في انسداد الوريد الشبكي المركزي يكون أفضل في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، يتحسن ثلثهم، ويبقى الثلث الآخر على حاله، ويتدهور الثلث الأخير.³

في انسداد الوريد الشبكي غير الإقفاري، يعود حوالي 50% إلى حدة البصر الأساسية أو القريبة منها. الوذمة البقعية المزمنة هي السبب الرئيسي لفقدان البصر المستمر. عادة ما يرتبط التشخيص بحدة البصر الأولية عند التشخيص. المرضى الذين لديهم حدة بصر أولية 20:60 أو أفضل، يبقون عادة على نفس الحال. المرضى الذين لديهم حدة بصر أولية 20:200 أو أسوأ، يبقون عادة على نفس الحال ونادراً ما يتحسنون. المرضى الذين لديهم حدة بصر أولية بين هذه القيم لديهم مسار سريري أكثر تنوعاً، حيث يتحسن البعض، ويتدهور البعض الآخر، ويبقى البعض على نفس الحال.³

في انسداد الوريد الشبكي الإقفاري، يكون التنبؤ أكثر تنوعًا. 50% سيصابون بالجلوكوما في الأشهر 2-4 الأولى. أقل من 5% سيحدث لديهم إعادة تروية.³

لا يوجد خطر لزيادة معدل الوفيات على المدى الطويل (على عكس انسداد الشريان الشبكي). ومع ذلك، هناك خطر من تطور CRVO في العين الأخرى.

التحقيقات

في عيادة العيون، يشمل التقييم الإضافي:

• قياس ضغط العين.

• تصوير الأوعية بالفلوريسئين هو الفحص المفضل في انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO). يقوم بتقييم عدم تروية الشعيرات الدموية الشبكية، وتكون الأوعية الدموية الجديدة، والوذمة البقعية. لا يكون ضروريًا غالبًا في انسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO).

• تصوير الأوعية الدموية بتقنية التصوير المقطعي البصري (OCTA). هذه تقنية تصوير غير جراحية عبر الحدقة. تقيس الشبكية ويمكنها اكتشاف وذمة البقعة الصفراء التي قد تفوتها تصوير الأوعية بالفلوريسين بسبب انسداد ناتج عن نزيف.⁹

الإدارة غير العينية لانسداد الأوردة الشبكية

يهتم فريق طب العيون بشكل أساسي بتشخيص انسداد الوريد الشبكي وإدارة المضاعفات العينية. يجب أن يقوم فريق طب العيون بإجراء الفحوصات الأساسية في وقت التشخيص.

كما تقع على عاتقهم مسؤولية نقل هذه المعلومات بشكل فعال إلى طبيب المريض العام، حيث يجب تقييم ومعالجة عوامل الخطر الكامنة بشكل عاجل. الأسباب النادرة (مثل تلك التي تُلاحظ في المرضى الأصغر سنًا) تحتاج إلى إدارة من قبل المتخصصين المعنيين. يجب أن يبدأ العلاج الطبي في غضون شهرين من التشخيص.

تم تحديد عوامل الخطر في 'علم الأمراض الفسيولوجي' أعلاه. سيكون المجال الرئيسي للتحقيق والإدارة هو عوامل الخطر القلبية الوعائية. انظر إلى القسم المنفصل الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية مقالة.

المشكلات التي قد تنشأ في سياق الممارسة العامة

• العلاج بالهرمونات البديلة (HRT) - تاريخياً، كان يُمنع استخدام العلاج الهرموني التعويضي (HRT) ويتم إيقافه لدى النساء اللواتي يعانين من انسداد الوريد الشبكي (RVO). ومع ذلك، أظهرت الدراسات الحديثة أن الاستمرار في الاستخدام لا يبدو مرتبطًا بمعدل أعلى من التكرار. بالإضافة إلى ذلك، لا يُعتقد أن الإستروجين عبر الجلد يزيد من خطر حدوث أي حدث تخثري. في السابق، كان يُنصح بإعادة بدء العلاج الهرموني التعويضي على أساس كل حالة على حدة، ولكن لم يكن يُنصح ببدء العلاج من جديد. مع الاستخدام المتزايد للإستروجين عبر الجلد، قد يتغير هذا الوضع وينبغي طلب المشورة على أساس كل حالة على حدة.

• إدارة المرضى الأصغر سناً - على الرغم من أن النتيجة البصرية في هذه المجموعة من المرضى تبدو أفضل، إلا أن انسداد الوريد الشبكي يرتبط بحالات جهازية كامنة يجب إدارتها بشكل مناسب. في الإناث، الارتباط الأكثر شيوعًا هو مع حبوب منع الحمل. وبالتالي، فإن انسداد الوريد الشبكي يعتبر موانع لاستخدامها. أحيانًا، لا يمكن العثور على سبب كامن على الرغم من التحقيقات المكثفة - هذه المجموعة تقدم مشكلة في الإدارة ومن المحتمل أن تكون تحت المراقبة العينية لفترة أطول بكثير.